1. Hiperandrogenismo
en la adolescente
C. Richard, S. Jonard, D. Dewailly
La fisiopatología del hiperandrogenismo, que se manifiesta desde el punto de vista clínico
sobre todo por la presencia de hirsutismo, acné y/o alteración menstrual, se debe
esencialmente a la hiperproducción ovárica o suprarrenal de andrógenos. Su carácter
patológico resulta difícil de establecer en el período peripuberal debido a la existencia de
inmadurez fisiológica del eje hipotálamo-hipofisario. Su etiología más frecuente es el
síndrome de ovarios polimicroquísticos (SOPMQ). Su diagnóstico en la mujer adulta se
basa en criterios precisos que requieren su adaptación al caso particular de la
adolescente. La evaluación clínica de la rapidez de instalación y de la intensidad de los
signos de hiperandrogenismo así como el estudio bioquímico sistemático de inicio
permiten descartar las demás causas, particularmente los tumores ováricos y
suprarrenales, el déficit de 21-hidroxilasa, las endocrinopatías y las causas iatrogénicas.
Dejando aparte el tratamiento etiológico, la actuación terapéutica consiste en la
administración de antiandrógenos, principalmente acetato de ciproterona. En caso de
SOPMQ, cuando se asocian alteraciones metabólicas, la educación sanitaria respecto a
las normas higienicodietéticas resulta fundamental.
© 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Hirsutismo; Espanomenorrea; Síndrome de ovarios polimicroquísticos;
Déficit de 21-hidroxilasa; Acetato de ciproterona
Plan
¶ Introducción 1
¶ Fisiología 2
¶ Signos clínicos de hiperandrogenismo 2
Hirsutismo 2
Acné y seborrea 3
Alopecia 3
Alteraciones menstruales 3
Signos de virilización 3
¶ Estudio de laboratorio 3
¶ Etiología del hiperandrogenismo en la adolescencia 3
Hiperandrogenismos tumorales 3
Hiperandrogenismos funcionales 4
Hiperandrogenismos iatrogénicos 6
Hiperandrogenismo y otras endocrinopatías 6
¶ Tratamientos 6
Tratamientos etiológicos específicos 6
Antiandrógenos 6
Tratamientos cosméticos 7
Tratamiento del acné aislado 7
Caso particular del síndrome de ovarios polimicroquísticos 7
¶ Conclusión 7
■ Introducción
Los síntomas de hiperandrogenismo, como el acné o
la seborrea, así como la irregularidad menstrual, son
frecuentes en la adolescente. Estos síntomas suelen ser
transitorios, y se deben al aumento fisiológico de los
andrógenos ováricos y suprarrenales y a la falta de
madurez del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico durante los
primeros años que siguen a la menarquia. A veces
persisten, e incluso se agravan, poniendo de manifiesto
una anomalía ovárica o suprarrenal, y el caso más
frecuente es el del síndrome de ovarios polimicroquísti-
cos (SOPMQ).
Aunque, del mismo modo que en la mujer adulta,
resulta relativamente fácil reconocer una causa grave, el
abordaje del hiperandrogenismo benigno en la adoles-
cente es un ejercicio a veces difícil, ya que la distinción
entre la «androgenización» fisiológica de la pubertad y
el SOPMQ resulta a menudo ardua. El diagnóstico de
SOPMQ no es sin embargo una urgencia, y lo funda-
mental es detectar lo más precozmente posible la
insulinorresistencia y la obesidad incipiente que a
menudo se asocian, con el fin de prevenir sus ulteriores
complicaciones en relación con la fecundidad y los
riesgos metabólicos y cardiovasculares.
¶ E – 802-A-36
1Ginecología-Obstetricia

2. ■ Fisiología
El hiperandrogenismo puede ser secundario a una
hiperproducción de andrógenos ovárica o suprarrenal.
Sin embargo, su expresión clínica está condicionada por
la concentración de globulina transportadora de hor-
monas sexuales (SHBG), por la conversión periférica
(5-a-reductasa) y por el nivel de receptores de los
andrógenos. Todos estos parámetros están influidos por
factores étnicos, genéticos y personales. La unidad
pilosebácea reacciona, por tanto, frente al hiperandro-
genismo de forma muy variable.
La adrenarquia o pubertad suprarrenal es contempo-
ránea del desarrollo y de la maduración de la zona
reticulada de la corticosuprarrenal. Entre los 6 y los
8 años, aparecen variaciones de la actividad de las
enzimas de la biosíntesis de los andrógenos suprarrena-
les, responsables de una producción importante de
deshidroepiandrosterona (DHEA) y de su sulfato
(DHEAS) [1].
Al inicio de la pubertad, aparecen picos nocturnos de
hormona luteinizante (LH), que después se hacen
diurnos mientras que su amplitud y frecuencia aumen-
tan [2]. Además, la bioactividad de las gonadotrofinas
aumenta. En la teca y el estroma ováricos, que han
desarrollado receptores para la LH, se inicia entonces la
biosíntesis de andrógenos, que provoca el aumento de
la su concentración plasmática. Estas modificaciones son
paralelas a las del eje hormona del crecimiento (GH)/
factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGF1), cuya
hiperactividad provoca una insulinorresistencia fisioló-
gica y selectiva, con aumento de la concentración
plasmática de insulina y disminución de la producción
hepática de SHBG y de proteína transportadora del
factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGFBP1) [3].
■ Signos clínicos
de hiperandrogenismo
Hirsutismo
Consiste en la aparición de pelos duros y pigmentados
en territorios masculinos (cara, tórax, espalda, línea alba,
huecos inguinales, caras internas y posteriores de los
muslos). Se evalúa mediante la puntuación de Ferriman y
Gallwey (Cuadro I), cuyo límite patológico es superior a
6 (en su forma modificada de nueve ítems).
Cuadro I.
Puntuación de Ferriman-Gallwey.
Labio superior 1 Algunos pelos en el borde externo
2 Pequeño bigote en el borde externo
3 Bigote que se extiende por la mitad externa
4 Bigote completo
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
2 Pelos diseminados con zonas de concentración
3 y 4 Barba ligera o significativa
Pecho 1 Algunos pelos periareolares
2 Además algunos pelos mediales
3 Tres cuartas partes de la superficie recubiertas
4 Vello recubre todo el pecho
Parte superior de la espalda 1 Algunos pelos diseminados
2 Un poco más pero aún diseminados
3 y 4 Vellón ligero o denso que recubre completamente la mitad superior de la espalda
Mitad inferior de la espalda 1 Mechón sacro de pelo
2 Igual con extensión lateral
3 Tres cuartas partes de la superficie recubiertas
4 Vello difuso sobre toda la superficie
Mitad superior del abdomen 1 Algunos pelos mediales
2 Más numerosos y siempre mediales
3 y 4 Parte superior completamente recubierta
Mitad inferior del abdomen 1 Algunos pelos mediales
2 Raya medial de pelos (reguero)
3 Banda medial de pelos
4 Vello en forma de rombo
Brazo; muslos; piernas 1 Vello escaso que no afecta a más de la cuarta parte de la superficie del segmento de
la extremidad
2 Un poco más extensa: cubrimiento incompleto
3 y 4 Cubrimiento completo leve o denso
Antebrazo 1 Cubrimiento completo de la cara posterior
2 Vello escaso
3 y 4 Vello denso
.
E – 802-A-36 ¶ Hiperandrogenismo en la adolescente
2 Ginecología-Obstetricia

3. Es preciso diferenciarlo de la hipertricosis, no depen-
diente de andrógenos, simple exageración de la distri-
bución femenina normal, con la que no comparte las
causas.
Acné y seborrea
El acné es una afectación hormonodependiente del
folículo pilosebáceo de tipo retentivo, por aumento de
la producción de sebo e hiperqueratosis del conducto
excretor, y/o de tipo inflamatorio, por colonización
bacteriana.
Clínicamente, la forma retentiva se caracteriza por
comedones y microquistes, y la forma inflamatoria, por
pápulas y pústulas. Frecuentemente, se trata de una
forma mixta que asocia ambos tipos de lesiones.
El cuadro de hiperandrogenismo es habitualmente
inflamatorio y grave, de topografía masculina (mentón,
cuello, tórax) y a menudo de aparición precoz, antes
incluso del desarrollo puberal.
Alopecia
Excepcional en la adolescencia, la alopecia de la
coronilla es también un signo de hiperandrogenismo
que puede variar desde el aspecto ralo en la coronilla
hasta la existencia de calvicie con esbozo de entradas
frontales, que constituye un signo mayor de virilización.
También en este caso, la alopecia aislada no es siempre
el signo de un hiperandrogenismo y puede poner de
manifiesto otras causas como las carencias de hierro, los
problemas psicológicos o las causas autoinmunitarias.
Alteraciones menstruales
Lo más frecuente es que se trate de una espanomeno-
rrea que, no obstante, puede considerarse como fisioló-
gica durante los dos años posteriores a la menarquia.
Esta opinión muy clásica ha sido, sin embargo, rebatida
por algunos autores que han mostrado recientemente
que la alteración del ciclo precoz en la adolescente
constituye un poderoso factor predictivo del inicio de
un SOPMQ [4].
Las demás expresiones del hiperandrogenismo son:
amenorrea a menudo secundaria o, de modo más infre-
cuente, metrorragias.
Signos de virilización
En las etiologías tumorales, el hiperandrogenismo
puede ser de expresión más rápida y más grave con
signos mayores de virilización:
• apariencia masculina e hipertrofia muscular;
• voz grave;
• hipertrofia clitorídea y de los labios mayores.
■ Estudio de laboratorio
La toma de muestras debe efectuarse entre las 8 h y
las 10 h de la mañana, al principio de la fase folicular o
tras un tratamiento progestágeno breve.
Los tres principales andrógenos que es necesario
determinar son:
• testosterona (T) plasmática, reflejo de la producción
ovárica, suprarrenal o mixta;
• sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS), reflejo
exclusivamente suprarrenal;
• 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) plasmática, marca-
dor del déficit de 21-hidroxilasa.
Estas determinaciones permiten una orientación
diagnóstica que se ilustra en la Figura 1. Las demás
determinaciones que se consideran en función de la
orientación diagnóstica son:
• prolactina, que debe determinarse si existe galactorrea
o alteración del ciclo;
• cortisol libre urinario (CLU), que es indispensable
cuando existe sospecha clínica de hipercorticismo.
■ Etiología
del hiperandrogenismo
en la adolescencia
Hiperandrogenismos tumorales
Los signos clínicos de hiperandrogenismo son en este
caso claros, acompañándose frecuentemente de signos
de virilización; su aparición es reciente y la evolución
rápida. Los valores de una o varias determinaciones
iniciales están por encima de los umbrales de alarma.
Tumores ováricos virilizantes
Constituyen una causa muy poco frecuente de hipe-
randrogenismo en la adolescencia, tratándose casi
siempre de tumores benignos.
El diagnóstico se basa en la elevación considerable de
los andrógenos ováricos, con una concentración de
testosterona plasmática al menos tres veces por encima
del valor normal superior del laboratorio (es decir,
generalmente, superior a 1,5 ng ml-1
).
La ecografía mostrará una neoformación parauterina
mixta ya que estos tumores tienen tendencia a necro-
sarse, haciendo cohabitar zonas líquidas ecogénicas y
zonas más densas.
La clasificación histológica simplificada de los tumo-
res ováricos virilizantes incluye los tumores de células
de Sertoli-Leydig, de células del hilio, de células lipídi-
cas, de células granulotecales, de estroma funcional y los
“ Punto fundamental
La intensidad y la velocidad de aparición de los
signos clínicos de hiperandrogenismo son
primordiales. Permiten diferenciar las etiologías
graves de las benignas.
17-OHP (ng ml-1) DHA-S (mmol l-1)
> 5 2-5 < 2
Prueba
de la ACTH
> 12 < 12
Déficit de
21-hidroxilasa
Testosterona (ng ml–1)
< 20 > 20
Tumor
suprarrenal
Tumor
ovárico
< 1,5
> 1,5
¿Oligoanovulación?
Sí No
Sí No
Ecografía: ¿OP?
SOPMQ
Idiopática
Figura 1. Árbol de decisiones. Orientación diagnóstica. OP:
ovario poliquístico; SOPMQ: síndrome de ovarios polimicroquís-
ticos.
Hiperandrogenismo en la adolescente ¶ E – 802-A-36
3Ginecología-Obstetricia

4. disgerminomas [5]. Los tumores de células del hilio, de
células lipídicas y de estroma funcional no se desarro-
llarán en este artículo ya que se trata de tumores de la
mujer menopáusica o del embarazo.
Tumores de células de Sertoli-Leydig
Son los más frecuentes y constituyen el 0,5 % de los
tumores ováricos [6]. La edad más frecuente de presenta-
ción es entre los 20-40 años. Se trata de tumores cuyo
tamaño medio varía entre 5-15 cm, formados por un
parénquima lleno, raramente quístico.
Tumores de células granulotecales
Clásicamente, estos tumores producen sobre todo
estrógenos aunque, de modo infrecuente, pueden ser
androgénicos [7]. Este fenómeno se debería a la presencia
de células estromales en su interior.
Disgerminomas
Se trata del ginandroblastoma y del gonadoblastoma.
Estos tumores asocian elementos del estroma y de las
estructuras germinales. Se desarrollan a partir de góna-
das disgenéticas pertenecientes a pacientes con cariotipo
XY o XO/XY. Son responsables de un síndrome de
virilización por lo general poco acentuado en pacientes
de fenotipo femenino normal o ambiguo. Se trata de
tumores sólidos, más o menos voluminosos, a menudo
bilaterales. Presentan frecuentemente numerosas calcifi-
caciones intratumorales.
Tumores suprarrenales
Son muy infrecuentes, a menudo malignos, sospe-
chándose ante la presencia de signos clínicos asociados
de hipercorticismo y de valores muy elevados de
DHEAS.
La ecografía abdominal es la exploración que debe
practicarse en primera instancia. El escáner abdominal
es la exploración de elección, en ocasiones completado
con RM y gammagrafía con noryodocolesterol.
Hiperandrogenismos funcionales
Síndrome de ovarios polimicroquísticos
Tanto en la adolescente como en la mujer adulta, es
la etiología más frecuente de hiperandrogenismo; sin
embargo, su diagnóstico es difícil ya que los síntomas
pueden confundirse con los de la androgenización
fisiológica del período peripuberal, que constituyen la
expresión clínica de un defecto de maduración del eje
hipotálamo-hipófiso-ovárico. Durante el período peri-
puberal, las alteraciones del ciclo son frecuentes y se
asocian habitualmente a signos clínicos moderados de
hiperandrogenismo.
Fisiopatología
Todavía se conocen mal los factores fisiopatológi-
cos que predisponen al SOPMQ. Abbott et al. (2002)
han postulado la hipótesis de una «reprogramación in
útero», según la cual, el ovario fetal estaría programado
genéticamente para ser espontáneamente hiperandrogé-
nico. El hiperandrogenismo sistémico «reprogramaría» el
desarrollo y la función posterior del tejido adiposo y del
hipotálamo, lo que tendría respectivamente como
consecuencias en la pubertad una insulinorresistencia
patológica y la hipersecreción de LH [8].
El fenómeno primitivamente responsable de la altera-
ción de la función ovulatoria en el SOPMQ parece ser el
exceso de síntesis de andrógenos por las células tecales,
bajo la influencia de factores extraováricos y, sobre todo,
intraováricos [9].
El hiperandrogenismo se encuentra también amplifi-
cado por el hiperinsulinismo, que aumenta la fracción
libre activa de los andrógenos circulantes disminu-
yendo su proteína de transporte (SHBG) y los efectos de
la LH sobre la síntesis esteroidea de las células tecales [10].
Dos fenómenos esenciales constituyen las alteraciones
del desarrollo folicular:
• crecimiento excesivo de los folículos secundarios de
los estadios 1-5 (pequeños folículos que miden
2-5 mm) [11] muy probablemente debido al efecto
trófico de los andrógenos;
• inhibición de la evolución hacia la selección de un
folículo dominante que contribuye a la acumulación
de los folículos inmaduros.
¿Cómo diagnosticar un auténtico síndrome
de ovarios polimicroquísticos en una adolescente?
Clásicamente, las tres manifestaciones clínicas cardi-
nales del SOPMQ son:
• hiperandrogenismo, del modo más frecuente mode-
rado, de instalación peripuberal, particularmente con
hirsutismo de evolución lenta [12];
• alteraciones ovulatorias del tipo de oligomenorrea o
amenorrea primaria o secundaria reversible con
progestágenos, por tanto «normoestrogénica» (tipo
2 de la Organización Mundial de la Salud [OMS]);
• síndrome metabólico, con obesidad de tipo androide
(índice de masa corporal [IMC] inferior a 25 o adipo-
sidad abdominal con perímetro superior a 88 cm) y,
más raramente, acantosis nigricans, signo de insuli-
norresistencia grave [10].
Esta asociación se encuentra con escasa frecuencia en
la adolescente, salvo en casos particulares. Además, el
diagnóstico es complicado debido a que la pubertad
fisiológica puede asimilarse a un mini-SOPMQ, por
definición transitorio. La presentación de un auténtico
SOPMQ sólo podrá detectarse por la persistencia de las
anomalías clínicas, de laboratorio y ecográficas, más allá
de un cierto tiempo (2 años para la mayoría de autores).
Los exámenes de laboratorio son difíciles de interpretar
para un caso particular. La imagen ecográfica de los
ovarios resulta igualmente de interpretación delicada en
esta edad (Fig. 2).
Argumentos clínicos
Para distinguir un auténtico SOPMQ de un mini-
SOPMQ fisiológico en una adolescente, algunos elemen-
tos de la anamnesis y de la exploración física pueden
ayudar, siendo fácil el diagnóstico en algunos casos:
• persistencia de la alteración de las menstruaciones dos
años después de la menarquia;
• hiperandrogenismo asociado (hirsutismo, acné grave);
• contexto familiar de SOPMQ;
• antecedentes personales:
C adrenarquia prematura (en algunas poblaciones) [1];
C peso insuficiente al nacer, ¡o excesivo!;
• situación metabólica:
C obesidad;
C adiposidad central, que traduce un hiperinsuli-
nismo;
C acantosis nigricans, de modo más infrecuente.
Atención, sin embargo, a los diagnósticos «demasiado
fáciles» ya que algunas etiologías de hiperandrogenismo
pueden llevar a engaño (cf. infra).
Figura 2. Aspecto de ovarios polimicroquísticos mediante eco-
grafía suprapúbica en una adolescente.
E – 802-A-36 ¶ Hiperandrogenismo en la adolescente
4 Ginecología-Obstetricia

5. A la inversa, el diagnóstico puede ser más difícil en
las situaciones menos claras como, por ejemplo, un
banal acné asociado a alteraciones del ciclo, pudiendo
considerarse ambos como normales en esta edad.
Por estas dos razones, siempre es necesario un estudio
complementario que debe ser razonable y razonado.
Pruebas complementarias
Laboratorio. En las situaciones clínicas (demasiado)
evidentes, el papel del laboratorio consiste en evitar que
se ignoren las causas graves de hiperandrogenismo, que
pueden a veces constituir trampas diagnósticas. Resulta
pues obligatorio, en todos los casos, determinar la T total,
la 17-OHP y, en algunos casos, el DHEAS, siguiendo el
algoritmo propuesto en la Figura 1. No hay que olvidar
la verificación del CLU ante la menor sospecha clínica
de hipercorticismo, así como la de la prolactina si el
hiperandrogenismo se acompaña de alteración impor-
tante del ciclo y/o de galactorrea, infrecuente sin
embargo a esta edad. Es necesario, no obstante, tener en
cuenta que una hiperprolactinemia funcional, moderada
y fluctuante acompaña a un SOPMQ en el 15-30% de
los casos [13].
En situaciones menos claras, el laboratorio resulta
poco rentable para el diagnóstico positivo del SOPMQ y
la reciente conferencia de consenso de Rotterdam [14]
propone de simplificar las costumbres.
Resulta poco útil buscar una elevación de la LH
plasmática basal y aún menos después de la prueba de
GnRH, así como una elevación de la relación LH/FSH.
La búsqueda de un hiperandrogenismo en el labora-
torio se basa en la determinación de la T total, a veces
completada con la de la SHBG, permitiendo el cálculo
del índice de T libre (ITL). Es inútil determinar algunos
andrógenos (androstenodiona, deshidrotestosterona
[DHT], etc.) diferentes de los que se incluyen en el
estudio sistemático (cf. supra).
Resulta inútil buscar marcadores sofisticados del
hiperinsulinismo y/o de la insulinorresistencia (IR),
salvo en un contexto familiar de IR genética. En cam-
bio, es conveniente buscar en todos los casos una
posible diabetes, excepcional no obstante a esta edad, y
sobre todo anomalías lipídicas, que están lejos de ser
infrecuentes en la adolescente (elevación de los triglicé-
ridos, disminución del colesterol-lipoproteínas de alta
densidad [HDL]). Cuando están presentes, estas anoma-
lías se integran en el síndrome metabólico asociado al
SOPMQ, que se constituye muy a menudo desde la
adolescencia.
Diagnóstico por imagen. La ecografía es el examen de
referencia. Sin embargo, en la adolescente, lo más
frecuente es que sólo sea posible la vía suprapúbica, lo
que hace más difícil la obtención de los criterios diag-
nósticos oficiales del SOPMQ, definidos para la vía
endovaginal [15]. Estos criterios, denominados «de
Rotterdam», son:
• aumento del volumen ovárico (volumen por ovario
superior a 10 cm3
);
• ecoestructura que contenga más de 12 imágenes
anecoicas (folículos) de 2-9 mm por ovario.
Este último criterio es muy difícil de obtener por vía
suprapúbica: en caso de una adolescente, es preciso por
tanto dar preferencia al primero: un volumen por
ovario superior a 10 cm3
. Es posible también ayudarse
de criterios secundarios como la hipertrofia estromal
hiperecogénica, la forma globulosa de los ovarios
(relación longitud/anchura superior a 0,7) o una
relación fondo uterino/eje ovárico mayor (U/O) infe-
rior a 1; sin embargo, estos criterios tienen una sensi-
bilidad y/o especificidad mediocres [15] (véase
fotografía).
Déficit de 21-hidroxilasa en su forma
de manifestación tardía («no clásica»)
El déficit de 21-hidroxilasa constituye el 95% de las
enzimopatías suprarrenales responsables de hiperandro-
genismo en la adolescencia. El déficit de 11-b-
hidroxilasa es muy infrecuente, y la autenticidad del
déficit de 3-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa nunca se
ha demostrado.
Se trata de una enfermedad genética que se transmite
de modo autosómico recesivo y que se caracteriza por
un gran polimorfismo. Su frecuencia se estima en
1/1.000 nacimientos. Según las poblaciones que se
consideren, constituye el 3-10% de las causas de
hiperandrogenismo.
Fisiopatología
La hiperplasia congénita de las suprarrenales por
déficit de 21-hidroxilasa se debe a la afectación del gen
que codifica para el citocromo P450 C21.
En las formas no clásicas, lo más frecuente es que se
trate de la mutación puntual V281L, frente a la cual los
pacientes pueden ser homocigotos o heterocigo-
tos [16]. En este último caso, el otro alelo puede ser
portador de una mutación más invalidante (estado de
doble heterocigosis) pero que no se expresa, ya que está
parcialmente compensada por la mutación V281L.
Estas mutaciones genéticas provocan una reduc-
ción del 20-50% de la actividad enzimática de la
21-hidroxilasa.
Esta alteración de la cinética enzimática es responsa-
ble de la acumulación de precursores, principalmente de
la progesterona (P) y de la 17-hidroxiprogesterona
(17-OHP) [17].
El exceso de precursores se convierte en parte en
andrógenos responsables del hiperandrogenismo supra-
rrenal sin anomalía gluco o mineralcorticoide.
Esta enfermedad se expresa durante o después de la
pubertad ya que en este período se operan cambios en
la esteroidogénesis que favorecen su expresión.
Clínica y laboratorio
El bloqueo de 21-hidroxilasa de manifestación tardía
se caracteriza por una gran diversidad de fenotipos
clínicos. Los signos clínicos, cuando existen, se mani-
fiestan en el período peripuberal y no poseen un carác-
ter específico.
El diagnóstico de laboratorio se establece a partir de
valores basales de 17-OHP superiores a 5 ng ml-1
y, en
“ Conducta que debe
seguirse
Para el diagnóstico de un SOPMQ en la
adolescente, es conveniente utilizar los criterios de
Rotterdam:
• la oligoovulación o la anovulación se traducen
del modo más frecuente en espanomenorrea;
• el hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico se
define mediante hirsutismo y/o acné grave y/o
elevación de la T total, a condición de considerar
para esta última un límite superior a la normalidad
adaptado a la adolescente, esto es, 0,5 ng ml-1
;
• el aspecto de ovarios polimicroquísticos en la
ecografía, bastando en este caso con un volumen
ovárico >10 cm3
.
De los tres, son suficientes dos criterios [14].
Hiperandrogenismo en la adolescente ¶ E – 802-A-36
5Ginecología-Obstetricia

6. la prueba de la ACTH, superiores a 12 ng ml-1
(prueba
que se realiza si la 17-OHP basal está comprendida entre
2-5 ng ml-1
) (Fig. 1).
El aumento de la T, de la delta-4 androstenodiona (A)
y del DHEAS es moderado, sin llegar a los valores
tumorales, similar al que se observa en el SOPMQ.
Diagnóstico por imagen
La hiperplasia suprarrenal, aunque incons-
tante, merece investigarse de forma sistemática en el
estudio inicial, mediante la realización de una tomogra-
fía computarizada abdominal [17]. Esta exploración debe
repetirse cada 5 años, sobre todo si no se juzga útil
instaurar un tratamiento con dexametasona (cf. infra).
Hirsutismo idiopático
Corresponde al 5-15% de las causas de hiperandroge-
nismo [18]. Su definición debe ser rigurosa: persistencia
de ciclos menstruales regulares y ovulatorios, ausencia
de hiperandrogenismo bioquímico y de estigma ecográ-
fico de SOPMQ. En estas condiciones, el hirsutismo
idiopático es relativamente infrecuente, excepto en
determinadas etnias (cuenca mediterránea). En esta
situación, los andrógenos se secretan en cantidad
normal pero la actividad del receptor de los andrógenos
se encuentra aumentada debido a un mayor número de
tripletes CAG (cf. supra).
Hiperandrogenismos iatrogénicos
Las clases terapéuticas responsables de este tipo de
efectos secundarios están representadas por los esteroi-
des anabolizantes, los progestágenos de síntesis deriva-
dos de la nortestosterona, los anticomiciales, los
análogos de la adrenocorticotropina (ACTH) y la meto-
pirona [19]. Estos tratamientos conciernen poco a la
adolescente, exceptuando el valproato sódico. Este
último, según Nelson et al. [20], sería capaz de reproducir
las anomalías funcionales de la teca halladas en el
SOPMQ natural (cf. supra), por su interferencia con los
fenómenos posgenómicos.
Hiperandrogenismo y otras
endocrinopatías
Síndrome de Cushing
Ante la presencia de hirsutismo, incluso moderado, y
oligoespanomenorrea, es siempre preciso buscar signos
que orienten hacia un síndrome de Cushing: discreta
eritrosis facial, distribución faciotroncular de la grasa,
presencia de algunas estrías horizontales en el abdomen,
equimosis fáciles [21].
La sospecha clínica se confirma mediante la elevación
del cortisol libre urinario, que constituye un criterio
diagnóstico muy bueno. Una concentración superior a
300 µg día-1
es casi patognomónica. Entre 60-300
µg día-1
, la prueba de frenado rápido (determinación del
cortisol plasmático a las 8 h de la mañana, habiendo
ingerido la paciente 1 mg de dexametasona la víspera a
medianoche) es indispensable. Una concentración que
se mantenga por encima de 3 µg 100 ml-1
debe llevar a
investigaciones en medio especializado (ciclo nictameral
del cortisol y de la ACTH, prueba de frenado «fuerte»
con dexametasona, prueba de la metopirona, prueba de
la hormona liberadora de corticotropina [CRF], catete-
rismo de los senos petrosos inferiores), que permitan
orientar las exploraciones morfológicas (tomografía
computarizada o resonancia magnética [RM] suprarrenal
y/o hipofisaria).
Las causas pueden ser ACTH-dependientes (enferme-
dad de Cushing, secreción ectópica de ACTH) o ACTH-
independientes (tumor o hiperplasia autónoma,
primitivamente suprarrenal) [21].
Hiperprolactinemia
El exceso crónico de prolactina, independientemente
de su etiología, puede provocar la estimulación de la
secreción de andrógenos suprarrenales, en particular del
DHEAS, y por tanto un hiperandrogenismo que, por
regla general, es moderado. En la práctica se observa
principalmente en las pacientes que presentan un
prolactinoma [15].
Lo más frecuente es sin embargo que la existencia de
una hiperprolactinemia en una adolescente hiperandro-
génica corresponda a un SOPMQ (cf. supra). No obs-
tante, si la hiperprolactinemia persiste de forma estable
de un control a otro, es conveniente sospechar una
asociación SOPMQ-prolactinoma, que no es ni mucho
menos infrecuente aunque sea, sin duda, casual.
Acromegalia
A menudo se cita el hirsutismo entre las manifesta-
ciones cutáneas de la acromegalia [22], aunque raramente
constituye el motivo inicial de consulta. Ningún estudio
ha demostrado una relación causal entre ambas enfer-
medades. El exceso de GH y/o de IGF1 y el hiperinsuli-
nismo debidos a la acromegalia podrían constituir en
teoría causas favorecedoras de la génesis de hirsutismo
y de SOPMQ. Es preciso tener presente esta posible
situación ya que los síntomas de acromegalia son a
menudo poco claros en la adolescente.
■ Tratamientos
Tratamientos etiológicos específicos
Tratamiento de los tumores ováricos
o suprarrenales
El tratamiento será siempre quirúrgico mediante
laparoscopia o laparotomía. En función de los criterios
de malignidad peroperatorios y anatomopatológicos, se
impone muy a menudo un tratamiento complementario
del tratamiento quirúrgico de los tumores suprarrenales,
a base de mitotano o 2-4’-diclorodifenildicloroetano
(Op’DDD).
Tratamiento del déficit de 21-hidroxilasa
El recurso sistemático a la corticoterapia a largo plazo
se discute actualmente [23].Para algunos autores [23], sólo
es necesaria en caso de hiperplasia suprarrenal consta-
tada en la tomografía computarizada y/o si se desea un
embarazo. En este caso, se prescriben pequeñas dosis de
dexametasona en toma vespertina (del modo más
frecuente, 0,25 mg día-1
). Las consecuencias clínicas del
hiperandrogenismo se tratan más rápida y eficazmente
mediante acetato de ciproterona, utilizado de acuerdo
con el esquema habitual (cf. infra) [24].
No se considerará aquí el tratamiento antes y durante
el embarazo de las pacientes que presentan un déficit de
21-hidroxilasa, pero es conveniente insistir acerca de la
necesidad de determinar precozmente el genotipo, a
partir de la adolescencia, con el fin de informar y
aconsejar a la paciente sobre las medidas que hay que
adoptar en función de su genotipo [16].
Antiandrógenos
Acetato de ciproterona
Se trata de un progestágeno dotado de efectos antigo-
nadótropo y antiandrogénico. A la dosis de 1 mg día-1
,
solamente se expresa el efecto progestágeno y, por
encima de ella, el efecto antiandrogénico depende de la
dosis.
E – 802-A-36 ¶ Hiperandrogenismo en la adolescente
6 Ginecología-Obstetricia

7. Mecanismo de acción
Posee un efecto central de frenado de la secreción
hipofisaria de LH y FSH, lo que provoca la inhibición
completa de la función ovárica.
Su efecto periférico es doble: por una parte, inhibi-
ción de la unión de la dihidrotestosterona (DHT) a su
receptor y, por otra parte, frenado de la acción de
enzimas suprarrenales implicados en la esteroidogénesis
Posología
El esquema clásico consiste en la asociación de la
ciproterona acetato (CPA) (50 mg día-1
) a un estrógeno
natural (17-b-estradiol) en comprimido, gel o parche (de
1 a 2 mg d-1
) durante 20 o 21 días al mes. Según
determinadas especificaciones, esta asociación sólo es
contraceptiva a partir del 3.er
ciclo de utilización. El
efecto antigonadótropo está presente desde el primer
ciclo de utilización.
Espironolactona
Su estructura es parecida a la de la progesterona. Se
une a los receptores mineralcorticoides, pero también a
los receptores de la progesterona y de los andrógenos.
No posee efecto antigonadótropo.
Mecanismo de acción
Su acción antiandrogénica proviene, por una
parte, de la disminución de la biosíntesis de testosterona
por inhibición del citocromo P450 y, por otra parte, de
la inhibición de la unión de la DHT a los receptores de
los andrógenos.
Posología
Su efecto a dosis de 200 mg día-1
de modo conti-
nuado es claro a partir del 3.er
mes de utilización. Es
preferible utilizarla en asociación con un progestágeno
o un estroprogestágeno ya que, sola, es responsable de
alteraciones del ciclo y no tiene efecto contraceptivo.
Flutamida
Algunos autores [25] la proponen en las adolescentes,
a dosis de 250 mg día-1
, en asociación con un estropro-
gestágeno de 3.a
o 4.a
generación (drospirenona), ya que
no posee efecto contraceptivo. Es necesario un período
de observación más largo antes de poder aconsejar su
utilización amplia.
Tratamientos cosméticos
Resulta muy evidente que el tratamiento farmacoló-
gico del hiperandrogenismo, independientemente de su
causa, debe acompañarse de un tratamiento cosmético,
mediante técnicas de decoloración o mediante técnicas
de depilación por métodos de arrancamiento físico o
químico. La depilación eléctrica o con láser, en manos
expertas, permite eliminar de modo definitivo el folí-
culo pilosebáceo. Debe reservarse para las zonas más
inconvenientes desde el punto de vista estético (cara,
pezón, línea puboumbilical).
Existe un nuevo producto, la eflornitina, que consti-
tuye el primer producto tópico que retarda el creci-
miento del pelo. Algunas proteínas denominadas
poliaminas son necesarias para el crecimiento y la
diferenciación de las células del folículo piloso. La
producción de estas poliaminas depende de la actividad
de un enzima, la ornitina descarboxilasa. La eflornitina
actuaría bloqueando esta enzima.
Tratamiento del acné aislado
El acetato de ciproterona no es más que una solución
terapéutica entre otras. Según la importancia y la
extensión del acné:
• tratamiento local ante un acné de la cara moderada-
mente inflamatorio (peróxido de benzoílo, antibióti-
cos en gel, etc.);
• antibioticoterapia sistémica (ciclinas) y/o un estropro-
gestágeno que contenga acetato de ciproterona
(2 mg día-1
), ante un acné inflamatorio de la cara o
que se extienda de la cara al tronco;
• isotretinoína ante un acné macroquístico grave y/o
resistente a un tratamiento bien llevado a cabo.
Caso particular del síndrome
de ovarios polimicroquísticos
Normas higienicodietéticas
El principal interés del diagnóstico precoz del SOPMQ
desde la adolescencia consiste en sensibilizar a las
jóvenes pacientes respecto a sus complicaciones meta-
bólicas y proporcionarles educación sanitaria en relación
con el respeto a las normas higienicodietéticas. Ello
comporta un abordaje global dirigido a corregir los
demás factores de riesgo cardiovascular (tabaco), acon-
sejar una actividad física regular, alcanzar y mantener
un peso lo más fisiológico posible gracias a una dieta
equilibrada. Es preciso investigar sistemáticamente
posibles trastornos de la conducta alimentaria (bulimia),
ya que requieren un tratamiento especializado.
Tratamiento insulinosensibilizante
Diversos estudios han mostrado la eficacia de la
metformina sobre la tolerancia glucídica y, también,
sobre el hiperandrogenismo. Su utilización podría
constituir un buen complemento cuando el síndrome
metabólico está en primer plano y es resistente a las
medidas higienicodietéticas. Su utilización a largo plazo
desde la adolescencia, propuesta por algunos autores [25],
no deja de plantear problemas éticos y económicos.
Anticoncepción estroprogestágena
Si no existe indicación de un tratamiento antiandro-
génico, se puede utilizar un estroprogestágeno, obliga-
toriamente de 3.a
o 4.a
generación, no androgénico,
para corregir las alteraciones del ciclo y/o las manifesta-
ciones menores de hiperandrogenismo. Actúa aumen-
tando la SHBG y disminuyendo la concentración sérica
de gonadotrofinas, lo que colabora a la disminución de
los andrógenos. Desde el punto de vista metabólico,
provoca un discreto aumento de la insulinorresistencia
aunque nada prueba que su efecto sea nocivo a largo
plazo [26].
■ Conclusión
El diagnóstico de hiperandrogenismo en la adoles-
cencia se basa en un buen análisis clínico, completado
con algunos exámenes bioquímicos y morfológicos,
según una estrategia actualmente bien establecida.
Aunque el SOPMQ es, con mucho, la etiología más
frecuente, continúa siendo un diagnóstico de elimina-
ción. Una vez establecido, es preciso analizar la repercu-
sión metabólica actual y futura, con el fin de informar
“ Punto fundamental
El tratamiento del SOPMQ en la adolescencia
asocia un tratamiento antiandrogénico a la
educación higienicodietética para prevenir o
tratar posibles alteraciones metabólicas.
Hiperandrogenismo en la adolescente ¶ E – 802-A-36
7Ginecología-Obstetricia

8. y educar a la adolescente sobre su impacto sobre la
fertilidad y su riesgo cardiovascular. La existencia de un
síndrome metabólico no debe llevar a la abstención
terapéutica frente al hiperandrogenismo, del que no
debe subestimarse el impacto psicosocial. Finalmente,
este diagnóstico debe llevar también a un estudio
familiar, que permite diagnosticar un SOPMQ en el 50%
de las hermanas de la paciente.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Richard C., Jonard S., Dewailly D. Hyperandrogénie chez
l’adolescente. EMC (Elsevier SAS, Paris), Gynécologie, 802-A-36, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)
Título del artículo: Hyperandrogénie chez l’adolescente
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