2. • Diferentes formas de presentación de una misma
enfermedad.
• “Muy sospechada en la consulta externa, pero poco
frecuente, y poco sospechada y muy frecuente en el paciente
internado ”
• El diagnóstico depende de que el clínico se plantee la duda
diagnóstica.
• Enfermedad PREVENIBLE !!!! PROFILAXIS EFECTIVA…
3. Mortalidad en 1º hora 10%.
Del 90% que sobrevive el 70% no se diagnostica, mortalidad
del 30%.
Con diagnóstico temprano y tto. la mortalidad baja al 8%.
Entre un 75 y 90% de los pacientes que mueren lo hacen
dentro de las primeras horas, de los que mueren luego, la
causa es la recurrencia embólica.
4. 3º lugar en morbimortalidad entre las causas
cardiovasculares.
Se estima en Argentina 6.000 episodios/año de TEP fatal.
Es la primer causa de muerte en cirugía ortopédica, biliar y
obstétrica.
Los pacientes con TEP tienen 4 veces más posibilidades de
morir por TEP recurrente en el año siguiente al diagnóstico
que pacientes con TVP.
2 secuelas crónicas: Sme Postrombótico y HTP crónica.
5.
6. 80% de los pacientes con TEP tienen evidencias de TVP en
sus miembros inferiores, si lo contrario ocurre, lo más
probable es que todo el trombo se hubiese desprendido
50% de los pacientes con TVP proximal sufren TEP
En general la confirmación diagnóstica se realiza en menos
del 20% de los pacientes
Los pacientes hospitalizados tienen un particular ALTO
RIESGO, aunque muy frecuentemente la enfermedad no se
manifiesta hasta luego del alta hospitalaria.
7. Tríada de Virchow (1884):
Daño endotelial.
Éstasis sanguíneo.
Hipercoagulabilidad.
“Todos los factores de riesgo reflejan
al menos uno de estos procesos
fisiopatológicos subyacentes”
8.
9. Cuadro clínico totalmente inespecífico y su intensidad
depende de la reserva cardiorrespiratoria y del grado de
oclusión del lecho vascular.
Solicitar laboratorio: hemograma, EAB, ECG y Rx Tórax, si está disponible, el
Dímero D por Elisa ( SE: 98%) que combinado con scores que evalúan la
probabilidad pretest tiene un alto valor predictivo negativo.
ECG: más frec. Taquicardia sinusal inexplicada, patrón clásico S1QT3, bloqueo
de rama derecha, desviación del eje a la derecha, onda P pulmonar.
RX TORAX: descartar otra causa.
EAB: hipoxemia con normo o hipocapnia.
10.
11.
12. La presencia de alteraciones agudas del ECG, ya
sean arritmias, bloqueo de rama derecha, patente
S1Q3T3 o alteraciones del segmento ST se asocia con
una mortalidad mayor a los 30 días (29% versus 11%).
13.
14.
15. Es un producto de degradación de la fibrina que se forma
cuando ésta es lisada por la plasmina.
Detecta la presencia de trombos sometidos a un proceso de
fibrinólisis.
En la mayoría de los pacientes con TEP se hallan niveles
elevados de dímero D (> 500 unidades/ml).
Falso negativo: pacientes añosos, hospitalizados, con
enfermedad maligna, cirugía reciente.
Marcador sensible pero muy poco específico (< 40%) para el
diagnóstico de enfermedad tromboembólica (TVP - TEP).
El método del látex convencional (utilizado en nuestro medio)
tiene una sensibilidad baja (alrededor del 70%).
16. TEP masivo: Shock, síncope, bajo gasto, PCR. Independiente
% del árbol vascular comprometido (en gral. 50%).
TEP Submasivo: Ansiedad, disnea III-IV, taquipnea.
Afectación de 30-50%.
TEP Leve: Asintomático ansiedad o taquipnea, taquicardia.
(< 20%).
17. La probabilidad clínica DIRIGE el algoritmo
diagnóstico y facilita la interpretación de los
tests diagnósticos
18.
19. Edad 60-79 años +1 Punto
Edad > 80 años +2 P.
TEP o TVP previos +2 P.
Cirugía reciente +3 P.
Pulso >100 por min. +1 P.
Hipocapnia mm Hg<36mm Hg +2 P.
Hipocapnia mm Hg 36-39mm Hg +1 P.
PO2 <50 +4 P.
PO2 50-60 +3 P.
PO2 61-71 +2 P.
PO2 72-82 +1 P.
Rx de tórax atelectasia laminar +1 P.
RX de tórax elevación del hemidiafragma +1 P.
EL PUNTAJE TOTAL VARIA ENTRE 0 Y 16.
22. Se basa en la inyección EV de albúmina marcada con TC
99; si hay oclusión arterial pulmonar el lecho periférico no
recibirá las partículas y mostrará un área “fría”
El objetivo de estudiar la ventilación es para descartar
hipoventilación de causa no embólica.
En el TEP la ventilación será normal en los segmentos
hipoperfundidos.
24. V/Q bajo V/Q intermedio V/Q alto
Clínica baja Clínica poco clara Clínica alta
No tratar Eco doppler MMII Tratar
Negativo Positivo Tratar
repetir eco 7-14 días Arteriografía o TAC
helicoidal
25. Sensibilidad 83%; especificidad 96% (TAC
multicorte)
La TAC que muestra trombo hasta nivel
segmentario es evidencia adecuada de TEP.
No es claro si se deben tratar trombos
subsegmentarios sin evidencia de TVP.
Una TAC multicorte negativa en pte con baja
probabilidad clínica puede descartar TEP.
26. En nuestro medio continúa siendo el gold
standard para diag de TEP.
Los criterios diagnósticos son:
◦ Evidencia directa del trombo
◦ Disminución del llenado o amputación de una rama
pulmonar
◦ Presencia de flujo lento
◦ Flujo pulmonar venoso disminuido
Es una técnica invasiva; no está exenta de
riesgos…
27. Muestra la existencia de TVP en un 30 – 50%
de los ptes con TEP.
El hallazgo de TVP proximal en pte con TEP
es suficiente para iniciar anticoagulación
28.
29. El tto. de las dos condiciones (TVP_TEP) es el mismo.
Rápido inicio de anticoagulación. aún durante el algoritmo
diagnostico
El riesgo de sangrado durante la estadía hospitalaria con
cualquiera de las alternativas es del 3 %
Ningún trabajo publicado ha demostrado la superioridad de
un régimen de tto. para pacientes con TEP que difiera
sustancialmente del utilizado para pacientes con TVP.
Excepción: la TVP proximal y sintomática “puede”
beneficiarse del tto. con medias elásticas por 3 meses para
reducir la incidencia del sme. postrombótico.
30. La TVP confinada a pantorrilla tiene muy bajo riesgo de TEP
clínicamente importante, sin embargo aquellas sintomáticas
deberían ser tratadas.
Un 20% de ellas pueden extenderse hacia proximal y DEBEN
ser tratadas por el riesgo embólico.
Para distinguir ese 20% de progresión, se debería practicar
un nuevo ecodoppler a los 10-14 días.
Como alternativa si no existe contraindicación y el paciente es
de bajo riesgo de sangrado se puede anticoagular
31. •Heparina No Fraccionada:
Vía endovenosa: 80 U/Kg en bolo + infusión
continua de 18 U/Kg/h.
Ajustar a la 6º hora para alcanzar KPTT 1,5-3 veces el valor
normal, que es la concentración que demostró interrumpir el
proceso de trombosis en estudios experimentales.
“Valores de KPTT < 1,5 veces el valor normal se asocian con 20-
25% de recurrencias.”
32. KPTT sub-terapéutico: nuevo bolo EV.
KPTT supra-terapéutico: cerrar goteo por una hora.
TTO mínimo: 5 días de heparina y hasta que el RIN sea estable por
al menos 24hs.
Iniciar conjuntamente el tto con ACO, lo cual puede tomar 4-5 días.
Una vez alcanzado un RIN de 2 se discontinúa la infusión de
heparina; la ACO (RIN 2-3) continúa…….
33. HBPM-FONDAPARINUX
“Similar” eficacia y seguridad. > Costo.
Administración SC
No requieren controles seriados del KPTT, al presentar una
más predecible relación dosis-respuesta
Permiten alta precoz y manejo domiciliario
Reduciría en 5-6 días la estadía hospitalaria
Se estima que su utilización, sólo en EEUU, ahorraría 250
millones de dólares anuales al sistema de salud
Mejor perfil costo-efectividad
Enoxaparina 1mg/kg cada 12 hs o 1,5 mg/kg por día.
Fondaparinux 7,5 mgs/día sc; si pesa más de 100 kgs 10
mgs/día
Precaución en falla renal
Recomendado por los 3 a 6 primeros meses en un pacte con
cáncer y/o hasta que este curado.
34. Anticoagulación Oral
Derivados dicumarínicos (Acenocumarol-Warfarina), iniciados el
primer día, conjuntamente con la heparina
RIN objetivo: 2-3
Duración:
Factor de riesgo removible: 3-6 meses.
Tromboembolia idiopática: 3-6 meses con RIN
2-3, luego ACO bajo rango (RIN 1,5-2)
indefinidamente (recurrencia 6-9% anual).
35. El riesgo de recurrencia mientras se mantiene la
anticoagulación es del 1% año, pero aumenta de un 2-
10% anual cuando se suspende el tto
El riesgo es del 3% anual en pacientes con TEP
asociado a un factor de riesgo momentaneo
Es más alto para los pacientes con TEP idiopático que
pueden representar hasta el 50% de la población de
TEP y es aún mayor cuando es una manifestación
paraneoplásica
36. PREVENT TRIAL.
Trabajo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo.
Diseñado para incluir 750 pacientes con un seguimiento de 4 años.
Pacientes con TVP-TEP idiopático se randomizaron a placebo o bajas
dosis de warfarina con INR target 1,5-2.
End point: tromboembolismo recurrente, sangrado mayor y muerte.
Terminado prematuramente cuando se habían incluído 508 pac., con
una media de seguimiento de 2,1años.
Demostró: RRR 64% de tromboembolismo recurrente en grupo tto.
(RR 0,36- IC 95%: 0,19 - 0,67 p<0,001).
RRR end point combinado 48%.
(RR 0,52- IC 95%: 0,31- 0,87 p< 0,001).
37. Tratamiento Trombolítico
•Controvertido
No demostraron reducción de la MORTALIDAD en pacientes
hemodinámicamente ESTABLES
Reducción del trombo a las 24hs tres veces > que heparina sola.
Resistencia pulmonar disminuye (35% vs. 4%) 24 hs
V/Q mejora al 1º y 3º día, pero luego no hay diferencias con el
grupo heparina
La disfunción ventricular derecha es la misma a la semana con
ambos ttos.
Hemodinámicamentes INESTABLES: reducción de MORTALIDAD
38. •Indicaciones: TEP con compromiso hemodinámico
TEP + disfunción VD
•Vía de administración: vía intrapulmonar = a sistémica
Entre los diferentes agentes utilizados no hay diferencias
Contraindicado:
• Enfermedad intracraneal con riesgo de sangrado
• HTA no controlada
• Cirugía mayor reciente o trauma (3 sem)
Tratamiento Trombolítico
39. Estreptoquinasa:
•Dosis de carga: 250.000 U EV en 30 minutos
• Infusión: 100.000 U EV/h por 24 horas
•Régimen acelerado en dos horas pasar 1.500.000 UI Ev
Riesgo hemorragia intracerebral 1-2%, en la mitad de los casos es
fatal.
“El tratamiento trombolítico en TEP permanece altamente
individualizado, su mayor indicación sería el paciente con TEP masivo e
inestabilidad hemodinámica.”
40. Indicación: contraindicación para anticoagulación en un paciente
de alto riesgo para TEP; re-TEP con adecuado rango de
anticoagulación.
La mayor experiencia es con filtros definitivos, con los cuales se
debe reasumir la anticoagulación tan pronto como sea posible.
Los filtros retirables son una opción, sin embargo,
paradógicamente, su uso no ha resultado en un aumento de la tasa
de retiro de los mismos
El único trial randomizado no demostró beneficio en la sobrevida a
corto o largo plazo, sí redujo la incidencia de TEP no fatal, a costa
de un aumento de TVP recurrente.
41. Sólo ante situaciones de emergencia, donde la demás
terapias han fallado.
Tasa de mortalidad en diferentes series 10-75%.
Fragmentación por catéter del trombo.
Tasa de Mortalidad 28%.
