H istoplasmoses
Yoan MBOUSSOU
Laboratoire de Bactériologie
CHR St Pierre Réunion
Introduction
• Les histoplasmoses sont des mycoses profondes dues à des
champignons dimorphiques

• Il en existe 2 formes ...
H istoplasmose à
Histoplasma capsulatum
EPIDEMIOLOGIE
Nombreuses régions du monde
USA
500.000 nouveaux cas annuels (dont 200.000 cas
d’histoplasmose pulmonaire aiguë)

20% pop générale (test à l’histoplas...
TEST CUTA NE A L HISTOPLA SM INE
M arqueur épidémiologique
filtrat de culture stérile d’un bouillon d’asparagine – glucose...
Reste du monde
En Amérique Latine, en Afrique de l’Ouest et en Asie
du Sud-Est

30 % de la population présente un test pos...
DOM -TOM
Aux Antilles Françaises

12 % de la population générale
•

La Réunion, quelques cas autochtones
RESERVOIR NATUREL
SOLS
acides
riches en azote
enrichis en déjections d’oiseaux ou
de chauve-souris
RESERVOIR N ATUREL

• Dans une couche de 15 cm de
profondeur

• Peut être transporté par les
ailes, les pattes et les becs...
RESERVOIR N ATUREL
Près des vieux poulaillers
grottes et caves
aux alentours de maisons
ou d’immeubles abritant
des chauve...
Perchoirs étourneaux / pigeons
RESERVOIR ANIMAL
OISEA UX
Déjections
- Substrat nutritif

Les oiseaux eux-mêmes ne sont
pas colonisés ou infectés en
raison de leur tempéra...
CH A UVES-SOURIS
contrairement aux oiseaux, les
chauves-souris peuvent être
infectées

Les chauves-souris excrètent le
cha...
TRANSMISSION
TRA N SM ISSION
Histoplasma capsulatum peut être transporté par le
vent à des kilomètres du site contaminé, et les
patient...
TRA N SM ISSION
La transmission de personne à personne semble peut
probable, même si un cas possible de contamination
inte...
TRA N SM ISSION
Il est actuellement admis que les
patients hospitalisés n’ont pas
besoin d’être mis en isolement

Quelques...
Porte d’entrée respiratoire

Inhalation de spores jusqu’aux alvéoles pulmonaires
TERRAIN
Personnes immunocompétente

• Après une exposition au champignon, le degré
de maladie dépendra :

- De la quantité de spor...
Personnes immunocompétente
• Nouveaux-nés
• Jeunes enfants
• Personnes âgées, surtout si
atteintes de pathologies
pulmonai...
Personnes à risque

• Prédominance des hommes (4 / 1)
• Pas de prédominance ethnique
• Immunodéprimé
Immunodéprimés
Premières populations à risque : patients infectés par VIH
et patients cancéreux (surtout leucémie)
Immunodéprimés
Neutropénie prolongée suite à chimiothérapie, mais aussi
corticothérapie par voie systémique
Transplantatio...
Recommandations

• « … les personnes infectées par le VIH

devraient éviter les activités connues comme
étant associées à ...
Risques professionnels
• Personnels travaillants sur les ponts
• Ramoneurs
• Ouvriers en construction et démolition
• Ferm...
DIAGNOSTIC
Proche de la TUBERCULOSE
IN CUBATION
7 à 21 jours
(médiane 14 j)
(PSEUDO) A SYM PTOM ATIQUE

90%

laissant comme séquelles des nodules ou des adénopathies calcifiés visibles à
la radiogra...
SYM PTOM ES

• Pouvant se manifester par pneumopathie aiguë d’allure
virale + douleurs thoraciques ; résolution < 10 jours...
GRAVITE
Chez immunodéprimé, âges extrêmes ou inoculation massive
(Forme fulminante avec miliaire/ Insuffisance respiratoir...
Histplasmose pulmonaire cavitaire
(forme chronique)
•

< 10 %

•
•

Plus souvent hommes > 50 ans
Atteinte préexistante du ...
Granulome médiastinal
M édiastinite fibrosante
Granulome médiastinal
M édiastinite fibrosante

• Rétraction des voies respiratoires lors de la fibrose
•
•
•

ganglionnai...
H istoplamose disséminée
• Réinfection ou réactivation ?
• Forme aiguë rare chez l’immunocompétent
- Sujets âgés > 50 ans ...
H istoplamose disséminée
H istoplamose disséminée
H istoplasmose disséminée
•

Symptomatologie de la forme aiguë (de
l’immunodéprimé)

•
•
•
•
•
•

Fièvre

•
•
•

Pancytopé...
DIAGNOSTIC
Biologique
Standard
Spécialisé
N on spécifiques

• Pancytopénie dans 55 % des cas
• Anomalies hépatiques : augmentation
phosphatases alcalines + transami...
EXAMEN DIRECT : dimorphisme

MYCELIENNE 30°C
LEVURE 37°C
Echantillons (1)
• D'origine pulmonaire : lavage broncho alvéolaire > aspiration
bronchique > expectoration

• Superficiel...
Echantillons (2)
•

Mœlle par ponction sternale ou biopsie (70 à 75 %)

•

Frottis ou biopsies de lésions de muqueuse bucc...
Colorations
• Frottis + lames de cytocentrifugation colorées au MGG
• Coupes colorées
• Hématéine-éosine-safran (HES)
• Ac...
Forme levure 37°C
Examen direct
• Mise en évidence des formes levures ± facile, en fonction
de

- Densité du parasitisme
- Etat immunitaire ...
M GG
• Levures de petite taille (2 - 4 μm x

1 - 3 μm), ovalaires intracellulaires
(histiocytes ou macrophages)

• Cytopla...
A natomopathologie

•

Mêmes éléments ovalaires, colorés en rose (HES, PAS) ou brun
noir (Gomori-Grocott)

•

Réaction tis...
Culture
Laboratoire

P3

Forme en culture = extrêmement contagieux
M ilieux de cultures
• Milieux riches :
• Sabouraud, gélose glucosée à la pomme de terre (PDA)
• Gélose coeur-cerveau (BHI...
Cultures (2)

• Meilleure technique d'hémoculture
= lyse-centrifugation (Isolator®)

• Cultures en tubes (grand nombre)
• ...
Cultures (3)

• Tubes gardés  1 mois : surveillance régulière des
cultures

• Développement : 10 à  30 jours d'une colon...
Cultures (3)

M orphologie caractéristique du genre Histoplasma
Culture (4)

• Forme mycélienne
de Histoplasma
capsulatum obtenue
par culture à
température du
laboratoire ou 30
°C
A spect microscopique
Filaments septés + 3 sortes de spores
• Macroaleuries,
de 10 à 25 μm, à paroi épaisse et
échinulée o...
M YCELIEN N E
M YCELIEN N E
M YCELIEN N E
Test de confirmation
• Test de l'uréase, réalisé sur milieu Urea-Agar Base (Difco) :
fortement positif en 48 heures (diffé...
Test de confirmation

• Test de l'uréase, réalisé sur
milieu Urea-Agar Base (Difco)

Positif = capsulatum
Négatif = dubois...
Inoculation à l’animal
bon moyen d'obtention du
champignon à partir de
prélèvements très souillés

• Intra-testiculaire au...
PCR

• Difficulté + lenteur des moyens
diagnostiques classiques
• développement des techniques PCR dans
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Détection des anticorps

Réactions de précipitation en gélose
(Ouchterlony, immunoélectrophorèse,)

recherchent deux fract...
Détection des anticorps

• Bande H
-

activité glucuronidase
témoin d'une histoplasmose aiguë
se négativant dans les 6 moi...
Détection des anticorps
Détection des anticorps
95 %

•

Spécificité proche de

•

Sensibilité =

•

Réactions sérologiques classiques croisées av...
Détection des antigènes circulants
• Positive même chez les sujets immunodéprimés et réalisable à
partir de tous les liqui...
Comparaison

Valeur comparée des tests diagnostiques en fonction de la clinique de l’histoplasm

Guérison
spontanée

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Diagnostic differentiel
En fonction de la clinique
H istoplasmose asymptomatique
• Si adénopathies calcifiée 
pas de difficulté

• Si adénopathies non
calcifiées : ≠ carcin...
H istoplasmose pulmonaire aiguë
• Si pneumonie localisée : ≠
Mycoplasma
pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae,
Legionella, Cox...
H istoplasmose pulmonaire chronique

• ≠ granulome de Wegener
• ≠ infections à Mycobacterium

Granulome
de Wegener

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H istoplasmose disséminée
• ≠ tuberculose, leishmaniose viscérale
• En Asie : ≠ pénicilliose à Penicillium marneffei
(mais...
H istoplasmose chez le sidéen
• Les infiltrats pulmonaires
interstitiels diffus visibles sur les
radiographies de 45 % des...
Diagnostic differentiel
En fonction
des examens complémentaires
Biopsie
• Les petites levures
de
- Blastomyces
- dermatitidisParacoccidioides
brasiliensis

Histoplamose

Blastomycose

• ...
Biopsie (2)
Giemsa

Toxoplasmose

• Certains parasites comme
Leishmania spp. ou
Toxoplasma gondii peuvent
ressembler aux p...
Biopsie (3)
Histoplamose

• Les formes kystiques de

Pneumocystis carinii
colorées par la méthode de
Gomori-Grocott peuven...
Cultures
• Il est difficile des

Histoplasma
capsulatum

Sepedonium

Chrysosporium

différencier les colonies
mycéliennes ...
TRAITEMENT
Chez l’immunocompétent
Primo infection

• Habituellement pas de traitement

(kétoconazole / itraconazole / fluconazole
utilisables)

• Indication...
H istoplasmose pulmonaire chronique
• Amphotéricine B
• Efficacité : 75 % des cas
• Durée du traitement : 6 semaines à 4 m...
H istoplasmose pulmonaire chronique
• Itraconazole
• Efficacité :
• 65 % dans les formes cavitaires
• 100 % dans les forme...
H istoplasmose disséminée
• Amphotéricine B
• Rechutes dans 5 à 23 % des cas

• Kétoconazole
• Réponse dans 55 à 100 % des...
H istoplasmose disséminée
• Itraconazole

• 50 à 100 mg / jour, 6 mois :
• 97 % d'amélioration
• 31 % de guérison
• 200 à ...
H istoplasmose méningée

• Rechutes dans 50 % (surveillance prolongée)
• Inefficacité du kétoconazole (pas de pénétration ...
TRAITEMENT
Chez l’immunodéprimé
Patient VIH +

• Le

traitement comporte une phase d'attaque et une
prophylaxie secondaire

• L'amphotéricine B reste le

...
Traitement d’attaque

• Amphotéricine B (ou dérivé liposomial)
• 80 % de rémission obtenues rapidement
• Posologie : 1 mg ...
Traitement d’attaque

• Itraconazole
•
•
•
•

Réponses dans 84 % des cas à 600 mg / jour pendant 3 jours puis 400 mg / jou...
Prophylaxie
Patient immunodéprimé
Prophylaxie secondaire

• Rechutes sans traitement = 35 à 80 %
 traitement à vie

• Amphotéricine B
• Toutes les semaines...
Prophylaxie secondaire
• Itraconazole
• Efficacité : 95 % (200 mg ± x 2 / jour) après induction par
amphotéricine B ; médi...
Prophylaxie primaire

• Efficacité de l’itraconazole (200 mg / jour) vs
placebo

• Pas

de diminution de l'incidence sous
...
Prophylaxie
Personnes à risques
Reduction exposition

• Dénicher les colonies de chauves-souris
ou d’oiseaux
Chauves-souris
•

Dispositifs à ultra-sons inefficaces

•
•

Repoussant chimique inefficaces

•

Construction d’une zone d...
Oiseaux
•

Fermer toutes les ouvertures

•

Temporairement : dissuasion visuelle ou
sonore

•

Repoussants chimiques non t...
Education

• Prévenir les travailleurs
des risques encourus (par
écrit)
M esures d’hygiènes
• Contrôler la poussière mise

en suspension lors
d’activités de construction,
d’excavation ou de
démo...
Protection des personnes à risque

• Porter un équipement
personnel de protection

• Respirateur purificateur d’air
équipé...
Conclusion

• Éviter les cavernes et les grottes, surtout pour
une personne immunodéprimée

• Consulter son médecin en cas...
H istoplasmose à
Histoplasma duboisii
A frique centrale et de l’ouest
Ouganda, Nigeria, RD Congo, Sénégal)
Principalement chez
l’immunocompétent

Rarement décrite chez VIH+
chez homme et et les babouins (cynocéphales)
rarement dans sol
Infection contractée
par voie
respiratoire,
voie cutanée ?
Clinique - trépied
• Atteintes cutanées : papules,
pseudo-molluscum
contagiosum, prédominant à
face et tronc, ulcères, nod...
Formes disséminées

• Atteintes pulmonaires et disséminées
(multiviscérales) plus rares, de mauvais
pronostic
Diagnostic
Agent pathogène

•

Histoplasma duboisii est un champignon dimorphique
Prélèvements

•
•
•
•
•

Frottis ou biop...
Examen direct
• Frottis sont examinés à frais, levures faiblement colorées par
MGG

• Coupes colorées

au PAS ou Gomori-Gr...
Forme Levure ( culture à 37 °C)
Forme Levure ( culture à 37 °C)
Forme Levure ( culture à 37 °C)
Forme mycélienne (culture à 30°C)
Diagnostic indirect

• Techniques sérologiques classiques, utilisant mêmes réactifs
que Histoplasma capsulatum = peu valab...
Traitement
•

Médicaments

•

Amphotéricine B

•

•

Kétoconazole

•
•

•
•

400 à 800 mg / jour pendant 3 mois puis posol...
La malédiction
de Toutânkhamon
Archéologue britannique

Howard Carter

Lord Carnarvon
Tombeau
de Toutânkhamon
26 autres personnes ayant un lien avec
la découverte de la tombe de
Toutânkhamon seraient mortes
prématurément d’une pneum...
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Histoplasmoses

  1. 1. H istoplasmoses Yoan MBOUSSOU Laboratoire de Bactériologie CHR St Pierre Réunion
  2. 2. Introduction • Les histoplasmoses sont des mycoses profondes dues à des champignons dimorphiques • Il en existe 2 formes : • L'histoplasmose américaine due à Histoplasma capsulatum, dite « à petites formes » • Et l'histoplasmose africaine due à Histoplasma duboisii, dite « à grandes formes » • Depuis une quinzaine d'années, il y a une augmentation importante des cas d'histoplasmose, en raison de l'immunodépression due au SIDA
  3. 3. H istoplasmose à Histoplasma capsulatum
  4. 4. EPIDEMIOLOGIE
  5. 5. Nombreuses régions du monde
  6. 6. USA 500.000 nouveaux cas annuels (dont 200.000 cas d’histoplasmose pulmonaire aiguë) 20% pop générale (test à l’histoplasmine +)
  7. 7. TEST CUTA NE A L HISTOPLA SM INE M arqueur épidémiologique filtrat de culture stérile d’un bouillon d’asparagine – glucose de la forme mycélienne de Histoplasma capsulatum cultivée pendant 2 à 3 mois • Sans intérêt diagnostique • Sensibilité : 90 % chez le sujet sain • Spécificité médiocre réaction croisée avec les agents de la blastomycose et de la coccidioïdomycose
  8. 8. Reste du monde En Amérique Latine, en Afrique de l’Ouest et en Asie du Sud-Est 30 % de la population présente un test positif à l’histoplasmine
  9. 9. DOM -TOM Aux Antilles Françaises 12 % de la population générale • La Réunion, quelques cas autochtones
  10. 10. RESERVOIR NATUREL
  11. 11. SOLS acides riches en azote enrichis en déjections d’oiseaux ou de chauve-souris
  12. 12. RESERVOIR N ATUREL • Dans une couche de 15 cm de profondeur • Peut être transporté par les ailes, les pattes et les becs d’oiseaux
  13. 13. RESERVOIR N ATUREL Près des vieux poulaillers grottes et caves aux alentours de maisons ou d’immeubles abritant des chauves souris
  14. 14. Perchoirs étourneaux / pigeons
  15. 15. RESERVOIR ANIMAL
  16. 16. OISEA UX Déjections - Substrat nutritif Les oiseaux eux-mêmes ne sont pas colonisés ou infectés en raison de leur température corporelle (42 °C) trop élevée
  17. 17. CH A UVES-SOURIS contrairement aux oiseaux, les chauves-souris peuvent être infectées Les chauves-souris excrètent le champignon par leurs déjections Leur guano (caca) est reconnu comme facteur de croissance pour le champignon
  18. 18. TRANSMISSION
  19. 19. TRA N SM ISSION Histoplasma capsulatum peut être transporté par le vent à des kilomètres du site contaminé, et les patients peuvent ne pas être conscients de leur exposition
  20. 20. TRA N SM ISSION La transmission de personne à personne semble peut probable, même si un cas possible de contamination interhumaine a été évoquée
  21. 21. TRA N SM ISSION Il est actuellement admis que les patients hospitalisés n’ont pas besoin d’être mis en isolement Quelques cas de transmission par transplantation rénale ont été rapportés
  22. 22. Porte d’entrée respiratoire Inhalation de spores jusqu’aux alvéoles pulmonaires
  23. 23. TERRAIN
  24. 24. Personnes immunocompétente • Après une exposition au champignon, le degré de maladie dépendra : - De la quantité de spores inhalées - De l’âge de l’individu - De sa susceptibilité à la maladie • Mais l’inoculum minimum infectant est inconnu
  25. 25. Personnes immunocompétente • Nouveaux-nés • Jeunes enfants • Personnes âgées, surtout si atteintes de pathologies pulmonaires chroniques
  26. 26. Personnes à risque • Prédominance des hommes (4 / 1) • Pas de prédominance ethnique • Immunodéprimé
  27. 27. Immunodéprimés Premières populations à risque : patients infectés par VIH et patients cancéreux (surtout leucémie)
  28. 28. Immunodéprimés Neutropénie prolongée suite à chimiothérapie, mais aussi corticothérapie par voie systémique Transplantation d’organe (la thérapie anti-rejet : aziathioprine, prednisone, globulines anti-thymocytes, tacrolimus et ciclosporine  lymphocytes T)
  29. 29. Recommandations • « … les personnes infectées par le VIH devraient éviter les activités connues comme étant associées à une augmentation des risques » (nettoyer les cages de poules, remuer la terre sous les endroits où les oiseaux se perchent et explorer les grottes) * * Prevention of Opportunistic Infections Working Group de l’US Public Health Service et de l’Infectious Diseases Society of America (USPHS / IDSA)
  30. 30. Risques professionnels • Personnels travaillants sur les ponts • Ramoneurs • Ouvriers en construction et démolition • Fermiers et jardiniers • Installateurs de systèmes d’air conditionné et de • • • • • chauffage Personnels de laboratoire Destructeurs d’animaux nuisibles Restaurateurs d’immeubles historiques ou abandonnés Couvreurs Spéléologues
  31. 31. DIAGNOSTIC
  32. 32. Proche de la TUBERCULOSE
  33. 33. IN CUBATION 7 à 21 jours (médiane 14 j)
  34. 34. (PSEUDO) A SYM PTOM ATIQUE 90% laissant comme séquelles des nodules ou des adénopathies calcifiés visibles à la radiographie du thorax
  35. 35. SYM PTOM ES • Pouvant se manifester par pneumopathie aiguë d’allure virale + douleurs thoraciques ; résolution < 10 jours • Parfois arthralgies ± érythème noueux ± érythème polymorphe ± péricardite • Pauvreté de l’examen clinique + biologie de routine • Radio : pneumopathie virale + ganglions ± péricardite
  36. 36. GRAVITE Chez immunodéprimé, âges extrêmes ou inoculation massive (Forme fulminante avec miliaire/ Insuffisance respiratoire aiguë)
  37. 37. Histplasmose pulmonaire cavitaire (forme chronique) • < 10 % • • Plus souvent hommes > 50 ans Atteinte préexistante du tractus respiratoire (emphysème) • Aggravation de dyspnée + fièvre + toux + perte de poids ± hémoptysies, sueurs, douleurs thoraciques • Infiltrats pulmonaires bilatéraux apicaux évoluant vers cavitation sans ganglions • Résolution spontanée dans cas 10 à 60 % des
  38. 38. Granulome médiastinal M édiastinite fibrosante
  39. 39. Granulome médiastinal M édiastinite fibrosante • Rétraction des voies respiratoires lors de la fibrose • • • ganglionnaire Dilatation des bronches, compression de l’œsophage, ± fistules Réalisation au maximum d’une médiastinite fibrosante
  40. 40. H istoplamose disséminée • Réinfection ou réactivation ? • Forme aiguë rare chez l’immunocompétent - Sujets âgés > 50 ans et enfants - Immunodéprimés, notamment ceux infectés par le VIH (incidence = 25 % en zones endémiques avant 1996) - Transplantés rénaux (2,1 % à Indianapolis) - Hémopathies malignes lymphoïdes • Mortalité spontanée proche de 100 %
  41. 41. H istoplamose disséminée
  42. 42. H istoplamose disséminée
  43. 43. H istoplasmose disséminée • Symptomatologie de la forme aiguë (de l’immunodéprimé) • • • • • • Fièvre • • • Pancytopénie ≥ 80 % Pneumopathie interstitielle diffuse Ulcérations de muqueuse oropharyngée Lésions cutanées Hépato-splénomégalie ± cholestase Poly-adénopathie cervicale, insuffisance surrénalienne Méningo-encéphalite Parfois tableau de choc avec CIVD
  44. 44. DIAGNOSTIC Biologique Standard Spécialisé
  45. 45. N on spécifiques • Pancytopénie dans 55 % des cas • Anomalies hépatiques : augmentation phosphatases alcalines + transaminases • Syndrome d’activation macrophagique
  46. 46. EXAMEN DIRECT : dimorphisme MYCELIENNE 30°C LEVURE 37°C
  47. 47. Echantillons (1) • D'origine pulmonaire : lavage broncho alvéolaire > aspiration bronchique > expectoration • Superficiels = présence de champignons saprophytes des muqueuses  peut gêner recherche des levures • Sang • Frottis sanguin (exceptionnel) • Couche leucocytaire par leucocytoconcentration (55 % à 90 % au cours du SIDA)
  48. 48. Echantillons (2) • Mœlle par ponction sternale ou biopsie (70 à 75 %) • Frottis ou biopsies de lésions de muqueuse buccale, pharyngée ou laryngée • Biopsies diverses : ganglionnaire, hépatique, splénique, intestinale, surrénalienne, … • Fluides divers : LCR, liquide gastrique, urine, …
  49. 49. Colorations • Frottis + lames de cytocentrifugation colorées au MGG • Coupes colorées • Hématéine-éosine-safran (HES) • Acide periodique-Schiff (PAS) • Imprégnation argentique type Gomori Grocott
  50. 50. Forme levure 37°C
  51. 51. Examen direct • Mise en évidence des formes levures ± facile, en fonction de - Densité du parasitisme - Etat immunitaire (réponse cellulaire) - Produit pathologique étudié
  52. 52. M GG • Levures de petite taille (2 - 4 μm x 1 - 3 μm), ovalaires intracellulaires (histiocytes ou macrophages) • Cytoplasme coloré, repoussé en croissant par grande vacuole + paroi épaisse non colorée = halo clair autour de levure ou pseudo capsule • Bourgeonnement polaire à base étroite
  53. 53. A natomopathologie • Mêmes éléments ovalaires, colorés en rose (HES, PAS) ou brun noir (Gomori-Grocott) • Réaction tissulaire • Immunocompétent • Infiltrat lympho-histiocytaire + granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires + nécrose centrale + faible nombre de levures • Immunodéprimé • Réponse cellulaire faible + granulomes faits de macrophages inactifs + nombreuses levures + nécrose variable • Formes chroniques et séquellaires = fibrose + microcalcifications
  54. 54. Culture Laboratoire P3 Forme en culture = extrêmement contagieux
  55. 55. M ilieux de cultures • Milieux riches : • Sabouraud, gélose glucosée à la pomme de terre (PDA) • Gélose coeur-cerveau (BHI agar additionné de 8 à 10 % de sang de cheval stérile ) • Gélose à l'extrait de levure + phosphate (YEP agar) • Milieu de Kurung et Yegian • Milieu synthétique de Pine et Drouhet • + antibiotiques (chloramphénicol 50 mg / ml) + actidione (0,5 mg / ml)
  56. 56. Cultures (2) • Meilleure technique d'hémoculture = lyse-centrifugation (Isolator®) • Cultures en tubes (grand nombre) • Incubation à 37 °C, humidité = 100 % • Atmosphère enrichie en CO2
  57. 57. Cultures (3) • Tubes gardés  1 mois : surveillance régulière des cultures • Développement : 10 à  30 jours d'une colonie duveteuse blanche, puis ocrée, à recto marron, plane puis à centre surélevé
  58. 58. Cultures (3) M orphologie caractéristique du genre Histoplasma
  59. 59. Culture (4) • Forme mycélienne de Histoplasma capsulatum obtenue par culture à température du laboratoire ou 30 °C
  60. 60. A spect microscopique Filaments septés + 3 sortes de spores • Macroaleuries, de 10 à 25 μm, à paroi épaisse et échinulée ou tuberculée (10 % des spores) • Microconidies rondes ou piriformes à base tronquée (microaleuries), de 2 à 3 μm, formées directement sur le filament ou sur un court pédoncule = contamination • Macroaleuries, de 10 à 25 μm, à paroi épaisse et lisse
  61. 61. M YCELIEN N E
  62. 62. M YCELIEN N E
  63. 63. M YCELIEN N E
  64. 64. Test de confirmation • Test de l'uréase, réalisé sur milieu Urea-Agar Base (Difco) : fortement positif en 48 heures (différencie Histoplasma capsulatum d'Histoplasma duboisii, très faiblement positif ou négatif) • Identification des exo antigènes : réalisé par les laboratoires de référence • Formation en immuno-diffusion de lignes de précipitation spécifiques H et / ou M (entre un filtrat de culture concentré de souche et antisérum spécifique)
  65. 65. Test de confirmation • Test de l'uréase, réalisé sur milieu Urea-Agar Base (Difco) Positif = capsulatum Négatif = duboisii
  66. 66. Inoculation à l’animal bon moyen d'obtention du champignon à partir de prélèvements très souillés • Intra-testiculaire au cobaye • Intra-péritonéal au hamster doré ou souris
  67. 67. PCR • Difficulté + lenteur des moyens diagnostiques classiques • développement des techniques PCR dans certains laboratoires de référence
  68. 68. Détection des anticorps Réactions de précipitation en gélose (Ouchterlony, immunoélectrophorèse,) recherchent deux fractions spécifiques d'origine mycélienne
  69. 69. Détection des anticorps • Bande H - activité glucuronidase témoin d'une histoplasmose aiguë se négativant dans les 6 mois suivant l'infection • Bande M - activité catalase persiste beaucoup plus longtemps - histoplasmose aiguë ou infection chronique
  70. 70. Détection des anticorps
  71. 71. Détection des anticorps 95 % • Spécificité proche de • Sensibilité = • Réactions sérologiques classiques croisées avec autres champignons dimorphiques : Histoplasma duboisii (même forme mycélienne  même sérologie que Histoplasma capsulatum), Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis 80 % chez immunocompétents 50 % chez immunodéprimés
  72. 72. Détection des antigènes circulants • Positive même chez les sujets immunodéprimés et réalisable à partir de tous les liquides biologiques • Deux tests dans laboratoires de référence aux USA : • Détection d'un antigène polysaccharidique par technique radioimmunologique - Sensibilité : urines > sérum, (> 90 % dans histoplasmose disséminée, moyenne (40 %) si histoplasmose chronique ou limitée • Détection de fraction antigénique plus spécifique (70 kDa) par ELISA et Western Blot - Spécificité meilleure, sensibilité = ; sérum > urines
  73. 73. Comparaison Valeur comparée des tests diagnostiques en fonction de la clinique de l’histoplasm Guérison spontanée Pulmonaire aiguë sévère Pulmonaire chronique Disséminée Sérologie +++ Très utile + Présomptif +++ Très utile ++ Négative dans 30 % des cas Antigènes circulants + Exceptionnel +++ Très utile + Si preuve clinique de maladie disséminée +++ Rapide Très utile +++ Très utile + Faux négatifs fréquents ++ Si recherche d’antigènes négative + (sang, moelle osseuse, urine) Expectorations souvent négatives +++ Très utile +++ Obligatoire pour confirmation Histologie Culture + Exceptionnelle
  74. 74. Diagnostic differentiel En fonction de la clinique
  75. 75. H istoplasmose asymptomatique • Si adénopathies calcifiée  pas de difficulté • Si adénopathies non calcifiées : ≠ carcinome, lymphome ou sarcoïdose • Si nodule parenchymateux : ≠ cancer primaire du poumon Sarcoïdose Lymphome Cancer
  76. 76. H istoplasmose pulmonaire aiguë • Si pneumonie localisée : ≠ Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Coxiella burnetii, Chlamydia pneumonia • Si infiltrats diffus : ≠ virus Influenza • ≠ tuberculose miliaire, mais nodules pulmonaires plus grands (radiographie thoracique) et symptômes pulmonaires plus importants dans l’histoplasmose Chlamydia pneumoniae
  77. 77. H istoplasmose pulmonaire chronique • ≠ granulome de Wegener • ≠ infections à Mycobacterium Granulome de Wegener tuberculosis, M. aviumintracellulare, M. kansasii, Sporothrix schenckii et Coccidioides immitis Tuberculose
  78. 78. H istoplasmose disséminée • ≠ tuberculose, leishmaniose viscérale • En Asie : ≠ pénicilliose à Penicillium marneffei (mais épidémiologie différente)
  79. 79. H istoplasmose chez le sidéen • Les infiltrats pulmonaires interstitiels diffus visibles sur les radiographies de 45 % des sidéens atteints d’histoplamose peuvent être confondus avec une pneumonie à Pneumocystis carinii Pneumocystose
  80. 80. Diagnostic differentiel En fonction des examens complémentaires
  81. 81. Biopsie • Les petites levures de - Blastomyces - dermatitidisParacoccidioides brasiliensis Histoplamose Blastomycose • les endospores libres de Coccidioides immitis Coccidioïdomycose Paracoccidioïdomycose
  82. 82. Biopsie (2) Giemsa Toxoplasmose • Certains parasites comme Leishmania spp. ou Toxoplasma gondii peuvent ressembler aux petites cellules de Histoplasma capsulatum Leishmaniose Histoplamose GomoriGrocott • Mais les Leishmania contiennent un kinétoplaste et ne se colorent pas avec les colorations spécifiques des champignons (Gomori-Grocott)
  83. 83. Biopsie (3) Histoplamose • Les formes kystiques de Pneumocystis carinii colorées par la méthode de Gomori-Grocott peuvent ressembler aux levures de Histoplasma capsulatum GomoriGrocott • Mais les kystes ne bourgeonnent pas et sont presque toujours extracellulaires Pneumocystose
  84. 84. Cultures • Il est difficile des Histoplasma capsulatum Sepedonium Chrysosporium différencier les colonies mycéliennes de Histoplasma capsulatum de celles de Chrysosporium, Sepedonium et Renispora
  85. 85. TRAITEMENT Chez l’immunocompétent
  86. 86. Primo infection • Habituellement pas de traitement (kétoconazole / itraconazole / fluconazole utilisables) • Indications du traitement : •Formes pulmonaires chroniques •Formes disséminées ou endovasculaires •Formes méningées
  87. 87. H istoplasmose pulmonaire chronique • Amphotéricine B • Efficacité : 75 % des cas • Durée du traitement : 6 semaines à 4 mois) • Kétoconazole • Efficacité : 84 % des cas • Posologie recommandée : 400 mg / jour • Durée de traitement : 6 à 12 mois
  88. 88. H istoplasmose pulmonaire chronique • Itraconazole • Efficacité : • 65 % dans les formes cavitaires • 100 % dans les formes parenchymateuses nodulaires • Posologie recommandée : 200 à 400 mg / jour • Durée médiane de traitement : 9 mois • Fluconazole • Efficacité : 46 % des cas • Posologie : 400 mg / jour • Durée médiane de traitement : 7 mois
  89. 89. H istoplasmose disséminée • Amphotéricine B • Rechutes dans 5 à 23 % des cas • Kétoconazole • Réponse dans 55 à 100 % des cas • Posologie : 400 mg / jour (800 mg non recommandé  toxicité et moindre efficacité) • Durée de traitement : > 6 mois
  90. 90. H istoplasmose disséminée • Itraconazole • 50 à 100 mg / jour, 6 mois : • 97 % d'amélioration • 31 % de guérison • 200 à 400 mg / jour, 9 mois : 100 % d'efficacité • Enfant : 7,2 mg kg / jour, ≥ 3 mois • Fluconazole • • • Efficacité : 71 % des cas Posologie : 200 - 800 mg / jour Durée médiane de traitement : 11 mois
  91. 91. H istoplasmose méningée • Rechutes dans 50 % (surveillance prolongée) • Inefficacité du kétoconazole (pas de pénétration dans le LCR) • Place de l'itraconazole et du fluconazole non précisée • Surveillance du LCR pendant 1 an après la guérison
  92. 92. TRAITEMENT Chez l’immunodéprimé
  93. 93. Patient VIH + • Le traitement comporte une phase d'attaque et une prophylaxie secondaire • L'amphotéricine B reste le traitement de référence des formes sévères (hypotension, hypoxie, troubles neuropsychiatriques, myosite, CIVD) • L'itraconazole est le traitement de choix pour les formes non menaçantes et la prophylaxie secondaire
  94. 94. Traitement d’attaque • Amphotéricine B (ou dérivé liposomial) • 80 % de rémission obtenues rapidement • Posologie : 1 mg / kg / jour pendant 14 jours, puis relais par l'itraconazole • Kétoconazole • Non indiqué dans l'histoplasmose au cours du SIDA (réponse < 20 %)
  95. 95. Traitement d’attaque • Itraconazole • • • • Réponses dans 84 % des cas à 600 mg / jour pendant 3 jours puis 400 mg / jour pendant 3 mois Rémission chez 7 / 12 patients Rapidité d'efficacité moindre qu'avec l‘amphotéricine B Surveillance des taux sériques et des interférences médicamenteuses • Fluconazole • • • Administré chez 10 patients à des posologies allant de 100 à 800 mg / jour  4 succès 50 patients, 1600 mg J1, puis 800 mg / jour pendant 12 semaines  efficacité = 74 % Rechutes avec souches résistantes
  96. 96. Prophylaxie Patient immunodéprimé
  97. 97. Prophylaxie secondaire • Rechutes sans traitement = 35 à 80 %  traitement à vie • Amphotéricine B • Toutes les semaines ou tous les 15 jours : efficacité de 80 à 95 % contre 50 % avec le kétoconazole • Contre-indiquée si atteinte neurologique initiale • Infections des voies veineuses centrales fréquentes
  98. 98. Prophylaxie secondaire • Itraconazole • Efficacité : 95 % (200 mg ± x 2 / jour) après induction par amphotéricine B ; médiane de survie = 109 semaines • Efficace dans l'endocardite et dans les formes neurologiques • Prophylaxie secondaire de choix ; possibilité d’interruption si 3 CD4 > 150 / mm • Fluconazole • Rechutes dans 12 % des cas à la posologie de 100 - 400 mg / jour
  99. 99. Prophylaxie primaire • Efficacité de l’itraconazole (200 mg / jour) vs placebo • Pas de diminution de l'incidence sous fluconazole
  100. 100. Prophylaxie Personnes à risques
  101. 101. Reduction exposition • Dénicher les colonies de chauves-souris ou d’oiseaux
  102. 102. Chauves-souris • Dispositifs à ultra-sons inefficaces • • Repoussant chimique inefficaces • Construction d’une zone de nidification contrôlée Fermer TOUTES les ouvertures SAUF UNE avec une valve d’exclusion
  103. 103. Oiseaux • Fermer toutes les ouvertures • Temporairement : dissuasion visuelle ou sonore • Repoussants chimiques non toxiques (liquide, aérosol, film, pâte) non permanents (ré application périodique) • Repousant semi-permanents : systèmes mécaniques anti-perchages (maintenance) • (Abattage)
  104. 104. Education • Prévenir les travailleurs des risques encourus (par écrit)
  105. 105. M esures d’hygiènes • Contrôler la poussière mise en suspension lors d’activités de construction, d’excavation ou de démolition (mouillage, aspiration avec filtre haute efficacité) • Cabines à air conditionné (bulldozers, camions, …), nettoyage des camions
  106. 106. Protection des personnes à risque • Porter un équipement personnel de protection • Respirateur purificateur d’air équipé de filtre « High Efficiency Particulate Air » (HEPA) capable de filtrer des particules ≤ 2  m • Bleu de travail avec gants jetables capuche et
  107. 107. Conclusion • Éviter les cavernes et les grottes, surtout pour une personne immunodéprimée • Consulter son médecin en cas d'apparition de toux ou de syndrome grippal au retour de vacances
  108. 108. H istoplasmose à Histoplasma duboisii
  109. 109. A frique centrale et de l’ouest Ouganda, Nigeria, RD Congo, Sénégal)
  110. 110. Principalement chez l’immunocompétent Rarement décrite chez VIH+
  111. 111. chez homme et et les babouins (cynocéphales) rarement dans sol
  112. 112. Infection contractée par voie respiratoire, voie cutanée ?
  113. 113. Clinique - trépied • Atteintes cutanées : papules, pseudo-molluscum contagiosum, prédominant à face et tronc, ulcères, nodules pseudo-abcès froids • Atteintes osseuses (50 %) : crâne, côtes, vertèbres avec destruction kystique (atteintes multiples) • Atteintes ganglionnaires
  114. 114. Formes disséminées • Atteintes pulmonaires et disséminées (multiviscérales) plus rares, de mauvais pronostic
  115. 115. Diagnostic Agent pathogène • Histoplasma duboisii est un champignon dimorphique Prélèvements • • • • • Frottis ou biopsie de lésions cutanées Biopsie ou ponction ganglionnaire Ponction d'abcès para-osseux ou biopsie osseuse Prélèvements pulmonaires Formes parasitaires levures de Histoplasma duboisii = grande abondance dans les tissus
  116. 116. Examen direct • Frottis sont examinés à frais, levures faiblement colorées par MGG • Coupes colorées au PAS ou Gomori-Grocott • Eléments de grande taille (8 - 15 μm / 4 - 6 μm), ovalaires (en citron) + paroi épaisse à double contour, souvent un ou deux globules graisseux intra-cellulaires + bourgeonnement polaire ou bipolaire en courtes chaînettes à base étroite • Levures dans granulomes inflammatoires, libres ou incluses dans le cytoplasme de plasmodes ou cellules géantes
  117. 117. Forme Levure ( culture à 37 °C)
  118. 118. Forme Levure ( culture à 37 °C)
  119. 119. Forme Levure ( culture à 37 °C)
  120. 120. Forme mycélienne (culture à 30°C)
  121. 121. Diagnostic indirect • Techniques sérologiques classiques, utilisant mêmes réactifs que Histoplasma capsulatum = peu valables • Faible spécificité (réactions croisées avec autres champignons dimorphiques) • Faible sensibilité (30 à 50 % de faux négatifs)
  122. 122. Traitement • Médicaments • Amphotéricine B • • Kétoconazole • • • • 400 à 800 mg / jour pendant 3 mois puis posologie + faible pendant au moins 6 à 12 mois Itraconazole • • Dose cumulative de 2 g Efficacité dans quelques cas en 6 à 12 mois dans des formes résistantes évoluant depuis plusieurs années Fluconazole • Rares observations Chirurgie Rechutes parfois tardives (fausse rémission)
  123. 123. La malédiction de Toutânkhamon
  124. 124. Archéologue britannique Howard Carter Lord Carnarvon
  125. 125. Tombeau de Toutânkhamon
  126. 126. 26 autres personnes ayant un lien avec la découverte de la tombe de Toutânkhamon seraient mortes prématurément d’une pneumopathie axyphiante…
  127. 127. The END Thank you

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