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prévention et traitement de la TEV
chez les cancéreux
Comité de rédaction :
C...
Cancer et thromboses
 Infiltration tumorale des vaisseaux
 Obstruction des vaisseaux
 Immobilité
 Cathéters veineux ce...
Pourquoi s'en inquiéter?
CVC : cathéter veineux central | TVP : thrombose veineuse profonde | EP : embolie pulmonaireHeit ...
Pourquoi s'en inquiéter?
Khorana AA, et al. Cancer 2007.
La fréquence croissante de la TEV
L'incidence de la TEV augmente ...
Pourquoi s'en inquiéter?
• Risque de mortalité attribuable à la TEV
multiplié par 47 %
• 2e
rang des causes de décès des c...
• La TEV est l'une des principales causes de mortalité parmi les
cancéreux
• La présence d'un cancer multiplie plusieurs f...
Le cancer multiplie plusieurs fois le risque de TEV;
le risque est à son maximum durant les
3 à 6 premiers mois
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L'effet de la TEV sur le pronostic à
long terme est important
Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285-291.
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Le taux de récidive d'une TVP/EP est
plus élevé chez les cancéreux
Prandoni P, et al. Blood 2002;100:3484-3488.
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Comment le cancer mène-t-il à la
formation de caillots sanguins?
Shelke AR, Khorana AA. Drug Discovery Today: Disease Mech...
La TEV découverte fortuitement et la TEV
symptomatique sont toutes les 2 associées à
une augmentation de la mortalité aprè...
Le taux de prévention/prophylaxie de la
TEV est faible
Résultats de l'étude ENDORSE
• Étude transversale multinationale da...
Myélome multiple et TEV
16 %Lénalidomide/dex
3 %Dexaméthasone 
de 10 à 20 %Thal/dex
3 %Thalidomide
17 % p/r à 2 %MPT vs MP...
Traitement de la TEV chez les cancéreux -
LACUNES
Étude Recovery
• Étude prospective de patients non hospitalisés suivis 
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Pouvons-nous prédire le risque
de TEV chez nos patients
cancéreux?
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Facteurs de risque d'une TEV associée au
cancer
Facteurs liés au patient
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•Origine ethnique (risque accru chez
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Comparaison p/r aux témoins
Poumon Colorectal Vessie Ovaire Pancréas Estomac Témoin
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Score d'évaluation du risque de TEV des
cancéreux
Score de Khorana pour
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Taux de TEV en fonction des scores du modèle
de risque dans les cohortes de calcul et de
validation
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La prévention de la
TEV peut faire une
différence!
Placebo Énoxaparine Placebo Daltéparine Placebo Fondaparinux
Francis CW. N Engl J Med. 2007:356;1438-1444.
Prophylaxie che...
Prophylaxie chez les patients non
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Taux de TEV dans les divers groupes de 4 récents essa...
Validation du score d'évaluation du
risque – mise à l'épreuve
Application du score d'évaluation du risque dans l'étude SAV...
Prophylaxie chez les cancéreux non
hospitalisés
• Aucune différence observée entre les groupes, quant aux saignements maje...
La thromboprophylaxie chez les
cancéreux réduit l'incidence des TEV
• Une thromboprophylaxie primaire par HFPM réduit 
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Lignes directrices actuelles
concernant la
thromboprophylaxie chez les
cancéreux
Lignes directrices concernant la
thromboprophylaxie des patients
hospitalisés
• Le risque de TEV est 7 fois plus élevé che...
Contre-indications d'une
thromboprophylaxie
Le cancer augmente le risque de
formation de caillots ainsi que le risque
de saignement
Rapport de 2012 de l'ACCP sur une ...
Lignes directrices concernant la
thromboprophylaxie des patients non
hospitalisés
• La définition de « patient non hospita...
Lignes directrices concernant la
thromboprophylaxie des patients non
hospitalisésACCP 2012
• Pas d'anticoaguloprophylaxie ...
Lignes directrices actuelles
concernant le traitement
antithrombotique des cancéreux
Pourquoi traiter?
• Afin de prévenir une EP fatale 
• Afin de prévenir une récidive
• Afin de prévenir le syndrome post-
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Une analyse systématique Cochrane a
démontré une réduction considérable de
29 % de la mortalité chez les cancéreux
recevan...
Anticoagulothérapie et prophylaxie
secondaire recommandées
ASCO 2013/NCCN 2013/ ACCP 2012/ ESMO 2011
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Essai CLOT : réduction des récidives de TEV
daltéparine p/r à warfarine
Lee AYY et al. N Engl J Med. 2003. 349: 146–153.
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Essai LITE : réduction des récidives de
TEV
tinzaparine p/r à warfarine
Hull RE, et al. Am J Med. 2006;119(12):1062-72.
À ...
Risque de saignement chez le
cancéreux qui prend de la warfarine
L'effet de la warfarine peut s'accroître dans les situati...
Posologie
• HFPM :
– Tinzaparine : 175 unités/kg par voie sous-cutanée, 1 f.p.j.
– Daltéparine : 200 unités/kg par voie so...
Que faire maintenant?
1.Sensibilisation des professionnels de la
santé
2.Sensibilisation et éducation des patients à
propo...
Sondage de 500 adultes atteints d'un cancer dans les 12 mois de
l'échantillonnage
Sensibilisation des patients et des
four...
Pourquoi n'utilisons-nous pas l'HFPM pour la
prophylaxie chez les patients non hospitalisés?
• Pourquoi en donner à tous s...
OBJECTIFS relatifs au traitement et à la
prévention de la TEV chez les cancéreux
• Accroître la sensibilisation parmi les ...
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  1. 1. Cancer et thromboses :Cancer et thromboses : prévention et traitement de la TEV chez les cancéreux Comité de rédaction : Christine Cripps, M.D., FRCCP Kelly Savage, inf. aut. Bonnie Kuehl, Ph. D.
  2. 2. Cancer et thromboses  Infiltration tumorale des vaisseaux  Obstruction des vaisseaux  Immobilité  Cathéters veineux centraux  Période postopératoire  Médicaments (tamoxifène, thalidomide)  Chimiothérapie Pourquoi des caillots sanguins se forment-ils chez des personnes atteintes d'un cancer?
  3. 3. Pourquoi s'en inquiéter? CVC : cathéter veineux central | TVP : thrombose veineuse profonde | EP : embolie pulmonaireHeit JA,et al. Arch Intern Med. 2002;162:1245-1248. Les cancéreux représentent environ 18 % de tous les cas de TVP et d'EP
  4. 4. Pourquoi s'en inquiéter? Khorana AA, et al. Cancer 2007. La fréquence croissante de la TEV L'incidence de la TEV augmente avec un traitement anticancéreux
  5. 5. Pourquoi s'en inquiéter? • Risque de mortalité attribuable à la TEV multiplié par 47 % • 2e rang des causes de décès des cancéreux • TEV associée avec une mortalité précoce durant la chimiothérapie (rapport des risques = 6,98) Progression du cancer 71 % Inconnue 4 % Autre 6 % Thromboembolie 9 % Infection 9 % Insuffisance respiratoire 4 % Saignement 1 % Aspiration 1 % Khorana AA. Thromb Res. 2010;125(6):490-3. Causes du décès des cancéreux
  6. 6. • La TEV est l'une des principales causes de mortalité parmi les cancéreux • La présence d'un cancer multiplie plusieurs fois le risque de TEV; les patients hospitalisés et ceux qui reçoivent un traitement actif présentent le plus grand risque • L'incidence de la TEV est de 4 à 20 %; chez les cancéreux, le risque de récidive de la TEV est 3 fois plus grand que chez les patients qui n'ont pas de cancer • Les taux cliniques peuvent sous-représenter le fardeau; à l'autopsie, le taux de TEV est aussi élevé que 50 % chez les cancéreux • La thromboembolie est la 2e cause de décès chez les cancéreux ambulatoires (à égalité avec les infections) TEV chez les cancéreux : risque accru, important fardeau Cancer TEV Agnelli & Verso, J Thromb Haemost 2011; 9 Suppl1: 316-324; Heit et al Arch Int Med 2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248; Prandoni et al Blood 2002;100:3484-3488; White et al Thromb Haemost 2003;90:446-455; Sorensen et al New Engl J Med 2000;343:1846-1850); Levitan et al Medicine 1999;78:285-291; Khorana et al J Thromb Haemost 2007;5:632-4; Lyman GH, et al. ASCO Update. J Clin Oncol. 2013; accessed online ahead of Print.
  7. 7. Le cancer multiplie plusieurs fois le risque de TEV; le risque est à son maximum durant les 3 à 6 premiers mois 1. Alcalay A, et al. J Clin Oncol. 2006;24:1112-1118. 2. Chew HK, et al. J Clin Oncol. 2007;25:70-76. Cancer colorectal N = 68 1421 Cancer du sein N = 108 2552 IncidencedeTEV(%) 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 50 100 150 200 250 300 350 400 IncidencedeTEV(%) 0 % 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % Jours après le diagnostic de cancer Jours après le diagnostic de cancer 100 200 300 400 500 600 700 800
  8. 8. L'effet de la TEV sur le pronostic à long terme est important Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285-291. Sorensen HT, et al. N Engl J Med. 2000; 343:1846-50.. 100 % Cancer TVP/EP Pas de cancer + pas de TVP/EP Cancer au moment de la TEV 12 % Cancer sans TEV 36 % Survie après 1 an Probabilitédedécès(%) Probabilitédesurvie(%) 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 0 40 120 Nombre de jours après l'admission Années après le diagnostic p < 0,001 p = 0,001 18080 TVP/EP + cancer
  9. 9. Le taux de récidive d'une TVP/EP est plus élevé chez les cancéreux Prandoni P, et al. Blood 2002;100:3484-3488. Proportioncumulativede récidivesdelaTVP/EP(%) 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 N = 82, étude prospective de suivi Cancer Sans cancer 20,7 % Rapport des risques 3,2 % Mois 6,8 %
  10. 10. Comment le cancer mène-t-il à la formation de caillots sanguins? Shelke AR, Khorana AA. Drug Discovery Today: Disease Mechanisms. 2011;8:e39-e45.
  11. 11. La TEV découverte fortuitement et la TEV symptomatique sont toutes les 2 associées à une augmentation de la mortalité après 3 mois en présence d'un cancer du pancréas 0 200 400 600 800 1000 1200 100 % 75 % 50 % 25 % 0 % Menapace LA, et al. Thromb Haemost. 2011;106:371-8. Pas d'épisode antérieur ≥ 1 TEV asympt. (mais pas d'épisodes sympt.) ≥ TEV symptomatique (TVP/EP/TVV)
  12. 12. Le taux de prévention/prophylaxie de la TEV est faible Résultats de l'étude ENDORSE • Étude transversale multinationale dans 358 hôpitaux de soins ponctuels dans 32 pays • Examen des dossiers médicaux et chirurgicaux de 68 183 adultes  51,8 % de tous les patients malades ou subissant une chirurgie présentent un risque de TEV  La prophylaxie de la TEV est sous-utilisée  58,5 % des patients en chirurgie en avaient reçue une  39,5 % des patients malades en avaient reçue une  37 % des patients malades aux prises avec une tumeur active avaient reçu une prophylaxie de la TEV Cohen AT, et al. Lancet. 2008;371:387-94. Étude ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting)
  13. 13. Myélome multiple et TEV 16 %Lénalidomide/dex 3 %Dexaméthasone  de 10 à 20 %Thal/dex 3 %Thalidomide 17 % p/r à 2 %MPT vs MP de 10 à 58 %Thal/anthracyclines 12 % p/r à 4 % p/r à 8 %MPT p/r à MP p/r à Melphalan i.v. de 5 à 10 %Incidence avant la chimio du MM Zonder JA. Hematology. (Am Soc Hematol Educ Program) 2006:348–355 Rodeghiero F, Elice F. Thromb Res. 2012;129:360-6. Niesvizky R, et al. Blood. 2008;111:1101-9. 23 %Lénalidomide/dex + PSÉ Incidence de manifestations thromboemboliques
  14. 14. Traitement de la TEV chez les cancéreux - LACUNES Étude Recovery • Étude prospective de patients non hospitalisés suivis  par 12 établissements canadiens • 868 patients non hospitalisés présentant une TEV  symptomatique aiguë • ~60 % des cancéreux ont reçu une monothérapie par  HFPM pendant > 3 mois Kahn SR, et al. Thromb Haemost. 2012;108:493-8.
  15. 15. Pouvons-nous prédire le risque de TEV chez nos patients cancéreux? Pouvons-nous reconnaître les patients qui pourraient bénéficier d'une prophylaxie?
  16. 16. Facteurs de risque d'une TEV associée au cancer Facteurs liés au patient •Âge avancé •Origine ethnique (risque accru chez les Afro-Américains) •Comorbidités (infection, affection rénale ou pulmonaire, thromboembolie artérielle, antécédents de TEV, mutations prothrombotiques héréditaires) •Obésité •Indice de performance Facteurs liés au traitement •Chimiothérapie, inhibiteur de l'angiogenèse, hormonothérapie •Radiothérapie •Chirurgie ≥ 60 min •PSÉ, transfusions •Accès veineux à demeure Facteurs liés au cancer •Siège primaire du cancer •Stade (le risque augmente avec un stade avancé) •Histologie •Délai écoulé depuis le diagnostic (le risque augmente durant les 3 à 6 premiers mois) Biomarqueurs •Numération plaquettaire ≥ 350 x 109 /l •Leucocytémie > 11 x 109 /l •Hémoglobine < 100 g/l Lyman GH, et al. ASCO Update. J Clin Oncol. 2013; accessed online ahead of Print.
  17. 17. %depatients p > 0,0001 pour tous Comparaison p/r aux témoins Poumon Colorectal Vessie Ovaire Pancréas Estomac Témoin 0 10,6 8,2 11 19,2 15,8 1,4 Taux de TEV selon le type de cancer N = 17 284 Khorana AA et al, ISTH 2011 5 10 15 20 13,9
  18. 18. Score d'évaluation du risque de TEV des cancéreux Score de Khorana pour l'évaluation du risque •Score simple et validé servant à reconnaître les patients présentant le risque le plus élevé de TEV •Mis au point par une étude prospective observationnelle de 2 700 cancéreux ambulatoires recevant au moins 4 cycles de chimiothérapie •Validé chez > 10 000 patients dans plusieurs pays Caractéristiques du patient Score Siège du cancer Risque très élevé (estomac, pancréas) Risque élevé (poumon, lymphome, gynécologique, GU à l'exclusion de la prostate) 2 1 Numération plaquettaire ≥ 350 x 109 /l 1 Hb < 100 g/l ou utilisation d'un PSÉ 1 Leucocytémie > 11 x 109 /l 1 IMC ≥ 35 kg/m2 1 Total Khorana AA, et al. Blood. 2008;111:4902-7. RISQUE DE TEV : •Score 0 = 0,5 % •Score 1-2 = 2 % •Score ≥ 3 = 7 %
  19. 19. Taux de TEV en fonction des scores du modèle de risque dans les cohortes de calcul et de validation © 2008 American Society of Hematology Khorana AA, et al. Blood. 2008;111:4902-7.
  20. 20. La prévention de la TEV peut faire une différence!
  21. 21. Placebo Énoxaparine Placebo Daltéparine Placebo Fondaparinux Francis CW. N Engl J Med. 2007:356;1438-1444. Prophylaxie chez des patients malades hospitalisés : réduction du risque 0 5 10 15 20 PREVENT ARTEMIS 14,9 5,5 5,0 10,5 2,8 5,6 RR 63 % RR 44 % RR 47 % TauxdeTEV(%) MEDENOX RR : Réduction du risque relatif
  22. 22. Prophylaxie chez les patients non hospitalisés : réduction du risque Taux de TEV dans les divers groupes de 4 récents essais contrôlés à répartition aléatoire sur la prophylaxie, notamment : PROTECHT (diverses tumeurs solides locales évoluées ou métastatiques), GIMEMA (myélome uniquement), CONKO-004 et FRAGEM (deux essais portant sur le cancer du pancréas uniquement). Le groupe témoin de l'essai PROTECHT prenait un placebo et ceux des essais CONKO et FRAGEM étaient sous observation. Tiré de Menapace LA, Khorana AA. Curr Opin Hematol. 2010;17: 450–456. Tous les essais ont révélé que la thromboprophylaxie avait un bienfait, provoquant une réduction notable de l'incidence de la TEV, sans augmentation des saignements majeurs
  23. 23. Validation du score d'évaluation du risque – mise à l'épreuve Application du score d'évaluation du risque dans l'étude SAVE ONCO Score du risque % avec score du risque 0 19 % 1-2 63 % ≥ 3 17,4 % Nbre de facteurs de risque Sémuloparine (N = 1 608) Placebo N = 1 604 Rapport des risques (IC à 95 %) 0 9/923 (1,0 %) 23/932 (2,5 %) 0,39 (de 0,18 à 0,84) 1-2 9/652 (1,4 %) 27/632 (4,3 %) 0,32 (de 0,15 à 0,68) ≥ 3 2/33 (6,1 %) 5/40 (12,5 %) 0,56 (de 0,11 à 2,93) Agnelli G, SAVE-ONCO Investigators, et al. N Engl J Med. 2012;366:601-9. Réduction du risque avec thromboprophylaxie de la TEV
  24. 24. Prophylaxie chez les cancéreux non hospitalisés • Aucune différence observée entre les groupes, quant aux saignements majeurs Agnelli G, SAVE-ONCO Investigators, et al. N Engl J Med. 2012;366:601-9.  Une TEV s'est produite chez 1,2 % des patients recevant de la sémuloparine, p/r à 3,4 % des patients recevant un placebo (rapport des risques de 0,36; IC à 95 % de 0,21 à 0,60; p < 0,001)
  25. 25. La thromboprophylaxie chez les cancéreux réduit l'incidence des TEV • Une thromboprophylaxie primaire par HFPM réduit  significativement l'incidence de la TEV symptomatique  chez les cancéreux ambulatoires traités par chimiothérapie  Di Nisio M, et al., Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD008500. Critères d'évaluation Risque comparatif typique (IC à 95 %) Effet relatif (IC à 95 %) Nbre de participants (études) Risque assumé Risque correspondant Placebo ou aucun anticoagulant HFPM TEV symptomatique 44 p. 1000 27 p. 1000 RR de 0,62 (0,41 à 0,93) 2464 (6) Saignement majeur 11 p. 1000 18 p. 1000 RR de 1,57 (0,69 à 3,60) 2394 (5) EP symptomatique 8 p. 1000 5 p. 1000 RR de 0,63 (0,21 à 1,91) 1710 (3) Mortalité après 1 an 503 p. 1000 523 p. 1000 RR de 1,04 (0,92 à 1,16) 1848 (4)
  26. 26. Lignes directrices actuelles concernant la thromboprophylaxie chez les cancéreux
  27. 27. Lignes directrices concernant la thromboprophylaxie des patients hospitalisés • Le risque de TEV est 7 fois plus élevé chez les cancéreux  hospitalisés que chez les non hospitalisés1 ASCO 2013/NCCN 2012  – Administrer un anticoagulant à tous les patients hospitalisés  ne présentant pas de risque de saignement ESMO 2011 – Administrer un anticoagulant à tous les patients alités aux  prises avec une complication médicale aiguë AACP 2012 – Administrer un anticoagulant à tous les patients hospitalisés  à risque élevé de thrombose ne présentant aucun risque de  saignement1. Heit JA, Archives Intern Med. 2000; 860:809.; ASCO 2013; NCCN2.2013; AACP 2012; ESMO 2011
  28. 28. Contre-indications d'une thromboprophylaxie
  29. 29. Le cancer augmente le risque de formation de caillots ainsi que le risque de saignement Rapport de 2012 de l'ACCP sur une étude multinationale de 10 866 patients malades hospitalisés présentant  des facteurs de risque global (RG) de saignement.  Facteurs de risque d'un saignement Risque global (RG) Ulcère gastroduodénal actif      Saignement dans les 3 mois précédant  l'admission      Numération plaquettaire < 50                            Âge 80 ans (p/r à 40 ans)  Insuffisance hépatique (RIN 1,5)  Insuffisance rénale (DFGe < 30 ml/min) Admission à l'unité de soins intensifs                         Cathéter veineux central                  Maladie rhumatismale                        Cancer actuel                                Sexe masculin 4,15 3,64 3,37  2,96  2,18  2,14  2,10  1,85  1,78  1,78 1,48
  30. 30. Lignes directrices concernant la thromboprophylaxie des patients non hospitalisés • La définition de « patient non hospitalisé » n'est pas uniforme  • Le risque de TEV demeure élevé, même si le patient est ambulatoire • ASCO 2013/ESMO 2011 – Aucune donnée n'appuie la prophylaxie systématique des cancéreux  ambulatoires, sauf dans le cas de ceux recevant du lénalidomide ou du  thalidomide et une chimiothérapie ou de la dexaméthasone  – Les cliniciens peuvent envisager, cas par cas, une prophylaxie par  une HFPM chez des patients rigoureusement sélectionnés  présentant des tumeurs solides et recevant une chimiothérapie  • ESMO 2011 – Envisager une prophylaxie chez les cancéreux ambulatoires à risque  élevé (non défini) ASCO 2013; NCCN2.2013; AACP 2012; ESMO 2011
  31. 31. Lignes directrices concernant la thromboprophylaxie des patients non hospitalisésACCP 2012 • Pas d'anticoaguloprophylaxie systématique SAUF SI i. Tumeur solide* ii. Présence de facteurs de risque comprenant : antécédents  de TEV, hormonothérapie*, immobilisation, inhibiteurs de  l'angiogenèse, lénalidomide, thalidomide  En présence d'un de ces facteurs de risque, envisager une  HFPM ou l'héparine non fractionnée NCCN 2012 • Patients recevant du thalidomide ou du lénalidomide, sinon  pas de prophylaxie systématique à l'extérieur du milieu  clinique • Utiliser le modèle d'évaluation du risque de Khorana : ON  POURRAIT envisager une prophylaxie chez les patients à  risque élevé (> 3) en évaluant le rapport risques/bienfaits de  chaque patient ASCO 2013; NCCN2.2013; AACP 2012; ESMO 2011
  32. 32. Lignes directrices actuelles concernant le traitement antithrombotique des cancéreux
  33. 33. Pourquoi traiter? • Afin de prévenir une EP fatale  • Afin de prévenir une récidive • Afin de prévenir le syndrome post- thrombotique
  34. 34. Une analyse systématique Cochrane a démontré une réduction considérable de 29 % de la mortalité chez les cancéreux recevant une HFPM pour le traitement initial d'une TEV, comparativement à ceux recevant de l'HNF3 . L'HFPM et ses bienfaits sur la survie des cancéreux 1. Green D, et al. Lancet. 1992;339:1476. 2. Lazo-Langner A. et al. J Thromb Haemost. 2007;5:729-37. 3. Akl E, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;1:CD006649.
  35. 35. Anticoagulothérapie et prophylaxie secondaire recommandées ASCO 2013/NCCN 2013/ ACCP 2012/ ESMO 2011 HFPM : • Préférée à l'HNF pendant les 5 à 10 premiers jours chez les patients venant de recevoir un diagnostic de TEV • Préférée pendant au moins 6 mois en tant que monothérapie, en raison de son efficacité supérieure à celle de la warfarine Warfarine : • De 2,5 à 5 mg initialement tous les jours, posologie subséquente en fonction de la valeur du RIN, dont la cible est de 2 à 3 • Un traitement concomitant et une surveillance fréquente du RIN sont requis durant la transition de l'HFPM à la warfarine Durée de l’anticoagulothérapie • Minimum de 3 à 6 mois pour une TVP et de 6 à 12 mois pour une EP • On recommande une anticoagulothérapie d'une durée indéterminée si le cancer est actif ou en présence de facteurs de risque persistants ASCO 2013/ NCCN 2.2013 Update/ ACCP 2012 / ESMO 2011
  36. 36. Essai CLOT : réduction des récidives de TEV daltéparine p/r à warfarine Lee AYY et al. N Engl J Med. 2003. 349: 146–153. HFPM N = 338 ACO N = 335 p Saignement majeur 19 (6 %) 12 (4 %) 0,27 Tout saignement 46 (14 %) 62 (19 %) 0,093 * p : méthode exacte de Fisher ProbabilitéderécidivedelaTEV(%) Récidive de la TEV (%) Réduction du risque = 52 % p = 0,0017 ACO Daltéparine 0 25 20 15 10 5 0 30 60 90 120 150 180 210 Jours après la répartition aléatoire
  37. 37. Essai LITE : réduction des récidives de TEV tinzaparine p/r à warfarine Hull RE, et al. Am J Med. 2006;119(12):1062-72. À 12 mois : 7 des 100 patients (7 %) du groupe de l'héparine de faible poids moléculaire et 16 des 100 patients (16 %) du groupe héparine-warfarine avaient subi un nouvel épisode de thromboembolie veineuse symptomatique (p = 0,044; risque relatif = 0,44; différence absolue de -9,0; IC à 95 % de -2,17 à -0,7). Nbre à risque 100 78 65 56 51 46 44 Hép. i.v./war. 100 80 68 65 57 54 47 Incidence cumulative des récidives de la thromboembolie veineuse dans les groupes de cancéreux Incidencecumulative(%) 0 5 10 15 20 0 100 200 300 Héparine i.v./warfarine HFPM
  38. 38. Risque de saignement chez le cancéreux qui prend de la warfarine L'effet de la warfarine peut s'accroître dans les situations suivantes : • Mauvaise alimentation et faible apport en vitamine K • Usage fréquent d'antibiotiques • Maladie diarrhéique et toxicité attribuable aux antiacides • Chimiothérapie • Hépatopathie attribuable au cancer • Diminution de la synthèse du facteur de coagulation • Mauvaise élimination des facteurs de coagulation activés (CIVD) • Mauvaise absorption de la vitamine K • Forte fièvre/infection Streiff MB, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Venous Thromboembolic Disease. JNCCN 2011; 9: 714-777.
  39. 39. Posologie • HFPM : – Tinzaparine : 175 unités/kg par voie sous-cutanée, 1 f.p.j. – Daltéparine : 200 unités/kg par voie sous-cutanée/jour – Énoxaparine : 1 mg/kg par voie sous-cutanée, 2 f.p.j. - n'a pas fait l'objet d'essais de phase 3 chez les cancéreux • Héparine non fractionnée (i.v.) : dose d'attaque de 80 unités/kg, PTT cible de 2 à 2,5 x témoin • Fondaparinux : 7,5 mg (de 50 à 100 kg) par voie s.-c./jour Anticoagulothérapie recommandée pour la TEV Streiff MB, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Venous Thromboembolic Disease. JNCCN 2011; 9: 714-777.
  40. 40. Que faire maintenant? 1.Sensibilisation des professionnels de la santé 2.Sensibilisation et éducation des patients à propos du risque de TEV et du rôle de la prophylaxie et du traitement
  41. 41. Sondage de 500 adultes atteints d'un cancer dans les 12 mois de l'échantillonnage Sensibilisation des patients et des fournisseurs (ou lacunes en la matière) Rickles FR, et al. J Clin Oncol. 29: 2011 (suppl; abstr 9101) Ont été informés par un médecin ou un professionnel de la santé au sujet du risque de TVP en raison du cancer 27 % 44 % 14 % Tous les répondants (n = 500) Patients hospitalisés (n = 206) Patients non hospitalisés (n = 294)
  42. 42. Pourquoi n'utilisons-nous pas l'HFPM pour la prophylaxie chez les patients non hospitalisés? • Pourquoi en donner à tous si moins de 5 % subissent un caillot? – Évaluation du risque pour déterminer les patients au risque le plus élevé de subir un caillot • Coûts – Toutes les HFPM sont remboursées par les assurances provinciales ou les programmes de médicaments fournis à titre humanitaire • Désagrément pour le patient – Un caillot est beaucoup plus désagréable • Saignements – Surveiller et éduquer les patients à propos des symptômes et de l'intervention (carte sur les saignements) • Le traitement complique les problèmes des effets secondaires de la chimiothérapie, comme la faible numération plaquettaire et l'augmentation du taux de créatinine sérique – La prise en charge de l'EP et le traitement de la TEV sont des défis à long terme qui influent sur la QdV
  43. 43. OBJECTIFS relatifs au traitement et à la prévention de la TEV chez les cancéreux • Accroître la sensibilisation parmi les professionnels de la santé • Accroître la sensibilisation des patients et les éduquer à propos des risques et des symptômes d'une TEV • Reconnaître les patients à risque élevé de TEV – leur prescrire une prophylaxie et les éduquer • Détecter précocement une TEV 1. Traitement et durée du traitement convenables 2. Éducation des patients : observance et sensibilisation relative aux symptômes d'un saignement

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