Basesprospectif

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réparation tendon fléchisseur

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Basesprospectif

  1. 1. BASES D’UNE ÉTUDE PROSPECTIVE POUR LA MOBILISATION ACTIVE VRAIE APRÈS RÉPARATION DES TENDONS FLÉCHISSEURS EN ZONE 2
  2. 2. RÉÉDUCATION ACTIVE PRÉCOCE
  3. 3. ACTIF VRAI ? <ul><li>ACTIF = MOBILISATION DIRECTE DU TENDON </li></ul><ul><li>AUTRE = RISQUE DE GODRONNAGE </li></ul><ul><li>PROTECTION PAR ORTHÈSE INDISPENSABLE </li></ul><ul><li>PLUSIEURS PROTOCOLES POSSIBLES </li></ul>
  4. 4. <ul><li>ACTIF VRAI SANS PROTECTION </li></ul><ul><ul><li>BECKER </li></ul></ul><ul><ul><li>NON APPLICABLE A NOTRE POPULATION </li></ul></ul><ul><li>PLACÉ-TENU </li></ul><ul><ul><li>STRICKLAND </li></ul></ul><ul><ul><li>CONTRACTION ISOMÉTRIQUE </li></ul></ul><ul><li>ARC DE MOBILITÉ LIMITÉ </li></ul><ul><ul><li>PLUSIEURS PROTOCOLES ( EVANS ) </li></ul></ul><ul><ul><li>AMÉLIORATION EXCURSION ET CONTRAINTES DONC CICATRISATION INTRINSÈQUE (KUBOTA) </li></ul></ul>ACTIF VRAI
  5. 5. <ul><li>TOUJOURS INDIQUÉ SAUF : </li></ul><ul><ul><li>Immobilisation > 7 j ( lésions associées, âge) </li></ul></ul><ul><ul><li>Absence surjet épitendineux </li></ul></ul><ul><ul><li>Équipe de rééducation inexpérimentée </li></ul></ul><ul><li>Toujours associé à DURAN </li></ul><ul><li>Associé à placé-tenu </li></ul>ACTIF VRAI
  6. 6. PROTOCOLE UTILISÉ
  7. 7. <ul><li>Hospitalisation initiale </li></ul><ul><ul><li>DURAN </li></ul></ul><ul><ul><li>STRICKLAND </li></ul></ul><ul><ul><li>ACTIF VRAI PROTEGE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Global </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Jusqu’au contact pulpopalmaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sans résistance (analytique contre-indiqué) </li></ul></ul></ul><ul><li>S5 = Nouvelle hospitalisation </li></ul><ul><li>S7-8 = Résistances croissantes </li></ul><ul><li>M3 = Force et endurance </li></ul>ACTIF VRAI PROTÉGÉ
  8. 8. <ul><li>« Pare-choc » postérieur </li></ul><ul><li>POIGNET = RECTITUDE </li></ul><ul><li>MP = FLEXION 30° </li></ul><ul><li>IP = RECTITUDE </li></ul>ORTHÈSE DE TRAVAIL
  9. 9. QUEL PROTOCOLE ACTIF ? <ul><li>Association DURAN et placé-tenu </li></ul><ul><li>Rectitude poignet et MP 30° </li></ul><ul><ul><ul><li>Flexion digitale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>jusqu’au contact palmaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pas de résistance +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>10 cycles par séance </li></ul></ul>
  10. 10. ÉTUDE EXPÉRIMENTALE
  11. 11. MODELÈ EXPÉRIMENTAL <ul><li>Méthode du travail en flexion </li></ul><ul><ul><li>plus précise </li></ul></ul><ul><ul><li>main complète, cadavre frais congelé </li></ul></ul><ul><ul><li>traction continue FCP (vérin) + capteur de contraintes </li></ul></ul><ul><ul><li>Courbe contrainte – excursion </li></ul></ul>
  12. 12. MACHINE DE MESURE
  13. 13. <ul><li>Partie mécanique </li></ul><ul><ul><li>Cadre de fixation </li></ul></ul><ul><ul><li>Contre-poids extenseurs </li></ul></ul>
  14. 14. <ul><li>Partie mécanique </li></ul><ul><ul><li>Vérin électrique </li></ul></ul><ul><ul><li>Capteur 50 N </li></ul></ul>
  15. 15. Armoire électrique AUTOMATE Relié au système informatique
  16. 16. MATÉRIEL <ul><li>20 mains de cadavre frais </li></ul><ul><li>80 tendons fléchisseurs profonds </li></ul><ul><li>20 tendons par technique de suture </li></ul><ul><li>Fil PDS ® 4/0 </li></ul><ul><ul><li>surjet simple épitendon PDS ® 6/0 </li></ul></ul>
  17. 17. <ul><li>2 brins = KESSLER modifié </li></ul><ul><ul><li>Point en cadre </li></ul></ul><ul><ul><li>1 nœud interne </li></ul></ul><ul><li>4 brins = double boucle de TANG </li></ul><ul><ul><li>2 fils boucle </li></ul></ul><ul><ul><li>2 nœuds externes </li></ul></ul><ul><ul><li>Placement dorsal </li></ul></ul>MÉTHODE
  18. 18. MÉTHODE <ul><li>6 brins = SAVAGE </li></ul><ul><ul><li>3 torons équidistants </li></ul></ul><ul><ul><li>Nombreuses boucles </li></ul></ul><ul><ul><li>Irrégularités de surface </li></ul></ul><ul><li>8 brins = WINTERS </li></ul><ul><ul><li>2 cadres </li></ul></ul><ul><ul><li>Fil double brin </li></ul></ul>
  19. 20. COURBE CONTRAINTE – EXCURSION
  20. 21. Exemples d’évènements intercurrents
  21. 22. CONFLITS SUTURE – POULIE A2
  22. 23. EFFET DE PRÉCONTRAINTE <ul><li>= Modification irréversible de la suture </li></ul>
  23. 24. AUGMENTATION DU TRAVAIL APRÈS SUTURE <ul><li>Suture classique : + 7% </li></ul><ul><li>Sutures multibrins : + 14% </li></ul><ul><li>différence significative p=0,1% </li></ul><ul><li>Mesuré sur le 2ème essai </li></ul><ul><li>Pas de différence entre les sutures multibrins </li></ul><ul><li>Pas d’influence du doigt </li></ul>
  24. 25. CONCLUSIONS
  25. 26. <ul><li>PRÉCONTRAINDRE LES SUTURES </li></ul><ul><ul><li>Traction sur le fléchisseur jusqu’à franchir une poulie </li></ul></ul><ul><ul><li>Améliore le régime de contraintes </li></ul></ul>AMÉLIORER LA TECHNIQUE DE SUTURE
  26. 27. <ul><li>Modifier le dessin de la suture </li></ul><ul><ul><li>Multibrins </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>plus résistant que le KESSLER </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pas trop de boucles d’ancrage </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Limite les frottements (SAVAGE) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pas trop de matériel implanté (WINTERS) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Limite l’encombrement </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Nœud interne </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Limite les frottements (TANG) </li></ul></ul></ul>AMÉLIORER LA TECHNIQUE DE SUTURE
  27. 28. <ul><li>DOUBLE POINT EN CADRE </li></ul><ul><ul><li>ENCOMBRANT QUE WINTERS </li></ul></ul><ul><ul><li>RÉSISTANT QUE KESSLER </li></ul></ul><ul><ul><li>AUSSI RAPIDE QUE WINTERS </li></ul></ul>
  28. 29. RÉALISATION TECHNIQUE <ul><li>Débute par le cadre postérieur </li></ul><ul><ul><li>dans la moitié dorsale du tendon </li></ul></ul><ul><ul><li>en 6 temps </li></ul></ul><ul><ul><li>peut servir de fil tracteur </li></ul></ul>1 2
  29. 30. 3 4 5 6
  30. 31. <ul><li>Se poursuit par le cadre antérieur </li></ul><ul><ul><li>avec le même fil </li></ul></ul><ul><ul><li>dans la moitié antérieure du tendon </li></ul></ul><ul><ul><li>symétrique, superposé au précédant </li></ul></ul>RÉALISATION TECHNIQUE
  31. 32. Surjet simple au fil 6/0 Nœud intériorisé
  32. 33. APPLICATION : PROTOCOLE PROSPECTIF
  33. 34. OBJECTIFS <ul><li>Comparer deux stratégies de prise en charge des plaies de fléchisseurs en zone 2 : </li></ul><ul><li>CLASSIQUE </li></ul><ul><ul><li>Suture 2 brins TSUGE </li></ul></ul><ul><ul><li>DURAN + STRICKLAND </li></ul></ul><ul><li>NOUVEAU </li></ul><ul><ul><li>SUTURE 4 BRINS </li></ul></ul><ul><ul><li>DURAN + STRICKLAND + ACTIF VRAI </li></ul></ul>
  34. 35. <ul><li>CHOIX ALÉATOIRE (randomisé) </li></ul><ul><li>SUIVI ET ÉVALUATIONS </li></ul><ul><ul><li>Service de rééducation </li></ul></ul><ul><ul><li>Évaluations régulières (S1, S2, S3, S4, S5, S7, S10, M3, M6 et M12) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TAM / Classification de STRICKLAND </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bilan 400 points </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reprise du travail et des loisirs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Complications et reprises chirurgicales </li></ul></ul></ul>MÉTHODE
  35. 36. <ul><li>Au moins un FCP en ZONE 2 </li></ul><ul><li>Lésions associées n’empêchant pas une mobilisation active d’emblée </li></ul><ul><ul><li>Suture nerfs collatéraux ou une artère (sans tension) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracture stable </li></ul></ul><ul><li>Accepte le protocole après explications adaptées </li></ul><ul><li>Suivi possible sur HJA </li></ul><ul><ul><li>(c’est le suivi standard après suture de fléchisseurs en zone 2) </li></ul></ul>CRITÈRES D’INCLUSION
  36. 37. <ul><li>Rééducation ou suivi impossible </li></ul><ul><li>Lésion associée contre-indiquant la mobilisation précoce </li></ul><ul><ul><li>Fracture instable </li></ul></ul><ul><ul><li>Dévascularisation </li></ul></ul><ul><ul><li>Délai > 7 jours avant chirurgie </li></ul></ul><ul><li>Atteinte de 3 ou 4 doigts (complique la rééducation) </li></ul>CRITÈRES D’EXCLUSION
  37. 38. RÉSULTATS <ul><li>Une dizaine de patients inclus </li></ul><ul><li>Recul <6 mois </li></ul><ul><li>Pas de résultats préliminaires </li></ul>

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