Surat pernyataan ini berisi pernyataan seorang guru yang tidak memiliki SK Inpassing dari kementerian terkait bahwa ia bertanggung jawab penuh atas seluruh dokumen terkait tunjangan profesinya, dan bersedia menerima konsekuensi hukum jika ditemukan bukti manipulasi data. Guru tersebut menyatakan telah menyerahkan dokumen-dokumen tersebut kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Deli Serd

1. Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada hari ini Senin Tanggal Dua bulan Juli tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NUPTK :
NRG :
Tempat Melaksanakan Tugas :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru bukan PNS yang tidak memiliki SK
Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di Madrasah dan seluruh dokumen
yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi meliputi :
1. SKMT dan SKBK (Basis SIMPATIKA)
2. SK Pengangkatan TMT Guru Awal dan Akhir
3. Jadwal Mengajar (Basis SIMPATIKA)
4. Sertifikat Pendidik
5. Ijazah S-1/D-IV
6. NRG (form S26e dari SIMPATIKA)
Telah saya sampaikan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Deli
Serdang dan telah divalidasi oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Deli Serdang adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lubuk Pakam, 02 Juli 2018
Materi 6000
……………………………
NIP.
Format untuk
GURU