Eoidurale verdoving tijdens arbeid en bevalling versus gewichtsrevolutie van ...
Malnutritie binnen de ouderzorg 16022012
1. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
Els Suys
Hoofdverpleegkundige geriatrie-OLV campus Asse
Trainer “Ethiek in de praktijk”- Vlaamse Verpleegunie
2. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Aanvang:
• Casus binnen WZC:
• Ondervoede bewoner in WZC:
• Curatieve maagoperatie na maagCA
• => ingestelde behandeling:palliatief ipv curatief
/onvoldoende!!
• => opstart parenterale nutritie
• => bracht proces van verandering en vernieuwing op
gang
3. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Symposium
• "Malnutritie in de ouderenzorg, een
samenwerkingsinitiatief Groot-Dilbeek
en Ternat : Thuis en in het Tehuis"
• => op vraag van huisartsen
• => nood aan info
• => besef dat er iets moet veranderen!
• => vanuit de casus wordt er een richtlijn
opgezet, die toepasbaar is in analoge
situaties, volgens de methodiek Heracleitos.
4. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Er wordt een studie opgezet om deze
richtlijn om te zetten in een evidenced
based richtlijn:
• Studie in WZC in 2010-2011 bij 56
bewoners, die aantoont dat er een hoge
mortaliteit en morbiditeit is ten gevolge
van malnutritie
5. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Waarom project rond malnutritie?
• DOEL:malnutritie gaan bestrijden vanaf de
basis, te beginnen thuis via de huisarts!
• Er lopen wel een aantal projecten, maar de
meeste in het ziekenhuis!
• De bedoeling is om een betere samenwerking te
bekomen tussen thuiszorg-WZC- ZH... waarbij de
patiënt centraal staat.
• nu loopt men vaak achter op de feiten!!! cfr
studie in WZC in 2010: hoge mortaliteit en
morbiditeit
6. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Studie binnen WZC & thuiszorg:
• gebaseerd op MNA = Mini Nutritional Assessment
Scale
• gevalideerde screeningsmethode
• Vooral voor geriatrische patiënten- cfr Espen guidelines for nutrition
screening
• - De Mini Voeding Assessment ®-Short Form (MNA-SF ®) is een
verkorte vorm van de MNA ® ,die op een gemakkelijke manier oudere
patiënten (65 jaar en ouder) voor ondervoeding screent in minder dan
vijf minuten
De MNA-SF ® werd ontwikkeld en gevalideerd om een efficiëntere
screening proces te leveren. De MNA-SF ® behoudt de geldigheid en
juistheid van de volledige MNA ®.
• - de MNA is een geregistreerd handelsmerk van Societe des Produits
Nestle SA
7. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• =>punten:
• verminderde eetlust, gewichtsverlies,
mobiliteit,ged laatste 3 maanden psych
stress of ziekte,neurologische
problemen, BMI
• => 0-7p:ondervoed /8-11p:risico
op ondervoed/ 12-14p: normaal
8. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
In WZC:MNA:
=> 33,5 % is ondervoed
=> 40,3% heeft risico op ondervoeding
Slechts 1 op 4: normale voedingstoestand!!!
11. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
In WZC:80% van de valincidenten
bij ondervoeding en risico op
ondervoeding,
met vooral multipele valincidenten
12. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
InWZC:
66% Decubitus GRAAD I - 83%
Decubitus GRAAD II - 100% Decubitus
GRAAD III bij ondervoeding of risico
op ondervoeding
13. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• 91,6 % Oppervlakkige wonden bij
ondervoeding en risico op ondervoeding
• 100% Diepe wonden bij risico op
ondervoeding
• 88,1% Flapwonden bij ondervoeding of
risico op ondervoeding
• 83,3% Wondtrauma bij ondervoeding
14. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
In WZC: Graad van zorgbehoevendheid:
92,2% Cd-score- 86,6% C-score- 83,3% B-
score met ondervoeding of risico op
ondervoeding
15. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
In WZC:=>76,8% : 1 ziekenhuisopname bij
ondervoeding of risico op ondervoeding
=>100% : 2 - 3 – 4 ziekenhuisopnames bij
ondervoeding
16. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
Besluit:
• Alle overleden bewoners waren ondervoed!
• Groot risico op decubitus bij ondervoeding, en vooral
ernstige decubitusletsels(100%)
• Hoog risico op MRSA
• Enorme toename van valincidentie, met hoofdzakelijk
multipele valincidenten
• Bijvoeding en sondevoeding werden opgestart
=>voldoende??? => hoge mortaliteit!!! =>TPN???
• Groot risico op verwondingen, vooral skin-tears en
diepe wonden
• Hoge mate van zorgbehoevendheid bij ondervoeding
• Duidelijke toename van aantal ziekenhuisopnames,
en vaak meerdere ziekenhuisopnames
17. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• ondervoeding heeft multipele negatieve
gevolgen voor de bewoner/patiënt
zowel qua mortaliteit als morbiditeit
• al deze complicaties hebben enorme
financiële gevolgen , alsook een hogere
werkbelasting
18. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Het probleem deint nog steeds verder uit!
• 100% van de nieuwe opnames in WZC zijn
ondervoed!
• Rol van de huisarts is cruciaal voor
preventie én een snelle detectie én
behandeling!!!
• Bij opname in ZH met multipele complicaties
is situatie nog moeilijk recht te trekken!!
• Meeste projecten lopen in ZH maar niet in
thuiszorg of WZC, de basis
19. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• De nood aan een degelijk,handig werkinstrument
blijkt nodig om de verschillende actoren, zijnde
huisartsen- WZC-thuiszorg, te helpen in de preventie,
behandeling, opvolging van deze problematiek.
• EENVOUDIG en SNEL softwareprogramma: hoe
minder men zelf nog dient in te vullen hoe meer het
zal gebruikt worden (artsen en verpleegkundigen,
zeker in thuiszorg en WZC hebben er amper ruimte
voor!)
• Slechts enkele items invullen- rest automatische
berekening van bvb BMI- lengte...en resultaat MNA
20. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Berekening Lengte adhv van de LLL:
• de meest gebruikte en nauwkeurigste formules om uit kniehoogte L te
berekenen:
• Hoe meten?
• De kniehoogte (lower leg length: LLL) wordt gemeten vanaf de
bovenkant van de patella (knieschijf) tot de onderkant van de voet. De
proefpersoon zit met de knie in een hoek van 90 graden. Er wordt
een rechte lat gebruikt om zo de kuitspieren niet mee te meten. De
meting op deze manier zal bij bedlegerige patiënten moeilijker zijn,
maar niet onmogelijk.
• Chumlea WC 1998:
• Blanke man: L= 78,31 + (1,94 * kniehoogte) -(0,14 * leeftijd)
• Blanke vrouw: L= 82,21 + (1,85 * kniehoogte) - (0,21 * leeftijd)
• BMI=Body Mass Index
• - Formule: Gewicht in kilogram/(lengte in meter)X(lengte in meter)
• =>automatische berekening van lengte adhv LLL en BMI en resultaat
MNA!!!
21. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Gratis ter beschikking gesteld
• => via internet - ook leesbaar en
bruikbaar op smartphone
• => Handig werkinstrument!
• www.ondervoeding.be
• www.sousnutrition.be
22. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Malnutritieprogramma:
• -malnutritie opsporen via MNA
• -afhankelijk van resultaat stappenplan doorlopen:
• -oorzaken uitsluiten en behandelen =>
• 1/normale voeding nastreven=>
• 2/ bijvoeding- vervangvoeding opstarten=>
• 3/ enterale voeding=>
• 4/ parenterale voeding (of combinatie 3 & 4)
• In het programma worden kort de verschillende
stappen uitgelegd, waarbij de arts uiteraard beslist
welke behandeling wordt opgestart.
23. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• OORZAKEN :Meals on Wheals
• Medication effects .Wandering(dementia)
• Emotional problems .Hyper/hypothyroidism
• Anorexia, alcoholism .Enteric malabsortion
• Late life paranoia . Eating problems
• Swallowing disorders . Low salt, low
cholesterol diets
• Oral factors . Social problems
• No Money
24. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Mogelijke oorzaken:
• - Fysisch:
• $ Vlugger verzadigingsgevoel :
• * afname in dorstperceptie - MAAR vochtbehoefte verminderd
niet
• * eetlustremmende/eetluststimulerende hormonen
• $ Orale problemen:
• * slechte mondhygiëne
• * slecht passend gebit
• * gebit wordt niet gebruikt
• * moeilijkheden bij kauwen
• * slikproblemen
• * pijn bij het eten
• * veranderde smaak en geur
25. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• $ Beperkte mobiliteit:
• Niet alleen kunnen eten (fysiek afhankelijk): dementie, artritis,
fysieke handicap, tremor, parese, plegie
• $ Visusstoornissen:
• Problemen met voedselbereiding/ aankoop
• $ Verminderde reuk en smaak
• $ Verminderde reserves
• $ Failure to thrive:
• Verslechtering van de functionele toestand die buiten
verhouding staat tot de onderliggende aandoening.
• Oorzaak: eiwitmalnutritie, sarcopenie (geleidelijke afname van
spier en kracht bij het verouderen), cognitieve achteruitgang,
depressie
26. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• $ Geen of minder besef van evenwichtige,
volwaardige voeding
• $ Verminderde opname:
• Veroorzaakt door slechte eetlust, smaakstoornissen,
niet in staat zijn om te eten of het niet in staat zijn
om zichzelf te voorzien van voldoende voeding
• - Psychisch:
• $ Depressie
• $ Rouw:
• - ervaringen
• - Rouwprocessen
• $ Veranderingen in levenssituatie
27. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• - Sociaal:
• $ Eenzaamheid, sociaal isolement
• $ Beperkt budget, armoede
• $ Omgeving waarin voeding wordt
aangeboden is belangrijk
28. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• - Ziektegerelateerd:
• $ Dysfagie:
• * CVA, Ziekte van Parkinson
• * Oesophagitis
• * Gebitsproblemen
• * Slechte mondhygiëne
• * Xerostomie (hyposalivitatie of
drogemondsyndroom)
• * Pharynx/ slokdarmcarcinoom
• $ Verminderde vertering en/of opname:
• Tgv medische of chrirurgische interventies,
neurologische afwijkingen
• $ Verhoogde behoefte door verhoogd
metabolisme:
• Zoals sepsis, trauma, endocrinologische ziekten
30. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• 1/ Normale voeding
• => inschakelen van mantelzorgers, of andere
zorgverstrekkers om een normale, volwaardige
voeding te kunnen aanbieden en opname van nodige
voedingsstoffen te garanderen.
• Aandacht voor:
• - aangepast materiaal
• - voldoende drinken!!
• - eventueel indikken van vloeistoffen bij
slikproblemen
• - goede mondhygiëne
• - HULP: belang van SOCIALE CONTACTEN
31. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• 2/ Bijvoeding - vervangvoeding:
• $ Voordelen:
• - evenwichtige verhouding van de voedingsstoffen
• - geen bereidingstijd
• - Klein volume
• - smaakvarianten
• - toevoeging hoogwaardige eiwitbronnen ed om
kwaliteit en smaak te verbeteren
• $ Nadelen:
• - geen terugbetaling
• - „snel beu zijn‟
• - aversie smaak
32. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• $ Hoe aanbieden:
• => variatie brengen in soort en manier van serveren! Bvb:
• - drankjes: best koel = fris in de mond, niet plakkerig
• - soep bvb ter vervanging van gewone soep
• * Verdeling tussen de maaltijden
• * MOTIVATIE van patiënt- mantelzorgers!
• * calorie- en/of eiwitrijke supplementen, aansluitend op de
maaltijd
• * uitzonderlijk en kortstondig als vervangmaaltijd
• * eiwitrijke bijvoeding: bij onvoldoende inname van eiwitten onder
de vorm van vlees, vis...of bij verhoogde eiwitbehoefte bvb. bij
decubitus
• * energierijke bijvoeding: bij verminderde eetlust en/of verhoogd
energieverbruik zoals infecties
33. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg Fortimel EXTRA
2 à 3 bijvoedingen Fortimel CREME
uit de lijst hiernaast
Neen Fortimel FRUIT
Fortimel SOUP
Vetrestrictie Fortimel JUCY
Nutilis Complete
2 à 3 bijvoedingen
Slikstoornissen ? Ja uit de lijst hiernaast
(Stadium 1)
Fortimel FRUIT
Neen (Stadium 3)
Eet meer dan
50% van de Diabetes ? Ja 2 à 3 Diasip / dag als bijvoeding
maaltijd
Vervang elke Fortimel COMPACT
ontbrekende Nutridrink Multi Fibre
Neen maaltijd door 2
Nutridrink
producten uit de
lijst hiernaast Nutridrink Yoghurt
Style
Score ≥ 1** Slikstoornissen ? Ja Vervang elke ontbrekende maaltijd door 2
Nutilis Complete (Stadium 1)
Neen
Eet minder dan
1/3 van de Diabetes ? Ja Vervang elke ontbrekende maaltijd door 2
Ja maaltijd Diasip
Neen Geen bijkomende behandeling nodig
Voor het verdikken van Nutilis Powder
voeding & dranken
Voor het verdikken van
Slikstoornissen ? Ja heldere dranken
Nutilis Clear
Neen Vochtaanbreng Nutilis Aqua
Onbeperkte inname (Stadium 2)
Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3
Score = 0* Doorligwonde ? Ja 1 Cubitan / dag 2 Cubitan / dag 3 Cubitan / dag
MUST Score
* Score = 0 Laag risico
** Score ≥ 1 Matig of hoog risico
34. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• 3/ Enteraal :
• Enterale Nutritie:
• $ krijgt de voorkeur indien geen contra-indicaties
• $ “If the gut works, use it!”
• $ Berekening energiebehoefte:
• 25 à 35 kcal/kg/24u
• $ Contra- indicaties:
• - Intestinale obstructie/ileus
• - Ernstig acuut inflammatoir darmlijden
• - Hoog debiet enterocutane fistel
• - Malabsorptie (short bowel)
• - Intestinale dysmotiliteit
• - Ernstige diarree
• - Braken
35. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• $ Toegangswegen:
• - Korte termijn:
• & Nasogastrisch: feeding tube of maagsonde
• & Nasoduodenaal/jejunaal
• - Lange termijn:
• & Gastrostomie
• & Jejunostomie
• - Voorkeur:
• & PEG
36. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• 4/ Parenteraal :
• $ Wat?
• Intraveneuse infusie van nutriënten via een veneuse
catheter
• Soorten:
• -Glucose, aminozuren en vetten in
compartimentsysteem
• Ternaire mengsels: verbreken van zegels levert ready to
use product op
• - TPN gemaakt in apotheek (eigen voorschrift)
37. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• $ Doel:
• Voedingstoestand vrijwaren, op peil houden of
verbeteren
• Aanvulling bij enterale voeding om snel, grote tekorten
aan te vullen
• Ondersteuning door TPN bij geselecteerde patiënten bvb
onder chemotherapie
• Betere tolerantie van behandeling
• Ook in palliatieve setting om levenskwaliteit te
verbeteren
(cfr wensen van de patiënt- CAVE therapeutische
hardnekkigheid)
38. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• tijdelijk :
• als aanvulling van enterale voeding om bvb snel tekorten aan
te vullen.
• Labo-resultaten geven bvb steeds tekorten aan in foliumzuur,
Vit D...
• vitaminen-supplementen enteraal toedienen zullen maar
gedeeltelijk kunnen worden opgenomen en het zal dus lang
duren om tekorten aangevuld te krijgen (in een normale
gezondheidstoestand)
• => aanvulling parenteraal is dus mogelijke oplossing!!
• Mede zal door ondervoeding:
• - verstoorde vocht- en elektrolytenbalans/vitaminen- en andere
deficiënties- anemie/ Verminderd renaal concentratievermogen/
Gastro-intestinale functie: T.g.v. Langdurig vasten verliest darm
de capaciteit om water en electrolyten te re-absorberen
• => enterale voeding zal niet volstaan/ supplementair
parenteraal!
39. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• $ Hoe?
• Via externe centrale katheter of veneuze poort
=>daghospitalisatie voor plaatsing
• PICC is optie (Peripherally inserted central
venous catheter)
40. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
Parenterale nutritie => kan ook in WZC of thuiszorg!
Home Care Service:
Voordeel:
Continuïteit van de zorg:
Patiënt kan in vertrouwde thuissituatie blijven!
=> grote tevredenheid!
=> vermindering ZH-opnames!!! *hoge ZH-bezetting-vergrijzing*
80% nachtelijke toediening: minimale vrijheidsbeperking
Beperkt aantal complicaties
Kostprijs: bijdrage patiënt: 0,62 Euro/dag(veel misvatting!)
Firma zorgt voor opleiding vpk in thuiszorg of WZC:
=>duidelijke info
=>procedures
=>aanlevering nodige materiaal(vooraf samengestelde setjes waarin
al het nodige zit-in logische volgorde-zeer gebruiksvriendelijk!)
=>overleg tussen ZH(specialist- voedingsdeskundige) en huisarts
voor opvolging verloop TPN en evolutie voedingstoestand, labo’s ed
41. Kan de patiënt enteraal gevoed
worden?
Ja Nee
Raadpleeg TPN indicatie
diëetiste
Kathetertype?
Centrale katheter Perifere
katheter
Elektrolyten toegestaan
Nee Ja
Volledige voeding of bijvoeding? Verhoogde eiwitbehoefte?
Supplement Totale TPN JA
Nee Vb.: IZ, zware chirurgie,
kankercachexie, obese
patiënt
Gewicht patiënt
< 65 >
kg Olime
65kg
Olimel Olimel
Olimel
Olimel Olimel l N9E 2 N4E
N7E 1.5
N9 1 L N9 2 L N7E 2 L 1,5 L
L
840 NP kcal
9 gN
1680 NP kcal
18 gN
1440 NP kcal
10.5 gN
L
1920NP kcal
14 gN
1680 NP kcal
18 gN
900 NP kcal
6 gN
42. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Link voor wat betreft attesten tot
terugbetaling voor enterale en
parenterale nutritie
• Link naar kennisgeving:Informatie voor
patiënt en mantelzorgers ivm toestand
van malnutritie en nood tot ingrijpen
• Link naar firma‟s voor meer specifieke
productinfo =>via beslissingsboom
juiste keuze van producten
44. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Streven naar uitgebouwd opvolgingsprogramma in ZH
• => specifiek gericht voor patiënten met malnutritie
• => met bvb vaste consultatiedagen:
• - voor bijkomende onderzoeken
• - opstarten enterale voeding na bvb plaatsen PEG-
sonde
of parenterale voeding na bvb plaatsing veneuze
poort
verblijfsduur in ZH zo kort mogelijk houden
snelle terugkeer naar huis
continuïteit van de zorg garanderen
Op deze manier ontwikkelt er zich een goede samenwerking
tussen alle actoren die met de patiënt te maken hebben,
waarbij de patiënt centraal staat!
45. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Implicaties voor de praktijk:
• De patiënt moet keuzevrijheid hebben over het zorgaanbod.
Op die manier kan hij immers een persoonlijk afgestemd
zorgpakket samenstellen en maakt hij zijn wensen en behoeften
kenbaar. In de chronische zorg blijkt er bovendien grote
behoefte aan het kunnen invullen van het eigen leven en
zelfbeschikking.
• De patiënt moet steeds kunnen kiezen om wel of juist géén
gebruik te maken van de zorg, om de voor hem belangrijke
dingen te kunnen doen.
46. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Doel is om op langere termijn,
• => vooral preventief te werken
• => een vroegtijdige opsporing van malnutritie
• => de morbiditeit te verlagen
• => hierdoor de patiënt langer in zijn thuissituatie te
houden
• => de ziekenhuisbezetting te verlagen (wat zeker
noodzakelijk zal worden, gezien de nu al zeer hoge
bezettingsgraad in het ziekenhuis en de steeds
toenemende vergrijzing).
47. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
BEWUSTWORDING!
Nutritiescreening op REGELMATIGE basis!
MULTIDISCIPLINAIR:
Continuïteit van zorg garanderen
• Iedereen moet ALERT zijn op tekens van
ondervoeding
• * sensibiliseren
• * informeren
• * motiveren
• => Onze plicht als hulpverleners om mensen
te helpen!
49. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• Door bewustwording
• =>ondersteuning bekomen => Subsidiëring?
• =>terugbetaling bijvoeding zoals in Nederland?
• Verdere evolutie blijven opvolgen:
• =>verdere opvolging van resultaten via website
:concrete cijfers
• =>opvolgprogramma ZH-WZC-thuiszorg
50. MALNUTRITIE
binnen de ouderenzorg
• 26/04/2012: studienamiddag:
“Gebruik van indicatoren en hun
impact op malnutritie”
• Opvolgen van verschillende indicatoren:
• Wat doet men er concreet mee?
• Wat hebben ze gemeen?
• Kan men op basis van deze concrete
gegevens iets veranderen?