2. Consideraciones Anatómicas
Suelo de la Pelvis
Diaframa Pélvico
M. Elevador del Ano
M. Puborrectal
M. Pubococcígeo
M. Ileoccocígeo
M. (Isquio)Coccígeo
Fascias cubriendo la
cara sup. e inf. (Arco
tendinoso)
3. Consideraciones Anatómicas
M. Elevador del ano
Da soporte y estabilidad a las vísceras abdominopélvicas
Resiste elevaciones de P. intraabdominal
Actúan elevando el suelo de la pelvis, lo que mejora la
mecánica de los Ms. anterolaterales del abdomen
comprimiendo el contenido abdominopélvico
Acción en espiración forzada, tos, estornudo, vómitos,
micción, deposición y fijación del tronco.
Control voluntario de la micción, continencia fecal,
defecación y soporte uterino.
Ginecología Quirúrgica. Thompson J.D: Editorial Médica Panamericana. Séptima Edición. 1993. p. 758
4. Consideraciones Anatómicas
Fascia endopélvica:
Red de tejido conectivo
bajo el peritoneo que
recubre el piso
pelviano
Condensaciones
Fasciales:
Parametrio
Ls. Anchos
Mesosalpinx
Mesometrio
Ls. útero sacros
Ls. Cardinales
Paracolpos
Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28
5. Consideraciones Anatómicas
Periné
Sínfisis púbica, ramas del
púbis, tuberosidades
isquiáticas, Ls.
Sacrotuberosos, sacro y
coccix.
Cuerpo Perineal
(bulboesponjoso, esfinter
externo del ano y Ms
transversos sup y prof del
perineo
Triángulo urogenital
Mb Perineal
Triángulo anal
6. Niveles de Delancey de suspensión
vaginal
Nivel 1 (Prolapso de Cúpula)
Ls. Cardinales y útero sacros
Cúpula Vaginal
Nivel 2 (Cisto y Rectoceles)
Anterior
Fascia Pubovesical
Lateral
M. Elevador del ano Arco tendíneo
Posterior
Fascia rectovaginal
Nivel 3 (Uretroceles)
Anterior
Uretra y porción anterior de elevador del
ano
Posterior
Cuerpo Perineal
Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28
7. Prolapso de Órgano Pélvico (POP)
Salida de alguna estructura u
órgano que ocupa la cavidad
pelviana a través de zonas de
menor resistencia en el piso
pelviano.
Compartimiento anterior
(descenso de vejiga y uretra)
Compartimiento medio o
apical (útero o cúpula
vaginal)
Compartimiento posterior
(Recto, intestino y/o
peritoneo)
8. Introducción
Hipócrates describe su tratamiento en el año 400 AC,
constituyéndose en la primera indicación de
histerectomía en la historia de la medicina.
Prevalencia 5% en mujeres entre los 20 a 59 años
Qx por POP o IU, 11% de las mujeres a lo largo de su
vida
Rev. chil. obstet. ginecol. v.71 n.1 Santiago 2006
BJOG 2001; 108(6): 629-33.
Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5): 1245-50
9. Etiopatogenia Ver
Notas
Múltiples factores relacionados (generalmente 2 o +)
Explicaciones
Debilidad de Ls. cardinales y uterosacros
Trauma obstétrico (Parto vaginal, episiotomía)
Debilidad o atrofia de diafragma pélvico (congénita,
malnutrición, trauma…)
Contracción asincrónica con aumentos de presión
Postmenopausia
Genético
Obstet Gynecol 1998;91:364-68
Obstet Gynecol 2004;103:31-40
European Journal of Obstetric,Gynecology & Reproductive Biology. 1993;50:83-85
Am J Obstet Gynecol 2003;189:102112
Wong M.Y, et all. Collagen content of nonsupport tissue in pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. 189 2003;1600
11. Clínica
Asintomático
Cuando el prolapso no supera el
introito
Síntomas (sin relación directa con la
ubicación)
Síntomas Urinarios
IOE hasta 80%
IO mixta hasta 70%
Retención urinaria (grandes cistoceles)
puede enmascarar IOE
Síntomas Defecatorios
Incontinencia Fecal 10 – 30%
Constipación 6-67%
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7
Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79
12. Clínica
Disfunción Sexual
Puede ocurrir con prolapsos de cualquier compartimiento
2º a IO, dispareunia
Mecánicos
Presión/pesantez pélvica o protrusión de tejido desde la
vagina Aumenta durante el día y disminuye con el
decúbito
Necesidad de reducción manual para orinar, defecar
Sangramiento vaginal (por irritación mucosa)
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7
J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72
13. Examen Físico
De pie y en posición de
litotomía.
Reposo y valsalva, vejiga
llena.
Prueba de Marshall-
Marchetti
Especuloscopía (con una
sola hoja si es posible).
Ver
Notas
Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51
14. Examen Físico
Evaluar descenso de
estructuras involucradas.
Pared anterior, posterior
y laterales, cúpula y
fórnix.
TV – TR.
Coexistencia de
incontinencias
Evaluar IOE e
hipermotilidad vesical
(Q-Tip Test)
Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51
16. Ver
POP-Q Notas
Requiere el
máximo grado de
prolapso
De pie y en
valsalva
La tracción de la
masa no causa
más prolapso
Cuando la
paciente refiera
el máximo
prolapso
Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17
17. Grado de Prolapso
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Hay una
No hay prolapso La parte más completa
La parte más prolapsada está eversión de los
La porción más
prolapsada está entre +1 cm y no genitales sobre
distal prolapsada
entre -1 cm y +1 más allá del una distancia
está a >= 1 cm
Los puntos Aa, cm sobre o bajo largo total de la equivalente al
sobre el himen
Ap, Ba, Bp están el himen vagina menos 2 largo total de
todos a – 3 cms cm. vagina menos 2
del himen. cms.
Am J Obstet Gynecol 1996 Jul; 175(1): 10-7
18. Diagnóstico Diferencial
Elongación hipertrófica del cuello uterino
Alargamiento cervical en forma aislada. Se palpa el cuello en
introito con conservación de fondo de saco vaginal anterior y
posterior
Quistes vaginales.
Tumores pediculados uterinos (miomas, pólipos procidentes a
vagina o vulva)
Divertículo uretral
Tumores de uretra y vesicales (+ sólidos y fijos).
19. Profilaxis
Atención del parto
Episiotomía?
Ejercicios (hábito)
Cuidados durante el puerperio (evitar esfuerzos)
TRH??
Ver
Notas
20. Tratamiento
Esta determinado por la severidad de
los síntomas y la severidad del prolapso
Tratamiento Médico
Prolapso leve, incompleto, mujeres
jóvenes
CONTRAINDICACIÓN DE CIRUGÍA
Tratamiento Quirúrgico
Prolapsos y/o Síntomas Severos
21. Tratamiento Médico
EJERCICIOS DE KEGEL
Prolapso y/o IOE-Urgeincontinencia leve a moderada
Identificar Músculos del piso pélvico
8 a 12 contracciones de 10 seg. seguido de periodos de relajación
Al menos 3-4 v/semana, ojalá todos los días por 15 a 20 semanas
Aumentar progresivamente intensidad y duración de las
contracciones
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD005654
22. Tratamiento Médico
Conos Vaginales
Conos de distinto peso que
se introducen en la vagina y
deben ser mantenidos por
15 min 2 veces al día
Pesarios
De soporte (inicial,
prolapsos no severos)
De llenado (prolapsos
severos)
Biofeedback y terapias
conductuales
J Reprod Med. 2001 Mar; 46(3): 205-8
23. Tratamiento Quirúrgico
Importante identificar el
compartimiento comprometido y
el grado de severidad
Técnicas:
VÍA ABDOMINAL
VÍA VAGINAL
24. Ver
Notas
Prolapsos de C. Anterior
Cistocele / Cistouretrocele
20% a 30% de fracasos, cualquiera que sea la técnica
empleada.
Vía abdominal sería mejor que la vía vaginal (Benson,
1996)
Efectividad óptima de 58 v/s 29% a los 5 años.
Menos re operaciones y menos uso de catéter
Técnicas
V. Vaginal: COLPORRAFIA ANTERIOR
Otras
Am J Obstet Gynecol 1996;175:1418-22
25. Prolapsos de C. Anterior
Otras (Técnicas con Malla):
Malla anclada en el arco tendíneo
(Nicita, 1998)
Malla anclada a L. puborrectal y Ls
Cardinales (Migliari, 1999)
Malla bajo el ángulo uretro vesical,
con extremo posterior en el fondo de
saco vaginal anterior (Sand,2001)
La malla para reforzar la fascia
pubocervical esta recomendada
ANTE RECURRENCIAS
Desde ángulo uretro vesical por
delante, fondo de saco vaginal
hacia atrás y arco tendineo hacia
los lados Nicita Giulio, The Journal of Urology 1998;160:741-45
Extrusión principal compicación Migliari R, The Journal of Urology 1999;161:1255-58
Sand P, Am J Obstet Gynecol 2001;184:1357-64
DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98
26. Prolapsos de C. Medio Ver
Notas
Casi siempre en mujeres con histerectomía (pérdida de
suspensión de la cúpula vaginal al nivel 1 de Delancey)
Generalmente asociado a defectos de otros
compartimientos
En promedio 15 años después de histerectomía (3% de
recurrencia).
Culdoplastía de Mc Call
Profilaxis de Prolapso justo después de una histerectomía
vaginal o abdominal
Am J Obstet Gynecol 1999;181:6-11
Obstet Gynecol 1998;92:281-85
Am J Obstet Gynecol 1994;171:1518-28
Obstetrical and Gynecological Survey 2001;56:82-83
27. Prolapsos de C. Medio
Técnicas (Vía vaginal)
Colpocleisis: Extraccion en forma de triángulo de
mucosa de pared ant y post de la vagina e
invaginación de la cúpula (mujeres que no
tendrán sexo) LeFort
90% éxito a 2 años y 2,3% de complicaciones
Colpofijación a sacroespinosos (previa
histerectomía)
Vaginas Largas, fijación unilateral, más fisiológico
(vagina horizontal)
Técnica Difícil
Promontofijación (con Malla)
Fijación del Nivel I del soporte vaginal al ligamento
sacro anterior
En pacientes jóvenes sintomáticas, con interés
reproductivo Am J Obstet Gynecol 2003;189:121-26
Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72
28. Prolapsos de C. Medio
Colpofijaciones
Cruikshank (1996): Fijación de pared ant de la vagina a complejo ueterosacro-
cardinal con puntos transfixiantes
Jenkins (1997): Colpofijación a uterosacros y a peritoneo + fascia pubovesical.
0% de recurrencia en 4 años
Shull (2000): Fijación de cúpula a complejo uterosacro-cardinal
(posthisterectomía). Para Prolapsos Tipo I.
Promontofijaciones
Barranger (2003): Unión sin tensión de mallas, desde pardes ant y post de vagina
a ligamento sacro anterior
Cundiff (1997): Sacro-colpoperineo-pexia la malla además se fija al cuerpo
perineal.
Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72
Jenkins V, Am J Obstet Gynecol 1997;177:44-47
Shull B, Am J Obstet Gynecol 2000;183:1365-74
Barranger E, Am J Obstet Gynecol 2003;189:1245-50
Cundiff, Am J Obstet Gynecol 1997;177:55
29. Prolapsos de C. Posterior
76% de pctes con prolapso tiene defecto en
el compartimiento posterior
También puede prevenirse con los puntos
de McCall
Fondo de saco de Douglas muy profundo
(culdocele) es factor de riesgo de defectos
del compartimiento posterior
Normal: aprox 45% de vagina post
cubierta por Fondo de Saco
Riesgo: aprox 72%
DeLancey J.O, Am J Obstet Gynecol 1999;180:815-23
Baessler K., Am J Obstet Gynecol 2000;182:540-44
30. Prolapsos de C. Posterior
Rectocele
Por desplazamiento: Falla de fascia rectovaginal
Por distensión: falla intrínseca de pared rectal
Fallas de nivel II, III o ambos, lo que modifica
conducta quirúrgica
Asociar a miorrafia de los elevadores
Técnicas pueden incluir
Reconstrucción de la fascia, con plicatura o sección y
resutura
Reforzamiento del cuerpo perineal
Porter W., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1353-58
Kenton K., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1360-63
31. Prolapsos de C. Posterior
Enterocele
Protrusión (Hernia) peritoneal con o
sin intestino a través de una falla de la
fascia rectovaginal, la que se divide
bajo el fondo de saco de Douglas
Vía Abdominal:
Técnica de Moschkowitz
Un punto en forma circular, desde la
parte más profunda del saco hasta la
parte más superficial del defecto,
incluyendo peritoneo.
Técnica de Halban
Puntos separados en sentido
anteroposterior
Tb vía vaginal más Laparoscópica
Te Linde, Editorial Panamericana, 7ª edición, pag 644 y 787