1. VALORACION CRÍTICA DE LA CLASIFICACIÓN
NORTEAMERICANA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
J. VALLEJO RUILOBA (*)
RESUMEN.
La clasificación de los trastornos afectivos ha sufrido numerosas y hasta radicales transformaciones a lo largo de
la historia. Las bases de estos cambios han variado desde una consideración detallada de los síntomas hasta la
de su etiología (genético-biológica, psicosocial, etc.) pasando por su vinculación con otras condiciones mórbidas,
número y severidad de los síntomas, duración, respuesta a tratamiento, etc. Las clasificaciones más recientes (DSM-
IV TR y CIE-10) se han alejado de las clásicas bases etiopatogénicas y, al alcanzar elevada fiabilidad, poseen sólo
escasa validez y estabilidad diagnóstica. Se postula que una poco clara distinción entre Depresión Mayor (DM) y
distimia genera confusión y refleja el error conceptual de prescindir de la melancolia (la clásica “depresión endógena”)
como eje central en la clasificación de las depresiones unipolares. Se aboga por una vuelta a la clasificación de las
depresiones unipolares en formas endógenas y no endógenas que, a pesar de algunos puntos polémicos, ofrece
una base más sólida para la investigación y la comprensión de estos trastornos.
Palabras clave: Depresión, melancolía, distimia, trastornos mentales, diagnóstico y clasificación.
SUMMARY (the classic “endogenous depression”) as the anchor
in the classification of unipolar depressions. A return
The classification of mood disorders has to the endogenous and non-endogenous forms of
experienced numerous and even radical transformations unipolar depression is advocated since, in spite of
throughout its history. The bases of these changes some debatable points, it offers a more solid frame for
have varied from a detailed consideration of the the understanding of and research on these disorders.
symptoms to debates over etiology (bigenetic or Key words: Depression, melancholia, dysthymia,
psychosocial) through depression’s links with other mental disorders, diagnosis and classification.
morbid conditions, number and severity of symptoms,
their duration, response to treatment, etc. The most INTRODUCCIÓN
recent classifications (APA’s DSM-IV TR and WHO’s
ICD-10) have moved away from the classic Tal como ha señalado Andreasen (1), la
etiopathogenic bases and, while reaching high reliability, clasificación de los trastornos afectivos es materia de
show only limited validity and diagnostic stability. It is intensos debates en cuestiones clave de la nosología
suggested that an unclear distinction between major psiquiátrica en general. Así, se debate sobre la posición
depression and dysthymia generates confusion and categorial o dimensional de los trastornos afectivos,
reflects the conceptual error of neglecting melancholia su naturaleza unitaria o múltiple, o los métodos más
adecuados para determinar la validez de sus sistema
(*) Catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Barcelona
de clasificación.
Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Bellvitge.
La delimitación conceptual y la clasificación
Barcelona, España
26

2. J. VALLEJO RUILOBA (*)
de estos trastornos tienen referencias históricas la clasificación de las depresiones unipolares giraba
notables y antiguas. A finales del siglo XIX, Kraepelin en torno al carácter biológico-constitucional que
agrupa todos los síndromes depresivos en el apartado representa la melancolía, aunque se le dieran diferentes
de la “psicosis maniaco-depresiva” (PMD), conservando nombres (endógena, autónoma, psicótica, fisiológica,
en la quinta edición de su tratado (1896) el término vital, tipo A, etc.), frente a otras depresiones de
“melancolía involutiva” para los trastornos depresivos naturaleza psicosocial (neuróticas, psicológicas,
de la senectud. Sin embargo, en la octava edición, psicógenas, personales, tipo B, etc.). (Tabla I). Algunas
sensible a las críticas de Dreyfus, incluye estos clasificaciones, procedentes del análisis multivariante,
trastornos en el seno de la PMD. Así pues, a finales incorporaran varias categorías, como la de Overall
del siglo XIX quedan delimitados los trastornos afectivos (ansiosa-hostil-inhibida), la de Paykel (psicótica-
como una enfermedad única, episódica, recurrente, ansiosa-hostil-caracteropática), o la de Blinder (inhibida-
de buen pronóstico y con tendencia a la recuperación tensa-esquizoafectiva-secundaria-prodrómica
completa durante períodos intercríticos orgánica). Es claro que, tal como afirma Pichot (36),
hasta 1970 las categorías de depresión endógena y
Berríos (2) ha revisado detalladamente el no endógena eran casi universalmente aceptadas.
concepto de melancolía durante el siglo XIX y señala TABLA I
que en este siglo se producen cambios radicales CLASIFICACIÓN DE LAS DEPRESIONES
respecto a épocas anteriores en las que: 1) su Moebius (1893) Endógena-exógena
significación no se establecía en polos opuestos (manía Kraepelin (1909) Endógena-psicogénica
y depresión) de un mismo trastorno, 2) su definición Lange (1926) Endógena-exógena-mixta
estaba basada en análisis de la conducta observable Gillespie (1929) Autónoma-reactiva-involutiva
(aumento o descenso de la motilidad, rabia, etc.) más Buzzard (1930 Psicótica-neurótica
que en el componente subjetivo-afectivo, 3) los Pollitt (1965) Fisiológica-psicológica
síntomas no eran definitorios del estado mental. Durante van Praag (1965) Vitales-personales
los siglos XIX y XX se establece que la melancolia: 1) Robins (1972) Primaria-secundaria
es un trastorno primario de la afectividad y no del Roth (1972) Endógena-reactiva
intelecto o la volición, 2) la periodicidad está enclavada Kielholz (1972) Somatógenas-endógenas-psicógenas
en su naturaleza, 3) tiene un origen y representación Klein (1974) Endogenomórficas-neuróticas-reactivas
cerebral y un condicionamiento genético, 4) presenta
una psicopatología estable, y 5) es de naturaleza Sin embargo, con el precedente de los Criterios
endógena y exhibe patrones de predisposición a través de Investigación Diagnostica (RDC, siglas en inglés)
de una personalidad reconocible (2, 3). Así pues, (1976) de Spitzer, Endicott y Robins, que consideran
durante el siglo XIX, la melancolía se perfila el Trastorno Depresivo Mayor como eje de la
definitivamente como un trastorno primario de la clasificación, (en la que lo endógeno es un subtipo
afectividad. más de los 10 que engloba este epígrafe) frente al
Trastorno Depresivo Menor y el Trastorno Depresivo
Durante el siglo XX han tenido lugar, además, Intermitente (Tabla II), se produce un giro importante
algunos hechos importantes: 1) En 1957 Leonhard en la clasificación de los trastornos depresivos
diferencia las formas bipolares de las unipolares unipolares. El DSM III (1980) establece como base de
depresivas; 2) Persiste una incesante polémica sobre estos trastornos la Depresión Mayor, mientras que la
la categorialidad o dimensionalidad de las depresiones, melancolía queda relegada a una posibilidad
de forma tal que algunos autores se inclinan por diagnóstica en el quinto dígito (Tabla III). En el DSM
considerar que únicamente existe una sola depresión III-R (1987), al igual que en el DSM IV (1994) (Tabla IV),
y que los diferentes subtipos sólo son formas ya no se contempla la posibilidad de introducir la
cuantitativamente distintas de la misma (Mapother, melancolía en ningún dígito, si bien se especifican
1926; Lewis, 1929; Kendell, 1968), en tanto que otros algunos criterios diagnósticos para el tipo melancólico.
aprecian diferencias cualitativas entre las distintas En definitiva, desde la posición descriptiva y “ateórica”
formas depresivas (Lange, 1926; Gillespie, 1926; que mantienen los sucesivos DSM, en los que el
Buzzard, 1930; Roth,1972; 3) Desde la aparición del Trastorno Depresivo Mayor y la distimia ocupan el
DSM III en 1980, se produce un cambio importante en centro de la clasificación, se ha ido marginando a la
la clasificación de las depresiones. Hasta ese momento, melancolía y se abandona la perspectiva etiopatogénica
27

3. VALORACION CRÍTICA DE LA CLASIFICACIÓN NORTEAMERICANA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
(biológico versus psicológico), para enfatizar aspectos es un elemento diferenciador básico, como es el caso
que pueden considerarse marginales, tales como la de la distimia, que requiere dos años de evolución. En
gravedad del cuadro (episodio depresivo mayor) o la definitiva, un problema crucial de las actuales
duración del mismo (distimia). clasificaciones es que el diagnóstico de las categorías
TABLA II se establece por suma de síntomas y sólo
marginalmente se utilizan criterios para categorías
RDC (Spitzer y cols, 1976) precisas (melancolía, patrón estacional, síntomas
* Trastorno Depresivo Mayor atípicos, etc.). La consecuencia es que se ha
Primario Agitado establecido un sistema con elevada fiabilidad y escasa
Secundario Enlentecido validez, en el que la estabilidad diagnóstica es baja.
PsicóticoSituacional
Concretamente, la categoría Trastorno Depresivo Mayor,
Incapacitante Simple
Endógeno
que es básica en el grupo de trastornos unipolares,
es inespecífica y se puede confundir con otros
TABLA III trastornos, especialmente con la distimia, de la cual
TRASTORNOS AFECTIVOS EN EL DSM-III (1980) precisamente debería estar perfectamente diferenciada
•Trastornos afectivos mayores (4, 5). Las repercusiones de un sistema de clasificación
*Trastorno bipolar poco solvente se producen en relación con la dificultad
*Depresión mayor de predicción del curso y el pronóstico, la escasa
•Otros trastornos afectivos específicos consistencia de los hallazgos biológicos y las referencias
*Ciclotimia terapéuticas inespecíficas y poco útiles en la práctica
*Distimia clínica.
•Trastornos afectivos atípicos
En nuestra opinión, los puntos críticos de esta
problematica son los siguientes: 1) desde la perspectiva
TABLA IV
del descriptivismo ateórico se difumina la etiopatogenia,
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO pues el diagnóstico se establece en base a la suma
EN EL DSM-IV (1994) de muchos síntomas inespecíficos, 2) se pierde el
•Trastornos bipolares principio de clasificación jerárquica, excepto en el caso
•Trastornos depresivos de los trastornos bipolares, en los que la presencia de
*Trastorno depresivo mayor, episodio episodios hipomaníacos/maníacos condiciona el
*Trastorno depresivo mayor, recidivante diagnóstico, y 3) se pierde la diferenciación clásica
*Trastorno distímico endógena vs reactivo-neurótica, que tiene
*No especificado
connotaciones etiopatogénicas, en favor de la distinción
•Otros trastornos del estado de ánimo
depresión mayor-distimia, que alude sólo a la severidad
Por su parte, la CIE-10 (1992), en su taxonomía y duración del cuadro.
de los trastornos del humor (afectivos) no bipolares,
se aleja de las clasificaciones clásicas, que adquirían En las páginas siguientes comentamos la
una posición y compromiso etiopatogénico, para clasificación de los trastornos afectivos en el DSM IV-
categorizar los episodios depresivos en función de la TR, considerado como el sistema más importante en
gravedad del cuadro (leve, moderado, grave, con y sin la actualidad por su aplicación a la investigación y en
síntomas psicóticos) y en el quinto dígito se puede la clínica diaria. Concretamente, nos referiremos a las
precisar si existen o no síntomas somáticos, si bien la dos categorías básicas de las depresiones unipolares:
presencia de estos últimos coincide, como reconoce Depresión Mayor (DM) y distimia. Se discutirá asimismo,
la propia CIE-10, con el concepto de melancolía o la melancolía, concepto clásico que, en nuestra opinión,
depresión endógena. debería ser el eje de la clasificación.
Es nuestra opinión que en la clasificación de DSM IV-TR
las depresiones se ha producido una regresión a Al igual que en sus antecesores, la clasificación
estadíos más elementales, donde los síntomas y, más de los trastornos del estado de ánimo en el DSM-IV-
exactamente, la suma de síntomas, vuelven a guiar la TR (2000), queda configurada según la clásica
nosotaxia. También el criterio de duración del cuadro clasificación de Leonhard, en dos grandes apartados:
28

4. J. VALLEJO RUILOBA (*)
los trastornos bipolares y los trastornos depresivos Klein estableció en 1974 (6).
(Tabla IV). Sin embargo, a diferencia del DSM III y DSM El problema más importante del concepto de
III-R, los trastornos bipolares se subclasifican más DM es que se confunde con el de distimia, cuyas
específicamente en bipolar I y bipolar II. Los trastornos similitudes clínicas son evidentes. Prácticamente los
depresivos, por el contrario, mantienen idéntica su seis ítems que conforman los criterios diagnósticos
subclasificación en relación con el DSM III-R: trastorno de distimia forman parte de los criterios de DM y
depresivo mayor -episodio único o recidivante-, muchos pacientes con DM cumplen criterios de distimia
trastorno distímico y trastorno depresivo no (Tabla V). No sorprende, por tanto, que la comorbilidad
especificado. Se añade en el DSM IV una nueva de DM y distimia sea tan elevada, como se demostró
categoría: el trastorno del estado de ánimo debido a en el importante estudio de Keller y cols. en 1995 (7),
“enfermedad médica” o “inducción por substancias”. que constató 62% de comorbillidad en relación con
S e e s p e c i f i c a n a s i m i s m o , c r i t e r i o s s o b re el episodio actual y 80% en relación tiempo-vida, y en
gravedad/psicosis/remisión del episodio depresivo, otros trabajos (8). Las conclusiones de Kocsis y cols.
maníaco o mixto; cronicidad; síntomas catatónicos; (9) son, asimismo, concluyentes: 1) cuando se hace
síntomas melancólicos; síntomas atípicos e inicio un diagnóstico de DM (en niños o adultos), es de
postparto, así como curso de los episodios recidivantes esperar que un 30% tenga antecedentes de distimia,
a través de especificación de curso longitudinal, patrón y 2) cuando el diagnóstico establecido es el de distimia,
estacional y ciclos rápidos. En definitiva, la novedosa es posible que la mayoría reúnan también criterios de
clasificación iniciada con el DSM III en 1980 ha sufrido DM.
algunas modificaciones en el DSM III-R, DSM IV y el TABLA V
DSM-IV-TR, no sólo centradas en los items concretos
que permiten tipificar cada categoría, sino en otros
SÍNTOMAS DSM-IV PARA TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Y
aspectos tales como: 1) En el DSM III la clasificación
DISTIMIA
incluye trastornos afectivos mayores (trastorno bipolar
y depresión mayor), trastornos afectivos específicos •Estado de ánimo deprimido •Trastornos del apetito
(trastorno ciclotímico y distimia) y trastornos afectivos •Anhedonia •Insomnio/hipersomnia
atípicos; es decir, la base es la intensidad del cuadro, •Trastornos del peso •Fatiga/pérdida energía
su especificidad o su atipicidad, en tanto que en el •Insomnio/hipersomnia •Baja autoestima
DSM III-R, el DSM-IV y el DSM-IV-TR la base de la •Fatiga/pérdida de energía •Escasa concentración, indecisión
clasificación está dada por la bipolaridad o unipolaridad •Trastornos psicomotores •Sentimiento de desesperanza
del trastorno, y 2) la melancolía tiene posibilidad de •Sentimientos de inutilidad/culpa
ocupar el quinto dígito de la clasificación en el DSM •Escasa concentración, indecisión
III, mientras que en los posteriores se mencionan •Pensamientos recurrentes
únicamente criterios de clasificación, pero no queda
contemplada la posibilidad de incluirla en los cinco Las causas de la elevada comorbilidad de
dígitos básicos. distimia con DM radican, en nuestra opinión, en dos
puntos: 1) inespecificidad de los síntomas que
configuran cada categoría, 2) similitud de los síntomas
DEPRESIÓN MAYOR. El diagnóstico de Depresión de ambas categorías. Por otra parte, no se han
Mayor (DM) fue establecido por el DSM III, como demostrado diferencias terapéuticas que discriminen
categoría básica diferencial frente a los trastornos entre DM y distimia, ya que ambas responden, de
bipolares y otros trastornos persistentes como la manera similar, a la mayor parte de antidepresivos
distimia. En el DSM III se precisaban 4 síntomas de (tricíclicos, ISRS, IMAOs); tampoco se han
un grupo de 8, presentes dos semanas como mínimo, documentado marcadas diferencias biológicas (Tabla
para alcanzar la categoría de DM. En el DSM III-R, al VI). Lo cierto es que la asociación entre distimia y
igual que en el DSM IV y el DSM IV-TR, se añade un depresión mayor es tan elevada que, en opinión de
item y se precisan 5 de los 9 para establecer el muchos autores, se ha planteado si en realidad se
diagnóstico. Además, uno de los síntomas debe ser trata de dos trastornos diferentes, como lo postulan
necesariamente estado de ánimo depresivo o pérdida los DSM al clasificarlos en dos apartados distintos, o
de interés o de la capacidad de experimentar placer, de hecho es una misma patología que varía sólo en
indiscutible referencia al concepto de anhedonia que severidad y duración, lo cual significaría que las
29

5. VALORACION CRÍTICA DE LA CLASIFICACIÓN NORTEAMERICANA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
diferencias son más cuantitativas que cualitativas y social estable. En el DSM III se precisan 3 de 13
que la distimia es tan sólo una variante del trastorno síntomas para categorizar un cuadro de distimia,
depresivo mayor (10-15). mientras que en el DSM III-R y el DSM-IV se reducen
a 6 los síntomas que dan forma a esta categoría y se
TABLA VI precisan sólo 2 para el diagnóstico, si bien se especifica
el tipo primario (no consecuencia de un trastorno
DATOS BIOLÓGICOS TDM Y TD crónico preexistente del eje I o eje II), secundario
TDM TD (relacionado con un trastorno preexistente del eje I o
Reducción “binding” IMI + + eje II) y el de inicio precoz (antes de los 21 años) o
Aumento “binding” 5-HT2 + - tardío (posterior a los 21 años).
Disminución 5-HIAA + ?
TSD anormales + +/- Sin embargo, las conclusiones del Estudio de
Hipercolesterolemia + +/- Campo sobre Distimia son importantes y
Disminución LREM + + esclarecedoras (18) : 1) falta de acuerdo sobre los
Anormalidades test TRH-TSH + + items óptimos para describir la distimia y,
Antecedentes familiares + + concretamente, omisión de los síntomas cognitivos
característicos (pesimismo, sentimiento de
Hay que señalar, por otra parte, que la DM no inadecuación, pérdida de interés, vulnerabilidad
sólo mantiene una elevada comorbilidad con la distimia personal, dificultad para la toma de decisiones, etc.),
sino que se asocia a un número importante y diverso 2) inespecificidad y falta de delimitación de distimia y
de trastornos. No es de extrañar que enfermos con DM, y 3) escasa claridad sobre la relación de los
trastornos de ansiedad (16), trastornos obsesivos (17) trastornos de personalidad y la distimia. Ya hemos
u otras patologías (histeria, trastornos de personalidad, comentado la elevada comorbilidad entre DM y distimia.
fobia social, etc.) (8) presenten elevada frecuencia de En relación con el tercer punto, es de destacar que la
DM, lo cual indica que esta categoría está diseñada distimia presenta gran comorbilidad con otros
con tal ambiguedad que puede ubicársele en el seno trastornos en general (93% según Kovacs y cols. -
de muchos otros trastornos (Tabla VII). 1984- y 100% según Markowitz y cols.,1992) (19, 20)
TABLA VII y con los trastornos de personalidad en particular,
hasta el punto que se discute sobre si los trastornos
TDM Y OTROS TRASTORNOS
de personalidad son secundarios a la distimia, si los
Distimia T.A. Ps. T.P. rasgos de personalidad predisponen a la misma, si
Animo depresivo + Crónico1
+ +Hist.2 +/-
Cluster B3 ambos están unidos por un trastorno primario o si la
Desinterés +/- +/- +/- +/-
Pérdida/aumento peso + +/- distimia es simplemente un trastorno de personalidad
Insomnia/hipersomnia + + + + (21).
Trastornos motores +/- +/-
Fatiga + + + + Un estudio de Keller y cols (7), adaptado por
Inutilidad/culpa + + + + Klein y cols (11), es sumamente ilustrativo respecto a
Dism.concentración + + + +
las relaciones entre distimia y trastorno depresivo
Ideas de muerte +/- +/- + +
1 TA: Trastorno de antiedad mayor. Cuando se comparan muestras globales de
2 PsH: Pseudodepresión histérica ambas patologías las diferencias son prácticamente
3 T.P.: Trastorno de personalidad
inexistentes, mientras que si se confrontan muestras
DISTIMIA. Del mismo modo, la distimia fue puras las diferencias clínicas son notables. En efecto,
consagrada en el DSM III como pilar de la clasificación la comparación entre 62 pacientes con DM y 39
para sustituir al viejo concepto de depresión neurótica, pacientes distímicos arrojó diferencias significativas
bajo la consideración de trastorno de inicio insidioso, en variados aspectos (anhedonia, pérdida de apetito
severidad moderada y curso crónico (más de 2 años). o peso, trastornos en la concentración o toma de
Con el DSM III-R, la distimia se concreta en un trastorno decisiones, afectación de la actividad general,
carcaterizado por: a) cronicidad (más de 2 años) no empeoramiento matutino, pérdida de energía,
residual a DM, b) inicio insidioso infanto- juvenil, c) infelicidad, aislamiento social, etc) (11). Consideramos
curso persistente o intermitente, d) patología que las diferencias emergen en muestras puras porque
concomitante de personalidad, y e) no requerir en éllas el trastorno depresivo mayor esta muy
internamiento y ser compatible con un funcionamiento contaminado de melancolía, factor que realmente marca
30

6. J. VALLEJO RUILOBA (*)
los límites precisos con la distimia y confiere Es importante enfatizar la posibilidad de que
significación estadística a la comparación (8, 22). En la melancolía o depresión endógena no sólo sea una
nuestra opinión la distinción entre las categorías DM categoría cualitativamente diferente de otras
y distimia es débil pues no se apoya en diferencias depresiones, como de hecho lo señalan algunos autores
sólidas, mientras que la comparación entre melancolías (23-25), sino que debería retornar a su posición central
y depresiones no melancólicas arroja diferencias como eje de la clasificación, de forma tal que ésta
notables porque se sustenta, como veremos quedara configurada en depresiones melancólicas,
posteriormente, en elementos suficientemente (entre las que se incluyen las depresiones psicóticas),
solventes. y depresiones no melancólicas.
En definitiva, al igual que la DM, la distimia es Recientemente, Parker y cols. (26) han sugerido
un trastorno posiblemente heterogéneo que no posee cuatro características básicas de la melancolía: 1)
una estabilidad clínica bien diferenciada de otras patrón distinto de signos y síntomas, 2) importancia
categorías, de forma tal que ofrezca elementos de de los factores genéticos y biológicos, 3) asociación
referencia sólidos en relación a los antecedentes con anomalías biológicas, especialmente del eje
familiares, curso, pronóstico, respuesta terapéutica y hipotálamo-hipófiso-adrenal, y 4) respuesta selectiva
marcadores biológicos. Las conclusiones exactas que a tratamientos biológicos (antidepresivos y terapia
podemos establecer de las anteriores consideraciones electroconvulsionante,TEC).
son las siguientes: 1) Muestras no depuradas de TDM
y trastorno distímico no arrojan diferencias, 2) Cuando En otras publicaciones (27, 28) hemos
se comparan muestras depuradas aparecen síntomas señalado las características diferenciales básicas de
discriminatorios más claros, 3) La diferenciación en este trastorno: 1) naturaleza constitucional-hereditaria,
muestras depuradas se produce gracias a la inclusión 2) historia familiar de trastorno afectivo, 3) personalidad
de melancolías en el grupo de TDM. premórbida adaptada, 4) constelación clínica específica:
trastornos cronobiológicos (mejoría vespertina,
MELANCOLIA. La melancolía, trastorno ya despertar precoz, inicio en primavera-otoño), tristeza
descrito por Hipócrates, ha experimentado importantes vital, anhedonia total, trastornos psicomotores, anorexia
vicisitudes históricas; en Europa, durante el siglo XX, y pérdida de peso, ideas deliroides y mayor riesgo
se le conoció más como depresión endógena, en suicida, 5) ruptura biográfica, 6) tendencia a las
alusión a la distinción endógena-exógena que recurrencias, 7) presencia de anomalías biológicas, y
estableció Moebius en 1893. Otros términos, como 8) respuesta a antidepresivos y TEC, y virtualmente
vital, fisiológica o autónoma, reflejan la connotación nula respuesta a placebo.
de trastorno depresivo de etiología constitucional-
hereditaria-biológica, no relacionado con los Las evidencias de un trastorno depresivo
acontecimientos externos y que clínicamente cursa al endógeno son en estos momentos importantes. Al
margen de éstos. Sin embargo, a partir de los sistemas margen de las cuestiones clínico-estadísticas, que
de clasificación norteamericanos, la melancolía o pueden tener algunas limitaciones (31, 32), los datos
depresión endógena pierde su primacia como eje de biológicos son consistentes (Tabla VIII) (3, 26) y la
la clasificación de las depresiones y queda relegada respuesta terapéutica a tratamientos biológicos,
a uno de los varios subtipos de éstas. Tal marginación especialmente a TEC (28-30) así como la nula
se basó en elementos como la consideración de respuesta placebo (31), indican una naturaleza biológica
inevitabilidad genética que excluye aparentemente la diferenciada de otras depresiones (Tabla IX). La
estructura psíquica, identifica lo endógeno con lo no consistencia y homogeneidad de la respuesta a los
precipitado y es de naturaleza abiográfica y antidepresivos es otro elemento que diferencia a la
biológicamente determinada. Por estas razones, los melancolía de las depresiones no melancólicas. El
conceptos y significados de depresión endógena son rango de respuesta se sitúa en el 60-70%, mientras
variados (etiología biológica no precipitada por estrés que en las depresiones no melancólicas se detecta
ambiental, patrón particular de síntomas, no como gran variabilidad (25-80%) (32). Asimismo, la
respuesta a estímulos externos, susceptible a mencionada nula respuesta de las melancolías (31) y
tratamientos biológicos). de las depresiones psicóticas (33) a placebo, contrasta
con el 40-50% que se registra en las depresiones no
31

7. VALORACION CRÍTICA DE LA CLASIFICACIÓN NORTEAMERICANA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
melancólicas (8, 32). es únicamente una forma más o menos importante
TABLA VIII de depresión, sino el eje sobre el que debería
sustentarse la clasificación de las depresiones
EVIDENCIAS DE LA DISTINCIÓN unipolares, las cuales, entonces, deberían dividirse en
ENDÓGENA-NO ENDÓGENA (I) depresiones melancólicas y no melancólicas, las
• Claras diferencias clínicas
primeras uniformes y homogéneas y las segundas
•En las depresiones endógenas se constata:
- menor umbral de sedación representadas por un espectro que integra variados
- diminución de la conductancia tipos de depresión (reactivas, neuróticas, etc) y se
- mayor número de no supresores (TSD) extiende dimensionalmente hasta la patología ansiosa.
- disminución de respuesta ACTH a la estimulación CRF
- aplanamiento de respuesta TSH a la estimulación TRH DISCUSIÓN
- aplanamiento de respuesta GH a la estimulación con Hasta aquí hemos señalado la inconsistencia
clonidina
- más anomalías polisomnográficas
de categorías como Trastorno Depresivo Mayor y
•En las depesiones endógenas se constata: distimia, así como la regresión reflejada por la
- más trastornos psicomotores marginación de categorías clásicas bien establecidas,
- disminución Bmax receptores plaquetarios de 5-HT como la melancolía o depresión endógena. Sin
- disminución Bmax receptores plaquetarios de imipramina embargo, es indudable que las nuevas clasificaciones
- nula respuesta placebo han representado una notable aportación, sobre todo
- respuesta más favorable a los antidepresivos/TEC
a la homogeneización de los criterios diagnósticos y,
- respuesta más homogénea a los antidepresivos
- mayor frecuencia de hipomanías farmacógenas por tanto, al entendimiento entre los profesionales. No
obstante, queda por demostrar, tal como apunta
Parker, por su parte (24, 34), concurre con sagazmente Pichot (36), si los principios ateóricos y
nosotros en la validez e importancia de la melancolía puramente descriptivos que rigen en estas
y propone, en contra del modelo del trayecto final clasificaciones y que han desplazado a los fundamentos
común que impera en la psiquiatría americana desde clásicos ideológicos y etiológicos, supondrán un
que en 1973 fue propuesto por Akiskal y McKinney avance válido en el futuro.
(35), un modelo jerárquico que, basado en hechos
empíricos y manifestaciones clínicas específicas, como En el campo de los trastornos afectivos se
los fenómenos psicóticos y los trastornos psicomotores, han producido avances notables, tales como la inclusión
diferencia las depresiones psicóticas, las depresiones de la antigua personalidad ciclotímica en el seno de
melancólicas y las depresiones no melancólicas. los trastornos bipolares, la clara delimitación entre
Compartimos los puntos de vista de Parker, si bien trastornos bipolares (I y II) y depresión, así como, en
consideramos que además de los elementos que el DSM-IV, la especificación de criterios para trastornos
señala como específicos de las depresiones como el estacional, la hipomanía, la catatonía, la
melancólicas y psicóticas (delirios, trastornos atipicidad o la ciclicidad rápida. Sin embargo, existe
psicomotores) son fundamentales en la distinción con una peligrosa fisura en la consideración de la depresión
las no melancólicas, la presencia de trastornos mayor como categoría válida y paralela en importancia
cronobiológicos (inicio primavera-otoño, despertar al trastorno bipolar, como ya se ha señalado. Cada
precoz, mejoría vespertina) en las depresiones vez surgen más críticas a la confusión que se produce
melancólicas. en los DSM entre depresión mayor y distímia, en cuanto
TABLA IX a que no son estables en el tiempo, presentan una
considerable superposición clínica, el curso clínico es
TRATAMIENTO DE LA MELANCOLÍA similar y la respuesta terapéutica no está claramente
•Mejor y más homogénea respuesta de la melancolía
diferenciada (4, 5, 11).
(60-70%) que de las depresiones no melancólicas
(25-80%)
•Relativa especificidad de respuesta (ADT, TEC) Una situación similarmente confusa puede
•Respuesta específica de la depresión psicótica producirse en la CIE-10, en la que los criterios de episodio
•Respuesta a placebo: depresiones en general depresivo son similares a los de depresión mayor de los
(30-40%), melancolías (5%), DSM (37), si bien en la nomenclatura de la OMS se
depresiones psicóticas (0%) subclasifica en relación a la intensidad y a la
En definitiva, creemos que la melancolía no
32

8. J. VALLEJO RUILOBA (*)
presencia o no de síntomas somáticos (¿endógenos?) se extiende desde el temperamento depresivo al
y de síntomas psicóticos. trastorno bipolar, pasando por la distimia, la depresión
menor o breve y el trastorno depresivo mayor.
Creemos que el abandono de la vieja dicotomía
europea, que distinguía lo afectivo endógeno de lo En la posición opuesta se sitúan autores no
reactivo o caracteropático es inconsistente, ya que solo clásicos sino más cercanos como Roth, la llamada
confronta depresión mayor y distimia, sin fundamento, Escuela de Newcastle (43) y otros (44, 45), que abogan
bajo el supuesto de la escasa solidez de lo endógeno por una clara diferenciación entre trastornos unipolares
frente a la depresión neurótica/reactiva. Lo cierto es y bipolares. Lo cierto es que existen variados
que, en este caso, la búsqueda de una clasificación parámetros que consolidan la distinción categorial
descontaminada de ideología, la cual presuponía la entre ambos trastornos, establecida ya en 1957 por
existencia de una depresión de base biológica Leonhard (27).
(endógena) y otras de base psicosocial, está
provocando graves críticas y el cuestionamiento de Lo mismo ocurre respecto a la posición
las categorías básicas que sustentan los DSM. Esto dimensional o categorial de los trastornos depresivos
repercute sensiblemente en la investigación, ya que unipolares. En este sentido ya hemos citado el punto
en su mayor parte ésta se lleva a cabo con criterios crítico de la hipótesis unitaria que arranca desde los
de depresión mayor, seriamente cuestionados, de lo clásicos (Mapother, 1926; Lewis, 1934) y se extiende
cual se desprende que gran parte de los resultados y hasta la teoría de la “vía final común” que en 1973
conclusiones de los trabajos actuales deberían ser expusieron Akiskal y McKinney (35). Esta, junto a la
puestos en tela de juicio. sólida postura de Kendell (46), sustenta la base de la
dimensionalidad de los trastornos depresivos que ha
Por nuestra parte, consideramos que la prevalecido a lo largo de los últimos DSM y se instala,
confinación progresiva de la melancolía en los actuales cada vez con más arraigo, en la psiquiatría actual,
sistemas diagnósticos ha supuesto un grave atraso acechada por peligros como la sobrevaloración de la
que impedirá alcanzar una adecuada nosología de los comorbilidad, el deficiente análisis del síntoma y la
trastornos del humor durante lustros, ya que la nueva pérdida de la jerarquización, entre otros elementos
vía implantada como eje (depresión mayor, distimia) (47).
es inconsistente. Por el contrario, creemos que existen
suficientes pruebas para mantener la melancolía como La posición categorial de las depresiones
eje de los trastornos depresivos unipolares frente a unipolares, defendida por algunos clásicos (Lange,
otras categorías afectivas. Es posible que después de 1926; Gillespie, 1929; Buzzard, 1930), fue sustentada
un largo periplo infructuoso, se volverá a la por Roth y la Escuela de Newcastle (42) y actualmente
consideración de trastornos endógenos (unipolares y por Parker (24, 30, 34). Estos autores establecen un
bipolares) frente a otras categorías de origen modelo jerárquico en el que se diferencian tres subtipos
psicosocial, orgánico, iatrógeno o tóxico, cuya realidad de depresión: depresión no melancólica, depresión
clínica y posibilidades de desarrollo nos parecen más melancólica y depresión psicótica, separadas en
prometedores y fructíferas que las actuales. función de la presencia o ausencia de alteraciones
psicomotoras y de fenómenos psicóticos. El
Otra cuestión que deberá dilucidarse en el componente depresivo común de los tres subtipos no
futuro es la dimensionalidad o categorialidad de los es útil para su diferenciación, por lo que hay que recurrir
trastornos afectivos. Todavía persiste la polémica a las alteraciones psicomotoras y a los delirios para
entre los autores que se inclinan por considerar un marcar diferencias. Por nuestra parte, hemos defendido
solo trastorno afectivo, que se extiende desde las la posición categorial de los trastornos afectivos, tanto
depresiones unipolares a los trastornos bipolares, y en relación con la división de las formas unipolares-
aquellos que defienden una clara delimitación entre bipolares, como respecto a la categorialidad de las
ambos. Entre los primeros, importantes psiquiatras depresiones unipolares. En este sentido hemos
actuales, como Cassano y cols. (38), Angst y señalado la validez de la diferenciación del subtipo
Merikangas (39) y, sobre todo, Akiskal (40-42) apoyan endógeno (melancolía) y del subtipo no melancólico,
la teoría del espectro y, por tanto, la posición en base a la personalidad, los trastor nos
dimensional que acoge todo el ámbito de lo afectivo, cronobiológicos, la anhedonia, los trastornos
33

9. VALORACION CRÍTICA DE LA CLASIFICACIÓN NORTEAMERICANA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
psicomotores, la ruptura biográfica, la tendencia a las Neurosci 1990; 240: 349-354.
recurrencias, la presencia de anomalías biológicas, la 13. KELLER M, LAVORI P. Double depression, major
respuesta positiva a antidepresivos tricíclicos y a la depression, and dysthymia. Psychopharmacol Bull
TEC, y virtualmente nula al placebo (8, 22, 27, 28, 48). 1984; 20: 399-402.
14. MURPHY D. The classification and treatment of
Finalmente, en cuanto a la naturaleza de las dysthimia. Br J Psychiatry 1991; 151: 39-44.
depresiones psicóticas, persiste la duda sobre su 15. KELLER M. Course, outcome and impact on the
pertenencia a las melancolías como un subgrupo de community. Acta Psychiatr Scand 1994; 89 (suppl 383):
mayor gravedad, o su situación como un grupo 24-34.
independiente. 16. BATALLER R y VALLEJO J. Relación entre los
estados de ansiedad y los trastornos depresivos. En:
BIBLIOGRAFIA J Vallejo y C Gasto. Trastornos Afectivos: Ansiedad y
Depresión (1999), Masson, Barcelona (2a ed.).
1. ANDREASEN N. Concepts, diagnosis and 17. VALLEJO J. Relación entre los estados obsesivos
classification. En: Paykel E, Handbook of affective y los trastornos depresivos. En: J Vallejo y C Gasto.
disorders, Churchill Livingstone, Edimburgo, 1982. Trastornos Afectivos: Ansiedad y Depresión (1999),
2. BERRIOS G. Melancolia and depression during the Masson, Barcelona (2a ed.).
19 th century: A conceptual history. Br J Psychiatry 18. LOPEZ IBOR J.J. Dysthymic disorder: a comparison
1988, 153, 298-304. of DSM IV and ICD-10 and issues in differential
3. RUSH A. y WEISSENBURGER J. Melancholic diagnosis. Acta Psychiatr Scand (1994), 89 (suppl 383),
symptoms features. En: T Widiger, A Frances, H Pincus 12-18.
y cols. DSM-IV Sourcebook, Vol2, American Psychiatric 19. KOVACS M, FEINBERG T, CROUSE-NOVAC M y
Association, (1994),Washington. cols. Depressive dosorders in childhood, II: a
4. KENDLER K y GARDNER CH. Boundaries of major longitudinal study of the risk for a subsequent major
depression: an evaluation of DSM-IV criteria. Am J depression Arch Gen Psychiatry (1984), 41, 643-649.
Psychiatry (1998), 155, 172-177. 20. MARKOWITZ J, MORAN M, KOCSIS J, FRANCES.
5. CLAYTON P, GUZE S, CLONINGER C, MARTIN R. Prevalence and comorbidity of dysthymic disorder
Unipolar depession: diagnostic inconsistency and its among psychiatric outpatients J Affect Dis (1992), 24,
implications. J Affect Dis (1992), 26, III-126. 63-71.
6. KLEIN D. Endogenomorphic depression. Arch Gen 21. HIRSCHFELD R. Personality and dysthymia. En:
Psychiatry (1974), 31, 447-449. S Burton y H Akiskal. Gaskell (1990), Londres.
7. KELLER M, KLEIN D, HIRSCHFELD R y cols. Results 22. VALLEJO J. Nosología de los trastornos afectivos.
of the DSM-IV mood disorders field trial. Am J En: Pallardó R, Depresión Actual, Publ. Fundación
Psychiatry (1995), 152, 843-849. Valenciana de Estudios Avanzados, Valencia 2002.
8. VALLEJO J y MENCHON J.M. Distimia. En: J Vallejo 23. PARKER G, HADZI-PAULOVIC D, BOYCE P y cols.
y C Gastó. Trastornos Afectivos: Ansiedad y Depresión Classifying depression by mental state signs. Br J
(1999), Masson, Barcelona (2a ed.). Psychiatry (1990), 157, 55-65.
9. KOCSIS J, MARKOWITZ J, PRIEN R. Comorbidity 24. PARKER G. Clasificación de la depresión: ¿deberían
of dysthymic disorder. En: J Maser y C Cloninger, recuperarse los paradigmas perdidos?. Am J Psychiatry
Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. American 2000; 157: 1195-1203 (ed esp).
Psychiatric Press. Washington (1990). 25. WINOKUR G. All roads lead to depression: clinically
10. WDWG. Dysthymia in clinical practice. Br J homogeneous, etiologically heterogenous. J Affect Dis
Psychiatry 1995; 166: 174-183. (1997), 45, 97-108.
11. KLEIN D, KOCSIS J, McCULLOUGH J y cols. 26. PARKER G. y HADZI-PAULOVIC D. Melancolia. A.
Symptomatology in dysthymic and major depressive Disorder of Movement and Mood. Cambridge University
disorder. En: M Keller, Mood Disorder. The Psychiatric Press (1996), Cambridge.
Clinics of North America (1996), Saunders Company, 27. VALLEJO J. Clasificación de los trastornos afectivos.
Philadelphia. En: J Vallejo y C Gastó. Trastornos Afectivos: Ansiedad
12. ANGST J, WICKI W. The Zurich Study XI. Is y Depresión (1999), Masson, Barcelona (2a ed.).
dysthymia a separate form of depression?. Results of 28. VALLEJO J. Melancolía. En: Roca M y cols,
the Zurich Cohort Study. Eur Arch Psychiatry Clin Trastornos del Humor, Ed Panamericana, Madrid 1999.
34

10. J. VALLEJO RUILOBA (*)
29. HICKIE I, MASON l, PARKER G, BRODATY H. criteria for the diagnosis of depression. J Affetc Disord
Prediction of ECT response: validation of a refined 2001; 62: 7-15.
sign-based (CORE) system for defining melancholia. 40. AKISKAL H, CASSANO G, MUSETTI L, PERUGI
Br J Psychiatry 1996; 169: 68-74. G, TUNDO A; MIGNANI V. Psychpathology,
30. PARKER G, HADZI-PAVLOVIC D. Prediction of temperament and past course in primary major
response to antidepressant medication by a sign- depressions: I. Review of evidence for a bipolar
based index of melancholia. Aust NZ J Psychiatry spectrum. Psychopathology 1989; 22: 268-277.
1993; 27: 56-61. 41. AKISKAL H. Dysthymia: clinical and external validity.
31. FAIRCHILD C, RUSH N, VASAVADA D y cols. Which Acta Psychiatr Scand 1994; 89 (suppl 383): 19-23.
depressions respond to placebo ?. Psychiatric Research 42. AKISKAL H. Dysthymia and cyclothymia in
(1986), 18, 217-226. psychiatric practice a century after Kraepelin J Affect
32. HOWLAND R. Pharmacotherapy of dysthymia: a Disord 2001; 62: 17-31.
review. J Clin Psychopharmacology 1991; 11: 83-92. 43. ROTH M. The classification of affective disorders.
33. SPIKER D, KUPFER D. Placebo response rates in Pharmakopsychiatry 1978; 11: 27-42.
psychotic and nonpsychotic depression. J Affect Disord 44. BARBINI B, COLOMBO C, BENEDETTI F, CAMPORI
1988; 14: 21-23. E, BELLODI L, SMERALDI E. The unipolar-bipolar
34. PARKER G. Diagnosis, classification, and differential dichotomy and the response to sleep de privation.
diagnosis of the mood disorders. En: Gelder M, López- Psychiatry Research 1998; 79: 43-50.
Ibor JJ, Andreasen N, New Oxford Textbook of 45. BAUMANN B, DANOS P, KRELL, D, DIEKMANN
Psychiatry (vol I), Oxford University Press, Oxford 2000. S, WURTHMANN C, BIELAU H y cols. Unipolar-bipolar
35. AKISKAL H, McKINNEY W. Depressive disorders: dichotomy of mood disorders is supported by
toward a unified hypothesis. Science 1973; 182: 20- noradrenergic brainstem system morphology. J Affect
29. Disord 1999; 54: 217-224.
36. PICHOT P. European perspectives on the 46. KENDELL R. The classification of depressions: a
classification of depression. Br J Psychiatry (1988) review of contemporary confusion. En Burrows G,
,153 (suppl.3), 11-15 Handbook of studies on depression. Elsevier,
37. HILLER W, DICHTL G, HECHT H y cols. Evaluating Amsterdam, 1977.
the new ICD-10 categories of depressive episode and 47. VALLEJO J. Concepto de enfermedad mental.
recurrent depressive disorder. J Affect Disord 1994; Criterios de normalidad y anormalidad. En Vallejo J,
31: 49-60. Leal C, Tratado de Psiquiatría, STM Ed, Barcelona,
38. CASSANO G, DELL´OSSO L, FRANK E, MINIATI 2003.
M, FAGIOLINI A, SHEAR K y cols. The bipolar spectrum: 48. VALLEJO J, BACA E, CERVERA S, CUENCA E,
a clinical reality in search of diagnostic criteria and an LEAL C, ROCA M. Problemas conceptuales y de
assessment methodology. J Affect Disord 1999; 54: clasificación. En: Roca M y cols, Trastornos del humor,
319-328. Ed. Panamericana, Madrid, 1999.
39. ANGST J, MERIKANGAS K. Multi-dimensional
35