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Hemorragia obstetrica 2014

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Hemorragia obstetrica 2014

  1. 1. HEMORRAGIA OBSTETRICA DR LUIS ALBERTO CARPIO GUZMAN JEFE DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA ESPECIALIZADA INMP
  2. 2. INTRODUCCION La Hemorragia Obstétrica es una emergencia que se presenta durante el embarazo, parto y puerperio, siendo mas frecuente en el postparto. Puede llevar al shock hipovolémico y la muerte de la mujer y del recién nacido. Es la principal causa de muerte materna en el Perú y países en desarrollo.
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA
  4. 4. HEMORRAGIA OBSTETRICA  Hemorragia de la 1ra mitad (< 22 Sem) - Aborto - Embarazo Ectópico - Enfermedad Trofoblastica Gestacional  Hemorragia de la 2da mitad (>22 Sem) - Placenta Previa - Desprendimiento Prematuro de Placenta - Rotura Uterina  Hemorragia Post Parto - Atonía Uterina - Acretismo Placentario / Retención Placentaria - Desgarro de Canal del Parto
  5. 5. CAUSAS DE MORTALIDAD POR HEMORRAGIA OBSTETRICA
  6. 6. HEMORRAGIA POSTPARTO La definición usada por OMS es la pérdida sanguínea de 500 ml o más en las primeras 24 horas post-parto. Sin embargo la evidencia muestra que el sangrado normal después de un parto vaginal puede ser hasta de 500 cc y en la cesárea hasta de 1000 cc sin que se altere la condición clínica del paciente.
  7. 7. PROMEDIO DE SANGRADO Y TIPO DE PARTO Pritchard JA.Red blood cell loss and changes in apparent blood volume during and following vaginal delivery, cesarean section, and cesarean section plus total hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 84:1271, 1962
  8. 8. VOLEMIA Y EMBARAZO Embarazo: Aumento de volemia 30-60% (40-80% embarazos múltiples). Pico máximo a las 34 semanas. Hematocrito entre 30 y 38 Incremento es inversamente proporcional a la severidad de la preeclampsia.
  9. 9. ESTIMACION DE LAS PERDIDAS Y GRADO DE SHOCK Codigo Rojo.Guia de Manejo de la Hemorragia Obstrica.OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.2010
  10. 10. ESTIMACION DE SANGRE PERDIDA Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006; 113:919–924.
  11. 11. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
  12. 12. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA Factor de riesgo RR Factor de riesgo RR Edad y paridad 1.3-1.5 Desprendimiento previo 10-25 Preeclampsia 2.1-4.0 Leiomioma uterino NA HTA crónica 1.8-3.0 RPMO 2.4-4.9 Gestación múltiple 2.1 RCIU 14 Hidramnios 2.0 Tabaquismo 1.4 – 1.9 Trombofilias 3-7 Uso de cocaína NA
  13. 13. PLACENTA PREVIA Total Parcial Marginal Implantación baja Vasa previa
  14. 14. HEMORRAGIA ANTEPARTO: INSERCIÓN VELAMENTOSA DEL CORDÓN
  15. 15. RETENCIÓN PLACENTARIA
  16. 16. ACRETISMO PLACENTARIO
  17. 17. INVERSION UTERINA
  18. 18. INVERSION UTERINA
  19. 19. LACERACIONES CANAL DEL PARTO
  20. 20. MANEJO DEL SHOCK HEMORRÁGICO
  21. 21. FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK EN GESTANTES
  22. 22. MANEJO DEL SHOCK: CODIGO ROJO Evaluación del estado clínico y valoración de la perdida. Active código para conseguir ayuda. Inicie resucitación. Detenga el sangrado.
  23. 23. Manejo: Resucitación
  24. 24. CODIGO ROJO Principios fundamentales del manejo del Shock en gestantes Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal. Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
  25. 25. CODIGO ROJO SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO MINUTO CERO: Activación del código rojo ante signos de shock o perdidas > 1000 cc. La activación del código rojo lo realiza la primera persona del equipo que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros : sensorio-perfusión-pulso- PA. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
  26. 26. CODIGO ROJO MINUTOS 1 A 20: Reanimación y Dx. Restauración del volumen circulante mediante colocación de 2 catéteres gruesos #16 (225ml/min) e infusión rápida de cristaloides. Importante la rápida identificación de la causa y su control mientras se realiza las medidas iniciales de resucitación. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
  27. 27. CODIGO ROJO Suministre O2 al paciente con FIO2 máx. Con máscara ventury al 35-50%, o cánula nasal a 4L/min. Tome muestra de sangre para Hb, Hcto, hemoclasificación, pruebas cruzadas, TP-TPT y fibrinógeno. Inicie la administración en bolo de 2000mL de solución salina normal. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
  28. 28. CODIGO ROJO Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque. Se debe tener precaución en la pacientes con preeclampsia y con cardiopatías, ausculte los pulmones y el corazón para detectar posible edema agudo del pulmón o falla de bomba. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
  29. 29. ESTIMACION DE LAS PERDIDAS Y GRADO DE SHOCK Codigo Rojo.Guia de Manejo de la Hemorragia Obstrica.OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.2010
  30. 30. CODIGO ROJO Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria permanentemente. Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas. En choque severo inicie la transfusión de 2UI de sangre GR O Rh -. Si no hay disponible, inicie O Rh positivo. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
  31. 31. CODIGO ROJO TIEMPO 20 A 60 MIN: Estabilización En choque grave inicie sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas según la disponibilidad y urgencia.  Si persiste Estado de choque, mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación hemodinámica. Vigilar con auscultación el pulmón buscando signos de edema agudo por sobrecarga de volumen. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
  32. 32. CODIGO ROJO Si el sangrado no puede controlarse y se decide asumir el caso porque sus recursos así lo permiten, debe alcanzar un estado de condición óptima de la perfusión antes de someter la paciente a cirugía. En caso contrario evalué la posibilidad de el traslado a un hospital de mayor complejidad. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
  33. 33. CODIGO ROJO TIEMPO 60 MIN: Manejo avanzado Después de 1h de shock con o sin Tx activo, existe una alta probabilidad de CID. Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe garantizar vigilancia avanzada para controlar la CID, como evaluación de las pruebas de coagulación(UCI), hemoderivados(Banco de sangre) y especialidades concurrentes. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
  34. 34. MANEJO: CONTROL DEL SANGRADO
  35. 35. MANEJO USO DE OXITOCICOS: OXITOCINA-CARBETOCINA ERGOMETRINA MISOPROSTOL
  36. 36. OXITOCICOS Foley M.Obstetric Intensive Care Manual.Third Ed. McGraw- Hill.2011
  37. 37. MANEJO: COMPRESIÓN BIMANUAL
  38. 38. MANEJO: BALON INTRAUTERINO
  39. 39. BALON DE BAKRI
  40. 40. BALON DE BAKRI EN CESAREA
  41. 41. Condon Hidrostatico
  42. 42. CLAMPAJE EXTERNO DE ARTERIAS UTERINAS
  43. 43. TECNICA DE ZEA: CLAMPAJE DE ARTERIAS UTERINAS
  44. 44. MANEJO: QUIRÚRGICO
  45. 45. TÉCNICA DE B-LYNCH
  46. 46. Suturas de Compresion Uterina  Este procedimiento es mucho más rápido y simple que efectuar una histerectomía o la ligadura de la arteria iliaca interna y el reporte de una serie de casos en diversas partes del mundo sugiere que esta técnica es muy efectiva . Ouahba J.Uterine compression sutures for postpartum bleeding with uterine atony. BJOG. 2007 May;114(5):619-22. Hayman RG. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002 Mar;99(3):502-6
  47. 47. MANEJO  Ouahba J.Uterine compression sutures for postpartum bleeding with uterine atony. BJOG. 2007 May;114(5):619-22. Ouahba J.Uterine compression sutures for postpartum bleeding with uterine atony. BJOG. 2007 May;114(5):619-22.
  48. 48. TÉCNICA DE HAYMAN Hayman R. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6
  49. 49. MANEJO: LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS
  50. 50. MANEJO: LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS
  51. 51. MANEJO: OTRAS ALTERNATIVAS
  52. 52. MANEJO: OTRAS ALTERNATIVAS Radiología intervencionista Embolización de arterias uterinas Placenta accreta. Éxito: 90%
  53. 53. EAU EN ACRETISMO PLACENTARIO
  54. 54. TX EXPECTANTE DEL ACRETISMO

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