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腎上腺機能不全之重症病人
- 5. 重症相關的皮質功能不全
(Critical illness-related corticosteroid insufficiency, CIRCI)
• 此為在急性重症的情況下,病人體內cortisol分泌
不足。
• 可能因發炎物質
▫ 抑制CRH和ACTH釋放
▫ 抑制腎上腺皮質分泌
▫ Glucocorticoid receptor translocation and
transcriptioin
5
Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.
- 12. French 試驗
12
法國多中心隨機雙盲試驗
300 位重症病人,敗血性休克
Ref: JAMA. 2002;288(7):862
Hydrocortisone 50 mg q6h IV +
Fludrocortisone 50 μg qd po
安慰組
治療開始時間: 敗血性休克開始8小時內,並持續7天。
此外給予ACTH 激發測試: 病人依據結果分成兩組
1. 適當腎上腺素功能者: 最大cortisol濃度> 9 mcg/L
2. 不適當腎上腺素功能者:最大cortisol濃度< 9 mcg/L
- 13. French 試驗結果
53%
58% 61% 57%
63%
70% 72%
40%
0%
20%
40%
60%
80%
28天死亡率 加護病房死亡率 醫院死亡率 28天休克回復
hydrocortisone 安慰組
13
Ref: JAMA. 2002;288(7):862
針對所有病人,hydrocortisone可降低死亡率,55 vs. 61%
針對不適當腎上腺素功能者:
p< 0.05
針對適當腎上腺素功能者: 兩組皆無差別
- 16. 後續統合分析
• 兩個統合12個研究的分析指出
▫ 給予類固醇可降低死亡率
38 vs. 44%
相對風險: 0.64-0.84,95%信賴區間: 0.72-0.97
• 後續又有meta-regression analysis指出
▫ 嚴重的重症病人使用類固醇較有好處
▫ 甚至較不嚴重的病人使用會有壞處
• 但這些研究仍有出版偏差和異質性問題
16
Ref:
JAMA. 2009;301(22):2362
Clin Microbiol Infect. 2009;15(4):308
JAMA. 2009;302(15):1643; author reply 1644
JAMA. 2009;302(15):1643; author reply 1644
- 18. 那Surviving sepsis campaign怎麼說?
• 大型的觀察型研究,17,847位病人,其接受輸液
治療後仍無效,需使用血管加壓劑
▫ Hydrocortisone 50 mg q6h 或 100 mg q8h
▫ 共有8,992位接受類固醇
醫院死亡率在接受類固醇組較高
41% vs. 35%
調整後勝算比 1.18,95%信賴區間 1.09-1.213
• 但仍需注意,此為觀察型研究
18
Ref: Intensive Care Med. 2012 Dec;38(12):1946-54. Epub 2012 Oct 12.
- 20. 類固醇治療-選用hydrocortisone
• 50 mg q6h or 100 mg q8h
劑量
• 單獨用hydrocortisone即可,不須加上
fludrocortisone。(COIITSS 2010)類型
• 目前無共識,因無大型研究。建議5-7
天,然後依照病人情況減藥用多久
20
Ref:David AK. Corticosteroid therapy in septic shock. In: UpToDate, Geraldine F (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.