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Saúde SuplementarSaúde Suplementar
Regulação, Desafios e OportunidadesRegulação, Desafios e Oportunidades
Alfredo de Almei...
Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
QUALIDADEQUALIDADE
ASSISTENCIA...
Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
QUALIDADEQUALIDADE
ASSISTENCIA...
Relação Produto x RiscoRelação Produto x RiscoQUALIDADEQUALIDADE
ASSISTENCIALASSISTENCIAL
Risco Econômico Financeiro
Desenvolvimento do Sistema
• Sistema de saúde na década de 60
 Pouca Informação,
 Tratamento para doenças infecciosas,
...
 Setor Regulamentado
 População mais informada e exigente
 Envelhecimento da população
 Incorporação vertiginosa de no...
 Atendem apenas à demanda espontânea;
 Centralidade da atenção médica;
 Crescente especialização médica;
 Centralidade...
Vida
m
édia
quase
dobrou
Vida
m
édia
quase
dobrou
nos
últim
os
50
anos
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últim
os
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anos
Décadas Esperança de Vida
4040...
O Funcionamento Financeiro das Operadoras deO Funcionamento Financeiro das Operadoras de
Planos de Saúde (MutualismoPlanos...
DESPESAS
RECEBIMENTOS Tempo
CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL
Ciclo FinanceiroCiclo Financeiro
1º Mês 2º Mês
3º Mês
Mês N+1
Mês
M...
Índice Liquidez Corrente – Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
2,16
1,86
2,18
1,36 1,36
1,57
1,93
2,15
2,05
0,...
Situação AtualSituação Atual
Operadoras Enquadradas
(APENAS OPERADORAS QUE ENCAMINHARAM DIOPS)
56%
63%
61% 65%
54%
64% 68%...
Tendências para a Saúde Suplementar
Concentração do Mercado- fusões e aquisições
Concorrência nos Mercados Lucrativos- a...
Tendências para a Saúde Suplementar
Gestão da Informação como a variável mais relevante para
o Setor
Mudança do parâmetr...
DesafiosDesafios
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,OPS, Médicos, profis...
DesafiosDesafios
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DesafiosDesafios
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
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EficiênciaEficiência
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
EficiênciaEficiência
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
Mais e Melhor
Qualidade Assistencial/
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EficiênciaEficiência
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
Com Menos
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Mais e Melhor
Qualidade Assist...
Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
QUALIDADEQUALIDADE
ASSISTENCIALASSISTENCIAL
CONTRIBUIÇÕESCONTRIBU...
Segurança Econômica
Autorização de Funcionamento
Acompanhamento da Liquidez
Acompanhamento das Provisões Regulamentadas
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DESPESAS
RECEBIMENTOS Tempo
CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL
Ciclo Financeiro e ProvisõesCiclo Financeiro e Provisões
1º Mês 2º ...
DESPESAS
RECEBIMENTOS Tempo
CICLO FINANCEIRO DESFAVORÁVEL
Ciclo Financeiro e ProvisõesCiclo Financeiro e Provisões
Mês Mês...
Modelo DinâmicoModelo Dinâmico
Redesenho do Mercado
Eficiência de
Mercado
Eficiência de
Mercado
Recrudescimento
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Risco deRisco de
InsolvênciaInsolvência
Sobrecarga do
Sistema Público
Risco Sistêmico
Hospitais/Laboratórios
Concentração
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Qualidade AssistencialQualidade Assistencial
Contratualização
TISS
Autorização de Funcionamento
Cadastramento da Rede de P...
Perspectivas da regulação – NovoPerspectivas da regulação – Novo
ModeloModelo
Mudança no papel e desempenho dos atores da ...
Resultados Geral por ID_AS
Distribuição das operadoras por nível de desempenho e motivo de inconsistência
Nota: Entre as 8...
Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Qual o problema?
População envelhecida?
População informada?
Falta de Informa...
Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Pacientes com condições crônicas
Cuidados usuais com suporte
Cuidados Assistidos...
Qual o problema Assistencial?
O problema NÃO está nos
pacientes agudos.
O PROBLEMA está nos
pacientes que após
patologias ...
Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Pacientes com doenças crônicas
Cuidados usuais com suporte
Cuidados Assistidos
C...
O Risco x Retorno da Saúde SuplementarO Risco x Retorno da Saúde Suplementar
Qual o papel
do regulador?
Estímulo ao mercad...
DimensãoEconômico-FinanceiraDimensãoEconômico-Financeira
Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial
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Aonde o regulador quer chegar?Aonde o regulador quer chegar?
DimensãoEconômico-FinanceiraDimensãoEconômico-Financeira
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Contatos: alfredo.cardoso@ans.gov.br
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Saúde suplementar tendências regulação_desafios_oportunidades_alfredo cardoso

  1. 1. Saúde SuplementarSaúde Suplementar Regulação, Desafios e OportunidadesRegulação, Desafios e Oportunidades Alfredo de Almeida Cardoso Diretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANS Florianópolis - Maio de 2007
  2. 2. Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR QUALIDADEQUALIDADE ASSISTENCIALASSISTENCIAL CONTRIBUIÇÕESCONTRIBUIÇÕES ESPONTÂNEASESPONTÂNEAS
  3. 3. Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR QUALIDADEQUALIDADE ASSISTENCIALASSISTENCIAL CONTRIBUIÇÕESCONTRIBUIÇÕES ESPONTÂNEASESPONTÂNEAS Mutalismo Fluxo Financeiro Favorável Produto Controlado
  4. 4. Relação Produto x RiscoRelação Produto x RiscoQUALIDADEQUALIDADE ASSISTENCIALASSISTENCIAL Risco Econômico Financeiro
  5. 5. Desenvolvimento do Sistema • Sistema de saúde na década de 60  Pouca Informação,  Tratamento para doenças infecciosas,  Doenças crônicas com tratamento paliativo,  Arsenal de diagnóstico reduzido,  Hospital e SADT como coadjuvantes,  Possibilitava Cobertura e Rede limitados sem conflitos,  Risco Assistencial Limitado.
  6. 6.  Setor Regulamentado  População mais informada e exigente  Envelhecimento da população  Incorporação vertiginosa de novas tecnologias.  Custos ascendentes assistenciais e regulatórios.  Financiamento sob pressão.  Falta de recursos.  Conflitos entre os componentes do Setor.  Interferência crescente do Judiciário AlternativasAlternativasCenário da Saúde Suplementar no BrasilCenário da Saúde Suplementar no Brasil
  7. 7.  Atendem apenas à demanda espontânea;  Centralidade da atenção médica;  Crescente especialização médica;  Centralidade da atenção hospitalar;  Incorporam acriticamente novas tecnologias;  Consumo excessivo de procedimentos de alto custo;  Não avaliam sistematicamente seus resultados. Características dos modelos assistenciais existentes no setor da Saúde Suplementar
  8. 8. Vida m édia quase dobrou Vida m édia quase dobrou nos últim os 50 anos nos últim os 50 anos Décadas Esperança de Vida 4040 9090 40 - 50 anos40 - 50 anos 70 - 80 anos70 - 80 anos NA SAÚDE , QUAL FOI A MAIOR CONQUISTA DA HUMANIDADE ? De 1900 até hoje a esperança de vida cresceu m ais do que nos 5.000 anos anteriores 00 > 80 anos GRANDE AUMENTO NA EXTENSÃO DOS LIMITES DA VIDA
  9. 9. O Funcionamento Financeiro das Operadoras deO Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde (MutualismoPlanos de Saúde (Mutualismo)) Beneficiários Poucos beneficiários com muita utilização Carteira Receitas $$$$ Pacientes Despesas $$$ A despesa sempre tem de ser menor que a Receita
  10. 10. DESPESAS RECEBIMENTOS Tempo CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL Ciclo FinanceiroCiclo Financeiro 1º Mês 2º Mês 3º Mês Mês N+1 Mês Mês 100% 100% DA -20% DA-20% RESULTADO MES 80% 80% ACUMULADO 80% 160% DA +DM 100% 100% 100% DA +DM DA +DM
  11. 11. Índice Liquidez Corrente – Brasil Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP 2,16 1,86 2,18 1,36 1,36 1,57 1,93 2,15 2,05 0,78 0,95 0,87 1,16 1,23 1,35 1,55 1,73 1,56 1,81 1,70 2,55 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 ÍndiceLiquidezCorrente Autogestão Não Patrocinada Cooperativa Médica Cooperativa odontológica Filantropia Medicina de Grupo Odontologia de Grupo Seguradora Especializada em Saúde Modalidade LC - 2003 LC - 2004 LC - 2005
  12. 12. Situação AtualSituação Atual Operadoras Enquadradas (APENAS OPERADORAS QUE ENCAMINHARAM DIOPS) 56% 63% 61% 65% 54% 64% 68% 67% 60% 67% 76% 78% 71% 76% 80% 78% 73% 78% 84% 89% 87% 88% 79% 84% 87% 87% 79% 87% 87% 88% 81% 88% 92% 90% 85% 91% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 3º Trim 2002 4º Trim 2002 1º Trim 2003 2º trim 2003 3º Trim 2003 4º Trim 2003 1º Trim 2004 2º Trim 2004 3º Trim 2004 4º Trim 2004 1º Trim 2005 2º trim 2005 3º Trim 2005 4º Trim 2005 1º Trim 2006 2º trim 2006 3º Trim 2006 4º Trim 2006 % OPS OK %Benef
  13. 13. Tendências para a Saúde Suplementar Concentração do Mercado- fusões e aquisições Concorrência nos Mercados Lucrativos- aumento qualitativo  Foco no Plano Coletivo. Afluxo de Capitais para o setor–mantidas as Regras de mercado Aumento na utilização da Informática na área asssitencial Mudança na Governança Corporativa Mudanças na Gestão da Empresas
  14. 14. Tendências para a Saúde Suplementar Gestão da Informação como a variável mais relevante para o Setor Mudança do parâmetro quantitativo para o qualitativo  Integração do Sistema Aumento dos Programas de Promoção/Prevenção e pp DISEASE MANEGEMENT. (cardiovascular,diabetes,asma,dor crônica, ,depressão ,obesidade, ) Racionalização da Incorporação Tecnológica. Manutenção da Importância da Saúde Suplementar
  15. 15. DesafiosDesafios SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria ,consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão reguladorórgão regulador
  16. 16. DesafiosDesafios SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria ,consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão reguladorórgão regulador Marcos Legais – leis 9656 e 9961
  17. 17. DesafiosDesafios SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria ,consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão reguladorórgão regulador Estabilidade Econômico Financeira Modelo Assistencial Dentro da Legislação Marcos Legais – leis 9656 e 9961
  18. 18. EficiênciaEficiência SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
  19. 19. EficiênciaEficiência SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR Mais e Melhor Qualidade Assistencial/ Acesso
  20. 20. EficiênciaEficiência SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR Com Menos Contribuições Espontâneas Mais e Melhor Qualidade Assistencial/ Acesso
  21. 21. Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar QUALIDADEQUALIDADE ASSISTENCIALASSISTENCIAL CONTRIBUIÇÕESCONTRIBUIÇÕES ESPONTÂNEASESPONTÂNEAS Segurança Econômica Qualidade Objetiva/ Acesso
  22. 22. Segurança Econômica Autorização de Funcionamento Acompanhamento da Liquidez Acompanhamento das Provisões Regulamentadas Novo Plano de Contas Regulamentação das Provisões Necessárias Melhoria da Distribuição da Liquidez do Mercado Racionalização da Composição do Capital das OPS Estímulos a Capitalização Diminuição da Assimetria de Informações PRÉ- CONDIÇÕES PARA OPERAÇÃO
  23. 23. DESPESAS RECEBIMENTOS Tempo CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL Ciclo Financeiro e ProvisõesCiclo Financeiro e Provisões 1º Mês 2º Mês 3º Mês Mês N+1 Mês Mês 100% 100% DA -20% DA-20% RESULTADO MES 80% 80% ACUMULADO 80% 160% PROVISÕES DA +DM 100% SE NEGATIVO COMPLETADO PELAS PROVISÒES 50% RECEITAS OU 80% DESPESAS 100% 100% DA +DM DA +DM
  24. 24. DESPESAS RECEBIMENTOS Tempo CICLO FINANCEIRO DESFAVORÁVEL Ciclo Financeiro e ProvisõesCiclo Financeiro e Provisões Mês Mês Mês Desp. Assist Oculta 100% DM +DA DM RESULTADO MES ACUMULADO PROVISÕES DM SE NEGATIVO COMPLETADO PELAS PROVISÒES PEONA DEPENDE DE NOTA TÉCNICA ATUARIAL = 1.5 RECEITA DEPENDENCIA OPERACIONAL CERCA DE DUAS VEZES A DESPESA MÉDICA Mês Mês DM DM DEPENDENCIA OPERACIONAL
  25. 25. Modelo DinâmicoModelo Dinâmico Redesenho do Mercado Eficiência de Mercado Eficiência de Mercado Recrudescimento da Normatização M&AM&A CapitalizaçãoCapitalização Processo Natural Preparação de Cenário Favorável FIDCFIDCPortabilidade Portabilidade Fundo Garantidor Fundo Garantidor Desregulamentação do Reajuste Desregulamentação do Reajuste BNDES/BIDBNDES/BID Alteração das Normas Alteração das Normas Foco e Missão da DIOPE Curto Prazo RN 112 RN 112 RDC 77/RN 67 RDC 77/RN 67 Longo Prazo
  26. 26. Risco deRisco de InsolvênciaInsolvência Sobrecarga do Sistema Público Risco Sistêmico Hospitais/Laboratórios Concentração Necessidade de Defesa da Concorrência Beneficiário Risco de ficar sem assistência Efeitos Potenciais da Insolvência de OperadorasEfeitos Potenciais da Insolvência de Operadoras
  27. 27. Qualidade AssistencialQualidade Assistencial Contratualização TISS Autorização de Funcionamento Cadastramento da Rede de Prestadores Programa de Qualificação DESENVOLVIMENTO DE UM NOVA VISÃO
  28. 28. Perspectivas da regulação – NovoPerspectivas da regulação – Novo ModeloModelo Mudança no papel e desempenho dos atores da saúdeMudança no papel e desempenho dos atores da saúde suplementarsuplementar as operadoras gestoras de saúde; produtores de cuidado em saúde usuários com consciência sanitária órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde. os prestadores de serviços os beneficiários a ANS
  29. 29. Resultados Geral por ID_AS Distribuição das operadoras por nível de desempenho e motivo de inconsistência Nota: Entre as 827 operadoras com ID_AS zero, 2 (0,24%) receberam esta nota por qualidade da assistência. Não se aplica 0 0> e <=0,25; 0,25> e <= 0,5 >0,5 e <=0,75 >0,75 e < 1 1 52,47% 3,86% 43,18% 0,24% 0,24% Operadora não enviou SIP Operadora não enviou o SIB Operadora enviou SIB=0 e informou no SIP (BE + BNE) > 0 Outras críticas Qualidade da assistência 27,86% 12,59% 48,00% 0,12% 10,97% 0,29% 0,17% Beneficiários 69,26% 18,3% ID=>0 ID=0
  30. 30. Desenvolvimento de um Modelo Assistencial Qual o problema? População envelhecida? População informada? Falta de Informações? Novas tecnologias? Prestadores Ganaciosos? Judiciário? Fraude? Outros.....
  31. 31. Desenvolvimento de um Modelo Assistencial Pacientes com condições crônicas Cuidados usuais com suporte Cuidados Assistidos Cuidados Intensivos Pacientes Agudos
  32. 32. Qual o problema Assistencial? O problema NÃO está nos pacientes agudos. O PROBLEMA está nos pacientes que após patologias agudas apresentam sequelas ou mantém uma ou mais condições crônicas. Estes representam cerca de 27% dos clientes e são responsáveis por cerca de 64% dos custos. (KP)
  33. 33. Desenvolvimento de um Modelo Assistencial Pacientes com doenças crônicas Cuidados usuais com suporte Cuidados Assistidos Cuidados Intensivos INFORMAÇÃO /PROTOCOLOS /INTEGRAÇÃO
  34. 34. O Risco x Retorno da Saúde SuplementarO Risco x Retorno da Saúde Suplementar Qual o papel do regulador? Estímulo ao mercado Liberação de reajuste e salva guardas Acreditação de operadoras e prestadores Operadora Beneficiário Racionalizar Custos (Incorp Tecnológica x Ressarcimento SUS) Soluções para idosos x Alternativas para o pacto intergeracional Fidelização/ Sazonalidade/ Concorrência de Mercado Portabilidade de Carências/ reajuste único Diferencial de produto Padronização Indicadores Qualidd Objetiva facilita escolha
  35. 35. DimensãoEconômico-FinanceiraDimensãoEconômico-Financeira Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial Cenário AtualCenário Atual Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5
  36. 36. Aonde o regulador quer chegar?Aonde o regulador quer chegar? DimensãoEconômico-FinanceiraDimensãoEconômico-Financeira Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5
  37. 37. Contatos: alfredo.cardoso@ans.gov.br

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