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TROUBLES MOTEURS
OESOPHAGIENS : DIAGNOSTIC ET
PHYSIOPATHOLOGIE
Journée DES mars 2013
BERDUGO Yaniv
Plan
• Rappels histologiques et physiologiques
• TMO primitifs (achalasie, MSDO, œsophage
casse noisette,…)
• TMO secondaires
• Manométrie haute résolution
Histologie oesophagienne
• SSO : strié
• 1/3 sup de l’œsophage :
strié
• 2/3 inf de l’œsophage:
lisse
• SIO: lisse (s’ouvre pour
permettre le passage
des aliments, se ferme
pour éviter le reflux
acide)
Physiologie œsophagienne
• But : assurer la propulsion des aliments de la
bouche vers l’estomac
• La gravité ne permet pas la propulsion des
aliments : P abdominale > P oeso ( ∆ 10
mmHg)
• Transfert des aliments vers l’estomac assuré
par peristaltisme
Physiologie oesophagienne : repos
• Corps : pas de contraction spontanée en
l’absence de déglutition (contrairement au
reste du tube digestif)
• SIO : tonus de repos spontané d’origine
myogène (contraction tonique du muscle lisse
circulaire)
Physiologie œsophagienne :
déglutition
• Corps : onde péristaltique parcourant
l’oesophage de haut en bas (3 à 4 cm/s)
 strié : mécanisme extrinsèque bulbaire (X)
 lisse : contraction péristaltique réflexe (SNI) même
si la commande centrale joue un rôle prédominant
notamment dans l’initiation de l’onde péristaltique
 en cas de vagotomie, paralysie de l’œsophage
strié mais pas d’abolition du péristaltisme dans
l’œsophage lisse
Physiologie œsophagienne :
déglutition
• SIO : relâchement avant l’arrivée de l’onde
puis contraction pour permettre de prolonger
l’onde péristaltique
• Relaxation assurée par des fibres inhibitrices
non adrénergiques non cholinergiques
• Neuropeptides sécrétés par une partie du
tube digestif (VIP, NO,CCK…) ont également un
rôle dans la relaxation du SIO
Manométrie conventionnelle normale
1. Déglutition : relaxation
du SSO puis fermeture
2. Onde de contraction
puissante propagée (3
à 4 cm/s)
3. Relaxation du SIO
précédant l’arrivée des
aliments
4. Fermeture du SIO
Troubles moteurs œsophagiens (TMO)
• TMO primitifs
• TMO secondaires
TMO primitifs
• ACHALASIE
• MALADIE DES SPASMES DIFFUS (ou ETAGES)
DE L’ŒSOPHAGE
• ŒSOPHAGE CASSE NOISETTE
• HYPERTONIE ISOLEE DU SIO
TMO SECONDAIRES
• MALADIES SYSTEMIQUES (sclérodermie)
• NEUROPATHIES (alcool, diabète…)
• MALADIES NEURO-MUSCULAIRES
• MEDICAMENTS
TMO : Diagnostic
• Clinique
 Diagnostic positif
Dysphagie
Douleurs thoraciques
Régurgitations , vomissements
pyrosis
TMO : Diagnostic
• Explorations complémentaires
1. ENDOSCOPIE
 Examen de base , surtout après 40 ans
 Obstacle (tumeur, sténose…)
 Stase alimentaire, lésions d’oesophagite
 NORMALE
TMO : Diagnostic
• Explorations complémentaires
2. MANOMETRIE OESOPHAGIENNE
 Examen clé du diagnostic
 Sonde munie de 6 capteurs dans la lumière
de l’œsophage qui étudient l’activité
contractile
 Enregistre la pression du corps de
l’œsophage et du SIO au repos et lors de la
déglutition
TMO : Diagnostic
• Explorations complémentaires
3. BILAN CARDIOLOGIQUE
Eliminer une cause cardiaque aux douleurs
thoraciques
ACHALASIE
• TMO primitif le plus connu
• Age moyen du diagnostic : 53 ans
• Prévalence : 0,8 cas / 100000 habitants
(maladie rare)
ACHALASIE : Physiopathologie
• Destruction progressive des
neurones inhibiteurs
• Hypothèses :
 Lésions induites par un agent
infectieux (virus de la famille HSV)
 Entrainant une réponse
inflammatoire auto-immune
 Sur un terrain génétique
particulier
• Diminution de l’innervation
inhibitrice (notamment des
contingents neuronaux sous la
dépendance du NO et du VIP)
ACHALASIE : manifestations cliniques
• Dysphagie paradoxale
• Stase œsophagienne  régurgitations 
pneumopathie d’inhalation
• Douleurs thoraciques
ACHALASIE : définition manométrique
• Absence de
péristaltisme du corps
de l’œsophage
• Tonus de repos du SIO
augmenté
• Absence de relaxation
ou relaxation
incomplète du SIO lors
des déglutitions
commandées
ACHALASIE : définition manométrique
ACHALASIE : TOGD
• Aspect en bec d’oiseau
(ou en queue de radis)
de la jonction oeso-
gastrique
• Dilatation de
l’œsophage d’amont
Achalasie secondaire (ou pseudo-
achalasie)
• Processus néoplasique (cardia)
• Maladie de Chagas
Maladie de Chagas (ou
trypanosomiase américaine)
• Parasitose sévissant en
Amérique latine et du Sud
due au protozoaire
Trypanosoma Cruzi,
transmis par les déjections
d’une punaise, le triatome
(kissing-bug)
• Transfusion de sang infecté
= 2ème mode de
transmission
• Cardiomyopathies, TMO
Maladie des spasmes diffus de
l’œsophage (MSDO)
• Ondes de contractions non coordonnées
• Etiologie indéterminée
• Epaississement des couches musculaires,
notamment la circulaire interne
MSDO : Diagnostic
• Clinique : dysphagie et douleurs thoraciques
d’évolution intermittente
• Endoscopie : normale
• TOGD : œsophage en « tire-bouchon »
• Manométrie
MSDO : Manométrie œsophagienne
• Contractions
simultanées et
répétitives, non
propagées survenant
pour plus de 10% des
déglutitions humides
• Persistance de façon
intermittente d’un
péristaltisme normal
• Amplitude des ondes
supérieure à 30 mmHg
MSDO : TOGD
TMO et Sclérodermie
• Collagénose
• Atteinte œsophagienne dans le cadre d’une
sclérodermie systémique
• Physiopathologie : atrophie + fibrose des
fibres musculaires lisses, notamment la
circulaire interne
TMO et Sclérodermie
• Clinique : dysphagie, régurgitations,
pyrosis,DT…
• Endoscopie : œsophagite, EBO…
• Manométrie
TMO et Sclérodermie
• Manométrie :
 Hypotonie du SIO
 Apéristaltisme du corps
de l’œsophage
 +/- anomalie de
relaxation
sphinctérienne
Manométrie haute résolution (MHR)
• Développée à partir des années 1990
• Devenue l’examen de référence pour le
diagnostic des TMO (outre-Atalantique)
• Sonde munie de 21 à 36 capteurs  mesure
rapprochée des pressions sur toute la hauteur
de l’œsophage
• Sert de base à la nouvelle classification de
Chicago des TMO (2012)
Déroulement de l’examen
• Débute par une période de 30 sec où le
patient ne doit pas déglutir  pression de
repos du SSO et de la JOG
• Puis 10 déglutitions de 5 ml d’eau
MHR
• Avantages
Représentation topographique des pressions
Analyse du pharynx/SSO
Gain diagnostique dans 10-20% des
dysphagies inexpliquées
• Inconvénients
Cout élevé
Hépato Gastro 2012; 19 : 316-328
TOPOGRAPHIE NORMALE DES PRESSIONS OESOPHAGIENNES.
Temps en abscisse. Distance en ordonnées. Amplitude de pression codée par
une échelle de couleur. SSO et JOG = zones de haute pression. Contour
isobarique 30 mmHg représenté par le trait noir
Outils de mesure en MHR
• PRI = pression de relaxation intégrée
• ICD = intégrale de la contraction distale
• PDC = point de décélération de la contraction
• VFC = vitesse du front de contraction
• LD = latence distale
Contraction œsophagienne normale
• Zone de transition entre les
1/3 sup et inf (strié/lisse)
• PDC = pt d’inflexion du front
de contraction (ralentissement
de la vitesse du péristaltisme)
• VFC = pente à la tangente au
contour isobarique 30mmHg
entre la zone de transition et
le PDC (N < 9 cm/s)
• LD = temps entre le début de
la relaxation du SSO et le PDC
(N > 4,5 s)
• ICD = volume des pressions
entre la zone de transition et
la JOG (N < 5000 mmHg.s.cm)
Pression de relaxation intégrée
• PRI (mmHg)
• Evalue la relaxation de la JOG
• Par un manchon électronique dont la hauteur est
délimitée par le bord supérieur du SIO et le bord
inférieur de la pince diaphragmatique
• Plus faible pression moyenne sur 4 secondes
contiguës dans la fenêtre de déglutition
• Valeurs de référence dépendent du type de
capteurs utilisés
• Toujours sup à la normale dans l’achalasie
Hépato Gastro 2012; 19 : 316-328
Traits noirs = manchon électronique. Crochets rouges = fenêtre de
déglutition. Carré blanc = PRI
Classification de Chicago
Hépato gastro 2013 ; 20 : 32-45
Achalasie en MHR. PRI supérieure à la normale dans tous les types (= défaut de relaxation de
la JOG). Type 1 : aucune augmentation de pression dans l’œsophage en réponse à une
déglutition. Type 2 : pressurisation pan-oesophagienne dans plus de 20% des déglutitions.
Type 3 : dite spastique, avec ondes prématurées dans plus de 20% des déglutitions.
Achalasie et MHR
• PRI > normale
• 3 types
• Réponse au traitement par dilatation
Type 2 : 91%
Type 1 : 56%
Type 3 : 29%
Spasmes œsophagiens et MHR
Relaxation de la JOG normale
LD réduite ( <4,5 sec) = contractions prématurées
Spasmes œsophagiens = PRI normale + 20% de contractions prématurées
Œsophage marteau-piqueur
Forme extrême de péristaltisme hypertonique
Clinique : dysphagie, signes de RGO, douleurs thoraciques
MHR : ICD > 8000 mmHg.cm.s
Arbre décisionnel selon la classification de Chicago
Hépato gastro 2013 ; 20 : 32-45
Conclusion
• TMO primitifs/secondaires
• Achalasie = le plus connu
• Manométrie conventionnelle : reste l’examen
de référence du diagnostic
• MHR : intérêt pour les dysphagies
inexpliquées

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Troubles moteurs oesophagiens

  • 1. TROUBLES MOTEURS OESOPHAGIENS : DIAGNOSTIC ET PHYSIOPATHOLOGIE Journée DES mars 2013 BERDUGO Yaniv
  • 2. Plan • Rappels histologiques et physiologiques • TMO primitifs (achalasie, MSDO, œsophage casse noisette,…) • TMO secondaires • Manométrie haute résolution
  • 3. Histologie oesophagienne • SSO : strié • 1/3 sup de l’œsophage : strié • 2/3 inf de l’œsophage: lisse • SIO: lisse (s’ouvre pour permettre le passage des aliments, se ferme pour éviter le reflux acide)
  • 4. Physiologie œsophagienne • But : assurer la propulsion des aliments de la bouche vers l’estomac • La gravité ne permet pas la propulsion des aliments : P abdominale > P oeso ( ∆ 10 mmHg) • Transfert des aliments vers l’estomac assuré par peristaltisme
  • 5. Physiologie oesophagienne : repos • Corps : pas de contraction spontanée en l’absence de déglutition (contrairement au reste du tube digestif) • SIO : tonus de repos spontané d’origine myogène (contraction tonique du muscle lisse circulaire)
  • 6. Physiologie œsophagienne : déglutition • Corps : onde péristaltique parcourant l’oesophage de haut en bas (3 à 4 cm/s)  strié : mécanisme extrinsèque bulbaire (X)  lisse : contraction péristaltique réflexe (SNI) même si la commande centrale joue un rôle prédominant notamment dans l’initiation de l’onde péristaltique  en cas de vagotomie, paralysie de l’œsophage strié mais pas d’abolition du péristaltisme dans l’œsophage lisse
  • 7. Physiologie œsophagienne : déglutition • SIO : relâchement avant l’arrivée de l’onde puis contraction pour permettre de prolonger l’onde péristaltique • Relaxation assurée par des fibres inhibitrices non adrénergiques non cholinergiques • Neuropeptides sécrétés par une partie du tube digestif (VIP, NO,CCK…) ont également un rôle dans la relaxation du SIO
  • 8. Manométrie conventionnelle normale 1. Déglutition : relaxation du SSO puis fermeture 2. Onde de contraction puissante propagée (3 à 4 cm/s) 3. Relaxation du SIO précédant l’arrivée des aliments 4. Fermeture du SIO
  • 9. Troubles moteurs œsophagiens (TMO) • TMO primitifs • TMO secondaires
  • 10. TMO primitifs • ACHALASIE • MALADIE DES SPASMES DIFFUS (ou ETAGES) DE L’ŒSOPHAGE • ŒSOPHAGE CASSE NOISETTE • HYPERTONIE ISOLEE DU SIO
  • 11. TMO SECONDAIRES • MALADIES SYSTEMIQUES (sclérodermie) • NEUROPATHIES (alcool, diabète…) • MALADIES NEURO-MUSCULAIRES • MEDICAMENTS
  • 12. TMO : Diagnostic • Clinique  Diagnostic positif Dysphagie Douleurs thoraciques Régurgitations , vomissements pyrosis
  • 13. TMO : Diagnostic • Explorations complémentaires 1. ENDOSCOPIE  Examen de base , surtout après 40 ans  Obstacle (tumeur, sténose…)  Stase alimentaire, lésions d’oesophagite  NORMALE
  • 14. TMO : Diagnostic • Explorations complémentaires 2. MANOMETRIE OESOPHAGIENNE  Examen clé du diagnostic  Sonde munie de 6 capteurs dans la lumière de l’œsophage qui étudient l’activité contractile  Enregistre la pression du corps de l’œsophage et du SIO au repos et lors de la déglutition
  • 15. TMO : Diagnostic • Explorations complémentaires 3. BILAN CARDIOLOGIQUE Eliminer une cause cardiaque aux douleurs thoraciques
  • 16. ACHALASIE • TMO primitif le plus connu • Age moyen du diagnostic : 53 ans • Prévalence : 0,8 cas / 100000 habitants (maladie rare)
  • 17. ACHALASIE : Physiopathologie • Destruction progressive des neurones inhibiteurs • Hypothèses :  Lésions induites par un agent infectieux (virus de la famille HSV)  Entrainant une réponse inflammatoire auto-immune  Sur un terrain génétique particulier • Diminution de l’innervation inhibitrice (notamment des contingents neuronaux sous la dépendance du NO et du VIP)
  • 18. ACHALASIE : manifestations cliniques • Dysphagie paradoxale • Stase œsophagienne  régurgitations  pneumopathie d’inhalation • Douleurs thoraciques
  • 19. ACHALASIE : définition manométrique • Absence de péristaltisme du corps de l’œsophage • Tonus de repos du SIO augmenté • Absence de relaxation ou relaxation incomplète du SIO lors des déglutitions commandées
  • 20. ACHALASIE : définition manométrique
  • 21. ACHALASIE : TOGD • Aspect en bec d’oiseau (ou en queue de radis) de la jonction oeso- gastrique • Dilatation de l’œsophage d’amont
  • 22. Achalasie secondaire (ou pseudo- achalasie) • Processus néoplasique (cardia) • Maladie de Chagas
  • 23. Maladie de Chagas (ou trypanosomiase américaine) • Parasitose sévissant en Amérique latine et du Sud due au protozoaire Trypanosoma Cruzi, transmis par les déjections d’une punaise, le triatome (kissing-bug) • Transfusion de sang infecté = 2ème mode de transmission • Cardiomyopathies, TMO
  • 24. Maladie des spasmes diffus de l’œsophage (MSDO) • Ondes de contractions non coordonnées • Etiologie indéterminée • Epaississement des couches musculaires, notamment la circulaire interne
  • 25. MSDO : Diagnostic • Clinique : dysphagie et douleurs thoraciques d’évolution intermittente • Endoscopie : normale • TOGD : œsophage en « tire-bouchon » • Manométrie
  • 26. MSDO : Manométrie œsophagienne • Contractions simultanées et répétitives, non propagées survenant pour plus de 10% des déglutitions humides • Persistance de façon intermittente d’un péristaltisme normal • Amplitude des ondes supérieure à 30 mmHg
  • 28. TMO et Sclérodermie • Collagénose • Atteinte œsophagienne dans le cadre d’une sclérodermie systémique • Physiopathologie : atrophie + fibrose des fibres musculaires lisses, notamment la circulaire interne
  • 29. TMO et Sclérodermie • Clinique : dysphagie, régurgitations, pyrosis,DT… • Endoscopie : œsophagite, EBO… • Manométrie
  • 30. TMO et Sclérodermie • Manométrie :  Hypotonie du SIO  Apéristaltisme du corps de l’œsophage  +/- anomalie de relaxation sphinctérienne
  • 31. Manométrie haute résolution (MHR) • Développée à partir des années 1990 • Devenue l’examen de référence pour le diagnostic des TMO (outre-Atalantique) • Sonde munie de 21 à 36 capteurs  mesure rapprochée des pressions sur toute la hauteur de l’œsophage • Sert de base à la nouvelle classification de Chicago des TMO (2012)
  • 32. Déroulement de l’examen • Débute par une période de 30 sec où le patient ne doit pas déglutir  pression de repos du SSO et de la JOG • Puis 10 déglutitions de 5 ml d’eau
  • 33. MHR • Avantages Représentation topographique des pressions Analyse du pharynx/SSO Gain diagnostique dans 10-20% des dysphagies inexpliquées • Inconvénients Cout élevé
  • 34. Hépato Gastro 2012; 19 : 316-328 TOPOGRAPHIE NORMALE DES PRESSIONS OESOPHAGIENNES. Temps en abscisse. Distance en ordonnées. Amplitude de pression codée par une échelle de couleur. SSO et JOG = zones de haute pression. Contour isobarique 30 mmHg représenté par le trait noir
  • 35. Outils de mesure en MHR • PRI = pression de relaxation intégrée • ICD = intégrale de la contraction distale • PDC = point de décélération de la contraction • VFC = vitesse du front de contraction • LD = latence distale
  • 36. Contraction œsophagienne normale • Zone de transition entre les 1/3 sup et inf (strié/lisse) • PDC = pt d’inflexion du front de contraction (ralentissement de la vitesse du péristaltisme) • VFC = pente à la tangente au contour isobarique 30mmHg entre la zone de transition et le PDC (N < 9 cm/s) • LD = temps entre le début de la relaxation du SSO et le PDC (N > 4,5 s) • ICD = volume des pressions entre la zone de transition et la JOG (N < 5000 mmHg.s.cm)
  • 37. Pression de relaxation intégrée • PRI (mmHg) • Evalue la relaxation de la JOG • Par un manchon électronique dont la hauteur est délimitée par le bord supérieur du SIO et le bord inférieur de la pince diaphragmatique • Plus faible pression moyenne sur 4 secondes contiguës dans la fenêtre de déglutition • Valeurs de référence dépendent du type de capteurs utilisés • Toujours sup à la normale dans l’achalasie
  • 38. Hépato Gastro 2012; 19 : 316-328 Traits noirs = manchon électronique. Crochets rouges = fenêtre de déglutition. Carré blanc = PRI
  • 40. Hépato gastro 2013 ; 20 : 32-45 Achalasie en MHR. PRI supérieure à la normale dans tous les types (= défaut de relaxation de la JOG). Type 1 : aucune augmentation de pression dans l’œsophage en réponse à une déglutition. Type 2 : pressurisation pan-oesophagienne dans plus de 20% des déglutitions. Type 3 : dite spastique, avec ondes prématurées dans plus de 20% des déglutitions.
  • 41. Achalasie et MHR • PRI > normale • 3 types • Réponse au traitement par dilatation Type 2 : 91% Type 1 : 56% Type 3 : 29%
  • 42. Spasmes œsophagiens et MHR Relaxation de la JOG normale LD réduite ( <4,5 sec) = contractions prématurées Spasmes œsophagiens = PRI normale + 20% de contractions prématurées
  • 43. Œsophage marteau-piqueur Forme extrême de péristaltisme hypertonique Clinique : dysphagie, signes de RGO, douleurs thoraciques MHR : ICD > 8000 mmHg.cm.s
  • 44. Arbre décisionnel selon la classification de Chicago Hépato gastro 2013 ; 20 : 32-45
  • 45. Conclusion • TMO primitifs/secondaires • Achalasie = le plus connu • Manométrie conventionnelle : reste l’examen de référence du diagnostic • MHR : intérêt pour les dysphagies inexpliquées