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Diverticulitis aguda

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Publié dans : Santé & Médecine
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Diverticulitis aguda

  1. 1. Diverticulitis Aguda DR. WAGNER ROMERO HUALCA R3 CIRUGÍA GENERAL UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
  2. 2. Definiciones • Divertículo: Protuberancia en forma sacular de la pared colónica. • Diverticulosis: presencia de divertículos, sean sintomáticos o no. • Enfermedad diverticular: diverticulosis clínicamente significativa, y sintomática (hemorragia, diverticulitis, colitis segmentaria) • Diverticulitis: Inflamación de un divertículo Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
  3. 3. Epidemiología • La frecuencia depende de la edad • 40 años 20% • 60 años 60% • También depende de la geografía • Occiddente: prevalencia del 5 – 45% dependiendo de la edad y el método diagnostico • Localización anatómica • 95% sigmoides • 65% limitado a todo el sigmoides • 24% otras partes del colon • 7% todo el colon • 4% sigmoides zona proximal Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
  4. 4. Epidemiología • En Asia: prevalencia menor de 1/5.000.000/año • Se localizan preferentemente en colon derecho • Sangrado diverticular: 5 – 15% • Diverticulitis: 4 – 15% • Edad: 63 años • Sigmoides 98,8% • H:M • Menores de 50 años: H • 50 – 70 años: leve preponderancia femenina • Mas de 70 años: M Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
  5. 5. Epidemiología • Factores de Riesgo • Dieta: • Fibra: papel controversial, no reduce los síntomas. Puede reducir la incidencia de enfermedad sintomática en vegetarianos. • Carnes rojas y grasas: (OR: 2,35 y 3,32) • Semillas y frutos secos: reducen la incidencia de diverticulitis • Actividad física: el ejercicio vigoroso reduce la incidencia de diverticulitis y sangrado • Obesidad: OR 1,56 para diverticulitis; 1,96 para sangrado • Otros: tabaco (OR 1,89); Fármacos (AINES, opiáceos)(estatinas, vitamina D) Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
  6. 6. Fisiopatología • Punto débil en la pared • Falso divertículo (de pulsión) • Motilidad alterada • Ley de Laplace • P= kT/R • Cambios estructurales • Mayor cantidad de elastina • Cambios estructurales del colágeno Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
  7. 7. Fisiopatologia • Diverticulitis • Perforación micro o macroscópica del divertículo • Erosión de la pared por aumento de presión intraluminal o por partículas de alimentos • Inflamación leve • Necrosis • Perforación • Cobertura de grasa pericólica o meso: abscseso • Cobertura con órganos vecinos: fistula, obstrucción • Sin cobertura: perforación libre y peritonitis generalizada Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
  8. 8. Historia Natural Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
  9. 9. Cuadro clínico • Edad media de aparición 63 años • Dolor abdominal generalmente en cuadrante inferior izquierdo • Nausea y vomito 20-62% • Febricula • Constipación 50%; diarrea 25 – 35% • Sintomas irritativos urinarios 10 – 15% • Signos peritoneales con shock séptico son raros • Examen físico: masa palpable con resistencia muscular y rebote localizado. Tacto rectal puede revelar masa o hipersensibilidad Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
  10. 10. Complicaciones • Absceso 17% • Síntomas similares a la diverticulitis no complicada • Sospecha: dolor persistente y fiebre luego del 3er día de tratamiento ATB • Dx: TAC • Obstrucción • Generalmente parcial, debido a edema de mucosa y/o compresión por un absceso, puede darse por inclusión de un asa de intestino delgado en un plastrón. • En casos crónicos se produce obstrucción total por estenosis • Fistula 20% • Vejiga: neumaturia, fecaluria o disuria • Vagina: salida de heces o flatos • Perforación 1 – 2 %, mortalidad 20% Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
  11. 11. Examenes Complementarios • Laboratorio • Leve leucocitosis, sin embargo en el 45% de los casos es normal • Amilasa y lipasa elevadas ligeramente o normales • Orina: piuria esteril, flora colonica en el cultivo • No existe dato de laboratorio que confirme el diagnóstico • Imagen • TC: engrosamiento de pared localizado mayor a 4mm • Aumento de la densidad de la grasa pericolica • Diverticulos visibles • S y E: 94 – 99 % Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
  12. 12. Exámenes Complementarios • Ecografía • Hipoecogenicidad peridiverticular • Formación de abscesos peridiverticulares o murales con o sin burbujas de gas • Engrosamiento de la pared intestinal (engrosamiento mural segmentaria superior a 4 mm) en el punto de máxima sensibilidad • La presencia de divertículos en los segmentos adyacentes • Abscesos: masas hipoecoicas con áreas ecogencias • Fistulas: áreas hipoecoicas junto al divertículo con burbujas de aire extraluminal • S y E: 85 – 84 % Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
  13. 13. Examenes Complementarios • Enema contrastado • Contraste extravasado delimitando la cavidad de un absceso • Fistula • Divertículos visibles • Engrosamiento de pared • S: 82% para diverticulitis; 29% para abscesos • RMN • Engrosamiento de pared • Diverticulos visibles • Exudado pericolonico y edema • No sustituye a la TC Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
  14. 14. Exámenes Complementarios • Rx abdomen y tórax • Cambios 30 – 50 % • Niveles hidroaéreos • Ileo • Neumoperitoneo 3 – 12% • No tienen utilidad diagnostica en diverticulitis Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
  15. 15. Diagnostico diferencial • Colitis isquémica • Dolor de aparición rápida + hematoquezia o diarrea sanguinolenta • Factores de riesgo (edad mayor a 60 años, hemodiálisis, HTA, DM, uso de laxantes) • CA colorrectal • TAC: inflamación pericolica y mesentérica, compromiso de mas de 10cm del colon, ausencia de adenopatías pericolicas • Colonoscopia excluye el diagnostico Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
  16. 16. Diagnostico Diferencial • Apendicitis aguda • EII • Predomina la diarrea • Sintomas de larga data • TC no evidencia signos de diverticulitis • Colitis infecciosa • Diarrea • Antecedente de viajes o uso de ATB • Cultivo de heces • TC negativa • Otros: absceso tuboovarico, tosion o quiste de ovario, embarazo ectoipco, IVU Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
  17. 17. Pronostico • 75% no complicada • Luego del tratamiento medico del primer episodio, el 30% permanecerán asintomáticos • Recurrencia del 20 – 40%, el riesgo de complicaciones no aumenta • Dolor abdominal crónico persistente 20% • Mortalidad: depende de las complicaciones y las comorbilidades • No complicada 0% • Complicados sometidos a cirugía 0,6 – 5%, en peritonitis fecal 20% Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
  18. 18. Tratamiento • Enfermedad no complicada: manejo medico • Manejo ambulatorio. Criterios: • Confiabilidad para volver al hospital si la afeccion empeora • Dolor leve • Febricula • Tolerancia oral • Sin comorbilidades • Sistemas de apoyo medico disponibles en la ciudad • En general, los ancianos, inmunodeprimidos, pacientes con comorbilidades significativas, y en pacientes con fiebre alta (39°C) o leucocitosis significativa deben ser hospitalizados Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
  19. 19. Antibióticos orales • Duracion minima de 10 a 14 días • Activos contra coliformes • Quinolona • Amoxicilina – Ac. Clavulanico • TMP-SMX • Todos los anteriores asociados a metronidazol o clindamicina Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
  20. 20. Tratamiento medico • Antiinflamatorios • Mesalamina: no ha demostrado mayor beneficio • Dieta • Ambulatorios: Liquidos claros po 2 a 3 días • Hospitalizados: NPO o liquidos claros • Fibra: reduce la recurrencia • Semillas y frutos secos: se pueden consumir Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
  21. 21. Seguimiento del curso clínico Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
  22. 22. Resultados • Éxito del manejo clínico 70 – 100% • Promedio de días de hospitalización: 7 • Recurrencia 20 – 40% • Factores de riesgo: historia familiar, absceso retroperitoneal, segmento mayor a 5cm • Generalmente no se requiere cirugía electiva • Pacientes menores de 50 años • Inmunosuprimidos • Diverticulos en colon derecho • Recurrencia 15% • Colonoscopia posterior a la resolución • Realizar a las 6 semanas Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
  23. 23. Diverticulitis complicada Diverticulitis Complicada: Tratamiento
  24. 24. Manejo Quirúrgico • Solo el 20% de los pacientes requerirá cirugía • Resección electiva: la Sociedad American de Cirujanos de Colon y Recto recomienda esperar mas de 2 episodios de diverticulitis para realizarla • Objetivos • Quitar el foco séptico • Tratar las complicaciones • Restaurar la continuidad intestinal • Reducir la morbimortalidad • Mortalidad por cirugía 1,3 – 5% Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
  25. 25. Manejo Quirúrgico • Laparoscopia vs Resección abierta • La laparoscopia es actualmente el método de elección para la resección luego del episodio agudo en pacientes con estadio I o II de Hinchey • Tasa de conversión 19% • Mayor tiempo operatorio en laparoscopia • Menor sangrado e ileo • Menor dolor e ISO • Menor estancia hospitalaria • No hay diferencias en fugas anastomoticas, estenosis, enterotomía inadvertida, obstrucción mecánica del intestino delgado o colecciones Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
  26. 26. Manejo Quirúrgico • Fast-Track vs cuidado postoperatorio tradicional • Tiempos significativamente más cortos a consumir una dieta blanda • 2,3 frente a 3,6 días • Primera evacuación intestinal • 2,6 frente a 3,5 días • Duración media de la estancia hospitalaria • 3 frente a 5 días • Menor morbilidad • 15 versus 26 por ciento Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
  27. 27. Manejo Quirúrgico • Preparación prequirúrgica • Antibióticos • Preparación mecánica • Localizar sitio de posible abocamiento de estoma y marcarlo • Evaluación de la contaminación • Lavado y drenaje laparoscópico • Una revisión sistematica • Mortalidad 2% • Se logra evitar el estoma en la mayoría de los pacientes • Drenaje laparoscópico vs Colostomía o resección y anastomosis primaria, ensayo con resultados pendientes • Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
  28. 28. Manejo Quirúrgico • Categorización de la contaminación • Clasificación de Hinchey (quirúrgica) • Grado I: absceso pericólico o mesentérico • Grado II: absceso pélvico sin pared • Grado III: peritonitis purulenta generalizada • Grado IV: peritonitis fecal generalizada • Tipos I y II se benefician de resección electiva • Tipos III y II colostomía Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014
  29. 29. Manejo Quirúrgico • Manejo emergente • Procedimiento de Hartmann • RTI al 3er mes, éxito hasta en el 60% • Resección y anastomosis primaria + estoma de protección • Procedimiento en 3 etapas • Drenaje del segmento comprometido, sin resección + estoma proximal • Reseccion y anastomosis primaria • Cierre del estoma • Morbilidad 50% • Mortalidad 15 – 25% Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11th, 2014

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