Este documento describe la anatomía de las vías biliares, diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la coledocolitiasis como la colangiografía intraoperatoria y la exploración de las vías biliares abierta y laparoscópica. Compara los beneficios y desventajas de estas técnicas, incluyendo su precisión, tiempo quirúrgico, complicaciones y resultados basados en varios estudios. Concluye que la exploración de vías biliares laparoscópica es una opción segura y efic

1. Colangiografía
Intraoperatoria
Exploración de Vías
Biliares abierta y
laparoscópica.
Wagner Romero Hualca
R3 Cirugia General
Universidad Central del
Ecuador

2. Objetivos
 Recordar la anatomía de las vías biliares.
 Describir las modalidades quirúrgicas
disponibles para el tratamiento de la
coledocolitiasis.
 Describir la técnica de realización de la
colangiografía transoperatoria y su utilidad
 Comparar los beneficios y desventajas entre
una y otra técnica de exploración de las vías
biliares.

3. Anatomía de la vía biliar

4. 5 a 16 cm
Skandalakis’ Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual. Fourth Edition (2014). Chapter 14

5. ( 44 %)
( 30 %) ( 16,5 %) ( 9 %)
Skandalakis’ Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual. Fourth Edition (2014). Chapter 14

6. Skandalakis’ Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual. Fourth Edition (2014). Chapter 14

7. Skandalakis’ Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual. Fourth Edition (2014). Chapter 14

8. Skandalakis’ Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual. Fourth Edition (2014). Chapter 14

9. Surg Clin N Am 94 (2014) 203–217

10. Surg Clin N Am 94 (2014) 203–217

11. Surg Clin N Am 94 (2014) 203–217

12. Colangiografía Intraoperatoria
Acta Gastroenterol Latinoam 2009;39:177-178

13. CIO
 30% de los pacientes sometidos a colelap
 Objetivos:
 Identificar anatomía
 Confirmar la presencia de cálculos
 Formación del residente
 Sensibilidad y especificidad: 95%
 Falsos positivos: 1%
 Falsos negativos: 5%
Surg Clin N Am 94 (2014). In Press

14. Surg Clin N Am 94 (2014). In Press

15. Desventajas
 Requiere experiencia
 Exposición a radiación
 Aumento costos por paciente $700 - $900
 Riesgo de lesión del conducto
Surg Clin N Am 94 (2014). In Press

16. Fanelli

17. PHANTOM 5 PLUS

19. KUMAR

20. OLSEN

21. Técnica
 Recursos disponibles previo a la cirugía
 Una vez conectado el catéter debe lavarse
 Ductotomía parcial
 Colocar el catéter por puerto 3 o 4, inclusive
puede usarse un nuevo puerto
 Lavar el catéter
 Colocar arco en C y verificar posición con el
catéter
 Fluoroscopia e inyección del contraste (10 –
20ml)
Surg Clin N Am 94 (2014). In Press

25. Problemas durante CIO
 Defectos de relleno
 Aire
 Paso rápido del contraste al duodeno
 Posición del paciente
 Morfina 1 – 2 mg iv
 No hay paso del contraste al duodeno
 Glucagón 1mg iv
 Si persiste: explorar VS ERCP
 Defecto de relleno proximal
 Ligadura del CHC: convertir.
 Extravasación importante: transección ductal
Surg Clin N Am 94 (2014). In Press

26. Journal of Gastrointestinal Surgery Vol. 9, No. 9 (2005)
Resultados:
n: 572
• Colecistitis aguda fue el diagnostico mas común, luego cólico biliar.
66% fueron emergencias (política del hospital)
• 186 (36%) se sometieron a CIO, de ellos el 30% presento
coledocolitiasis. El 70% restantes fueron por lo tanto, innecesarias.
• 70% tenían el CHC dilatado (>5mm); 46% tenían BT elevada
(>1,3mg/dl)
• 14% de los CIO normales tenían CHC dilatado y 27% tenían BT
elevada, en estos al correlacionar con GGT y FA (p. 05) solamente 1
no presentó coledocolitiasis.
• La historia de ictericia y pancreatitis no fueron predictores, así mismo
los valores de ALT, AST, amilasa y lipasa.
CONCLUSIONES: El mejor predictor de coledocolitiasis es la dilatación
del CHC con hiperbilirrubinemia asociada, sin embargo en pacientes
con ictericia actual es mejor realizar CPRE preoperatoria.. Los autores se
reservan la CIO para pacientes con CHC dilatado con
hiperbilirrubinemia sin ictericia.

27. British Journal of Surgery 2012; 99: 160–167
Resultados:
8 RCT’s
n: 1.715
Seis ensayos evaluaron el valor de CIO rutinaria en los
pacientes con bajo riesgo de coledocolitiasis.
Dos ensayos asignaron al azar a todos los pacientes a la
rutina o selectiva CIO de rutina
2 casos de lesión de la vía biliar principal y 13 de
coledocolitiasis retenidas.
Ningún ensayo demostró un beneficio en la detección de
los cálculos de CHC. CIO añadió una media
de 16 minutos para el tiempo quirurgico total.

28. Surg Endosc (2011) 25:3747–3751
Resultados:
n: 2.714
Tasa de conversión: 2%
Lesión de la vía biliar: 5 (0,18%)
Fuga biliar postoperatoria: 7 (0,26%)
Cálculos perdidos: 6 (0,22%)
Mortalidad: 0%
CONCLUSION: se puede realizar colelap de forma segura
sin uso rutinario de CIO con tasas aceptables de
complicaciones biliares EN PACIENTES SIN CRITERIOS DE
RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS

29. JAMA August 28, 2013 Volume 310, Number 8
Resultados:
n: 92.932
CIO: 37.533 (40,4%)
Lesión de vía biliar: 0,21% vs 0,36%
OR: 1,26 (p= 0,31)
CONCLUSION: NO HAY ASOCIACION ESTADISTICAMENTE
SIGNIFICATIVA ENTRE CIO Y LESIÓN DE VÍA BILIAR. LA CIO
NO ES UNA ESTRATEGIA EFICAZ PARA PREVENIR LESIONES
YATROGÉNICAS DE LA VÍA BILIAR

30. Surg Endosc (2013) 27:957–96
Resultados:
n: 59
Conversión: 9
Kumar: 28; Olsen: 22
Canulación exitosa: 82,1% vs 86,4% (p= 0,999)
Tiempo medio: 10+- 6 min vs 11 +- 7 min
Dificultad de uso (EVA) 6,8 en ambos grupos
CONCLUSION: NO HAY VENTAJAS DE UNA SOBRE OTRA
TÉCNICA, LA DECISIÓN DE LA MISMA DEPENDE DE LA
PREFERENCIA DEL CIRUJANO

31. Hepatobiliar Pancreat Dis Int. 2011 ; 10 : 308-312
Resultados:
n: 2.060
Morbilidad 2,6%; mortalidad 0,6%
Coledocolitiasis detectada: 3,4% (p= 0,008)
Coledocolitiasis residual: 8,7%
Predictores: Edad avanzada (OR= 1,022); sexo masculino
(OR= 1,498) cirugía abdominal previa (OR= 1,543) CPRE
prequirúrgica (OR= 5,4)
CONCLUSION: LA CIO ES UN METODO SEGURO Y PRECISO
PARA LA EVALUACION DE LA ANATOMIA BILIAR POR LO
TANTO SU USO RUTINARIO PARECE RAZONABLE Y
RECOMENDADO.

32. Alternativas intraoperatorias
 US intraoperatorio
 S: 83 – 100%; E: 98 – 100%
 Ventajas
 No hay exposición a la radiación
 Más rentable (40.000 vs 500.000 dólares)
 Desventajas
 Operador dependiente
 No está incluida en el programa de
formación de residentes
 No es terapéutica.
Surg Clin N Am 94 (2014). In Press

33. Urade et al. Intraoperative Ultrasonic Cholangiography. J Am Coll Surg (2014) e43 – e 50
Conclusiones:
• Se puede realizar repetidamente
• Es de fácil acceso en la mayoría de salas de operaciones
• Permite identificación anatómica en tiempo real en imágenes 2D y 3D
• Facilita la comprensión del cirujano del espacio en relación con los
conductos biliares y los tejidos circundantes para determinar la línea de
corte óptimo.
• Evita la exposición de radiación a operadores y pacientes .
• Se ve afectado por varios factores, incluyendo el volumen inyectado y la
concentración del contraste, ecogenicidad de los tejidos circundantes, y la
configuración del sistema de imágenes de ultrasonido.
• Sin embargo, no supera a la CRMN en la identificación del CHC

35. CONCLUSIONES
 No existe evidencia fuerte para recomendar el
uso rutinario de CIO.
 Aumenta el tiempo quirúrgico +- 13. minutos en
manos de un cirujano experto.
 Aumenta los costes por paciente en 700 – 900
dólares sin obtener mayor beneficio.
 Es indicación fuertemente respaldada en centros
que no disponen de CRMN, US intraoperatorio y
ERCP.
 La CE-IOUSC puede sustituir a futuro a la CIO si se
la considera dentro del programa de formación
de residentes de cirugía.

36. Exploración de Vías Biliares
 Aspectos de importancia
 En EEUU de los 20millones de portadores de
colelitiasis el 5 – 20% presentara cálculos en el
colédoco.
 El 4% de los pacientes intervenidos presentarán
cálculo en colédoco asintomático si se les
realiza CIO, de los cuales el 40% migrarán de
forma espontánea
 El nivel de experiencia del cirujano es
importante: las colecistectomías abiertas en la
formación del residente llegan máximo a 10 en
EEUU, con 1 EVB y 1 EVBL.
Surg Clin N Am 94 (2014). In Press

37. Exploración a cielo abierto
 Indicaciones
 Cálculo palpable en conducto biliar común
 Fallo en CPRE
 CIO positiva
 Ictericia en ausencia de CPRE
 Colangitis
 En caso de duda
 Cirugías previas abdominales
 Falta de experiencia del cirujano
Skandalakis’ Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual. Fourth Edition (2014). Chapter 14

38. Skandalakis’ Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual. Fourth Edition (2014). Chapter 14

39. Skandalakis’ Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual. Fourth Edition (2014). Chapter 14

40. Skandalakis’ Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual. Fourth Edition (2014). Chapter 14

41. Skandalakis’ Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual. Fourth Edition (2014). Chapter 14

42. Skandalakis’ Surgical Anatomy and Technique A Pocket Manual. Fourth Edition (2014). Chapter 14

43. EVBL
 Abordaje de elección
 Vía transcística siempre que se pueda
realizar
 Otras vías de abordaje
 Transcoledociana
 Transvesícular
 Misma técnica y pasos que en la EVB
abierta.
Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. Operative Techinques in General Surgery (2005) 23 - 38

44. Surg Clin N Am 94 (2014). In Press

45. Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. Operative Techinques in General Surgery (2005) 23 - 38

46. Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. Operative Techinques in General Surgery (2005) 23 - 38

47. Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. Operative Techinques in General Surgery (2005) 23 - 38

48. Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. Operative Techinques in General Surgery (2005) 23 - 38

49. Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. Operative Techinques in General Surgery (2005) 23 - 38

50. Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. Operative Techinques in General Surgery (2005) 23 - 38

51. CPRE INTRAOPERATORIA
 VENTAJAS
 Procedimiento
único
 Evaluación
intraluminal de la
papila
 Identificación de
lesiones
 DESVENTAJAS
 Mayor tiempo de
anestesia
 Posición incómoda
para el
endoscopista
 Complicaciones
propias
 Reducción del
campo operatorio
Surg Clin N Am 94 (2014). In Press

52. Cuidados Postoperatorios
 Si se coloca una sonda en T: retirar en 10 – 14
días previo a colangiografía transkehr
 Si existen cálculos retenidos
 Coledoscopía transfístula (Burhenne)
 CPRE
 Para los casos de EVBL transcística +
colangiografía postoperatoria normal. Alta
 Si se atravesó el esfínter de Oddi con el
coledoscopio: Amilasa
Surg Clin N Am 94 (2014). In Press

53. Dren de Kehr
 Alta: 200 – 300ml/d
 Comprobar permeabilidad del esfínter
 Clampeo del tubo en T postprandial c/4, 8
y 12h
 Colangiografía al día 14
 Normal: retirar dren
 Cálculos: mantener por 2 meses y retiro con
Dormia
Surg Clin N Am 94 (2014). In Press

54. Surg Endosc (2012) 26:2165–2171
Resultados
n= 256
EVBL: 138; EVB: 118
Dg de coledocolitiasis prequirúrgico: 100%
Mortalidad 0%
Tiempo (media) EBVL: 82 min; EVB: 90 min
Sangrado (media) 20ml vs 285ml
Uso de drenaje: 32,8% vs 85%
Morbilidad: 6,5% vs 12,7%
Canulación transitica en EVBL 98%
Éxito en EVBL: 94,2% vs 96,6%
Cálculos residuales: 5,8% en EVBL
Conclusiones: La EVBL tiene la misma eficacia, mínima
morbilidad y mortalidad al igual que los procedimientos
abiertos. Es superior a la EVB en estancia hospitalaria

55. The American Journal of Surgery (2013) 206, 457-463
CONCLUSIONES : La EVBL proporciona un enfoque terapéutico
alternativo que tiene menor morbilidad , es rentable , y permite
una recuperación más rápida , con un período reducido de
discapacidad a corto plazo . La CPRE se debe reservar para
aquellos pacientes con comorbilidades graves (ASA IV), o en
aquellos centros donde no se cuente con cirujanos expertos en
EVBL.

56. journal of surgical research 187(2014) 72 -76
Resultados
• n= 72
• EVBL emergente: 37; EVBL electiva: 35
• No hubo diferencia significativa en relación al calibre del CHC,
número de cálculos y/o hallazgos operatorios. No hubo conversión
• No hubo diferencia significativa en pacientes con colecistitis aguda
o crónica, duración del procedimiento, estancia hospitalaria y costes
Conclusiones: La EVBL emergente es igual de segura y efectiva que la
EVBL electiva en pacientes con colangitis aguda no severa.

57. Surg Endosc (2011) 25:130–139
PREDICTORES DE COMPLICACIONES CLAVIEN II - IV
Variable OR p
Edad (> 60 años)Complicaciones
Respiratorias 3,65 0,004
Cardiacas 55,57 0,64
Urinarias 7,01 0,002
Biliares 0,91 0,73
Antiplaquetarios 1,84 0,09
ASA III - IV 2,92 0,03

58. Surg Endosc (2011) 25:130–139
PREDICTORES DE CONVERSION (8,3%)
Variable OR p
Clavien II – IV 3,21 0,01
Colangitis 4,48 0,02
Cirugía abdominal
superior previa
4,72 0,03
Hb plasmática 0,77 0,05
BT 1,01 0,001
FA 1,00 0,02
Diámetro del CHC 1,13 0,01
Peso 0,98 0,1

59. Surg Endosc (2011) 25:130–139
PREDICTORES DE ESTANCIA PROLONGADA (35,7%)
Variable OR p
Edad 1,03 0,001
Colangitis 4,36 0,02
Cirugía abdominal superior previa 4,27 0,04
Cardiopatía isquémica 2,22 0,02
Inmunosupresores 10,69 0,03
Hb 0,84 0,03
BT 1,01 0,001
Diámetro del CHC 1,18 0,001
ASA III – IV 3,73 0,001

60. Surg Endosc (2011) 25:130–139
PREDICTORES DE FUGA BILIAR (15,6%)
Variable OR p
Estancia prolongada 8,40 0,001
Cólico 2,15 0,04
Hb 1,31 0,07
CONCLUSIONES
La EVBL es segura, con 83,5% de los pacientes en esta serie que
tiene sólo menores o sin complicaciones postoperatorias.
La edad avanzada, un grado más alto de ASA, y, en menor medida,
la ictericia se encontraron como factores dominantes para predecir
un efecto adverso en el resultado.

61. Journal of Surgical Research 157, e1–e5 (2009)
Resultados:
• Mortalidad 0%
• 46 pacientes con tubo en T; 47 con coledocorrafia
• Coledocorrafia: tiempo operatoria y estancia hospitalaria mas
corta, costes y complicaciones postoperatorias menores. (Valor
de p no significativo)
CONCLUSIÓN . LCBDE CON CIERRE PRIMARIO SIN DRENAJE EXTERNO
DESPUÉS COLEDOCOTOMÍA LAPAROSCÓPICA ES FACTIBLE Y SEGURA
COMO LA INSERCIÓN DE TUBO EN T .

62. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration (Review). Copyright © 2013 The
Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

63. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration (Review). Copyright © 2013 The
Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

64. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration (Review). Copyright © 2013 The
Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

65. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration (Review). Copyright © 2013 The
Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

66. T-tube drainage versus primary closure after open common bile duct exploration (Review). Copyright © 2013 The
Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Conclusiones
• El tubo en T provoca mayor tiempo quirúrgico, mas
tiempo de estancia hospitalaria SIN DEMOSTRAR
BENEFICIO ALGUNO en comparación con el cierre
primario.
• Basados en la evidencia actual disponible NO HAY
NINGUNA JUSTIFICACIÓN PARA EL USO RUTINARIO DEL
DRENAJE CON TUBO EN T DESPUÉS DE LA EXPLORACIÓN
ABIERTA DE LA VÍA BILIAR COMÚN EN PACIENTES CON
CÁLCULOS DEL CONDUCTO BILIAR COMÚN.
• Los autores recomiendan COMO UNICA INDICACION el
uso de T de Kehr en RCTs

67. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech Volume 22, Number 4, August 2012
Resultados:
n: 60
Stent: 31; Sonda en T: 29
Tiempo Qx y estancia menor en el grupo de Stent (p= < 0,0001)
CONCLUSIÓN : LA COLEDOCORRAFIA SOBRE UN STENT ES UN MÉTODO
SUPERIOR AL CIERRE SOBRE UNA SONDA EN T DE KEHR EN TIEMPO
QUIRURGICO Y REINCORPORACIÓN A LA ACTIVIDAD NORMAL SIN
NINGUN AUMENTO EN LA MORBILIDAD