2. Definicion
Consideramos como Desprendimiento Prematuro de la
Placenta Normoinserta (DPPNI), a la separación de la
placenta, no previa, de su inserción decidual, en una
gestación de más de 20 semanas y antes del tercer periodo
del parto.
Puede ser total o parcial.
La placenta es la línea de vida de un feto y se presentan
problemas graves si esta se desprende, por que recibe menos
oxigeno y menos nutrientes.
3.
4. ¿Que lo causa?
No se conoce con claridad la causa exacta del desprendimiento
prematuro de placenta. Es posible que sea una combinación de varios
sucesos, en los que se puede incluir:
Defecto en la formación o en la estructura de la placenta
Niveles bajos de oxigeno dentro del útero.
Ruptura de la arteria o la vena materna lo que produce hemorragias detrás de la
pared placentaria.
Lesiones en el abdomen por accidente o caída.
Disminución repentina en el volumen del útero, por perdida considerable del
liquido amniótico o por alumbramiento de un primer gemelo.
5. Factores de riesgo
Desprendimiento previo de placenta en un embarazo
anterior.
Presión arterial elevada durante todo el embarazo.
Edad materna avanzada.
Varios partos anteriores.
Tabaquismo y drogas.
6. Sintomas
Sangrado vaginal: la magnitud del sangrado dependerá de la cantidad
de placenta que se haya desprendido.
Contracciones dolorosas.
Dolor en el útero.
Sensación de desmayo.
Movimientos fetales disminuidos o aumentados, dependiendo de la
cantidad de placenta que se haya desprendido.
A veces cuando se desprende la placenta la sangre se acumula entre la pared
uterina y la placenta por lo que no se presenta sangrado vaginal.
7. • Diagnostico
El medico le preguntara acerca de los síntomas y antecedentes clínicos. se le
realizara una exploración física y tacto vaginal para valorar los órganos
genitales.
Los exámenes pueden incluir los siguiente:
Ecografía
Pruebas de coagulación sanguínea
8. El diagnóstico de presunción se establece, tras anamnesis, por la
constatación de una serie de signos clínicos en el examen físico
de la gestante. Distintas determinaciones analíticas y métodos de
exploración complementarios apoyarán el diagnóstico, así como la
detección de determinadas complicaciones. El registro
cardiotocográfico puede mostrar alteración de la Frecuencia
Cardíaca Fetal (FCF) e hiperdinamia (hipertonía y/o polisistolia).
La ecografía puede permitir objetivar la existencia de un
hematoma retroplacentario y delimitarlo. La concurrencia de una
imagen ecográfica sugestiva conjuntamente con la sintomatología
clínica equivale prácticamente a un diagnóstico de certeza,
aunque éste puede establecerse únicamente tras el estudio
macroscópico de la placenta.
9. Anamnesis
Una paciente con historia de hipertensión arterial (HTA) o de DPPNI, o sin
antecedentes, referirá la aparición brusca de:
DOLOR abdominal, en general fijo y punzante, aunque en algunos casos leves
puede aparecer dolor intermitente semejante al del inicio del parto
METRORRAGIA, no es constante y cuando se presenta suele ser en general de
escasa cantidad, sin que guarde relación con la afectación del estado general de
la paciente.
Dado que estos síntomas pueden, en casos leves, no ser muy llamativos, hay que
pensar en el cuadro para que no pase desapercibido y practicar las exploraciones
pertinentes para descartarlo.
10. Exploración física y pruebas
complementarias
•Metrorragia, liquido amniótico
hemático
•Contractura uterina
•Shock hipovolémico
Signos clínicos
Signos
cardiotocograficos •Coagulo retro placentario
•Anomalías de la FCF: pueden
presentarse signos de sufrimiento
o muerte fetal. (bradicardias,
taquicardias, pérdida de
variabilidad de la línea de base,
desaceleraciones tardías o
ausencia de FCF)
•Anomalías de la actividad uterina
•Hematoma retroplacentario.
• Infiltración hemática a través del
miometrio que podrá trascender
hasta la serosa uterina, e incluso
originar hematomas subserosos o
en el ligamento ancho.
Otros signos
11. El enfoque terapéutico del DPPNI dependerá fundamentalmente de dos
variables:
1) Estado materno
2) Viabilidad fetal
En función de las mismas podrá establecerse:
1) Tratamiento conservador
2) Tratamiento activo
12. Tratamiento conservador
Se planteará siempre y/o cuando se den las siguientes circunstancias:
a) Ausencia de compromiso materno: Buen estado general, pérdida hemática
escasa, ausencia de coagulopatía, y
b) Feto prematuro con inmadurez pulmonar y trazado de frecuencia cardíaca
normal.
Se realizarán los siguientes controles:
1) Medidas generales:
Reposo absoluto, control de diuresis y metrorragia, control de constantes,
reserva de sangre total, plasma y plaquetas, dieta absoluta durante las primeras
24 horas con instauración de venoclisis y sueroterapia a razón de 3000 cc/24
horas, como preparación de una eventual cesárea urgente.
13. 2) Control ecográfico:
Inicialmente cada 12-24 horas con el fin de evaluar las dimensiones y ecogenicidad del hematoma
retroplacentario.
3) Control cardiotocográfico:
Inicialmente continuo y posteriormente cada 12-24 horas en función de la cronología gestacional y viabilidad
fetal. Está formalmente contraindicada la prueba de esfuerzo ya sea mediante perfusión de oxitocina o por
estimulación del pezón.
4) Control analítico materno:
Inicialmente se realizará cada 12-24 horas un hemograma y pruebas de coagulación (tiempo de protrombina,
tromboplastina, coagulación, hemorragia y fibrinógeno y factores de degradación del fibrinógeno).
Posteriormente la periodicidad de las determinaciones dependerá de la evolución del cuadro.
5) Inducción farmacológica de la maduración pulmonar fetal:
12 mg de Betametasona en inyección intramuscular y una segunda dosis a las 24 horas.Un empeoramiento en
la situación materna y/o fetal condicionarán un cambio de actitud para adoptar un tratamiento activo.
14. Tratamiento activo
Consistirá en la terminación del embarazo, y en instauración de medidas de
soporte indicadas en cada caso.
Está indicado en las siguientes situaciones:
a) De forma muy urgente, si existe sufrimiento fetal agudo, en ocasiones esta es
la única oportunidad de salvar la vida al feto.
b) Compromiso materno, independientemente de la situación fetal: Pérdida
hemática
importante, signos de shock hipovolémico, signos de CID, asociación de una HTA.
c) Muerte fetal, independientemente de la situación materna.
d) Feto viable, independientemente de la situación materna.
15. Se adoptarán las siguientes medidas terapéuticas:
1) Medidas generales:
Venoclisis con solución de Ringer Lactado, control de diuresis mediante sonda y urimeter, y
monitorización de la tensión arterial. Monitorización de la presión venosa central si hay signos o
síntomas de shock. Preparación de sangre, plasma y plaquetas.
2) Determinaciones analíticas:
Hemograma, pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, tromboplastina, coagulación y
hemorragia, fibrinógeno y factores de degradación del fibrinógeno), pruebas de función hepática,
electrólitos y gasometría sanguínea.Con la periodicidad que recomiende la gravedad del cuadro.
3) Administración de sangre entera, plasma y plaquetas:
Según estado.
4) Tratamiento de las complicaciones sistémicas si se producen, y en función del estado
materno:
Tratamiento, si existe, de una CID, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria o HTA.
16. 5) Elección de la vía del parto:
Debemos tener en cuenta la paridad, condiciones cervicales y la posible urgencia en terminar el embarazo,
ya sea por causas maternas o fetales.Ante una situación materno-fetal controlada, si existen buenas
condiciones obstétricas para el parto vaginal, se puede intentar la inducción del mismo mediante
amniorrexis, monitorización cardiotocográfica interna y eventual y, en su caso, cuidadosa, administración
de oxitocina. El DPPNI suele acompañarse de hiperdinamias y el parto suele evolucionar rápidamente.La
posibilidad de realizar una cesárea de urgencia debe estar siempre prevista. Como medida general se
aconseja no prolongar el trabajo de parto más de 6 horas. El agravamiento materno o fetal son indicación
para la terminación inmediata del parto, mediante cesárea, o por vía vaginal si este es inminente.
6) Actuación ante un óbito fetal:
En los casos en los que se constata la muerte fetal el parto debe resolverse por vía vaginal salvo en los
casos en los que está indicada la cesárea por causa materna.
7) Prevención de la atonía uterina postparto:
Está indicada la administración de oxitocina. El riesgo de DPPNI en las mujeres que tienen antecedentes de
esta patología se multiplica por diez con respecto al de la población general.
