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journées de DES Besançon mars 2013

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The New England Journal of Medicine April 2012
Marion Bolliet
Interne de DES HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE
Mars 2013, Besancon
Ains cpre
 Principales complications post CPRE :
PA, hémorragies, infection, perforation
 Incidence de la PA post CPRE : 1,6 à 5,4 % selon
les études
 Attention : l’élévation de la lipasémie de façon
isolée est fréquemment observée post CPRE
Freemann ML et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996 ; 335.
Loperfido S. et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP :
a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998 ; 48.
 Dysfonction du sphincter d’Oddi
 (inflammation, sténose, fibrose, spasme, tumeur)
 Âge inférieure à 60 ans, sexe féminin
 Difficultés d’opacification de la voie biliaire
 Utilisation de la pré-coupe
 ATCD de PA post CPRE
P. Hastier Gastroentérologie clinique & biologique2001; 25
 Mécanisme d’action :
 inhibition de phospholipase A2, COX et interaction entre
neutrophiles et endothélium
 Peu coûteux
 Bonne tolérance en dose unique
 Voie rectale : meilleure biodisponibilité et
rapidité d’action/ voie orale
 Option thérapeutique intéressante
 Limiter les indications de CPRE diagnostique
 Drainage prophylactique pancréatique par
pose d’une prothèse pancréatique
recommandé pour les patients à hauts
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 Etudes préliminaires : AINS par voie rectale
semblent diminuer le risque de PA post CPRE

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  • 1. The New England Journal of Medicine April 2012 Marion Bolliet Interne de DES HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE Mars 2013, Besancon
  • 3.  Principales complications post CPRE : PA, hémorragies, infection, perforation  Incidence de la PA post CPRE : 1,6 à 5,4 % selon les études  Attention : l’élévation de la lipasémie de façon isolée est fréquemment observée post CPRE Freemann ML et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996 ; 335. Loperfido S. et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP : a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998 ; 48.
  • 4.  Dysfonction du sphincter d’Oddi  (inflammation, sténose, fibrose, spasme, tumeur)  Âge inférieure à 60 ans, sexe féminin  Difficultés d’opacification de la voie biliaire  Utilisation de la pré-coupe  ATCD de PA post CPRE P. Hastier Gastroentérologie clinique & biologique2001; 25
  • 5.  Mécanisme d’action :  inhibition de phospholipase A2, COX et interaction entre neutrophiles et endothélium  Peu coûteux  Bonne tolérance en dose unique  Voie rectale : meilleure biodisponibilité et rapidité d’action/ voie orale  Option thérapeutique intéressante
  • 6.  Limiter les indications de CPRE diagnostique  Drainage prophylactique pancréatique par pose d’une prothèse pancréatique recommandé pour les patients à hauts risques  Etudes préliminaires : AINS par voie rectale semblent diminuer le risque de PA post CPRE
  • 8.  Evaluer l’efficacité du traitement prophylactique par indométacine par voie rectale en prévention de la pancréatite aiguë chez les patients à hauts risques après une CPRE
  • 9.  Etude prospective, randomisée, contrôlée, multicentrique, en double aveugle, analyse en intention de traiter  Dans 4 CHU de 4 Etats aux Etats Unis (Michigan, Indiana, Kentucky, Ohio) entre février 2009 et juillet 2011.
  • 10.  Patients à hauts risques de PA post CPRE : ◦ CRITERES MAJEURS : au moins 1  suspicion clinique d’un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi  ATCD de PA post CPRE  Sphinctérotomie  Pré-coupe  plus de 8 cathétérismes pancréatiques  dilatation pneumatique des voies biliaires  ampullectomie
  • 11.  CRITERES MINEURS : au moins 2 ◦ Âge inférieur à 50 ans et sexe féminin ◦ ATCD d’au moins 2 pancréatites ◦ Au moins 3 injections de produit de contraste dans le canal pancréatique ◦ Brossage des canaux pancréatiques en vue d’une analyse cytologique
  • 12.  Pancréatite aiguë active  Contre indication aux AINS  Patients déjà sous AINS ou aspirine  Patients à faibles risques (pancréatite chronique calcifiante, masse de la tête du pancréas, changement de stent biliaire)
  • 13.  TAUX de PA post CPRE défini par : ◦ Douleurs abdominales ◦ Augmentation des lipases supérieure à 3N ◦ Hospitalisation d’au moins 2 nuits ◦ dans les 24h après la procédure
  • 14.  Degré de sévérité de la PA : ◦ Mineure, modérée ou sévère ◦ En fonction de la durée d’hospitalisation
  • 15.  Administration immédiatement après la CPRE ◦ soit de 2 suppositoires de 50mg d’indométacine ◦ soit de 2 suppositoires de placebo d’aspect identique
  • 16.  Les patients sortis de l’hôpital après la CPRE étaient contactés :  À J5 et J30  Recherche de PA retardée  Recherche d’évènements indésirables :  hémorragie, perforation, infection, insuffisance rénale, réaction allergique, AVC, décès.  Détermination de la sévérité de la PA en fonction de la durée d’hospitalisation
  • 17.  Test de Fischer pour comparer les 2 bras pour les critères de jugement principal et secondaires.  Modèle de régression logistique pour l’analyse des sous groupes
  • 21.  79 patients ont développé une PA : 27 dans le groupe indométacine et 52 dans le groupe placebo.  P = 0,005  Réduction du RR à 46%  Nombre de patients à traiter pour éviter un épisode de PA : 13.
  • 22.  40 patients ont présenté une PA modérée ou sévère  P = 0,03
  • 23.  3,5 jours dans le bras indometacine  4 jours dans le bras placebo  P = 0,001
  • 24.  13 effets indésirables jusqu’à J30
  • 27.  P = 0,005 pour le critère de jugement principal  Etude randomisée, contrôlée, en double aveugle, multicentrique avec analyse en intention de traiter : haut niveau de preuve  Très bonne tolérance des AINS en dose unique notamment en terme de risque hémorragique post CPRE  Incidence de PA plus importante que dans la population générale dans cette étude car patients à hauts risques de PA  Grand intérêt de ce traitement prophylactique chez les patients présentant un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi.  Diminution de la durée d’hospitalisation d’une demi journée avec les AINS
  • 28.  Détermination de la sévérité de la PA/ durée d’hospitalisation : score de Balthazar, score de Ranson  Patients à hauts risques peu présents dans les services  Biais de sélection : jugement de l’endoscopiste prédominant : inclusion après CPRE  Pas de biais de suivi
  • 29.  Le moment d’administration de l’AINS reste à préciser avant ou après CPRE ?  Dosage de l’AINS ?  80 % des patients déjà porteurs d’une prothèse pancréatique dans cette étude (reconnu comme traitement prophylactique de la PA post CPRE ) : études AINS versus prothèse pancréatique sont nécessaires  D’autres études pour confirmer l’intérêt des AINS et élargir ce traitement prophylactique à la population générale
  • 31.  L’indométacine par voie rectale réduit de façon significative l’incidence de PA post CPRE et sa sévérité chez les patients à hauts risques.
  • 32. MERCI POUR VOTRE ATTENTION !