TVP TEP

1. Dr. Matias Bosio

2. • Diferentes formas de presentación de una misma
enfermedad.
• “Muy sospechada en la consulta externa, pero poco
frecuente, y poco sospechada y muy frecuente en el paciente
internado ”
• El diagnóstico depende de que el clínico se plantee la duda
diagnóstica.
• Enfermedad PREVENIBLE !!!! PROFILAXIS EFECTIVA…

3.  Mortalidad en 1º hora 10%.
 Del 90% que sobrevive el 70% no se diagnostica, mortalidad
del 30%.
 Con diagnóstico temprano y tto. la mortalidad baja al 8%.
 Entre un 75 y 90% de los pacientes que mueren lo hacen
dentro de las primeras horas, de los que mueren luego, la
causa es la recurrencia embólica.

4.  3º lugar en morbimortalidad entre las causas
cardiovasculares.
 Se estima en Argentina 6.000 episodios/año de TEP fatal.
 Es la primer causa de muerte en cirugía ortopédica, biliar y
obstétrica.
 Los pacientes con TEP tienen 4 veces más posibilidades de
morir por TEP recurrente en el año siguiente al diagnóstico
que pacientes con TVP.
 2 secuelas crónicas: Sme Postrombótico y HTP crónica.

6.  80% de los pacientes con TEP tienen evidencias de TVP en
sus miembros inferiores, si lo contrario ocurre, lo más
probable es que todo el trombo se hubiese desprendido
 50% de los pacientes con TVP proximal sufren TEP
 En general la confirmación diagnóstica se realiza en menos
del 20% de los pacientes
 Los pacientes hospitalizados tienen un particular ALTO
RIESGO, aunque muy frecuentemente la enfermedad no se
manifiesta hasta luego del alta hospitalaria.

7. Tríada de Virchow (1884):
 Daño endotelial.
 Éstasis sanguíneo.
 Hipercoagulabilidad.
“Todos los factores de riesgo reflejan
al menos uno de estos procesos
fisiopatológicos subyacentes”

9.  Cuadro clínico totalmente inespecífico y su intensidad
depende de la reserva cardiorrespiratoria y del grado de
oclusión del lecho vascular.
 Solicitar laboratorio: hemograma, EAB, ECG y Rx Tórax, si está disponible, el
Dímero D por Elisa ( SE: 98%) que combinado con scores que evalúan la
probabilidad pretest tiene un alto valor predictivo negativo.
 ECG: más frec. Taquicardia sinusal inexplicada, patrón clásico S1QT3, bloqueo
de rama derecha, desviación del eje a la derecha, onda P pulmonar.
 RX TORAX: descartar otra causa.
 EAB: hipoxemia con normo o hipocapnia.

12. La presencia de alteraciones agudas del ECG, ya
sean arritmias, bloqueo de rama derecha, patente
S1Q3T3 o alteraciones del segmento ST se asocia con
una mortalidad mayor a los 30 días (29% versus 11%).

15.  Es un producto de degradación de la fibrina que se forma
cuando ésta es lisada por la plasmina.
 Detecta la presencia de trombos sometidos a un proceso de
fibrinólisis.
 En la mayoría de los pacientes con TEP se hallan niveles
elevados de dímero D (> 500 unidades/ml).
 Falso negativo: pacientes añosos, hospitalizados, con
enfermedad maligna, cirugía reciente.
 Marcador sensible pero muy poco específico (< 40%) para el
diagnóstico de enfermedad tromboembólica (TVP - TEP).
 El método del látex convencional (utilizado en nuestro medio)
tiene una sensibilidad baja (alrededor del 70%).

16.  TEP masivo: Shock, síncope, bajo gasto, PCR. Independiente
% del árbol vascular comprometido (en gral. 50%).
 TEP Submasivo: Ansiedad, disnea III-IV, taquipnea.
Afectación de 30-50%.
 TEP Leve: Asintomático ansiedad o taquipnea, taquicardia.
(< 20%).

17.  La probabilidad clínica DIRIGE el algoritmo
diagnóstico y facilita la interpretación de los
tests diagnósticos

19.  Edad 60-79 años +1 Punto
 Edad > 80 años +2 P.
 TEP o TVP previos +2 P.
 Cirugía reciente +3 P.
 Pulso >100 por min. +1 P.
 Hipocapnia mm Hg<36mm Hg +2 P.
 Hipocapnia mm Hg 36-39mm Hg +1 P.
 PO2 <50 +4 P.
 PO2 50-60 +3 P.
 PO2 61-71 +2 P.
 PO2 72-82 +1 P.
 Rx de tórax atelectasia laminar +1 P.
 RX de tórax elevación del hemidiafragma +1 P.
EL PUNTAJE TOTAL VARIA ENTRE 0 Y 16.

20. Puntaje. Probabilidad.
< 4. Baja (<10%).
4 a 8. Intermedia (38%).
mayor o igual 9. Alta (81%).
.

22.  Se basa en la inyección EV de albúmina marcada con TC
99; si hay oclusión arterial pulmonar el lecho periférico no
recibirá las partículas y mostrará un área “fría”
 El objetivo de estudiar la ventilación es para descartar
hipoventilación de causa no embólica.
 En el TEP la ventilación será normal en los segmentos
hipoperfundidos.

23. Sospecha
clínica alta
Sospecha
clínica media
Sospecha
clínica baja
Gammagrafía 95% 86% 56%
alta
Gammagrafía 66% 28% 15%
media
Gammagrafía 40% 15% 4%
baja

24. V/Q bajo V/Q intermedio V/Q alto
Clínica baja Clínica poco clara Clínica alta
No tratar Eco doppler MMII Tratar
Negativo Positivo Tratar
repetir eco 7-14 días Arteriografía o TAC
helicoidal

25.  Sensibilidad 83%; especificidad 96% (TAC
multicorte)
 La TAC que muestra trombo hasta nivel
segmentario es evidencia adecuada de TEP.
 No es claro si se deben tratar trombos
subsegmentarios sin evidencia de TVP.
 Una TAC multicorte negativa en pte con baja
probabilidad clínica puede descartar TEP.

26.  En nuestro medio continúa siendo el gold
standard para diag de TEP.
 Los criterios diagnósticos son:
◦ Evidencia directa del trombo
◦ Disminución del llenado o amputación de una rama
pulmonar
◦ Presencia de flujo lento
◦ Flujo pulmonar venoso disminuido
 Es una técnica invasiva; no está exenta de
riesgos…

27.  Muestra la existencia de TVP en un 30 – 50%
de los ptes con TEP.
 El hallazgo de TVP proximal en pte con TEP
es suficiente para iniciar anticoagulación

29.  El tto. de las dos condiciones (TVP_TEP) es el mismo.
 Rápido inicio de anticoagulación. aún durante el algoritmo
diagnostico
 El riesgo de sangrado durante la estadía hospitalaria con
cualquiera de las alternativas es del 3 %
 Ningún trabajo publicado ha demostrado la superioridad de
un régimen de tto. para pacientes con TEP que difiera
sustancialmente del utilizado para pacientes con TVP.
 Excepción: la TVP proximal y sintomática “puede”
beneficiarse del tto. con medias elásticas por 3 meses para
reducir la incidencia del sme. postrombótico.

30.  La TVP confinada a pantorrilla tiene muy bajo riesgo de TEP
clínicamente importante, sin embargo aquellas sintomáticas
deberían ser tratadas.
 Un 20% de ellas pueden extenderse hacia proximal y DEBEN
ser tratadas por el riesgo embólico.
 Para distinguir ese 20% de progresión, se debería practicar
un nuevo ecodoppler a los 10-14 días.
 Como alternativa si no existe contraindicación y el paciente es
de bajo riesgo de sangrado se puede anticoagular

31. •Heparina No Fraccionada:
Vía endovenosa: 80 U/Kg en bolo + infusión
continua de 18 U/Kg/h.
Ajustar a la 6º hora para alcanzar KPTT 1,5-3 veces el valor
normal, que es la concentración que demostró interrumpir el
proceso de trombosis en estudios experimentales.
“Valores de KPTT < 1,5 veces el valor normal se asocian con 20-
25% de recurrencias.”

32. KPTT sub-terapéutico: nuevo bolo EV.
KPTT supra-terapéutico: cerrar goteo por una hora.
TTO mínimo: 5 días de heparina y hasta que el RIN sea estable por
al menos 24hs.
Iniciar conjuntamente el tto con ACO, lo cual puede tomar 4-5 días.
Una vez alcanzado un RIN de 2 se discontinúa la infusión de
heparina; la ACO (RIN 2-3) continúa…….

33. HBPM-FONDAPARINUX
 “Similar” eficacia y seguridad. > Costo.
 Administración SC
 No requieren controles seriados del KPTT, al presentar una
más predecible relación dosis-respuesta
 Permiten alta precoz y manejo domiciliario
 Reduciría en 5-6 días la estadía hospitalaria
 Se estima que su utilización, sólo en EEUU, ahorraría 250
millones de dólares anuales al sistema de salud
 Mejor perfil costo-efectividad
 Enoxaparina 1mg/kg cada 12 hs o 1,5 mg/kg por día.
 Fondaparinux 7,5 mgs/día sc; si pesa más de 100 kgs 10
mgs/día
 Precaución en falla renal
 Recomendado por los 3 a 6 primeros meses en un pacte con
cáncer y/o hasta que este curado.

34. Anticoagulación Oral
 Derivados dicumarínicos (Acenocumarol-Warfarina), iniciados el
primer día, conjuntamente con la heparina
 RIN objetivo: 2-3
 Duración:
Factor de riesgo removible: 3-6 meses.
Tromboembolia idiopática: 3-6 meses con RIN
2-3, luego ACO bajo rango (RIN 1,5-2)
indefinidamente (recurrencia 6-9% anual).

35.  El riesgo de recurrencia mientras se mantiene la
anticoagulación es del 1% año, pero aumenta de un 2-
10% anual cuando se suspende el tto
 El riesgo es del 3% anual en pacientes con TEP
asociado a un factor de riesgo momentaneo
 Es más alto para los pacientes con TEP idiopático que
pueden representar hasta el 50% de la población de
TEP y es aún mayor cuando es una manifestación
paraneoplásica

36. PREVENT TRIAL.
 Trabajo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo.
 Diseñado para incluir 750 pacientes con un seguimiento de 4 años.
 Pacientes con TVP-TEP idiopático se randomizaron a placebo o bajas
dosis de warfarina con INR target 1,5-2.
 End point: tromboembolismo recurrente, sangrado mayor y muerte.
 Terminado prematuramente cuando se habían incluído 508 pac., con
una media de seguimiento de 2,1años.
 Demostró: RRR 64% de tromboembolismo recurrente en grupo tto.
(RR 0,36- IC 95%: 0,19 - 0,67 p<0,001).
RRR end point combinado 48%.
(RR 0,52- IC 95%: 0,31- 0,87 p< 0,001).

37. Tratamiento Trombolítico
•Controvertido
No demostraron reducción de la MORTALIDAD en pacientes
hemodinámicamente ESTABLES
Reducción del trombo a las 24hs tres veces > que heparina sola.
Resistencia pulmonar disminuye (35% vs. 4%) 24 hs
V/Q mejora al 1º y 3º día, pero luego no hay diferencias con el
grupo heparina
La disfunción ventricular derecha es la misma a la semana con
ambos ttos.
Hemodinámicamentes INESTABLES: reducción de MORTALIDAD

38. •Indicaciones: TEP con compromiso hemodinámico
TEP + disfunción VD
•Vía de administración: vía intrapulmonar = a sistémica
Entre los diferentes agentes utilizados no hay diferencias
Contraindicado:
• Enfermedad intracraneal con riesgo de sangrado
• HTA no controlada
• Cirugía mayor reciente o trauma (3 sem)
Tratamiento Trombolítico

39. Estreptoquinasa:
•Dosis de carga: 250.000 U EV en 30 minutos
• Infusión: 100.000 U EV/h por 24 horas
•Régimen acelerado en dos horas pasar 1.500.000 UI Ev
Riesgo hemorragia intracerebral 1-2%, en la mitad de los casos es
fatal.
“El tratamiento trombolítico en TEP permanece altamente
individualizado, su mayor indicación sería el paciente con TEP masivo e
inestabilidad hemodinámica.”

40.  Indicación: contraindicación para anticoagulación en un paciente
de alto riesgo para TEP; re-TEP con adecuado rango de
anticoagulación.
 La mayor experiencia es con filtros definitivos, con los cuales se
debe reasumir la anticoagulación tan pronto como sea posible.
 Los filtros retirables son una opción, sin embargo,
paradógicamente, su uso no ha resultado en un aumento de la tasa
de retiro de los mismos
 El único trial randomizado no demostró beneficio en la sobrevida a
corto o largo plazo, sí redujo la incidencia de TEP no fatal, a costa
de un aumento de TVP recurrente.

41.  Sólo ante situaciones de emergencia, donde la demás
terapias han fallado.
 Tasa de mortalidad en diferentes series 10-75%.
Fragmentación por catéter del trombo.
 Tasa de Mortalidad 28%.