Prise en charge des sténoses iléales au     cours de la maladie de Crohn                 Julien Volet                 15/1...
PLAN•   I – Introduction•   II – Démarche diagnostique•   III – Sténoses inflammatoires•   IV – Sténoses fibreuses•   VI -...
INTRODUCTION•   70% des patients ayant une maladie de Crohn ont une atteinte    iléale      Cohorte nationale CESAME : don...
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE•   2 types de sténoses:     – Inflammatoire: épaississement pariétal en rapport avec une        acti...
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ENDOSCOPIESténose non ulcérée                    Sténose ulcérée      Images: Pr Bouhnik, symposium endoscopie et MICI, JF...
STENOSES INFLAMMATOIRES  The second European evidence-based consensus on the diagnosis and  management of Crohns disease: ...
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ANTI TNFα et STENOSE ILEALEEtude                   Effectif      RésultatsLouis et al, 2007       6             2 occlusio...
STENOSES FIBREUSES•   Seules les sténoses symptomatiques doivent être traitées•   Traitement médical inefficace•   Différe...
DILATATION ENDOSCOPIQUE•   Sténoses accessibles en endoscopie•   Sténoses courtes ( < 5 cm), axiales•   S’adressent typiqu...
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DILATATION ENDOSCOPIQUE•   Ballonnet introduit dans la sténose via le canal opérateur, sous    contrôle de la vue•   Possi...
•   Méta analyse de 13 études ( 1990  2007) - 347 patients - 695    dilatations endoscopiques; suivi moyen 33 mois•   Dil...
•   Etude rétrospective monocentrique•   237 dilatations hydrostatiques effectuées chez 138 patients entre    1995 et 2006...
POSE DE PROTHESE•   Séries très limitées:     – Matsuhashi N et al, Gastrointest Endosc 2000; 51:343-5 2       malades   ...
ENTEROSCOPIE    Etude          Effectif   Suivi moyen    Succès    Complications     Récidive   Chirurgie                 ...
TRAITEMENTS CHIRURGICAUX•   Stricturoplastie: plastie d’élargissement de la sténose  épargne    intestinale•   Résection:...
STRICTUROPLASTIE•   Technique décrite dès 1982 dans le traitement des sténoses    intestinales tuberculeuses•   S’adresse ...
STRICTUROPLASTIEThe second European evidence-based consensus on the diagnosis andmanagement of Crohns disease: Current man...
STRICTUROPLASTIETechniques les plus couramment utilisées          Strictureplasty for crohn’s disease: meta analysis , D. ...
Yamamoto T. et al, Dis Colon Rectum 2007; 50: 1968–1986• Méta analyse de 20 études ( 1975  2005) – 1057 patients; suivi  ...
RESECTION•   Expose au risque de grêle court•   Reste un choix de première intention en cas de syndrome occlusif    sur st...
RESECTIONThe second European evidence-based consensus on the diagnosis andmanagement of Crohns disease: Current management...
RESECTION•   La remise en continuité peut se faire dans le même temps sauf    conditions locales défavorables: abcès, dénu...
CONCLUSION•   Distinction entre sténose iléale inflammatoire ( = traitement souvent    médical) et fibreuse ( = traitement...
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  1. 1. Prise en charge des sténoses iléales au cours de la maladie de Crohn Julien Volet 15/10/2010
  2. 2. PLAN• I – Introduction• II – Démarche diagnostique• III – Sténoses inflammatoires• IV – Sténoses fibreuses• VI - Conclusion
  3. 3. INTRODUCTION• 70% des patients ayant une maladie de Crohn ont une atteinte iléale Cohorte nationale CESAME : données démographiques et médicales 2004-2005 pour 20919 patients, Beaugerie et al, Gastroenterol Clin Biol 2006;30:A154.• Risque d’évolution vers une sténose : 30 % à 10 ans Behaviour of Crohn’s disease according to the Vienna classification: changing pattern over the course of the disease, Louis et al, Gut 2001;49:777-82• Enjeu thérapeutique important: – Risque évolutif : grêle court, syndrome occlusif… – Place des anti TNF α ?
  4. 4. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE• 2 types de sténoses: – Inflammatoire: épaississement pariétal en rapport avec une activité de la maladie – Fibreuse: cicatrisation scléreuse de la paroi digestive• Parfois longtemps asymptomatique• Clinique: syndrome de Koenig, syndrome occlusif• Cartographie précise des lésions: – Lésions associées: fistule, abcès… – Terrain: antécédent de chirurgie abdominale? Atteinte colique associée ? – Localisation, nombre, longueur, type
  5. 5. IMAGERIESTENOSE INFLAMMATOIRE STENOSE FIBREUSE Séquence T1: rehaussement intense de la muqueuse Épaississement pariétal en hyposignal T2 Images: Pr C.Hoeffel, CHU Reims
  6. 6. ENDOSCOPIESténose non ulcérée Sténose ulcérée Images: Pr Bouhnik, symposium endoscopie et MICI, JFPD 2008
  7. 7. STENOSES INFLAMMATOIRES The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease: Current management, Dignass et al, Journal of Crohns and Colitis (2010) 4, 28–62
  8. 8. STENOSES INFLAMMATOIRES The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease: Current management, Dignass et al, Journal of Crohns and Colitis (2010) 4, 28–62
  9. 9. PLACE DES ANTI TNFα• Initialement controversée car une majoration du caractère sténosant a été suggérée en raison de l’effet anti inflammatoire mais pro fibrosant des anti TNF α Sténose iléale, Séminaire MICI, Treton et al, Gastroenterol Clin Biol 2007;31:387-392
  10. 10. ANTI TNFα et STENOSE ILEALEEtude Effectif RésultatsLouis et al, 2007 6 2 occlusions, 2 non répondeurs opérés, 2 répondeursMarrache et al, 2006 22 3 occlusionsPelletier et al, 2008 18 1 non répondeur, 10 répondeurs partiels, 7 rémissionsPallota et al, 2008 9 3 non répondeurs et 6 répondeursLichtenstein et al, 2006 3179 + 573 Pas de majoration du risque de sténose symptomatique sous IFX
  11. 11. STENOSES FIBREUSES• Seules les sténoses symptomatiques doivent être traitées• Traitement médical inefficace• Différents traitements possibles: – Endoscopique – chirurgical
  12. 12. DILATATION ENDOSCOPIQUE• Sténoses accessibles en endoscopie• Sténoses courtes ( < 5 cm), axiales• S’adressent typiquement aux sténoses anastomotiques• Peut permettre d’éviter la chirurgie• Contre indiquée en cas de fistule ou d’abcès associé
  13. 13. DILATATION ENDOSCOPIQUE The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease: Current management, Dignass et al, Journal of Crohns and Colitis (2010) 4, 28–62
  14. 14. DILATATION ENDOSCOPIQUE• Ballonnet introduit dans la sténose via le canal opérateur, sous contrôle de la vue• Possibilité d’effectuer plusieurs procédures• Variantes techniques décrites: injections de corticoïdes, d’infliximab
  15. 15. • Méta analyse de 13 études ( 1990  2007) - 347 patients - 695 dilatations endoscopiques; suivi moyen 33 mois• Dilatations hydrostatiques, le plus souvent de sténoses anastomotiques• Techniques hétérogènes ( temps de dilat., injection de corticoïdes)• Procédure techniquement réalisable dans 86 % des cas• A la fin du suivi: 68 % des patients dilatés n’ont pas eu recours à la chirurgie ( seul facteur prédictif d’efficacité à long terme: sténose < 4 cm)• Complications ( perforations ++) : 2% des procédures
  16. 16. • Etude rétrospective monocentrique• 237 dilatations hydrostatiques effectuées chez 138 patients entre 1995 et 2006• Suivi médian: 5.8 ans• Pas de facteur prédictif d’efficacité à long terme de la dilatation
  17. 17. POSE DE PROTHESE• Séries très limitées: – Matsuhashi N et al, Gastrointest Endosc 2000; 51:343-5 2 malades – Bouhnik Y et al , Gastroenterology 2006;128 (suppl.2):w 4850 7 malades• Prothèses métalliques couvertes• Risque élevé de migration ( +/- complications), mais bénéfice à long terme potentiel du calibrage de la sténose, même après migration• Certaines équipes retirent la prothèse à J7
  18. 18. ENTEROSCOPIE Etude Effectif Suivi moyen Succès Complications Récidive Chirurgie (mois) immédiatEdward J. et al 11 20 9 1 (perforation) 2 0 2009Despott E. et al 8 8,8 6 0 NR 0 2009Fukumoto A. et 23 11,9 21 0 4 0 al 2007 Pohl J. et al 13 10 8 0 2 0 2007
  19. 19. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX• Stricturoplastie: plastie d’élargissement de la sténose  épargne intestinale• Résection: traitement radical de la sténose• Une exploration complète de la cavité abdominale est recommandée pour préciser la cartographie des lésions
  20. 20. STRICTUROPLASTIE• Technique décrite dès 1982 dans le traitement des sténoses intestinales tuberculeuses• S’adresse particulièrement aux sténoses courtes ( < 10 cm), nombreuses, aux patients multi opérés• De nombreuses techniques de plastie ont été décrites
  21. 21. STRICTUROPLASTIEThe second European evidence-based consensus on the diagnosis andmanagement of Crohns disease: Current management, Dignass et al,Journal of Crohns and Colitis (2010) 4, 28–62
  22. 22. STRICTUROPLASTIETechniques les plus couramment utilisées Strictureplasty for crohn’s disease: meta analysis , D. Tichansky et al, Dis Colon Rectum, 2000; 43:911-9
  23. 23. Yamamoto T. et al, Dis Colon Rectum 2007; 50: 1968–1986• Méta analyse de 20 études ( 1975  2005) – 1057 patients; suivi médian: 107 mois• Stricturoplasties conventionnelles: HM : 81 % et Finney: 10 %• Morbidité post opératoire: 13 % ( fistule, abcès, occlusion post op, hémorragie)• Facteurs de risque de complications post op: dénutrition, anémie, âge élevé, abcès intra abdominal, chirurgie en urgence• Taux de réintervention: 41 % à 5 ans et 51 % à 10 ans ( ≈ résection)
  24. 24. RESECTION• Expose au risque de grêle court• Reste un choix de première intention en cas de syndrome occlusif sur sténose fibreuse The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease: Current management, Dignass et al, Journal of Crohns and Colitis (2010) 4, 28–62
  25. 25. RESECTIONThe second European evidence-based consensus on the diagnosis andmanagement of Crohns disease: Current management, Dignass et al,Journal of Crohns and Colitis (2010) 4, 28–62
  26. 26. RESECTION• La remise en continuité peut se faire dans le même temps sauf conditions locales défavorables: abcès, dénutrition sévère ..• Morbidité ≈ 15 % (≈ stricturoplastie mais pas de comparaison directe)• Facteurs de risque de complications post opératoires: dénutrition, conditions septiques, corticothérapie au long cours• Le CRO doit stipuler: – La longueur de grêle retirée – La persistance ou non de lésions
  27. 27. CONCLUSION• Distinction entre sténose iléale inflammatoire ( = traitement souvent médical) et fibreuse ( = traitement endoscopique ou chirurgical) importante mais pas toujours facile à réaliser• Importance de l’arrêt du tabac• Risque élevé de récidive = traitement le plus conservateur possible

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