6. Phân loại
Dựa trên kích thước các nốt
Xơ gan nốt nhỏ: kích thước nốt < 3mm
Xơ gan nốt lớn: kích thươc nốt > 3mm
Xơ gan nốt hỗn hợp: có cả 2 dạng nốt với số lượng
tương đương
7. - TB gan hư hại
- TB Kuffer
- Tiểu cầu
- TB ung thư nguyên phát, thứ phát
PDGF (Platelet derived growth factor)
TGFβ1 (Transforming growth factor)
EGF (epidermal growth factor)
Lipid hydroperoxide
Cytokine
TẾ BÀO HÌNH SAO
YÊN LẶNG
TẾ BÀO HÌNH SAO
HOẠT HÓA
Hoạt hóa
Cơ chế tạo mô xơ
9. Cơ chế tạo mô xơ
Tế bào hình sao hoạt hóa
• Tăng sinh
• Co thắt ( tăng áp TM cửa)
• Tạo mô xơ
• Hóa ứng động (thu hút BC ĐNTT, Monocyte)
• Mất dự trữ retinoid
• Phóng thích cytokine
10. Nguyên nhân
A. RƯỢU: Xơ gan LAENNEC
- Nguyên nhân thường gặp nhất
- Không rõ thời gian và số lượng uống gây xơ gan
- Các loại tổn thương:
1. Gan thoái hóa mỡ
* Kích thích tổng hợp acid béo
* Ngăn vận chuyển mỡ ra khỏi gan: vai trò của
dinh dưỡng thiếu acid amin chuyển mỡ: methionin cystine,
choline
2. Viêm gan do rượu
3 Xơ gan: thường nốt nhỏ
11. Nguyên nhân
B. XƠ GAN SAU HOẠI TỬ:
Xảy ra sau tiến trình viêm hoại tử
- Nhiễm trùng: Echinococcus, Schistosoma
- Thuốc: INH, Methyl dopa, Methotrexate
- Độc chất: Arsenic
- Siêu vi khuẩn: B, C
12. Nguyên nhân
C. XƠ GAN Ứ MẬT NGUYÊN PHÁT
• Nguyên nhân không rõ
• Có thể do rối loạn đáp ứng miễn dịch: khoảng 90% có
kháng thể IgG lưu hành
• Gồm 4 giai đoạn
- Viêm đường mật phá hủy không tạo mủ
- Phản ứng viêm giảm, số lượng ống mật giảm
- Mất TB nhu mô gan, giảm số lượng ống mật liên tiểu
thùy xơ hóa quanh khoảng cửa
- Xơ gan
13. Nguyên nhân
C. XƠ GAN Ứ MẬT NGUYÊN PHÁT
• 90% phái nữ, 35 – 60 tuổi
• Ngứa lòng bàn tay, bàn chân
• Mệt mỏi, vàng da tăng dần
• Da đậm màu vùng tiếp xúc ánh sáng
• Đi câu phân mỡ, giảm hấp thu vitamin A, D, E, K
• Đọng mỡ quanh mắt (xanthelasma), khớp , gân cơ
(xanthoma)
• Hội chứng Sicca: khô mắt, miệng
• Xơ gan
14.
15.
16. Nguyên nhân
D. XƠ GAN Ứ MẬT THỨ PHÁT
Do tắc nghẽn đường mật ngoài gan
- Sỏi
- Chít hẹp sau mổ
- Viêm tụy mãn
Thời gan tắc nghẽn: 3 – 12 tháng
Bệnh lý khối u ít khi kéo dài đủ gây xơ gan
17. Nguyên nhân
E. XƠ GAN DO CHƯỚNG NGẠI SAU XOANG
1. Xơ gan tim
- Suy tim phải
- Viêm màng ngoài tim co thắt
2. Xơ gan do chướng ngại trên gan
HC BUDDCHIARI
3. U ác tính
4. Huyết khối: bệnh đa hồng cầu
18. Nguyên nhân
F. XƠ GAN DO NHIỄM SẮC TỐ SẮT
Sắt được hấp thu từ ruột vào máu
Kết hợp TRANSFERRINE để vận chuyển đến gan
Trong TB gan:
- Tạo HEM trong ty thể
- Dự trữ dạng FERRITINE hòa tan trong nước
Khi sắt tăng: dự trữ dạng HEMOSIDERINE không tan trong nước
1. Nhiễm sắc tố sắt nguyên phát : bẩm sinh
- Tăng sắc tố sắt
- Gan to
- Tiểu đường
2. Nhiễm sắc tố sắt thứ phát : do truyền máu nhiều lần
19. Nguyên nhân
F. XƠ GAN DO NHIỄM SẮC TỐ SẮT
Xét nghiệm
• Đo độ bảo hòa transferin/ huyết thanh (BT khoảng 1/3)
• Sắt huyết thanh tăng ( BT < 150µg%)
• Ferritin huyết thanh tăng
20. Nguyên nhân
G. BỆNH WILSON
• Bệnh bẩm sinh
• Hội chứng ngoại tháp
• Xơ gan
• Vòng KAYER FLEISCHER giác mạc
Xét nghiệm
- Đồng / máu và nước tiểu tăng
- Ceruloplasmin giảm
H. VIÊM GAN TỰ MIỄN
23. Lâm sàng
A. Xơ gan còn bù
Chẩn đoán nhờ xét nghiệm và sinh thiết gan
B. Xơ gan mất bù
1. Hội chứng tăng áp TM cửa
- Tuần hoàn bàng hệ
- Báng bụng
- Lách to
- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TM thực quản, trực
tràng
24. Lâm sàng
2. Hội chứng suy tế bào gan
- Gầy sụt cân chán ăn
- Thiếu máu
- Tiêu chảy, táo bón
- Vàng da, phù chân, báng bụng sao mạch, lòng bàn
tay son
- Xuất huyết da niêm
- Rối loạn kinh nguyệt, mất khả năng tình dục
25. Cận lâm sàng
A. SINH HÓA
- Công thức máu: thiếu máu, bạch cầu giảm, tiểu cầu giảm
- Thời gian Prothrombin kéo dài
- Bilirubin máu tăng
- Albumin máu giảm, gamma globulin tăng
- ALT, AST có thể tăng
B. SIÊU ÂM BỤNG
- Gan to hoặc teo, bờ không đều
- Báng bụng, lách to
- TM cửa giãn
26. Cận lâm sàng
C. DỊCH BÁNG: dịch tăng áp, protein thấp (<25g/l)
D. Nội soi thực quản, XQ thực quản cản quang
E. NỘI SOI Ổ BỤNG
F. SINH THIẾT GAN: đánh giá mô học là tiêu chuẩn vàng để định
lượng mức độ xơ
Thang điểm KNODELL-ISHAK
Giai đoạn 0 : không mô xơ
Giai đoạn 1 : xơ 1 vài khoảng cửa
Giai đoạn 2 : xơ phần lớn khoảng cửa
Giai đoạn 3 : mô xơ bắc cầu ít
Giai đoạn 4 : mô xơ bắc cầu nhiều
Giai đoạn 5 : xơ gan không hoàn toàn
Giai đoạn 6 : xơ gan hoàn toàn, xơ gan xác định
27. Chẩn đoán phân biệt
A. Lao màng bụng
- Báng bụng đơn thuần, có hội chứng nhiễm lao chung,
IDR dương tính
- Dịch không tăng áp, protein cao (>25g/l)
- Sinh thiết màng bụng: là tiêu chuẩn vàng.
- ADA > 40 U/L
B. Ung thư màng bụng
Ung thư màng bụng nguyên phát hoặc thứ phát từ các
cơ quan khác trong ổ bụng
- Xét nghiệm dịch báng: dịch ko tăng áp, protein cao
(>25g/l), Cell – Block…
- Nội soi ổ bụng, sinh thiết màng bụng
28. Diễn tiến và tiên lượng
Phân độ CHILD PUGH
Thông số 1 2 3
Báng bụng
TC thần kinh
Bilirubin (mg%)
Albumin (g%)
Prothrombin
(số giây tăng)
Không
Không
< 2
> 3.5
1 - 3
Nhẹ
Nhẹ/ trung bình
2 – 3
2.8 – 3.5
4 - 6
Trung bình/ nặng
Trung bình/ nặng
> 3
< 2.8
> 6
Tổng số điểm Phân độ
5 – 6
7 – 9
10 - 15
A
B
C
29. Biến chứng của xơ gan
Tăng áp tĩnh mạch cửa Không tăng áp tĩnh mạch cửa
- Báng bụng
- Viêm phúc mạc nguyên phát
- XHTH do giãn TM, bệnh dạ
dày do tăng áp cửa
- Bệnh não do gan
- Thay đổi biến dưỡng thuốc
- Rối loạn đông máu
- Ung thư gan
- Nữ hóa
30. 1. Báng bụng
• Dịch tích tụ bất thường trong khoang màng bụng
(>25 ml)
• Báng bụng là biểu hiện thường gặp nhất của tăng áp
TMC
• Khoảng 50% số BN xơ gan còn bù phát triển báng bụng
trong vòng 10 năm
• Dấu hiệu thường gặp cho thấy xơ gan mất bù
Cơ chế:
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Giảm áp lực keo
- Thận giữ nước và muối
31.
32. Chẩn đoán báng bụng do tăng áp
TMC
– Dịch ít : siêu âm giúp chẩn đoán và hướng dẫn chọc dò
– Xét nghiệm dịch màng bụng: khuynh độ Albumin huyết
tương/ Albumin dịch màng bụng (SAAG: Serum-Ascites
Albumin Gradient) >1.1g% hoặc 11g/L
– Ðộ chuyên biệt 97% trong chẩn đoán xác định báng
bụng do tăng áp TMC
33. 2. Nhiễm trùng dịch báng nguyên
phát (VPMNKNP)
– Thường xảy ra trên những BN xơ gan báng bụng trước đó
– Biến chứng nghiêm trọng của xơ gan
– Tỷ lệ sống còn sau 2 năm < 50%
– Khoảng 87% BN có triệu chứng nhiễm trùng phúc mạc
nguyên phát: sốt, đau bụng, rối loạn tri giác
– Bệnh có thể xảy ra mà không có triệu chứng
– Tất cả BN xơ gan báng bụng mà có tiến triển lâm sàng xấu đi
về chức năng thận hoặc bệnh não do gan mà không giải thích
được nên chọc dò màng bụng để loại trừ chẩn đoán nhiễm
trùng dịch báng
34. Chẩn đoán NTPM nguyên phát
– Dựa vào đếm số lượng BẠCH CẦU ÐA NHÂN >250/mm3
– Nên cấy dịch màng bụng và cấy máu đồng thời để tối ưu
hóa khả năng phân lập vi khuẩn
– Ða số NTPM nguyên phát (70%) gây ra do vi khuẩn
thường trú trong ruột, chủ yếu là Gram (-) E Coli (phân
nửa số BN), Klebsiella
– VK thường gặp kế tiếp : cầu khuẩn Gram (+)
Streptococcus sp (20%)
Enterococcus (5%)
35. 3. XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản, phình vị
Tăng áp tĩnh mạch thực quản là biến chứng chính của
xơ gan
Khi TM cửa tăng áp lực, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ sẽ
phát triển để làm giảm áp hệ cửa
Một số lượng máu đáng kể sẽ đi qua đường thông nối
dẫn đến giảm hiệu quả tưới máu tại gan, làm gan xấu đi
Thông nối này là cơ chế bệnh sinh gây bệnh não do gan
36.
37. Nguy cơ xuất huyết của giãn tĩnh
mạch thực quản
– Giãn TM thực quản xảy ra ở 60% BN bệnh xơ gan mất bù và
30% BN xơ gan còn bù vào thời điểm chẩn đoán
– Khoảng 20% các trường hợp giãn TM là độ 3
– Tỷ lệ giãn TM nhỏ hoặc trung bình tiến triển đến giãn TM lớn
4-10%/ năm
– Ngoài yếu tố kích thước búi tĩnh mạch, những yếu tố nguy cơ
khác cho biến chứng chảy máu lần đầu tiên gồm: độ nặng
của bệnh gan và dấu đỏ (Red color sign
– Tỷ lệ tử vong khi xuất huyết lần đầu 30-50%
38. 4. Hội chứng gan thận
Tiêu chuẩn chính chẩn đoán Hội Chứng gan thận
• Bệnh gan mạn tính tiến triển suy chức năng gan và tăng
áp TMC
• Creatinin máu >1.5mg% hoặc độ thanh thải creatinin <
40ml/phút
• Không có tình trạng shock, nhiễm trùng hoạt động, dùng
thuốc độc thận hay mất nước
• Chức năng thận không cải thiện sau khi ngưng thuốc lợi
tiểu và truyền TM 1.5L dung dịch muối đẳng trương
• Protein niệu < 500mg/ ngày
• Không có bằng chứng bệnh thận
39. 5. BỆNH NÃO GAN
PHÂN LOẠI BNG
Gồm 3 type
• Type A: BNG do suy gan cấp
• Type B: BNG do cầu nối cửa chủ, không kèm
bệnh gan
• Type C: BNG do xơ gan và tăng áp TMC/shunt
cửa-chủ
– Cơn BNG (BNG cấp)
– BNG tồn tại (BNG mạn): nhẹ-nặng-phụ thuộc điều trị
– BNG tối thiểu (BNG dưới lâm sàng)
40. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
BNG là một chẩn đoán loại trừ
• Lâm sàng: dựa vào
– Nhận biết bệnh nhân có rối loạn chức năng gan
– Bệnh nhân có đặc điểm chủ yếu của bệnh não gan
như thay đổi nhận thức hoặc thái độ hoặc hành vi
Cận lâm sàng:
– Định lượng nồng độ NH3 máu
– Điện não đồ
– Trắc nghiệm tâm thần kinh
– CT scan não
41. Lâm sàng(tt)
Đặc điểm lâm sàng của BNG
• Rối loạn nhận thức kèm rối loạn giấc ngủ:
ngủ li bì→chu kỳ ngày đêm đảo ngược.
Giảm cử động tự phát, nhìn chằm chằm bất
động, lãnh đạm, trả lời ngắn và chậm. Nặng
hơn, bệnh nhân chỉ đáp ứng với những kích
thích mạnh.
• Thay đổi nhân cách: tính khí trẻ con, kích
thích và không quan tâm đến gia đình.
42. • Suy giảm ý thức: rối loạn nhẹ chức năng tâm
thần thực thể đến lú lẫn nặng, mất định hướng
không gian.
• Nói chậm, nói lắp, nói giọng đều đều, loạn vận
ngôn.
• Thở mùi gan: mùi trái cây chín thối, mùi phân
chua. Hơi thở nhẹ mùi hơn khi thụt tháo hoặc
thay đổi vk đường ruột bởi các kháng sinh phổ
rộng.Ko có cũng ko loại trừ BNG
43. • Dấu run vẫy:là bất thường về thần kinh đặc trưng nhất
– Mất phối hợp các nhóm cơ gấp-duỗi, cử động gấp- duỗi
khớp bàn ngón và khớp cổ tay thường có chuyển động bên
cứng đờ.
– Đôi khi bn có cử động bất thường ở cánh tay, cổ, hàm, lười
thè ra, miệng thụt vào, mi mắt hơi khép và dáng đi mất điều
hòa.
– Run vẫy thường 2 bên nhưng ko đối xứng và ko đồng bộ.
– Khi hôn mê, dấu hiệu này biến mất
– Không đặc hiệu cho tiền hôn mê gan, có thể gặp trong: tăng
ure huyết, suy hô hấp, suy tim nặng
44. • Phản xạ gân cơ sâu thường tăng. Trương lực
căng cơ tăng, thường có đa động mắt kèm
cứng cơ.
• Tăng thông khí và tăng thân nhiệt thường ở
gian đoạn cuối
• Rối loạn thị lực gồm mù vỏ có khả năng hồi
phục
45. CẬN LÂM SÀNG
• Định lượng nồng độ NH3/máu
– Sự tương quan giữa nồng độ NH3 huyết thanh và
độ nặng của BNG ko rõ, nhất là khi lấy máu TM
– NH3/máu ĐM >100mmol/l có bất thường
– NH3 tăng đơn độc ko thể cđxđ bệnh.
– NH3 máu bình thường cũng ko cho phép loại trừ
BNG
46. • Điện não đồ
– Thay đổi xảy ra sớm, nếu xảy ra trên một bệnh
nhân tỉnh táo có bệnh gan thì chẩn đoán gần như
chính xác.
– Sóng chậm ko ổn định
– Sóng chậm xen kẽ sóng ɸ
– Sóng xen kẽ sóng deltaɸ
– Sóng delta
– Sóng chậm biên độ thấp
47. • Dịch não tủy: trong, áp lực bình thường, tăng
nồng độ đạm, tăng glutamic và glutamine, đếm tế
bào bình thường.
• Trắc nghiệm tâm thần kinh: giúp phát hiện BNG
tối thiểu (tiềm ẩn):
– TN nối số
– TN nối hình
– TN kẻ đường
– Bảng câu hỏi về tác động của bệnh
CT scan và MRI não: teo não, thấy rõ ở những bn bị
BNG kéo dài mạn và những người nghiện rượu
48. PHÂN ĐỘ BNG(theoWest Haven)
Độ Lâm sàng
1 Hơi lẫn lộn, hưng phấn hoặc ứ c chế
Dấu run vẫy
Khoảng thời gian chú ý bị ngắn lại
Thử nghiệm đo khả năng tâm thần giảm
Chu kỳ ngủ ngày- đêm bị đảo ngược
2 Buồn ngủ, lừ đừ
Thử nghiệm đo khả năng tâm thần giảm rõ
Thay đổi nhân cách rõ
Thái độ không thích ứng
Rối loạn định hướng thời gian và không gian từng cơn
Mất kiểm soát cơ vòng
3 Ngủ gà, sững sờ, lú lẫn rõ, loạn vận ngôn
Rối loạn định hướng thời gian và không gian kéo dài
Lú lẫn rõ
Thử nghiệm đo khả năng tâm thần (-)
4 Hôn mê có (Iva) hoặc không có (Ivb) đáp ứng kích thích đau
Dấu hiệu ngoại tháp, co giật cơ (+/-)
49. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
• Phân biệt với các TH có rối loạn tri giác khác
– Nguyên nhân thần kinh
– Rối loạn điện giải: hạ Na máu
– Rối loạn đường huyết
