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HISTORIA CLÍNICA 30 DE AGOSTO DEL 2012IDENTIFICACION:NOMBRE: Jenifer Viviana.APELLIDOS: Gallego.EDAD: 17 años y 11 meses.S...
3 dias, fiebre no cuantificada, nauseas, dolor de cabeza, dolor en hemitorax izquierdo,odinofagia, fatiga, disnea y tos hú...
Ha consumido medicamentos como rivotril, prescrito para tratar la psicosis maníacodepresiva, la paciente lo utilizaba con ...
EXAMEN FISICO:SIGNOS VITALESFRECUENCIA CARDIACA: 83 veces por minuto.FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 veces por minuto.TENSION ...
en vértice pulmonar izquierdo estertores crepitantes al final de la espiración:información tomada de la entrada a urgencia...
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Historia clínica 30 de agosto del 2012

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Historia clínica 30 de agosto del 2012

  1. 1. HISTORIA CLÍNICA 30 DE AGOSTO DEL 2012IDENTIFICACION:NOMBRE: Jenifer Viviana.APELLIDOS: Gallego.EDAD: 17 años y 11 meses.SEXO: Femenino.RAZA: Mestizo.SEGURIDAD SOCIAL: Saludcoop.ESTADO CIVIL: Soltera (actualmente tiene un novio con el que vive hace 2 meses).OCUPACIÓN: Trabaja con arte circense y magia.RELIGION: No refiere.PROCEDENCIA: Manizales, caldas.NATURAL DE: Facatativá, Cundinamarca.ESCOLARIDAD: Bachiller y técnico en mesa y bar del SENA.DIRECCIÓN: no refiere ya que son viajeros.TELEFONO: -----REFERIDO POR: Afirma que llegó directamente al Hospital infantil universitario decaldas.FECHA DE INGRESO: 29 de agosto de 2012.FECHA DE NACIMIENTO: 25 de septiembre de 1994.INFORMANTE: Jenifer Viviana Gallego.NOMBRE DEL REGISTRADOR: Juliana Barragan.CONFIANZA DEL INFORMANTE: Buena.FECHA: 30 de agosto de 2012.HORA: 14:50.LUGAR DONDE SE REALIZÓ LA HISTORIA: Hospital infantil universitario decaldas.MOTIVO DE CONSULTA: “malestar general que empeora y el día de ayer no teníaganas ni hablar.”ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 17 años con cuadro clínico de evoluciónaproximadamente de 5 días consistente en astenia, adinamia, hiporexia en los últimos
  2. 2. 3 dias, fiebre no cuantificada, nauseas, dolor de cabeza, dolor en hemitorax izquierdo,odinofagia, fatiga, disnea y tos húmeda productiva.La paciente refiere que el día de ayer, en la mañana, presentó empeoramiento delcuadro, lo que la llevó a consultar en el hospital de caldas SES, lugar donde se le dioatención pero se le recomendó consultar a su EPS ya que el caso no ameritaba untercer nivel. Razón por la cual decidió consultar, en las horas de la tarde en el hospitalinfantil universitario.La paciente afirma que la fiebre ha estado acompañada de escalofrío y sudoración,pero que no la ha cuantificado, respecto al dolor de cabeza afirma que es unilateralcon predominio en la región temporal derecha, con una intensidad de 7/10. En cuantoal dolor en hemitórax izquierdo refiere que es de tipo punzada y más intenso en laregión esternal y debajo del seno izquierdo.Respecto a la tos la paciente afirma que es húmeda y productiva, de mayor intensidaden la noche y con expectoración frecuente, blanquecina, y en muy pocas ocasionespresenta sangre la cual es escasa, esta tos se presentó hace aproximadamente 8días, concomitante a esto la paciente comenta que ha presentado haceaproximadamente “2 meses sangre en la saliva (hemoptisis?), pero aclara que no en elesputo”.La paciente afirma sentir que su cuadro ha empeorado significativamente desde elinicio y refiere no haber tomado ninguna clase de medicamentos para mejorar elcuadro.ANTECEDENTES PERSONALES:ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: la paciente refiere que cuando era niñapresentó asma, la cual fue tratada adecuadamente y actualmente no utilizamedicamentos para esta patología. Diagnóstico de psicosis maníaco depresiva a los14 años en tratamiento con rivotril. Refiere gastritis e hipoglucemia.ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: apendicectomía.ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: no refiere.ANTECEDENTES TÓXICOS: consumo de alcohol casi diario, en cantidad alta“bebe mucho alcohol”, principalmente aperitivos o “trago barato”. Consume marihuanacada 2 o 3 semanas Afirma haber probado cocaína, pegamento o sacol, “bazuco”,heroína, cacao sabanero, hongos, ácidos entre otros, afirma haber “probado de todo”.
  3. 3. Ha consumido medicamentos como rivotril, prescrito para tratar la psicosis maníacodepresiva, la paciente lo utilizaba con otros fines al igual que clonazepam, diazepam.Fuma hace 4 años 2 cigarrillos al día.ANTECEDENTES ALÉRGICOS: al polvo y lana.ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS: PAI sin carne informacion no confiable.ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: fecha de su última menstruaciónjueves 23 de agosto.GRUPO SANGUÍNEO Y TRANSFUSIONES: grupo sanguíneo O positivo ynunca ha recibido transfusiones.HISTORIA FAMILIAR: asma en el abuelo paterno y epilepsia en una tía materna elresto poco relevante.REVISIÓN POR SISTEMAS: la paciente solo refiere hematoquecia ocasional,orina fuerte y parestesias digitales.MANIFESTACIONES GENERALES: Con historia de astenia, adinamia, fiebre,escalofrío, sudoración desde el comienzo de su cuadro clínico y pérdida de peso.PIEL Y ANEXOS: paciente sin historia de lesiones o alteraciones en piel o anexos.CABEZA Y CUELLO: Paciente con antecedentes de cefalea en región temporalderecha.ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Paciente con historia de disminución en laagudeza visual y usa lentes formulados para corregir la miopía y astigmatismos quepresentó hace varios años.BOCA Y FARINGE: sin historia.APARATO CARDIORRESPIRATORIO: sin historia de alteraciones a nivelcardiaco, niega historia de crisis asmáticas desde la infancia, al igual que síntomasrespiratorios recientes relacionados con ejercicio, tos con frió o en las nochesdiferentes a este episodio, cansancio fácil o disnea.APARATO GASTROINTESTINAL: gastritis, Y hematoqueXia ocasional.APARATO URINARIO: con historia de orina de coloración y olor “fuerte” pero sinhistoria de dolores en flancos, dificultad para la micción y no refiere haber tenidodisuria, poliuria o hematuriaAPARATO GENITAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.OSTEOMUSCULAR: paciente con historia de parestesias digitales.SISTEMA NERVIOSO: sin historia previa de déficit o alteraciones en este sistema.
  4. 4. EXAMEN FISICO:SIGNOS VITALESFRECUENCIA CARDIACA: 83 veces por minuto.FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 veces por minuto.TENSION ARTERIAL: 118/71 mmHg.TEMPERATURA: 36 grados centígrados.SaO2: 91%.TALLA: 156 cm.PESO: 46 kg.ESTADO GENERAL : Paciente de tipo constitucional normolineo, que se ve enaparentes buenas condiciones de salud, hidratada, afebril, establehemodinámicamente, se encuentra consciente y alerta, ubicada en las tres esferas deespacio, tiempo y persona, presenta facies compuesta, y se encuentra en decúbitoindiferente.PIEL Y ANEXOS: Paciente que a la inspección no se encuentran signos de palidez,cianosis o rubicundez, con piel normotérmica, se halla presencia de escoriaciones de 2cm en piel de cara y parte distal del brazo izquierdo, según la paciente pruriginosa.CABEZA: Paciente que a la inspección se observa cabeza de forma y tamañonormal.CUELLO: cuello móvil, sin masas ni adenopatías.OJOS: Paciente con parpados y movimientos oculares sin alteraciones, pupilasisocoricas y normoreactivas, fondo de ojo normal.NARIZ: no se observaron alteraciones en piel, rinorrea transparente, mucosahiperémica y tabique sin perforación.OÍDOS: No se observaron alteraciones del pabellón auricular, membranas timpánicasíntegras, cerumen escaso.BOCA: Sin alteraciones en labios ni lengua, mucosa íntegra, encías inflamadas,saliva con sangre roja rutilante.FARINGE: amígdalas sin placas y no escurrimiento posterior, con leve eritema de laregión faríngea.TÓRAX: Paciente con tórax simétrico, con amplitud, frecuencia y ritmo respiratorio sinalteraciones, adecuada extensibilidad y elasticidad, murmullo vesicular presente entodos los campos pulmonares, Ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, sinsoplos o desdoblamientos. (Frémito vocal bilateral, hipoventilación apical izquierda y
  5. 5. en vértice pulmonar izquierdo estertores crepitantes al final de la espiración:información tomada de la entrada a urgencias del HIU)ABDOMEN: blando, depresible, sin masas ni visceromegalias, ruidos abdominalesperistálticos normales, sin signos de irritación peritoneal y dolor en signospieloureterales superiores.EXTREMIDADES: Simétricas, sin dificultad al movimiento, bien perfundidas y sinedema.NEUROLÓGICO: Paciente consciente y alerta ubicada en las tres esferas deespacio, tiempo, y persona con una escala de Glasgow 15/15, presenta buena fluidezverbal, sin trastornos cualitativos ni cuantitativos en su memoria.GENITALES EXTERNOS: no evaluados.

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