2. DIABETES MELLITUS

5. Fisiopatología: DÉFICIT DE INSULINA PERIFERIE Menor captación Tisular de glucosa HIPERGLICEMIA HIGADO Glucogenogénesis cetogénesis TEJIDO ADIPOSO Mayor lipólisis CETOACIDOSIS

6. Fisiopatología:

7. Factores precipitantes: Adaptado de Delaney et al. Endo. Metab. Clin. NA 29(4), 2000 25% Sin causa Alcohol cocaina Abuso de sustancias β bloqueadores Hiper-alimentación Diálisis y hemodial. Tiazidas, manitol Glucocorticoides somatostatina Medicamentos ACV, IMA, pancreatitis, abdomen agudo, tirotoxicosis, feocromocitoma Infección Quemadura severa Insuficiencia renal Enfermedad aguda Cese de terapia o mal controlada Falla de la bomba de infusión SC Reciente inicio Omisión de insulina Transgresión dietética Diabetes

22. Criterios diagnósticos para CAD y EHNC * Método reacción Nitroprusiato +Cálculo: 2 [Na + (mEq/l) ] + glucosa (mg/dl) / 18 ±Cálculo: (Na+ ) - (CL ˉ + HCO3 ˉ ) (mEq/L) Diabetes Care, Vol 24, S1, Han 2001 Estupor/coma Estupor/coma Alerta/somnolencia Alerta Alteración en el sensorio ó obnibulación mental < 12 > 12 > 12 > 10 Anión gap ± > 320 Variable Variable Variable Osmolaridad sérica efectiva (mOsm/Kg)+ Pequeña Positiva Positiva Positiva Cetonas séricas * Pequeña Positiva Positiva Positiva Cetonas urinarias * > 15 < 10 10  15 15 - 18 Bicarbonato sérico (mEq/l) > 7.30 < 7.00 7.00  7.24 7.25 – 7.30 pH arterial > 600 > 250 > 250 > 250 Glucosa plasmática (mg/dl) Severo Moderado Leve EHNC CAD

23. Déficit de agua y electrolitos en CAD y EHNC * Por Kg. de peso corporal Diabetes Care. Vol, S1, Jan 2001 1 – 2 1 - 2 Ca ² + (mEq /Kg ) 1 - 2 1 – 2 Mg ² + (mEq /Kg ) 3 – 7 5 – 7 PO4 (mmol / Kg ) 4 – 6 3 – 5 K+ (mEq /Kg ) 5 – 15 3 – 5 Cl ˉ (mEq /Kg ) 5 – 13 7 – 10 Na+ (mEq /Kg ) 100 – 200 100 Agua (ml /Kg )* 9 6 Agua total (litros) CAD EHNC

25. EVALUACION DE LABORATORIO DE LAS CAUSAS METABOLICAS DE ACIDOSIS Y COMA

30. Fluidos EV Cuando la glucosa sérica llega a 250mg/dl Determinación del estado de hidratación Shock hipovolémico Leve hipotensión Shock cardiogénico Administrar 0.9 % NaCl (1.0 L/h) y/o Expansor de plasma Monitoreo hemodinámico Evaluar corrección de Na + sérico Na + sérico  Na + sérico N Na + sérico  0.45 % NaCL (4-14 ml/Kg/h) Dependiendo del estado de hidratación 0.9% NaCl (4-14 ml/Kg/h) Dependiendo del estado de hidratación

34. Insulina Insulina : Regular 0.15 U/ Kg Bolo EV Insulina: Regular 0.4 U / Kg / h ½bolo EV ½bolo SC ó IM 0.1 U / Kg / h Regular Infusión EV 0.1 U / Kg / h Regular SC ó IM Sí glicemia no  50-70 mg/dl En la 1ra hora Bolos horarios de insulina EV (10 U) Hasta que glicemia  50-70 mg/dl Doblar la dosis de insulina /hora Hasta que la glicemia  50-70 mg/dl EV SC / IM

37. Eficacia de la Terapia con Insulina a Bajas dosis frente a Tratamiento Convencional

39. Comparacion de los efectos de los regímenes EV, SC e IM sobre glicemia y CC

41. Potasio Si K+ es < 3.3 mEq/L Mantener insulina y dar 40 mEq/L (2/3 KCl y 1/3 KPO4) Hasta K ≥3.3 mEq/L Si K+ sérico ≥5.5 mEq/L No dar K+ Pero controlar K+ cada 2 horas Si K+ sérico ≥3.3 pero < 5.5 mEq/L,dar 20-30mEq en cada litro de fluído EV (2/3 KCl y 1/3 KPO4) y mantener K+ sérico en 4.5 mEq/L

44. Evaluar necesidades de Bicarbonato No HCO 3 Diluir NaHCO3 (50 mmol) En 200 ml/H 2 O Infusión 200ml/h Diluir NaHCO 3 (100 mmol) En 400 ml H 2 O Infusión 200 ml/h Repetir administración HCO3 cada 2 h pH >7.0 monitorizar K+ sérico pH < 6.9 pH 6.9-7.0 pH > 7.0

47. Terapia con bicarbonato (Morris Et al.)

49. Uso de Fosfato en CAD (no significancia clínica ni bioquímica)

51. Coma: Diagnóstico diferencial Paciente Cinta Glucorreactiva GLICEMIA Acidosis metabólica Coma hiperglucémico Gases en sangre alta bajos EHNC normal Cinta Cetorreactiva CUERPOS CETÓNICOS Acidosis láctica CAD baja Coma hipoglucémico _ +

54. Gracias