Sistema de Salud de Puerto Rico

Módulo Autoinstruccional

El Sistema de Salud UNIDAD
de Puerto Rico 5
Este modulo autoinstruccional es un esfuerzo de colaboración conjunta entre; el Centro de Preparacion
en Salud Publica de la Universidad de Puerto Rico, la Oficina de Preparacion y Coordinacion de Respuesta
en Salud Publica del Departamento de Salud y la Division de Educacion Continua y Estudios Profesionales
de la Escuela Graduada de Salud Publica.

Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico
Centro de Preparación en Salud Pública -UPR
División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSP

Tabla de Contenido

Páginas

Bienvenida 3
Introducción 4
Competencias 5
Objetivos 5
Lección 1 – Introducción e iniciativas de reforma de salud en Puerto 6
Rico
o Iniciativas principales de reforma de salud en Puerto Rico 7

Lección 2 - Trasfondo histórico de los servicios de salud 8

Los servicios de salud de 1820 a 1949 8

Los servicios de salud de 1950 a 1992 9

El sector público de servicios de salud en el 1992 10

El sector privado de servicios de salud 11

Relación entre el sector público y privado al inicio de la Reforma 12
de 1993
Lección 3 – Los servicios de salud de Puerto Rico del 1993 al 2008 13

Retos de los servicios de salud actual 15
Resumen 18
Prueba Unidad 1: El Sistema de Salud de Puerto Rico 20
Procedimiento para Certificación de Educación Continua 22
Referencias 24
Créditos 25

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UNIDAD 5: El Sistema de Salud de Puerto Rico

En este modulo autoinstruccional le presentara toda la información relacionada
al Sistema de Salud de Puerto Rico. Para facilitar la lectura y comprensión del
contenido educativo le desglosamos un bosquejo de la forma en que ha sido
subdivida la información.

Bienvenida

Introducción

Competencias

Objetivos Generales

Contenido del CD 3:
o Unidad 5: El sistema de salud de Puerto Rico
o Lección 1 – Introducción e iniciativas de reforma de salud
en Puerto
o Rico
o Lección 2 – Trasfondo histórico de los servicios de salud
o Lección 3 – Los servicios de salud de Puerto Rico del 1993
al 2008
Resumen

Pruebas

Procedimiento Certificación Educación Continua

Referencias

Créditos

Bienvenida

Puerto Rico enfrenta grandes retos en el campo de la salud pública en el siglo XXI. La
vulnerabilidad ante los fenómenos meteorológicos, las continuas amenazas
ambientales, el peligro de una influenza pandémica y los brotes de dengue son sólo
algunos de los desafíos que enfrentamos cada año en nuestra Isla.

Ante este panorama, es necesario desarrollar nuevas y mejores estrategias para
mejorar la capacidad de nuestros profesionales de la salud pública y de todos los
empleados del Departamento de Salud para responder a estas amenazas a la salud
de la población.

Según la Organización Panamericana de Salud una de las funciones esenciales de la
salud publica es “la educación, capacitación y evaluación del personal de salud

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pública”. Sin duda, la realidad actual requiere de profesionales de la salud pública
competentes. Esa es la meta del Centro de Preparación en Salud Pública de la
Universidad de Puerto Rico ubicado en la Escuela Graduada de Salud Pública del
Recinto de Ciencias Médicas. Nuestra misión es fortalecer el nivel de la preparación y
la capacidad de respuesta de los profesionales de la salud pública ante emergencias,
desastres, enfermedades emergentes y otras amenazas a la salud de la población.
Este adiestramiento es uno de varios que hemos desarrollado con este propósito.
Esperamos que el contenido de este módulo sea de utilidad y beneficio para usted.
Gracias.

Introducción

Las amenazas a la salud pública en Puerto Rico cambian constantemente. El
surgimiento y re-surgimiento de enfermedades infecciosas, las amenazas ambientales
y la posibilidad de un ataque biológico o químico son algunos de los peligros a la
salud de la población. Por tanto, es de vital importancia que todos los profesionales de
la salud pública en nuestro país estén informados sobre estas amenazas y los más
recientes procesos de manejo de emergencias y desastres. En una crisis de salud
pública todos los profesionales de la salud desempeñan una función importante,
desde los proveedores de servicios clínicos y los especialistas en emergencias
médicas hasta los farmacéuticos y el personal administrativo que entra en contacto
directo con el público. Por otra parte, los epidemiólogos, los especialistas
ambientales, los microbiólogos y los técnicos de laboratorio trabajan tras bastidores
para resolver situaciones de emergencias y desastres.

Este adiestramiento le ofrece información básica sobre el campo de la salud pública y
la función que desempeña el personal interdisciplinario de la salud pública en
respuesta a estos retos.

Nota aclaratoria

En documentos académicos se recomienda la utilización de lenguaje inclusivo para
evitar señalamientos de discrimen por razón de sexo, es decir, hacer uso de la
terminología adecuada de acuerdo al género, por ejemplo: el/ella. Sin embargo, este
Módulo no contiene lenguaje inclusivo. Esto se debe a que para efectos de la
grabación y de la presentación visual del texto el uso de dicho lenguaje resultaría
repetitivo y muy extenso. Nuestras excusas a cualquier persona que considere que
esta determinación no es acertada. Queremos dejar bien claro que no existe intención
alguna de discrimen por razón de sexo.

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Competencias

Este adiestramiento presenta las siguientes competencias medulares de preparación
en salud pública ante emergencias, desastres, enfermedades emergentes y otras
amenazas a la salud de la población, desarrolladas por el Centro de Preparación en
Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico.
Reconocer la importancia de la salud pública como ciencia.
Colaborar con los profesionales que practican esta ciencia para promover la
salud de la población.
Considerar la importancia de alcanzar un sistema de salud equitativo.

Objetivos
Mencionar los procesos y acontecimientos que condujeron a la implantación de la
Reforma de Salud de 1993.
Conocer el trasfondo histórico de la evolución del sistema de salud de Puerto
Rico.
Describir cómo se organiza el sistema de salud de Puerto Rico para operar bajo
un modelo privado como resultado de la reforma.

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Unidad 5: El Sistema de Salud de Puerto Rico

Esta unidad describe el sistema de salud de Puerto Rico y examina los
procesos y acontecimientos que condujeron a la implantación de la Reforma
de Salud de 1993. También provee un trasfondo histórico de la evolución del
sistema de salud de Puerto Rico y describe cómo se organiza este sistema
para operar bajo un modelo privado como resultado de la reforma.

La unidad contiene tres lecciones y un resumen:

Lección 1 – Introducción e iniciativas de reforma de salud en Puerto Rico
Lección 2 – Trasfondo histórico de los servicios de salud
Lección 3 – Los servicios de salud de Puerto Rico del 1993 al 2008
Resumen

Lección 1 – Introducción e iniciativas de reforma de salud en Puerto Rico

Históricamente, el cuidado de la salud de la población de Puerto Rico ha sido
responsabilidad del gobierno. Durante gran parte del siglo XX el gobierno
atendía las necesidades de salud de la mayoría de la población a través de un
sistema de salud público. En la segunda mitad del siglo se observó un
incremento significativo en los costos de operación de este sistema. Esto se
debió en gran medida a la inversión en recursos profesionales especializados,
el uso de tecnología diagnóstica más sofisticada, el aumento de la población y
el surgimiento de condiciones de salud que requerían un cuidado más
intensivo y una mayor utilización de recursos.

A la par con esta situación, durante las décadas del sesenta y setenta, Puerto
Rico experimentó un desarrollo económico que trajo consigo un aumento
considerable en el número de patronos que podían ofrecer cubiertas de seguro
médico a sus empleados. Esto facilitó el acceso a servicios de salud en el
sector privado, que ya observaba un crecimiento significativo impulsado por
programas de salud federales y capital privado. Este crecimiento del sector
privado de salud ocasionó que éste sobrepasara la capacidad de camas de
hospital y la participación de médicos del sector público y convirtió el sistema
de salud del país en uno dual. Por un lado, el sector público servía a
aproximadamente 55% de la población con menos camas, médicos y
tecnología diagnóstica, y por otro lado, el sector privado atendía a 45% de la
población con más camas, médicos y tecnología diagnóstica.

Mantener el sistema público resultaba extremadamente oneroso, pues no se
asignaban los fondos necesarios para reclutar los profesionales de la salud

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requeridos para atender dicha infraestructura. Además, el sistema también se
había quedado rezagado pues no disponía de la tecnología diagnóstica
necesaria para ofrecer servicios de salud adecuados. A esto se sumaba el
hecho de que el sector privado ofrecía a los profesionales de la salud salarios
y beneficios más atractivos que los que ofrecía el sector público. En el año
1992 el Consejo General de Salud, asesor de la Oficina de la Secretaría de
Salud, concluyó que era necesario integrar ambos sectores del sistema de
salud del país. Esto dio paso a la Reforma de Salud de 1993.

Iniciativas principales de reforma de salud en Puerto Rico

Entre 1954 y 1993, el sistema de salud de Puerto Rico experimentó tres
iniciativas dirigidas a transformar la estructura y operación de la atención a la
salud en la Isla. La primera de estas reformas fue el modelo de regionalización
de los servicios de salud. Esta reforma estuvo a cargo de los doctores
Guillermo Arbona y John B. Grant, de la Fundación Rockefeller, quienes
diseñaron un modelo para reorganizar los servicios de salud que ofrecía el
gobierno de Puerto Rico.

El nuevo modelo debía estructurar la atención de la salud sobre una base de
cuidado preventivo y atención temprana al usuario. Esto se lograba de manera
más efectiva ofreciendo los servicios en centros ubicados en cada municipio, lo
cual facilitaba el acceso de los habitantes a dichos servicios. Este nivel de
cuidado primario era el contacto inicial del usuario con el sistema de salud.
Desde allí se coordinaba su cuido a través de los demás niveles de servicio del
modelo de regionalización.

El desarrollo del sistema de regionalización coincidió con el proyecto
gubernamental “Manos a la Obra”, un esfuerzo integrado para desarrollar la
economía del país y mejorar en corto tiempo las condiciones socioeconómicas
de la población. El sistema de regionalización de los servicios de salud debía
contribuir al desarrollo de recursos humanos saludables y productivos que
pudieran aportar a este desarrollo económico.

La segunda iniciativa de reforma en el sector de la salud surgió en el 1976
como una política pública integral de salud dirigida a garantizar a la población
el acceso a un sistema de salud cuya estrategia principal también sería la
atención primaria. Esta política pública quedó plasmada en la Ley 11 del 23 de
junio de 1976, conocida como Ley de Reforma Integral de los Servicios de
Salud de Puerto Rico. Esta ley, que permanece hoy día como la política
pública oficial del país, parte de tres premisas principales: que el gobierno de
Puerto Rico tendrá la responsabilidad de ofrecer a la población acceso a los
servicios de salud; que la atención primaria de la salud debe ser la principal

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prioridad en el sistema de salud, y que el estado debe contar con la
participación y colaboración del sector privado para atender las necesidades
de salud de la población. La Ley 11 reconoce que el estado puede hacer uso
de estrategias privadas para cumplir su rol ministerial de velar por la salud de
la población de Puerto Rico.

La tercera iniciativa de transformación del sistema de salud de la Isla comenzó
en el 1993 con la implantación de una reforma de salud dirigida a mejorar el
acceso y calidad de los servicios de salud que recibía la población de bajos
ingresos del país. Esta iniciativa, conocida como “la Tarjeta de Salud”,
respondió a reclamos de que existía una desigualdad entre la población de alto
nivel socioeconómico y la población de escasos recursos, en términos de
acceso a servicios de salud de calidad.

La Reforma de Salud de 1993 se basó en dos estrategias paralelas: privatizar
la administración del acceso a servicios de salud a través del mercado de
seguros de salud privado, y transferir a empresas privadas la prestación de los
servicios de salud del gobierno por medio de la venta de las instalaciones de
salud públicas. Ambas estrategias perseguían lograr mayor calidad de
servicios a un costo menor para el gobierno.

Las tres iniciativas de reforma de salud implantadas en Puerto Rico desde
1954 han compartido metas similares. Estas metas se resumen en: garantizar
el acceso a servicios de salud de calidad a toda la población; dar un mayor
énfasis a la atención primaria de la salud; facilitar la integración de los niveles
de prestación de los servicios; y fomentar la eficiencia en la operación del
sistema de salud.

Lección 2 - Trasfondo histórico de los servicios de salud

Los servicios de salud de 1820 a 1949

El gobierno de Puerto Rico asumió la responsabilidad de atender la salud de la
población desde la época de la colonización de la Isla. Al fundarse los
municipios de San Juan y San Germán a finales del siglo XVI, se construyeron
los primeros hospitales de Puerto Rico. Entre 1820 y finales del siglo XIX se
construyeron los hospitales Santo Asilo de Damas en Ponce, La Concepción
en San Germán y Auxilio Mutuo en San Juan.

Durante las primeras décadas del siglo veinte se crearon instituciones formales
a nivel del gobierno central para atender asuntos de salud, entre éstas: la
Comisión de la Anemia, el Servicio de Salud Pública y el Instituto de Higiene y

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Medicina Tropical. En el 1919 se creó un Departamento de Salud, dirigido por
un comisionado que formaba parte del gabinete del gobernador.

Ya para finales de la década del 1930 cada municipio contaba con una unidad
de salud pública y las personas de escasos recursos recibían servicios de
hospitalización general en los hospitales municipales. Los individuos que
contaban con mayores recursos económicos eran atendidos en los hospitales
privados.

Para ese entonces se construyeron hospitales de distrito en Fajardo,
Bayamón, Arecibo y Aguadilla. Estos hospitales de distrito complementaban el
servicio hospitalario que se ofrecía en los hospitales municipales.

Para finales de la década del 1940 comienza la planificación del sistema
regional de salud en Puerto Rico y de la Escuela de Medicina de la
Universidad de Puerto Rico. Además, se desarrollan programas de
higienización de la leche, los alimentos, el agua potable y las aguas negras. La
llegada de los antibióticos también representó un gran avance en la práctica de
la medicina.

Los servicios de salud de 1950 a 1992

En el año 1950 comienza a operar la Escuela de Medicina y toman auge los
programas de especialidades médicas y de salud pública. En 1954 comienza
el desarrollo del sistema de regionalización de los servicios de salud en la Isla
con el Proyecto Bayamón, un proyecto piloto que eventualmente se extiende a
toda la Isla. Poco después se desarrollan en todos los municipios los Centros
de Diagnóstico y Tratamiento, conocidos como CDTs, dirigidos hacia la
atención primaria de la salud.

Para 1960 se observa en Puerto Rico una prevalencia de enfermedades
crónicas y degenerativas que en su etapa aguda requerían de cuidado médico-
hospitalario sumamente especializado. Para atender esta necesidad se
establece el Centro Médico de Puerto Rico en Río Piedras. El Centro Médico
sirve como centro académico para la investigación médica y el adiestramiento
de médicos y otros profesionales de la salud. Es también el lugar principal para
atender condiciones traumáticas en caso de desastres y otras catástrofes.

En 1979 el gobierno privatizó el cuidado hospitalario de nivel secundario a
través de un programa llamado “Democratización de la medicina”. El objetivo
de este programa era contratar compañías privadas cuyo peritaje les
permitiera lograr mayor eficiencia en la operación de los hospitales. Se trataba
de un modelo de riesgo en el cual una compañía privada compartía los costos

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de operación de los hospitales con el Departamento de Salud y recibía como
compensación las ganancias de la operación.

Amparándose en la Ley 11 de 1976, el Departamento de Salud consolidó las
camas de los centros de salud primarios operados por el gobierno, en
hospitales de área que se construyeron en los municipios de Manatí, Yauco,
Carolina y Guayama. Ya Humacao contaba con su hospital de área. Estos
hospitales servirían de apoyo al cuidado médico-hospitalario especializado de
nivel secundario de los pacientes que se atendían en los Centros de
Diagnóstico y Tratamiento. Los CDTs se concentraban en proveer cuidado
primario ambulatorio de base comunitaria.

El sector público de servicios de salud en el 1992

Hasta el 1992, el sector público era responsable de ofrecer servicios de salud
preventivos y curativos a toda la población de Puerto Rico, especialmente a
personas de escasos recursos. Este sector servía a aproximadamente 1.75
millones de personas, es decir, el 45% de la población total, a través de un
sistema de salud regionalizado que incluía: centros de diagnóstico y
tratamiento en cada municipio; seis hospitales de área; seis hospitales
regionales; y un centro médico que incluía el Hospital Pediátrico Universitario,
el Hospital Universitario de Adultos, el Hospital Industrial operado por el Fondo
del Seguro del Estado, el Hospital Oncológico operado por la Liga
Puertorriqueña Contra el Cáncer, el Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el
Caribe, y el Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico.

El gobierno organizó la prestación de los servicios médicos-hospitalarios a
través de un sistema regional de servicios definido de acuerdo a perfiles
epidemiológicos, y dividió la Isla en seis regiones de salud: metropolitana, sur,
oeste, noreste, este y norte. Cada región tenía aproximadamente 500,000
habitantes, excepto la región metropolitana que sobrepasaba los 800,000
habitantes. Las regiones estaban integradas por dos a tres áreas, dependiendo
del tamaño de la población y la extensión geográfica.

Los tres niveles de cuidado incluidos en este sistema regional de servicios
eran: nivel primario, ofrecido en los CDTs de cada municipio; nivel secundario,
ofrecido en el hospital de área; y nivel secundario, terciario y supraterciario o
especializado, que se ofrecía en los hospitales regionales y en el Centro
Médico de Puerto Rico.

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Nivel primario

El cuidado primario en los CDTs estaba orientado hacia la promoción de la
salud, los servicios preventivos y el manejo de pacientes ambulatorios con
condiciones agudas. Se ofrecían servicios preventivos primarios para personas
con factores de riesgo relacionados con ciertas enfermedades en específico y
cuidado preventivo secundario para personas con hipertensión, diabetes y
asma. También se ofrecía cuidado prenatal y servicios de salud para niños
sanos.

Los servicios eran ofrecidos por equipos de salud multidisciplinarios integrados
por médicos generalistas y profesionales de la salud en las áreas de nutrición,
trabajo social, enfermería y salud mental. Los CDTs eran el punto de entrada
al sistema de cuidado de salud y servían como escenario para la coordinación
y continuidad del cuido.

Nivel secundario

El concepto de servicio por área se fortaleció al agrupar las camas de hospital
y los servicios de salud secundarios en los hospitales de área de Carolina,
Guayama, Humacao, Manatí y Yauco. Estos hospitales estaban ubicados a
poca distancia de los pueblos a los que servían y brindaban apoyo a varios
CDTs. Los pacientes con enfermedades que requerían estudios y tratamientos
secundarios eran referidos a estos hospitales de área. A nivel secundario se
ofrecía acceso a especialistas en medicina interna, pediatría, cirugía,
ginecología y obstetricia. Cuando era necesario, los hospitales de área referían
pacientes a los hospitales regionales para cuidado de nivel terciario.

Nivel terciario y supraterciario

Los hospitales regionales de Arecibo, Bayamón, Caguas, Mayagüez, Ponce y
San Juan ofrecían cuidado a nivel terciario. Posteriormente se añadieron los
hospitales de Aguadilla y Fajardo. A este nivel se atendían pacientes con
condiciones clínicas más complejas que requerían personal especializado y
tecnología diagnóstica más sofisticada. El Centro Médico de Río Piedras
servía como centro de cuidado médico hospitalario de nivel supraterciario para
toda la Isla y ofrecía servicios mucho más especializados.

El sector privado de servicios de salud

Para 1992 más de un tercio de la población de Puerto Rico recibía su cuidado
médico a través del sector privado de servicios de salud. Este sector operaba
en ese entonces, y aún opera, por medio de instituciones independientes
como: hospitales, prácticas médicas y dentales individuales o grupales,

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farmacias, laboratorios e instalaciones de radiología diagnóstica. También
incluye otras organizaciones de apoyo especializado, como son los hospicios,
los servicios de salud en el hogar y los centros de cuido de personas de edad
avanzada, entre otros. Aunque el sector privado no posee una estructura
delineada formalmente como sistema, cuenta con redes de proveedores
médicos y dentales e instalaciones de servicios de salud, organizadas por
compañías aseguradoras privadas.

Los servicios de salud en el sector privado son financiados mayormente por
seguros de salud de compañías aseguradoras que ofrecen a los patronos
cubiertas de beneficios diseñadas según sus necesidades y exigencias. La
mayoría de las personas que cuentan con un seguro de salud privado lo
reciben como un beneficio marginal en su lugar de empleo. Una proporción
menor de la población adquiere su seguro de salud de manera independiente y
lo paga directamente a la aseguradora.

Los hospitales y otras instalaciones de salud privadas son reglamentadas por
el Departamento de Salud de Puerto Rico, a través de la Secretaría Auxiliar
para la Reglamentación y Acreditación de Instalaciones de Servicios de Salud.
Ésta es la agencia gubernamental autorizada por ley para formular e implantar
la política pública que regula la prestación de estos servicios al pueblo de
Puerto Rico. De los 69 hospitales generales y especiales que existen en
Puerto Rico, 55 son privados y 14 son operados por el gobierno. La Isla cuenta
con más de 100 centros de salud distribuidos en todos los municipios.

Relación entre el sector público y privado al inicio de la Reforma de 1993

Para el 1993, año en que se inicia la más reciente transformación del sistema
de salud de Puerto Rico, la población de la Isla era de aproximadamente 3.6
millones de personas. Cerca de 1.9 millones de personas estaban aseguradas
por el sector privado. De las personas aseguradas, alrededor de 1.4 millones
tenían seguros de salud privados, 314,000 tenían Medicare partes A y B y
185,000 eran empleados públicos con subsidio parcial del gobierno para el
pago de su prima.

Había 1.7 millones de personas que no participaban del mercado de seguros
de salud privado. De éstas personas, 300,000 constituyen la población no
asegurada en Puerto Rico. Los restantes 1.4 millones de personas recibían
servicios del Departamento de Salud de Puerto Rico y se dividían en dos
grupos: 900,000 que eran elegibles para el programa Título XIX de la Ley del
Seguro Social de los Estados Unidos de 1935, conocido como el Programa
Federal Medicaid y 500,000 que participaban del Programa de Asistencia

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Médica del Departamento de Salud, conocido como el Programa Medicaid
Estatal.

El Departamento de Salud contaba con poco más de 1,000 médicos para una
población de 1.4 a 1.7 millones de personas. El sector privado contaba con
6,000 médicos para 1.9 millones de personas que tenían seguro médico-
hospitalario privado. Esta disparidad en la distribución de profesionales a cargo
del cuidado de la salud le impedía al gobierno ofrecer servicios a nivel
preventivo y reducir los costos del sistema de salud público.

Lección 3 – Los servicios de salud de Puerto Rico del 1993 al 2008

En 1993 el gobierno inició un proceso de transformación del rol del estado en
la atención de salud de la población de bajos ingresos en Puerto Rico. Este
proceso, que se conoce como la Reforma de Salud de 1993, se presentó como
una iniciativa para corregir los problemas que aquejaban al sistema de salud
del gobierno, particularmente en términos del acceso desigual a servicios de
salud de calidad y el aumento desmedido en el gasto gubernamental en
servicios de salud.

Mediante la Ley 72 del 7 de septiembre de 1993 se creó la Administración de
Seguros de Salud, conocida como ASES, entidad responsable de proveer
cuidado médico de calidad y servicios hospitalarios a la población elegible.
ASES es una corporación pública con poderes autónomos para implantar,
administrar, negociar y contratar una cubierta médica para todos los residentes
de Puerto Rico, en particular los participantes del Programa de Asistencia
Médica. El 17 de diciembre 1993, mediante una dispensa por parte del
Programa Federal Medicaid, ASES firmó un contrato con un plan de salud
privado para proveer una cubierta de salud a aproximadamente 60,500
individuos elegibles, por medio de un sistema de cuidado dirigido.

Para implantar la Reforma de Salud de 1993, el gobierno dividió la
responsabilidad entre el Departamento de Salud y ASES. El Departamento de
Salud era responsable de privatizar las instalaciones, determinar la elegibilidad
de los individuos y seleccionar las áreas para la implantación del seguro de
salud. ASES estaba a cargo de contratar las compañías aseguradoras y
establecer mecanismos de control para evitar aumentos no justificados en el
costo de los servicios de salud. También debía examinar el acceso, la calidad,
el costo y la utilización de los servicios de salud y proteger los derechos de los
beneficiarios y de los proveedores de los servicios.

La Reforma de Salud de 1993 se estableció con tres estrategias principales:
privatizar la administración del acceso a servicios de salud; privatizar la

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prestación de los servicios; e implantar un modelo de cuidado dirigido para
guiar el financiamiento y administración del proceso de privatización.

ASES dividió la Isla en ocho regiones geográficas y negocia mediante subasta
con compañías aseguradoras la compra de un seguro de salud privado para
los participantes de cada región. Éstos reciben los servicios mayormente en
instalaciones de servicios de salud que el gobierno ha vendido a entidades
privadas. Esto incluye la mayoría de los hospitales y los CDTs. Los
beneficiarios reciben una tarjeta que les brinda acceso a la cubierta de
beneficios de servicios de salud en instituciones privadas.

Las compañías aseguradoras administran el seguro de salud empleando un
modelo de cuidado dirigido. Un modelo de cuidado dirigido se basa en el
desarrollo de perfiles epidemiológicos, sociodemográficos y de utilización de
servicios. Con estos perfiles se elabora una cubierta de beneficios que se
ofrece mediante un modelo de riesgo. La compañía aseguradora administra el
riesgo trabajando de manera coordinada con proveedores primarios. En teoría,
el modelo de cuidado dirigido combina la coordinación del cuido a nivel
primario, y el financiamiento y pago a los proveedores mediante un
instrumento que incentiva la coordinación de estos servicios.

El seguro de salud contratado por ASES provee dos tipos de cubierta: una
cubierta básica y una cubierta especial. La cubierta básica incluye: servicios de
hospitalización; visitas médicas; servicios quirúrgicos; servicios de maternidad;
servicios preventivos tales como exámenes anuales de la vista y el oído,
monitoreo nutricional, prueba de Papanicolao, mamografía y cuido postnatal
durante los primeros dos años de vida. Incluye también inmunizaciones,
examen de la próstata; servicios mentales limitados a desintoxicación y
servicios ambulatorios; pruebas diagnósticas; laboratorios clínicos; rayos X;
terapia física y respiratoria; servicios de sala de emergencia; servicios
dentales; prescripción de medicamentos; trauma, y servicios de ambulancia
terrestre, marítima y aérea.

Estos servicios se prestan o se coordinan a través de los centros primarios
contratados, que incluyen los centros de salud localizados en cada municipio y
las asociaciones de práctica independiente, conocidos como IPAs, por sus
siglas en inglés. Los médicos primarios prestan servicios desde sus oficinas de
manera independiente o como grupos a través de las IPAs. Cada centro
primario cuenta con médicos de familia, internistas, pediatras, obstetras-
ginecólogos y generalistas. Estos médicos primarios cuentan con una red de
médicos especialistas, dentistas, optómetras, laboratorios clínicos,
instalaciones de radiología y farmacia.

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La cubierta especial del seguro de salud contratado por ASES incluye servicios
cardiovasculares y neurovasculares, procedimientos neuroquirúrgicos, diálisis
peritoneal y hemodiálisis, cuidado intensivo neonatal, servicios para tratamiento
del cáncer, pruebas diagnósticas como tomografías, resonancia magnética,
cateterización cardiaca, pruebas nucleares, procedimientos cardiovasculares
invasivos, litotricia y endoscopía. Esta cubierta se ofrece a través de la red de
proveedores especializados participantes que tienen arreglos contractuales con
las aseguradoras. El plan también incluye cubierta para los beneficiarios de
Medicare que han sido certificados por el Programa de Asistencia Médica del
Departamento de Salud.

Retos de los servicios de salud actual

El sector de salud privado que opera hoy día en Puerto Rico es producto de la
transformación que comenzó con la Reforma de Salud de 1993 y ha culminado
con la privatización, casi en su totalidad, del sector de servicios de salud
gubernamental. Sin embargo, aún cuando este proceso resulta en un sistema
mayormente privado, la responsabilidad de velar por la atención de la salud de
la población de Puerto Rico sigue estando en el Departamento de Salud, como
agencia designada para esos fines por la Constitución del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico.
Es importante poner en perspectiva algunos eventos y situaciones que
afectaron de manera significativa el sistema de salud al implantarse esta
reforma. El proceso de implantación de la reforma recayó sobre la
Administración de Seguros de Salud (ASES), adscrita a la Oficina del
Comisionado de Seguros del Departamento de Hacienda. ASES negocia y
compra el seguro de salud a las compañías aseguradoras. El Departamento de
Salud determina la elegibilidad de individuos y familias a los beneficios de la
reforma, a través del Programa de Asistencia Médica.

Durante el proceso de implantar la Reforma de Salud de 1993, el
Departamento de Salud se limitó a determinar la elegibilidad de los
participantes y no ejerció su rol rector en la implementación de la política
pública de salud del país. Mientras tanto, el rol de ASES se limitó a atender el
acceso a servicios de salud para la población de bajos ingresos mediante
contratos con compañías aseguradoras y a la privatización de la mayoría de
las instalaciones de salud del estado.

Toda iniciativa de reforma del sistema de salud de un país debe tener un
enfoque dirigido a fortalecer el acceso a cuidado integrado de servicios en el
nivel primario. Para esto es necesario un enfoque comunitario integral que
incluya la implantación de programas de promoción de salud y prevención de

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enfermedad. Sin embargo, al incorporar estos servicios como parte de la
reforma y ofrecer los servicios de salud mayormente en oficinas médicas
privadas, se diluyó este enfoque.

El resultado ha sido que desde el comienzo de la Reforma de Salud de 1993,
estos servicios no se prestan de manera integrada en Puerto Rico. Existen
varias razones para esto. En primer lugar, los servicios de promoción de salud
y prevención de enfermedad deben ser prestados por equipos de salud
multidisciplinarios que incorporen profesionales de los campos de la nutrición,
trabajo social y educación en salud, entre otros, para lograr un enfoque
integral. Estos servicios deben ofrecerse en el entorno comunitario de la
población objeto, fuera del escenario clínico.

Además, los servicios de promoción de salud y prevención de enfermedad se
ofrecen con el propósito de formular estilos de vida saludables. El enfoque es
distinto al que se utiliza en la prestación de servicios médicos clínicos para
tratar enfermedades. Estos servicios deben enfocarse en los estilos de vida y
las condiciones ambientales de las comunidades, y no en el proceso de
manejo clínico específico de las enfermedades.

El seguro de salud del gobierno incorporó los servicios de promoción de salud
y prevención de enfermedad como un componente de la cubierta de servicios
de dicho seguro y le asignó a este componente de la cubierta solo 4% de la
prima. Este presupuesto no ha sido suficiente para costear estos servicios, que
son de naturaleza distinta a los demás servicios que componen la cubierta del
seguro de salud.

Años después de iniciar la Reforma de Salud de 1993 persisten
preocupaciones en el sentido de que no se ha logrado reducir el costo
operacional de los servicios de salud ofrecido por el gobierno. Los usuarios
continúan manifestando problemas con el acceso a servicios de salud y la
calidad de los servicios no ha mejorado. Las preguntas obligadas son: ¿Es el
cuido de la salud hoy día más costo eficiente? ¿Existe mejor acceso a los
servicios de salud? ¿Ha mejorado la calidad de los servicios de salud bajo el
plan de salud del gobierno? Lamentablemente, las respuestas a estas
preguntas no son muy alentadoras.

El aumento sostenido en el gasto gubernamental en servicios de salud sugiere
que el nuevo sistema no ha sido más costo eficiente. De hecho, en el año 2006
el gasto en salud en Puerto Rico representó el 16.7% del Producto Interno
Bruto, el más alto de todos los países del mundo. Sin embargo, los
proveedores participantes reclaman que las compañías aseguradoras no
pagan tarifas adecuadas, mientras éstas atribuyen el problema a limitaciones

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presupuestarias impuestas por el gobierno en las negociaciones para la
renovación de los contratos.

Se estima que existen alrededor de 400,000 personas en Puerto Rico que no
cuentan con un plan médico privado. Estas son personas cuyos patronos no
les provee un plan de salud y quienes, por otro lado, no cualifican para el plan
de salud del gobierno.

Luego de implantada la Reforma de Salud de 1993 no se han realizado
cambios significativos en el diseño y operación de la misma. El gobierno no ha
invertido en el diseño de un modelo de cuidado coordinado de servicios de
salud que se ajuste a las necesidades e idiosincrasia de la población.
Tampoco ha invertido en los recursos necesarios para la educación de los
beneficiarios en cuanto a las responsabilidades asociadas a los privilegios que
reciben a través del plan de salud del gobierno.

La Reforma de Salud de 1993 ha tenido otros efectos negativos, entre estos: la
pérdida de autoridad de la Secretaría de Salud; el impacto negativo sobre la
operación efectiva de un sistema de cuidado primario como el eje de una
estrategia integral de salud pública; y un efecto adverso sobre la educación
médica graduada.

Además, la reducción en la oferta de médicos en Puerto Rico, sobre todo
especialistas quirúrgicos, comienza a generar serias preocupaciones. La
migración de médicos, que se ha acentuado durante la implantación de la
Reforma de Salud de 1993, ha aumentado ante el incremento en el costo de
los seguros y la amenaza de demandas por impericia médica.

Los Estados Unidos sirven de ruta de escape a los médicos que reciben desde
allá ofertas económicas más tentadoras. Esto representa un costo inmenso al
país que subsidia el costo de la educación y adiestramiento de estos médicos
que luego se marchan en busca de un ambiente menos conflictivo y de mayor
remuneración en el cual ejercer su práctica.

Por otra parte, con la implantación de las estrategias de privatización de los
hospitales del gobierno se perdieron la mayoría de los talleres de
adiestramiento de médicos y otros profesionales de la salud. Esto ha sido
objeto de reclamo por parte de la academia.

En conclusión, a pesar de varias reformas al sistema de prestación de
servicios de salud, persisten grandes desigualdades en el área de la salud y
muchos retos por superar. Puerto Rico requiere un sistema de salud sujeto a
sus capacidades y recursos como país. Este sistema debe ser garantizado a

17


toda persona, independientemente de su edad, ingreso, género, educación,
etnia u orientación sexual. También debe ofrecer condiciones saludables en su
comunidad y trabajo, y una atención médica adecuada para enfrentar
situaciones de enfermedad, lesiones e incapacidad.

La salud de un pueblo es un bien social, un bien común. Un país saludable es
un país que goza de una condición inmejorable para su desarrollo social y
económico. La salud contribuye a generar capital social y fortalece la
capacidad de un pueblo para enfrentar las continuas transformaciones y
adaptaciones que exige el mundo moderno.

El mejoramiento de la salud no es solo una necesidad individual, sino un
requisito para el desarrollo, sustentabilidad y cohesión social de un pueblo. La
salud es un instrumento para el desarrollo y es también un producto del
desarrollo. Esa fue la visión del modelo de salud de Puerto Rico creado en el
1954. Más de cincuenta años después ese debe seguir siendo el norte que
guíe la misión de crear ciudadanos saludables y productivos para el país.

Resumen

La atención de la salud de la población de Puerto Rico ha sido históricamente
una responsabilidad del gobierno. A través de un sistema de salud público se
atendían las necesidades de salud de la gran mayoría de la población.

El sistema de salud de Puerto Rico ha experimentado tres iniciativas dirigidas
a implantar reformas conducentes a transformar la estructura y operación de la
atención de la salud en la Isla: 1) el modelo de regionalización de los servicios
de salud en 1954; 2) la Ley de Reforma Integral de los Servicios de Salud de
Puerto Rico de 1976; y, 3) la Reforma de Salud de 1993. Las tres iniciativas
han compartido metas similares: garantizar el acceso a servicios de salud de
calidad a toda la población; dar mayor énfasis a la atención primaria de la
salud; facilitar la integración de los niveles de prestación de los servicios; y
fomentar la eficiencia en la operación del sistema de salud.

Para el año 1992 hubo en el sistema de salud un consenso de que era
necesaria una integración entre los sectores de salud público y privado. El
sistema de salud público había perdido gran parte de su capacidad de ofrecer
servicios de salud a la población. Por otra parte, el sector privado ofrecía
salarios más atractivos que el sector público. La decisión de integrar el sector
público y el privado dio paso a la Reforma de Salud de 1993.

Hasta ese momento el sector de salud público era responsable de ofrecer
servicios de salud preventivos y curativos a toda la población de Puerto Rico,

18


especialmente a personas con recursos económicos limitados. El sector
público constaba de tres niveles de cuidado: nivel primario, los centros de
diagnóstico y tratamiento en cada municipio; nivel secundario, el hospital de
área; nivel secundario y terciario, en el hospital regional; y el nivel
especializado o supraterciario, en el Centro Médico de Puerto Rico.

El sector de salud privado en Puerto Rico opera esencialmente como un
conjunto de instituciones independientes, que incluye hospitales, prácticas
médicas y dentales, ya sean individuales o grupales, farmacias, laboratorios e
instalaciones de radiología diagnóstica de comunidad y otras organizaciones
de apoyo especializado. Aún cuando el sector privado no posee una estructura
delineada formalmente como sistema, cuentan con redes de proveedores
médicos y dentales e instalaciones de servicios de salud organizadas por
compañías aseguradoras privadas. Los servicios de salud en este sector son
financiados mayormente por la población que cuenta con seguros de salud
privados.

En 1993 la administración gubernamental entrante inició un proceso de
transformación del rol del gobierno en la atención de la salud de la población
de bajos ingresos en Puerto Rico. La Reforma de Salud de 1993, conocida
como la Tarjeta de Salud, se presentó como una iniciativa para corregir
principalmente el acceso desigual a servicios de salud de calidad y el aumento
desmedido en el gasto gubernamental en servicios de salud. Mediante la Ley
72 del 7 de septiembre de 1993 el gobierno creó la Administración de Seguros
de Salud (ASES) como entidad responsable de manejar los asuntos de
comprar y proveer un seguro de salud privado a la población elegible en este
programa. La elegibilidad a este programa de seguro lo determinaba el
Programa de Asistencia Médica del Departamento de Salud.

El sector de salud privado que opera hoy día en Puerto Rico es producto de la
transformación que comienza a experimentarse con el programa de la Reforma
de Salud de 1993. No obstante, es importante reconocer que aún cuando este
sistema es mayormente privado, la responsabilidad final por la atención de la
salud de la población de Puerto Rico reside en el Departamento de Salud
como agencia designada a esos fines por la Constitución del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico Puerto Rico.

19


UNIDAD 5: El Sistema de Salud de Puerto Rico

Luego de estudiar este módulo, usted debe tener más conocimientos sobre el
Sistema de Salud de Puerto Rico. Complete la siguiente prueba para
comprobarlo.

I. Conteste cierto o falso a cada una de las siguientes aseveraciones.

1. Los doctores Guillermo Arbona y John B. Grant, diseñaron un modelo para
reorganización los servicios de salud de Puerto Rico.
2. La atención de la salud de la población de Puerto Rico exime de toda
responsabilidad al gobierno.
3. El modelo de regionalización se creó en 1954 para reorganizar los servicios
de salud que ofrecía el gobierno de Puerto Rico.
4. La Ley 11 del 23 de junio de 1976 establece que el gobierno de Puerto Rico
debe ser responsable de que todo habitante tenga acceso a servicios de
salud.
5. La Reforma de Salud de 1993 se basó en dos estrategias paralelas:
privatizar la administración del acceso a servicios de salud a través del
mercado de seguros de salud privado, y transferir a empresas privadas la
prestación de los servicios de salud del gobierno por medio de la venta de
las instalaciones de salud públicas.
6. La necesidad de integración entre los sectores de salud público y privado
dio paso a la Reforma de Salud de 1993.
7. La implantación de la Reforma de Salud del 1993 recayó exclusivamente en
el Departamento de Salud.
8. La privatización de los servicios de salud estuvo a cargo de la
Administración de Seguros de Salud.
9. Mediante la Reforma de Salud de 1993, las compañías aseguradoras
emplean un modelo de cuidado dirigido.
10. El Departamento de Salud compra el seguro de salud a las compañías
aseguradoras.
11. La Comisión de la Anemia, el Servicio de Salud Pública y el Instituto de
Higiene y Medicina Trópica fueron instituciones formales creadas por el
gobierno central a finales del siglo 20 para atender los asuntos de salud.
12. El programa llamado “Democratización de la medicina” tenía el objetivo de
contratar compañías privadas cuyo peritaje les permitiera lograr mayor
eficiencia en la operación de los hospitales.
13. El cuidado secundario en los CDT’s estaba orientado hacia la promoción de
la salud, los servicios preventivos y el manejo de pacientes ambulatorios
con condiciones agudas.

20


14. En el nivel terciario se atienden pacientes con condiciones clínicas más
complejas que requerían personal especializado y tecnología diagnóstica
más sofisticada.
15. ASES es una corporación público-privada con poderes autónomos para
implantar, administrar, negociar y contratar una cubierta médica para todos
los residentes de Puerto Rico, en particular los participantes del Programa
de Asistencia Médica.
16. Desde el comienzo de la Reforma de Salud de 1993, los servicios se
prestan de manera integrada en Puerto Rico.
17. Se estima que existen alrededor de 400,000 personas en Puerto Rico
que no cuentan con un plan médico privado.

II. Para las siguientes premisas seleccione la respuesta correcta.

1. Utilizando perfiles epidemiológicos, el gobierno organizó la prestación
de los servicios médico-hospitalarios a través de un sistema regional de
servicios que se componía de _________ regiones:
a. Cuatro
b. Cinco
c. Seis

2. La instalación de servicios de salud que ofrecía cuidado primario y de
seguimiento era el:
a. Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT)
b. Hospital de Área
c. Hospital Regional

3. De los 69 hospitales existentes en Puerto Rico la mayor proporción de
ellos pertenece al sector:
a. Privado
b. Público

21


Procedimiento para Certificación de Educación Continua

1. Una vez completado el módulo, proceda a contestar el examen
que se adjunta.
2. Tramite el examen debidamente contestado y firmado.
Presencial: Usted puede entregar el examen
personalmente en nuestra oficina. La misma está ubicada
en:

Escuela Graduada de Salud Pública
División de Educación Continua y Estudios Profesionales (DECEP)
Edificio Principal del Recinto de Ciencias Médicas
4to piso, Oficina A-451
Correo General: Envíe el examen a la siguiente dirección
postal.

Escuela Graduada de Salud Pública
División de Educación Continua y Estudios Profesionales
(DECEP)
PO Box 365067
San Juan, PR 00936-5067

Aspectos a Considerar:

1. Cada módulo autoinstruccional tiene un cargo de $25.00 previo
a la toma del examen. Aceptamos: ATH, Giro, Visa, Master
Card, Amercian Express y efectivo.

2. Con el pago emitido usted tiene derecho a tomar el examen el
cual debe ser aprobado con un mínimo de 70%.

3. De usted no pasar el examen con el mínimo establecido, tiene
derecho a una reposición. El mínimo requerido para pasar el
examen de reposición es de 75%.

4. Si usted no aprueba el examen de reposicion, tendrá derecho
a tomar otro examen y emitir un pago de $25.00.

5. Una vez recibido el examen contestado, nuestro personal
procesará el mismo en un plazo de 7 días laborables y enviará
mediante correo postal el certificado correspondiente.

6. En el caso exámenes entregados de forma presencial, el
certificado podría ser expedido si las condiciones laborales en

22


ese momento así lo permiten y el personal está disponible para
ello. De no poderse emitir el certificado al instante, el mismo
será enviado por correo.
Para información adicional o clarificar dudas, favor de comunicarse
con la DECEP a los siguientes números telefónicos
787-758-2525 extensiones 1475, 1474, 4627, 1411
787-763-7291 (fax y directo)

Horario de Oficina: lunes a viernes de 8:00 am – 4:00 pm.

Visite nuestra página web:
http://www.rcm.upr.edu/PublicHealth/educacion_continua.html

Correo Electrónico:

decepspublica.rcm@upr.edu

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Referencias

Departamento de Hacienda de Puerto Rico (s.f). Administración de Seguros de
Salud de Puerto Rico.

Departamento de Salud de Puerto Rico (2005). Registro de facilidades de
salud del Departamento de Salud, 2002-2004.

Departamento de Salud de Puerto Rico (2006). Registro de Médicos del
Tribunal Examinador de Médicos de Puerto Rico.

Fundación Puertorriqueña para la Salud (2001). Análisis Evaluativo de La
Reforma de Salud de Puerto Rico.

García Palmieri, M. Trasfondo histórico de los servicios de salud en Puerto
Rico.

Ramírez García, R. (2005). Cuidado dirigido en la reforma de salud de Puerto
Rico. Presentación en Power Point.

Ramírez García, R. (2007, abril). La transformación del sistema de salud de
Puerto Rico. Diálogo. San Juan, Puerto Rico: Universidad de Puerto
Rico.

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Créditos
Este módulo instruccional ha sido desarrollado por el Centro de Preparación en
Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico ubicado en la Escuela
Graduada de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas.

Este proyecto fue desarrollado bajo el contrato 2008-DS0678 con la Oficina de
Preparación y Coordinación de Respuesta en Salud Pública (OPCRSP) del
Departamento de Salud de Puerto Rico. El contenido de este producto es
solamente responsabilidad de su autor y sus desarrolladores por lo que no
necesariamente representa el punto de vista de la OPCRSP ni del
Departamento de Salud.

Investigador Principal y Director
Ralph Rivera Gutiérrez, MSW, PhD

Coordinador
Luís E. Estremera De Jesús, MPHE

Administradora
Lizmary Burgos Vázquez, BA

Facultativos Colaboradores del CPSP:

Darcy Ramírez Ortiz, MSN, RN

Edna Negrón Martínez, MS, EdD

José A. Capriles Quirós, MPH, MHSA, MD, CPUR

José A. Norat Ramírez, MS, PhD, JD

Linnette Rodríguez Figueroa, MSc, PhD

Directora, Proyecto Módulos Instruccionales Interactivos (PMII)

Ana María Mercado Casillas, MSc(c)

Coordinadoras de Proyecto:

Aslín D. Ferrer Rivera, MPH, CLE

Yarí Valle Moro, MPH

Equipo de Producción del PMII:

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Jennifer M. Torres Del Valle, MPH(c)

Experto en contenido:

Roberto Ramírez García, MHSA, PhD

Producción de Multimedios

AudioVideo Partners, Inc.

División de Educación Continua y Estudios Profesionales- EGSP

Diseño Curricular para Certificacion de Educacion Continua:

o María J. Díaz Morales, MPH

Adaptación a módulo autoinstruccional:

o María J. Díaz Morales, MPH

o Luis E. Estremera De Jesús, MPHE

CPSP-UPR Copyright 2009. El CPSP-UPR permite la reproducción de este
módulo para fines instruccionales. No se permite la venta de este material.

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