1. VẾT THƯƠNG TIM
PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
BM. Ngoại, ĐHY Hà Nội
Khoa PT tim mạch - lồng ngực BV Việt Đức.
Bài giảng lý thuyết đào tạo Sau Đại học, hệ Ngoại (CK1, CH, NT)
Thời gian: 2 tiết
Mục tiêu: Sau khi học bài này, học viên có thể:
1. Biết cách chẩn đoán và nguyên tắc xử trí vết thương tim
2. Hiểu về chấn thương tim.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
I. ĐẠI CƯƠNG
 Vết thương (VT) tim là loại thương tổn hiếm gặp trong các vết thương ngực,
tuy nhiên không phải là ít. Là 1 tối cấp cứu trong ngoại khoa. Xử trí VT tim
không phải là quá khó, chủ yếu là phẫu thuật khâu vết thương. Nếu bệnh nhân
còn sống khi đến viện thì tỷ lệ sống sau mổ rất cao, tới 80- 90%, nếu được chẩn
đoán và phẫu thuật kịp thời.
 Có nhiều nguyên nhân gây VT tim, như: Dao đâm, vật nhọn đâm (hay gặp hiện
nay), do hoả khí (rất ít gặp, tỷ lệ tử vong cao).
 Chấn thương tim là loại rất ít gặp trên lâm sàng, mặc dù có tỷ lệ gặp khá cao
trong chấn thương ngực kín, theo J. Azorin, I.D Martin thì chiếm tới 10 - 75%
tuỳ theo tác giả. Lý do hiếm gặp chủ yếu là do:
+ CT quá nhẹ (tụ máu màng tim, cơ tim) thường bị bỏ qua, không chẩn đoán
cũng như điều trị.
+ CT quá nặng (đứt cuống tim, vỡ nhiều buồng tim...) thì tử vong ngay sau bị
thương.
+ Chỉ còn loại vỡ 1-2 buồng tim là còn sống sau chấn thương (0,5%/CT ngực) -
Nhưng phần lớn bị bỏ sót hay chẩn đoán quá muộn dẫn đến tử vong. Do vậy tỉ
lệ phát hiện chấn thương tim đã hiếm thì tỉ lệ sống sót càng hiếm hơn.

2. 2. SINH LÝ GIẢI PHẪU BỆNH:
2.1 Vết thương tim:
 Lỗ vào của vết thương thường nằm ở vùng nguy hiểm tuyệt đối của tim (tam
giác với đáy là bò phải xương ức, đính là núm vú trái),và vùng phụ cận (bờ phải
xương ức, ở bụng phần sát mũi ức...) - Tham khảo Bài giảng triệu chứng học
cho sinh viên Y.3.
 Vết thương có thể đi thẳng vào tim (nếu ở giữa tim) hoặc qua các tổ chức xung
quanh (nếu ở quanh tim) như phổi, màng phổi, cơ hoành, gan trái... làm cho
bệnh cảnh lâm sàng có thay đổi.
 Có 2 thể loại chính:
+ Nếu vết thương lớn, gây lỗ thủng lớn trên màng tim thì máu chảy ra ngoài rất
nhiều qua lỗ thủng màng tim, vào màng phổi hoặc ra ngoài, gây mất máu cấp
rất dữ dội, bệnh nhân thường tử vong ngay sau khi tai nạn, không kịp đến viện.
+ Nếu lỗ thủng màng tim nhỏ, máu chảy ra màng tim không kịp thoát ra ngoài,
làm tăng áp lực trong màng tim và tạm thời bịt kín vết thương tim, nhưng bệnh
nhân sẽ rơi vào tình trạng chèn ép tim cấp. Thể loại này hay gặp trên lâm sàng.
Có thể gặp các thể trung gian giữa 2 thể trên.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Vết thương tim:
Việc chẩn đoán VT tim phải làm hết sức nhanh chóng. Khi nghi ngờ phải phẫu
thuật thăm dò (thường mở sụn sườn V trái), không nên theo dõi sẽ chậm trễ, ảnh
hưởng đến kết quả điều trị.
Theo thể giải phẫu bệnh mà có 2 thể lâm sàng.
3.1.1. Loại gây chảy máu (còn gọi là VT tim có sốc mất máu hay VT tim trắng).
 Bệnh nhân thường vào viện trong tình trạng sốc mất máu rất nặng: Da nhợt
nhạt, lơ mơ, mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt hay không đo được, chân tay
lạnh, HA TM trung ương thấp.
 Có vết thương ở vùng, hay quanh vùng nguy hiểm của tim.

3.  Nếu còn có thể hỏi bệnh được thì có thể thấy dấu hiệu thoáng ngất sau bị đâm,
máu chảy rất nhiều qua vết thương (do VT mật trước tim, máu chảy thẳng ra
ngoài) hoặc khó thở dữ dội (máu chảy vào màng phổi gây TMMF cấp).
 Hội chứng TMMF nặng (thể máu vào MF)
 Nghe tim: ít giá trị, chủ yếu là xem có những tiếng thổi bất thường do thủng
vách liên thất hoặc đứt các van tim gây hở van cấp.
 Chụp X.quang ngực: Nếu tình trạng cho phép, có thể thấy hơi trong màng tim,
bóng tim hơi to, cung tim nét, có thể thấy TMMF nặng.
 Điện tim: Hay gặp ST chênh lên ở các chuyển đạo.
 Siêu âm tim: Nếu nghi ngờ và tình trạng cho phép. Thấy dịch màng tim, giúp
chẩn đoán thương tổn trong tim (thông liên thất, hở van...) nếu là SÂ Doppler.
Tóm lại đứng trước 2 dấu hiệu quan trọng nhất là sốc mất máu + VT ở vùng tim
là phải nghĩ ngay đến VT tim, tránh làm quá nhiều thăm dò để chẩn đoán nếu
không cần thiết, gây nguy hiểm tính mạng người bệnh.
3.1.2. Loại gây chèn ép tim cấp (còn gọi là VT tim không có mất máu hay VT tim
tím).
Là thể gặp chủ yếu trên lâm sàng: máu chảy vào khoang tim không thoát ra
ngoài được gây chèn ép vào tim, làm tim không dãn nở được thì tâm trương 
máu tĩnh mạch không về được  máu xuống tâm thất giảm  H/C chèn ép tim
cấp tính.
 VT nằm ở vùng tim.
 Sau bị thương có thể có thoáng ngất rồi tỉnh lại, xuất hiện đau tức ngực dữ dội,
khó thở, liên tục và tăng dần.
 Nạn nhân vào viện trong tình trạng vật vã, kích thích , đau ngực khó thở dữ dội.
Mặt tím, tĩnh mạch có nổi rõ, có thể thấy gan to và phản hồi gan -TM cổ (+).
 Huyết áp động mạch giảm và kẹt. Huyết áp tĩnh mạch trung ương cao > 15 cm
H20 là có giá trị chẩn đoán.
 Xquang: Bóng tim hơi to, các cung tim mất hình thái bình thường, bờ tim nét,
có thể thấy hình TM-TK màng phổi.

4.  Điện tim: ST chênh lên, điện thế tim có thể thấp nếu TD màng tim nhiều.
 Siêu âm: Nếu tình trạng lâm sàng cho phép, giúp chẩn đoán xác định do thấy
dịch màng tim.
 Chọc dò màng tim: thường dùng đường Marfan, vừa để , vừa điều trị - hút ra
máu không đông.
3.2 Chấn thương tim: Vì phần lớn thể vỡ 1 buồng tim mới bộc lộ triệu chứng rõ
và còn sống khi đến viện, nên lâm sàng gặp chủ yếu dạng có hội chứng chèn ép tim
cấp.
 Nguyên nhân: Thường chấn thương các vùng xương ức và quanh xương ức do
ngã cao, tai nạn ô tô (cơ chế sang chấn mạnh, đột ngột / buồng tim căng máu).
 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng như VT tim có chèn ép tim cấp. Lưu ý hết
sức là rất dễ bị chẩn đoán nhầm là CT ngực vì thường có TM - TK màng phổi
do gãy xương sườn phối hợp, lúc đó có thể tìm thêm 1dấu hiệu giúp ta nghĩ dến
CT tim: có sự không tương xứng giữa dấu hiệu cơ năng của bệnh nhân với mức
độ tràn máu – tràn khí khoang MF.
4. ĐIỀU TRỊ:
4.1. Chọc hút máu màng tim với những thể có H/c chèn ép tim cấp. Đây chỉ là
biện pháp điều trị tạm thời để cứu sống bệnh nhân quá nặng trong lúc chờ vận
chuyển lên tuyến trên hay chờ mổ. Thường dùng đường Marfan, nếu có SÂ hướng
dẫn thì càng tốt. Hạn chế áp dụng do là một thủ thuật chuyên khoa.
4.2. Phẫu thuật: Với VT tim có mất máu hay có chèn ép tim hoặc CT tim thì đều
CĐ mổ cấp cứu ngay sau khi có  (+).
 Dẫn lưu MF trước gây mê nếu có TMMF. Nếu quá nặng thì gây mê, đặt ống
NKQ ngay.
 Đường mổ: Thường dùng đường mổ ngực khoang LS 5 trái (nếu VT bên trái
hoặc mũi ức) hay phải (nếu VT bên phải). Nếu cần có thể mổ ngang qua xương
ức. Mổ dọc xương ức là đường mổ tốt, song phải có phương tiện và hết sức vô
khuẩn.

5.  Xử trí thương tổn: Sau khi mở màng tim (mở dọc) phải nhanh chóng cầm máu
VT tim. Phải chuẩn bị mọi phương tiện cầm máu (kim chỉ, kẹp mạch máu...)
trước khi mở màng tim, phòng mất máu cấp.
+ Nếu thành cơ tim bị thủng, cần nhanh chóng khâu kín bằng kim chỉ nhỏ
(prolène 4.5, 5.0). Nếu VT ở tiểu nhĩ có thể kẹp lại bằng kẹp mạch máu để cầm
máu tạm thời -> khâu VT. Hết sức lưu ý không làm tổn thương các mạch vành
lớn và không kéo chỉ mạnh làm xé cơ tim. Nếu cơ tim mủn, bị xé khi buộc thì
có thể dùng chỉ độn pledzet, khâu chữ U.
+ Nếu có dị vật ở thành tim -> lấy bỏ. Nếu có dị vật trong tim, thủng vách liên
thất - nhĩ, rách van tim thì cần phải phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể cấp
cứu, rất phức tạp và tử vong rất cao, nên nếu huyết động cho phép  để lại các
thương tổn đó sau khi khâu VT tim, chuẩn bị và mổ cấp cứu trì hoãn sau.
+ Nếu đứt mạch vành lớn, phải làm cần nối ngay (tốt nhất có tuần hoàn ngoài
cơ thể). Phức tạp, TV cao.
 Rửa sạch, đóng không hoàn toàn màng tim, rửa ngực, xử lý thương tổn phổi
hợp, dẫn lưu MF, đóng ngực.
 Kết quả: trong VT tim, nếu  và điều trị kịp thời, tỷ lệ sống > 90%. Trong VT
tim do đạn bắn hoặc chấn thương tim  TV rất cao 80 – 90 %.
#