Este documento presenta información sobre los protocolos de atención a gestantes con COVID-19. Explica que el COVID-19 puede causar morbilidades severas en hasta el 9% de las embarazadas. Detalla los criterios para el manejo ambulatorio y hospitalización de gestantes con COVID-19, así como su manejo durante el trabajo de parto y posparto. Resalta la importancia del monitoreo materno y fetal para estas pacientes.
Protocolos de atencion inmediata y gestantes con covid 19
1. UNIVERSIDAD DE HUANUCO
ESCUELA DE POSGRADO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
OBSTA. YURINOV JUAN DE DIOS BORROVICH
MAESTRO: JHIMMY JESUS BERNUY PIMENTEL
HUANUCO PERU
2021
“PROTOCOLOS DE ATENCION INMEDIATA
Y GESTANTES CON COVID - 19“
2. DEDICATORIA
…A Dios por permitirme el haber llegado hasta este momento de
mi formación profesional, porque está presente en todo lugar,
acompañándome y guiándome en este arduo camino
…A mis padres, por ser el pilar más importante y demostrarme
siempre su cariño y apoyo incondicional, que con su demostración ejemplar
me han enseñado a no desfallecer y siempre perseverar,
es la razón de mis logros.
… A los médicos, docentes, y personal de salud en general
que constantemente van acompañándome y guiándome
en este largo camino, con profesionalismo y ética, para adquirir
y reforzar los conocimientos.
3. AGRADECIMIENTO
A la Universidad de Huánuco gracias por acogerme en sus aulas
brindándome las facilidades para estudiar y llegar a terminar la
carrera profesional que anhelaba
A los docentes de la Escuela Académico Profesional de
Obstetricia por los valores y la enseñanza brindada durante
toda mi carrera profesional.
4. Los Coronavirus son una extensa familia de
virus que causan infecciones respiratorias
que pueden ir desde el resfriado común
hasta enfermedades más graves como el
síndrome respiratorio de Oriente Medio
(MERS-CoV) y el síndrome respiratorio agudo
severo (SARS-CoV).
El coronavirus motivo de esta conferencia es
el COVID-19 (ó SARS-CoV-2).
EMBARAZO Y PARTO EN TIEMPOS DE COVID-19
A medida que aumenta la
pandemia por Covid-19 se ha
podido encontrar que éste puede
causar morbilidades severas hasta
en el 9% de las embarazadas.
5. • 17 nov 2019, Paciente Cero, 55 años Provincia Hubei-Wuhan-China
• 08 Diciembre, OMS
• 06 Marzo, Primer caso en Perú
• 16 Marzo, Inicio de Cuarentena
• 19 Marzo, Primer fallecimiento en Perú
• Se suspende Consulta Externa y Operaciones programadas
• Se declara Hospitales COVID 19
• Primer Nivel de Atención queda suspendido
• Congestión en hospitales
• Se centralizó en el INS la realización de las pruebas.
COVID 19 EN EL PERÚ y EN EL MUNDO
6. Tasa de letalidad
Tasa de letalidad y valor R0 de las infecciones por virus
Cifuentes R, Muriel AB, Mosquera JL. Infección por COVID-19. Aspectos maternos y perinatales. En: Ginecología y
Obstetricia basada en Nuevas Evidencias, 3a edición, 2020. Distribuna Ed, en prensa
EMBARAZO y PARTO EN TIEMPOS DE COVID 19
7. Morbimortalidad materna y perinatal
1. Wuhan (2020) n= 118 embarazadas Cero (0) muertes maternas (MM).
2. WAPM (Webinar, 1 de Mayo, 2020) n= 388 (72 Centros) 0 MM. Aumento de PP, Mort.
Neonatal del 2%.
3. Herraiz I. (Webinar, 1 de Mayo, 2020) n=557. Incremento de cesáreas.
4. Chervenak F, Amos (Webinar, 1 de Mayo, 2020) Incremento de Trastornos hipertensivos
5. Olus Api (Israel, Mayo 2020) n=154. Morbimortalidad fetal y perinatal igual a la
población general.
6. OMS (China, marzo 2020) n=147. El 8% agudamente enfermas (FR>30/min), SpO2
<93%), el 1% en UCI (falla multisistémica y ventilación mecánica).
7. Della Gatta et al (AJOG, abril 2020) n=49. El 56% hicieron neumonía; un 26.5% RPM, un
17.5% hicieron distress respiratorio, 11.8% parto pretérmino.
8. 1. El período de incubación del SARS-CoV-2 es en promedio 5 días (IC 95%
4.5- 5.8 días).
2. El desarrollo de los síntomas en promedio toma 11.5 días (IC95% 8.2-
15.6 días) en el 98% de los casos.
3. Solo el 1% de la población desarrolla síntomas posteriores a un
aislamiento de 14 días.
4. La transmisión persona a persona es por gotas al ser inhaladas o en
contacto estrecho (menor a 2 metros).
5. La transmisión también podría ser posible vía fecal oral, dado el hallazgo
de SARS-CoV-2 en heces, mientras que no es claro si la infección puede ser
transmitida por fómites (ropa, sábanas, etc).
Consideraciones generales (I)
9. 6. Diferentes guías internacionales como Royal College of
Obstetricians and Gynaecologist (RCOG), confirman que las
mujeres embarazadas no parecen tener más probabilidades
de contraer la infección que la población general.
7. Con respecto a la transmisión vertical no hay evidencias
sólidas.
8. Estudios en L.A, cordón umbilical, hisopados de garganta
neonatal, de placenta, de líquido genital y de leche materna
de madres infectadas con COVID-19 hasta ahora han
resultado PCR negativos para el virus.
Consideraciones generales (II)
35. DIAGNÓSTICO (I)
DEFINICIONES
Embarazada sospechosa de COVID-19:
1.Infección Respiratoria Aguda en cualquier grado de severidad +
Inicio dentro de 14 días + Historial de viaje a área de contagio.
2. IRA en contacto con caso probable o confirmado (14 días) de Covid-19
(personal de salud).
3. IRA sin etiología aparente.
Caso probable: sospechosa con PCR (-) (S=71-98%, Falsos negativos
entre el 29 y 2%); E= 95%.
Caso confirmado: PCR (+)
36. PRUEBA CONFIRMATORIA: Debe pedirse en TODA paciente
con al menos 1 síntoma + nexo epidemiológico.
RT-PCR (PRUEBAS MOLECULARES): resultados en 5 horas.
Sensibilidad: 71-98% (del 2% al 29% de falsos negativos).
Depende del sitio donde se tome: hisopado nasal (63%) y de
la prevalencia en la poblaciónón donde se tome la muestra.
Especificidad: 95%.
Desde el inicio de los síntomas al inicio de la dísnea
transcurren 8 días; al SDRA 9 días y a la UCI 10.5 días
DIAGNÓSTICO (II)
37. 1. Fiebre mayor de 38 º (90%) (normal en el 56% de las embarazadas)
2. Tos (76%)
3. Mialgias (44%)
4. Expectoración (28%)
5. Cefalea (8%)
6. Diarrea (3%)
7. Odinofagia, disnea, fatiga.
LABORATORIOS:
1. Imágenes (85% en fase aguda): US de torax (faltan evidencias), Rx, escanografía (mas
sensible). Es mandatorio hacerlo cuando la PCR es (-) y hay sospechas de infección.
2. Leucopenia. En embarazadas: leucocitosis
3. Linfopenia (en el 83.2% de las embarazadas)
4. Trombocitopenia, PCR, gases arteriales
DIAGNÓSTICO (III)
38. Ashokka B. Care of the pregnant woman with coronavirus disease 2019 in labor and delivery. Am J Obstet
Gynecol 2020
Escanografía (A)
Aspecto de vidrio
esmerilado en el
segmento posterior del
lóbulo derecho (flecha).
Rx de tórax (B).
Pequeño foco de
consolidación.
39. CRITERIOS PARA MANEJO AMBULATORIO:
Toda paciente obstétrica con caso sospechoso sin ningún criterio de severidad
clínica o paraclínica o con sars-cov-2 confirmado que fue hospitalizada y se
determinó que estaba médicamente estable para irse a casa:
1.Aislamiento domiciliario (higiene de manos). Control de temperatura diario.
2.Manejo sintomático con Paracetamol 500 mg cada 6 horas.
3.Reposo.
4.Hidratación con ingesta de abundantes líquidos.
5.Signos de alarma. Lenguaje sencillo y claro: Respiración más rápida de lo
normal, dolor y/o silbido en el pecho, vómito persistente, fiebre persistente
de difícil control: más de 24 horas que no mejora con antipiréticos,
somnolencia, confusión o dificultad para respirar, ataques o convulsiones,
boca seca, orina poco o nada.
6.Si presenta alguno de estos síntomas deberá consultar de inmediato.
40. El Ministerio de Salud ha implementado el
sistema de teleorientación y telemonitoreo
llamado: Teleatiendo (https://teleatiendo.m
insa.gob.pe/) el cual permite que un
paciente, desde la comodidad y seguridad
de su hogar, sea atendido por un
profesional de la salud mediante una
llamada telefónica o mensajería
instantánea.
41. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN (15 a
20%)
1. Fiebre persistente (> 38 C) a pesar de
antipiréticos
2. Scan de tórax con signos de neumonía
(S=86%). Ultrasonido. Rx de tórax
3. Gestantes con comorbilidades: HTA,
EPOC, DBT pregestacional,
Inmunosuprimidas, Trasplantadas, Otras
infecciones, neutropenia, embarazo de
término
1% CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Criterios Mayores:
Shock Séptico que necesite
vasopresores
Falla Respiratoria que requiera
ventilación mecánica
Criterios Menores:
Frecuencia Resp/ > 30min
PaO2/FIO2 < 250
Infiltrados multilobares
Confusión/desorientación
Uremia (BUN> 20 m/dL
Trombocitopenia (<100.000/mL
Hipotermia (< 36 grados)
Hipotensión (que requiera líquidos iv)
42. Manejo Casos Sospechosos o Probables
Vigilancia Materna:
Manejo síntomas: antipiréticos, antidiarréicos, hidratación
Monitoreo continuo de la SpO2 (>93)
Monitoreo continuo de la PA materna
Hemograma, pruebas renales, hepáticas, de coagulación
Escanografía de tórax (o Rx o US)
Vigilancia fetal:
CTG (>26 sem) para monitoreo de la FCF
US para Crecimiento fetal y volumen del LA.
Doppler de la Arteria Umbilical.
R Cifuentes, 2020
Se hace por 2
sem.
Hasta que haya:
PCR (+) o 2 (-).
43. PCR (+) con o sin síntomas
Tracto respiratorio inferior (TRI) (esputo, lavado o
aspirado bronqueal) mas Sensibilidad
TRS (hisopado naso u orofaringe)
Casos No severos:
1. Igual que para casos sospechosos o probables. Mantener balance de líquidos y electrolitos
2. Tratamiento antiviral.
3. Cultivos para infecciones bacterianas secundarias: sangre, orina. En caso (+): antibióticos.
4. Vigilancia fetal: CTG, US (crecimiento fetal, L.A., Doppler en AU).
Casos severos:
1. Medidas de soporte: UCI (equipo multidisciplinario).
2. Tratamiento antiviral y antibiótico.
3. Monitoreo de PA (PAM>60 mmHg), balance de líquidos y electrólitos (lactato <2mmol/L).
4. Oxigeno (SO2> 95%)
5. Ventilación según condiciones de la paciente.
6. Monitoreo fetal (CTG, US, Doppler en AU).
7. Considerar interrupción del embarazo.
Manejo Casos CONFIRMADOS
44. Algoritmo de manejo en la embarazada sospechosa de COVID-19
1. Embarazada sospechosa de COVID-19:
a. Infección Respiratoria Aguda en
cualquier grado de severidad +
b.Inicio dentro de 14 días +
c.Historial de viaje a área de contagio.
2. IRA en contacto con caso probable o
confirmado (14 dias) de Covid-19
(personal de salud).
3. IRA sin etiologia diferente.
Caso probable: sospechosa con PCR (-).
Caso confirmado: PCR (+)
PCR
Positiva Negativa(*)
(*) Dos PCR en 2 días consecutivos
al menos 24 horas aparte
Síntomas
respiratorios
Vigilancia
Materno
fetal/Parto si
está de
término
Scan deTórax
si hay
sintomas
respiratorios
Considerar Imágenes posnatales de
tórax para evaluar extension de la
enfermedad y seguimiento
Sí No
Imágenes
de tórax
Positiva
Monitoreo
estrecho(**)
(**) Distanciamiento físico
Aislamiento social
Monitoreo Temp. corporal
Evaluación síntomas respiratorios
Signos de alarma obstétricos
R Cifuentes, 2020. Adaptado de: Ashokka B. Care of the pregnant woman with
coronavirus disease-2019 in labor and delivery. Am J Obstet Gynecol , April 2020
Casa
45. Manejo de Casos durante el Trabajo de Parto
1. La infección por COVID-19 no es
indicación para interrupción del
embarazo. Esto dependerá de:
- Estado clínico de la paciente
- Edad gestacional. Uso de esteroides.
- Evaluación fetal (CTG).
2. Usar los EPP
3. Acortamiento del 2o período del T. de P.
(acortar los pujos con máscara quirúrgica).
5. PCR en embrión (aborto), feto y
placenta.
CESÁREA EN TRABAJO DE PARTO.
Indicaciones
1.
Prolongación
del 2º.
período
2.
Compromiso
fetal
3.
Compromiso
materno
(shock
séptico, falla
orgánica,
pobre
oxigenación )
46. Dejar en única sala con aislamiento.
Disminuir el personal para la atención, uso
adecuado de EPP, Paciente con uso de
mascarilla quirúrgica.
Minimizar tactos vaginales, y evitar
amniotomía.
La analgesia local-regional no está
contraindicada.
Se debe disminuir el tiempo de expulsivo
(parto instrumentado).
Atención del Parto. Otras recomendaciones
48. Neonato:
2. Alojamiento conjunto.
Mejora la termoregulación
Aumenta el apego
Reduce la morbimortalidad infantil
3. Lactancia.
Transfiere competencia
inmunológica.
Disminuye la desnutrición infantil
El contagio en el RN se
produce por contacto
directo (tos, estornudo,
manipulación)
49. MANEJO POSPARTO
La recuperación posparto y post-anestésica tras cesárea se realizará en las
mismas condiciones de aislamiento y en el cuarto o quirófano, bajo la vigilancia
del mismo personal que atendió el parto o cesárea. Una vez cumplido esto se
trasladará a sala de hospitalización de COVID, o a la UCI según la severidad del
caso.
Continuar medidas de protección del personal médico, aislamiento de contacto.
Está indicado el tratamiento con Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM)
profiláctica hasta 10 días.
Si evolución materna favorable se indicará alta, planificación familiar, control
posparto a los 8 días por telemedicina, aislamiento en casa, uso de mascarilla
quirúrgica y el recién nacido en cuna a 2 metros de distancia de la madre.
R Cifuentes, 2020
50. Otras normas en la Atención del Recién Nacido:
Asegurar medidas preventivas de contagio respiratorio y por gotas,
con uso de mascarilla e higiene de manos.
No se recomienda toma de células madre.
Patología: toma de muestras de líquido amniótico, placenta , sangre
de cordón, y muestras de leche materna para futuros estudios de
transmisión vertical , enviar muestras debidamente rotuladas.
OJO: los embriones / fetos abortados y las placentas de mujeres
embarazadas infectadas con COVID-19 deben tratarse como tejidos
infecciosos y deben eliminarse adecuadamente; si es posible, se
deben realizar pruebas de COVID-19 en estos tejidos mediante PCR.
51. MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA PACIENTE EMBARAZADA CON COVID-19. CUÁLES SON LAS MEJORES EVIDENCIAS?
FÁRMACO UTILIDAD
Paracetamol (Acetaminofen) Sí
Cloro o Hidroxicloroquina Controvertida. Bajo protocolo
Ivermectina No
Antibióticos (Azitro ó Clindamicina) Infección bacteriana
Suero de convaleciente Probable
Corticoides Shok séptico o IRA
Anticoagulantes Faltan evidencias
Lopinavir/Ritonavir - Remdesivir Bajo protocolo
Interferón Alfa Bajo protocolo
52. MANEJO DE LA PACIENTE EMBARAZADA CON COVID-19.
CUÁLES SON LAS MEJORES EVIDENCIAS? RESUMEN
1. Mortalidad de 29 x millón de habitantes. Letalidad de 3.4%.
2. El COVID-19 tiene un Ro alto (#reproductivo) de 2-2.5
3. Se transmite por gotas respiratorias y contacto directo
4. Diagnóstico: Por PCR (infección actual). Papel de Antic. IgM (5dias) e IgG
5. Manejo según algoritmo para caso sospechoso, probable o confirmado
R Cifuentes, 2020
53.
54. CONCLUSIONES
• La pandemia desnudó un sistema de salud fragmentado y siempre
relegado en el presupuesto público.
• Se dejó de lado el Primer Nivel de Atención y los Hospitales
mostraron en toda su magnitud sus sempiternas carencias.
• Se hace cada vez más evidente un subregistro de fallecidos.
• Hubo desorganización e improvisación en las medidas iniciales.
• Las gestantes se ahuyentan de los Servicios Públicos y recurren a
establecimientos inseguros Aumento de la MM.
55. • WHO: https://www.who.int/emergencies/diseases/nov el-coronavirus-2019
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC): https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-gro
ups/pregnancy-faq.html
• Pan American Health Organization (PAHO): http://www.paho.org
• European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): https://www.ecdc.europa.eu
• Public Health England: https://www.gov.uk/guidance/ coronavirus-covid-19-information-for-the-public
• National Health Commission of the People’s Republic of China: http://www.nhc.gov.cn
• Perinatal Medicine Branch of Chinese Medical Association: https://mp.weixin.qq.com/s/11hbxlPh317es1XtfWG 2qg
• Indicazioni ad interim della Societa Italiana di Neonatologia (SIN): https://www.policlinico.mi.it/uploads/fom/
attachments/pagine/pagine_m/79/files/allegati/539/ allattamento e infezione da sars cov-2 indicazioni ad interim della
societ italiana di neonatologia sin 2.pdf
• Sante ́ uubliuue rrance ttpps://www.santepubliquefran ce.fr/
• Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia S.E.G.O.: https://mcusercontent.com/fbf1db3cf76a76d
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): https://www.rcog.org.uk/globalassets/
documents/guidelines/coronavirus-covid-19-infection-in- pregnancy-v3-20-03-18.pdf
• Poon LC, Yang H, Lee JCS et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and
puerperium: informationfor healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol 2020. DOI: 10.1002/uog.22013
• Guerrero J, Gallo D, Zapata J y col. Guía para el manejo de la mujer embarazada con COVID-19. Centro Médico Imbanaco,
Cali, 23/03/20
• Cifuentes R, Muriel AB, Mosquera JL. Infección por COVID-19. Aspectos maternos y perinatales. En: Ginecología y
Obstetricia basada en Nuevas Evidencias, 3a edición, Distribuna Ed, en prensa.
EMBARAZO y PARTO EN TIEMPOS DE COVID 19
Referencias Bibliográficas
