Dokumen tersebut memberikan informasi tentang persyaratan administrasi untuk pendaftaran menjadi anggota Polri, termasuk surat permohonan, fotokopi ijazah dan dokumen lain yang harus diserahkan kepada panitia penerimaan.

1. HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK
DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

2. PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
.........................., .................................. 2019
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
J a k a r t a
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang
Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Selvia J. Djena
Tempat/tanggal lahir : Momunu, 10 April 2001
Agama : Islam Suku Buol
Pendidikan : SMK
Alamat/Kode Pos : Desa Momunu 94565
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
Pekerjaan : .................................................
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan
BINTARA Polri TA 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
Selvia J. Djena
MATERAI
6.000,-

3. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : Jamri PT. Djena
Tempat/tgl lahir : 27 Mei 1978
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Momunu
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama : Selvia J. Djena
Tempat/tgl lahir : 10 April 2001
Alamat : Desa Momunu
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.
Mengetahui Buol, .................... 2019
Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
Suwondo H. Sogul Jamri PT. Djena

4. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Selvia J. Djena
Tempat/tgl lahir : Momunu, 10 April 2001
Suku : Buol
Agama : Islam
Alamat : Desa Momunu
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui Buol, .................. 2019
Orang tua / wali yang menyatakan,
Jamri PT. Djena Selvia J. Djena
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
Suwondo DJ. Sogul
MATERAI
6.000,-

5. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SULTENG*
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Selvia J. Djena Agama : Islam
: Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : Desa Momunu
Tempat Lahir : Momunu Kecamatan Momunu
Tanggal Lahir : 10 April 2001 Kabupaten Buol
S u k u : Buol Provinsi Sulawesi Tengah
Tinggi Badan : cm KECAKAPAN
Berat badan : kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus ............................... ...............................
Mata : Bulat ............................... ...............................
Ciri lain : Kulit Sawo ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD Negeri 19 Momunu ........................................................................
SMP : SMP Satap Momunu ........................................................................
SMA : SMK 1 Biau ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

6. KELUARGA
1. Nama ayah kandung : Jamri PT. Djena
Tempat/tanggal lahir : Taluan 27 Mei 1978
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Momunu
2. Nama ibu kandung : Suarni S. Hadu
Tempat/tanggal lahir : Momunu, 10 Desember 1986
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Momunu
3. Nama ayah wali :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1
2
Zulkifli J. Djena
Selva J. Djena
P
W
15 Thn
5 Thn
Kandung
Kandung
Pelajar Desa Momunu
Desa Momunu
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Samsir PT. Djena P 45 Thn Kandung PNS Desa Momunu
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Ratna S. Hadu W Kandung IRT Desa Momunu

7. Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa
Suwondo DJ. Sogul Selvia J. Djena
Pas foto
4 x 6
(warna)

8. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SULTENG*
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019
tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama : Selvia J. Djena
Tempat/Tanggal Lahir : Momunu,, 10 April 2001
Pendidikan : SMK
Alamat : Desa Momunu
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SULTENG*
Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
BINTARA Polri dengan golongan 2A

9. Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kota polda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SULTENG
................................................................... SELVIA J. DJENA
MATERAI
6.000,-

10. SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : Selvia J. Djena
b. Tempat/tgl lahir : Momunu, 10 April 2001
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : Desa Momunu
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui Buol,….................. 2019
Lurah / Kepala Desa calon
Suwondo DJ. Sogul Selvia J. Djena
Camat ................................
MATERAI
6.000,-

11. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SULTENG
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Jamri PT. Djena
Tempat/tgl lahir : Taluan, 27 Mei 1978
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Momunu
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
selaku orang tua/wali dari :
Nama : Selvia J. Djena
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : Momunu, 10 April 2001
Pendidikan : SMK
Alamat : Desa Momunu
Kecamatan Momunu
Kabupaten Buol
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Buol.................. 2019
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
Selvia J. Djena ..... Jamri PT. Djena
MATERAI
6.000,-

12. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA SULTENG
SURAT PERNYATAAN PESERTA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :
NAMA : SELVIA J. DJENA
UMUR : 17 TAHUN 11 BULAN
TEMPAT TGL LAHIR : MOMUNU, 10 APRIL 2001
NAMA ORANG TUA/ WALI : JAMRI PT. DJENA
ALAMAT : DESA MOMUNU
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI
NOMOR PESERTA : …………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan anggota
Polri dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap
ataupun bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri
ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk
pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya
membantu meluluskan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan para
peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses seleksi
ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan saya
sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan saya.
MENGETAHUI, BUOL,…..… …. 2019
ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN
(MATERAI)
JAMRI PT. DJENA SELVIA J. DJENA