1. ASA PFO
ED EMBOLISMO CEREBRALE

2. Diagnosi di Evento Cerebrale
Cardioembolico
Presenza di una potenziale fonte embolica
cardiaca, in assenza di una malattia
vascolare cerebrale, in un paziente con ictus
non lacunare.
Cerebral Embolism Task Force - 1989

3. Classification of Stroke by Mechanism with Estimates
of the Frequency of Various Categories of
Abnormalities
Approximately 30% of ischemic strokes are cryptogenic

4. Stroke cardioembolico
• Cause probabili:
– Trombosi atriale sinistra (TEE)
– Trombosi ventricolare sinistra (TTE)
– Vegetazioni >10 mm (TEE)
– Mixoma (TTE / TEE)

5. Stroke cardioembolico
• Cause possibili (qualsiasi età):
– Ingrandimento atriale sinistro (TTE)
– Fistole arterovenose polmonari (TEE)
– Protesi mitraliche o aortiche (TEE/TTE)
– Valvulopatie mitraliche (stenosi) (TEE)
– Vegetazioni < 10 mm (TEE/TTE)
– Fibroelastoma (TTE/TEE)
– Strands valvolari (TEE)
– Prolasso mitralico (TTE)
– Cardiomiopatia dilatativa (TTE)

6. Stroke cardioembolico
• Cause possibili (anziani):
– Aneurisma ventricolare sinistro (> 50 yr)
(TTE)
– Calcificazione anulus mitralico (>55 yr) (TTE)
– Ateroma aortico (>60 yr) (TEE)

7. Stroke cardioembolico
• Cause possibili (giovanili):
– Forame ovale pervio (<55 yr) (TEE)
– Aneurisma setto interatriale (<55 yr)
(TEE/TTE)
– Difetti setto interatriale (<40 yr) (TEE / TTE)

8. Stroke Giovanile: realtà
italiana
Rischio ICTUS
GIOVANILE
(<50 aa)
6/100000
all’anno
(o,oo6%)

9. • Il Forame Ovale Pervio è una soluzione di
continuo del setto interatriale che consente un
libero shunt pre-tricuspidalico, la cui entità e
direzione dipendono da caratteristiche
anatomiche locali e dall’istantaneo rapporto
pressorio e di “compliance” tra circolo
sistemico e polmonare

10. Forame Ovale Pervio (FOP)
• Valvola unidirezionale che permette il
passaggio di sangue dall’atrio destro
all’atrio sinistro.
• Causato dalla non fusione, nel postparto,
del septum secundum al septum primum.

11. PFO

12. FORAME OVALE PERVIO
• Il Forame Ovale Pervio è rilevabile fino al
30-40% della popolazione adulta, sebbene sia
fonte di sintomi solo in una minima percentuale
di casi
• Manifestazioni cliniche:
- TIA/Ictus Cerebrale
- Emicrania
- Sindrome ortodeoxia-platipnea

13. • Fino al 20% dei pazienti con emicrania
ricorrente idiopatica è rilevabile un FOP
• Rapporto patogenetico:
- shunt dx-sx di amine vaso-attive non
neutralizzate dal letto vascolo-polmonare
- tromboembolia piastrinica con rilascio di
fattori vaso-attivi
- ???

14. Prevalenza FOP
• Autoptica 26%
• Ictus ischemico criptogenetico 31%
• Ictus ischemico età < 55 yr
– criptogenetico 46%
– Altra causa 11%
• Ictus ischemico età >55 yr
– criptogenetico 21%
– Altra causa 15%

15. FOP ed Ictus (Meccanismo)
• Embolia paradossa:
– Trombo in atrio dx
– Permeabilità del setto interatriale
– Embolizzazione sistemica

16. Trombo indovato in PFO

17. FOP ed Ictus (Indizi)
• Maggiore prevalenza di FOP
• Maggiore incidenza di TVP

18. Quantification of PFO
A, No shunt (<3
microbubbles).
B, Small shunt (3-9
microbubbles).
C, Moderate shunt
(small “smoke”
corresponding to
10-30
microbubbles).
D, Large shunt (>30
microbubbles).

19. FOP ad alto rischio
• Dimensioni maggiori
• Maggiori shunts Dx>Sin
• Valvola di Eustachio

20. Valvola di Eustachio

21. ASA
• L’aneurisma del setto
interatriale (ASA) è una
deformità localizzata
“sacciforme”,
generalmente a livello
della fossa ovale, che
sporge nell’atrio destro
o sinistro o in entrambi.
•Porzione ridondante ed altamente mobile del
setto interatriale.

22. ETE ed ASA
•Deve avere
una base di
almeno 15mm
ed una
escursione di
almeno 11mm.

23. Classification of Atrial Septal Aneurysm

24. Prevalenza dell’ ASA
• La prevalenza di ASA riportata negli studi
TTE varia tra 0.08% e 1.2%.
• Gli studi con TEE riferiscono una prevalenza
tra il 2% e il 10%.
• Nella popolazione pediatrica la prevalenza
riportata con TTE è 0,9% - 1,7% nei bambini,
4.9% nei neonati.

25. ASA ed ICTUS
• Ruolo primario:
– Riscontro più frequente (TEE 15% vs 4%)
• Ruolo secondario:
– Spesso associato a:
• Difetti del setto interatriale
• Forame ovale pervio

26. POSSIBILI MECCANISMI
TROMBOEMBOLICI
• TROMBOSI VENOSA PERIFERICA CON
EMBOLIZZAZIONE ATTRAVERSO IL FO
• FORMAZIONE DI TROMBI IN SITU A
LIVELLO DEL PFO E/O DELL’ASA
• PARTICOLARE PROPENSIONE AD
ARITMIE ATRIALI,IN PARTICOLARE FA
CON TROMBOSI ATRIALE SX ED EMBOL.

27. Livello di Evidenza
• Il livello di evidenza nell' affermare una relazione di causa
tra le fonti cardioemboliche minori ed evento ischemico
cerebrale è relativamente basso.
• La maggior parte dei dati finora pubblicati derivano da
trials non randomizzati, spesso su pazienti non
consecutivi, confrontati con dati storici o con popolazioni
di controllo
• Non esistono studi prospettici sufficientemente ampi per
dimostrare in modo definitivo il rapporto di causa - effetto
• In taluni casi non è chiaro nemmeno il meccanismo
patogenetico.

28. • Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco,
Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and
Shunichi Homma
– Patent Foramen Ovale and the Risk of
Ischemic Stroke in a Multiethnic Population
J Am Coll Cardiol 49: 797-802.
Febbraio 2007

29. SCELTE TERAPEUTICHE
• ANTIAGGREGANTI
• ANTICOAGULANTI
• CHIUSURA CHIRURGICA
• CHIUSURA CON STRUMENTI AD HOC
PERCUTANEI

30. Associazione PFO ASA
Pazienti con associazione
PFO e ASA colpiti da
ictus cerebrale
costituiscono un
sottogruppo ad elevato
rischio di recidive in cui
debbono essere
considerate strategie
preventive alternative
all’aspirina.
Mas Jean-Louis N Engl J Med 2001;345:1740-1746

31. Recidive di stroke in pazienti con
PFO
Autore Pazienti Terapia Stroke TIA
Mas1995 132 ASA o ACO 1,2% 3,4%
4,4%(con ASI)
Bogousslavsky 140 ASA o ACO 1,9%
1996
Hung 63 Transcath device 3,2%
2000 (stroke + TIA)
Windecker 80 Transcath device 0% 2,5%
2000
Dearani 91 Surgical closure 0% 4,4%
1999

32. Rischio di ricorrenza annuale di Stroke
in presenza di PFO (in trattamento medico)
n. pazienti Stroke TIA
Lausanne Study (Neurology 1996) 140 pt 1,9% 1,9%
Mas (N Engl J Med 2001) 267pt
(solo PFO) 0,6% 0,7%
(PFO+ASA) 3,8% 1,3%
Homma (Circulation 2002) 203 pt 6.5% 10,2%
Berne Group (J Neurosurg Psych 2002) 159 pt
(pz. con 1 evento) 1,8% 3,7%
(pz. con + eventi) 3,6% 6,3%
Homma (PICSS, JACC 2003) 44 pt 8%
(PFO+ ASA)

33. Rischio di Ricorrenza annuale di Stroke
dopo Occlusione Percutanea
n. pazienti stroke TIA
Studi precedenti 92 0%
2.0%
Wahl (J Interv Cardiol 2001) 132 0% 2.0%
Carminati (Ital Heart J 2001) 35 0% 0%
Beiztke (J interv Cardiol 2001) 162 0% 1,6%
Bruch (Circulation 2002) 66 0% 0%
Braun (JACC 2002) 276 0% 1.7%
Martin (Circulation 2002) 110 0.5%
0.9%
Onorato (J Interv Cardiol 2003) 256 0% n.r.

34. • In pazienti giovani (<55 anni) con
TIA/Ictus Cerebrale criptogenetico e FOP
il rischio di ricorrenza della
sintomatologia cerebrale è del 3.4-11%
per anno
• Il trattamento farmacologico (ASA,
warfarin) non protegge completamente
dalle recidive

35. “In patients aged <55 years,
PFO and ASA are associated
with ischemic stroke, and
some causality can be
inferred if no other causes
are identified” “closure is reasonable in
patients who have had an
ischemic event that is
cryptogenic (particularly in
young patients)”

36. CONCLUSIONI
Indicazioni alla chiusura del PFO
Prevenzione primaria NO
dell’ictus giovanile ALLO STATO ATTUALE
criptogenetico
SI!
Prevenzione secondaria soprattutto se sono
dell’ictus giovanile presenti
gli indicatori di Alto
criptogenetico
• AssociazioneRischio
con ASA o rete di Chiari
• Entità dello Shunt (>20 microbolle)
• Dimensioni del Difetto (>4 mm)
• >1 evento al momento della diagnosi

37. Metodica
• Profilassi antibiotica – Eparinizzazione
• Assistenza anestesiologica – sedazione profonda
• Cannulazione percutanea vena fem. Dx
• Posizionamento TEE (se possibile Eco I.C.)
• Posizionamento guida angiografica in AS e quindi in
VP
• Avanzamento in AS di catetere tipo Mullins (8-12 F)
• Rilascio del doppio disco Amplatzer (prima in AS poi
in AD)
• Controllo del corretto posizionamento e rilascio del
device
• Ricerca di eventuale shunt residuo

38. Starflex Amplatzer
Helex

39. Chiusura del PFO
Problematiche presenti Possibili soluzioni
Non evidence Protocollo Cardiologo-Neurologo
based multidisciplinare
Non
Centri di Riferimento Carichi di
priva
collaborazione interdisciplinare lavoro ottimali
di rischi
Curva di
- Perforazione AS con guida apprendimento
- Embolizzazione del device (0-2%) - protetta
Embolizzazione aria (ST↑)
- Aritmie (f.a.)
Nuove Codifiche, Amministratori locali
Costosa
Regione
delibere regionali

40. Conclusioni
• Il trattamento percutaneo del Forame Ovale Pervio
costituisce una opzione terapeutica efficace e sicura,
ponendosi come valida alternativa alle terapie
attualmente disponibili (farmacologica/chirurgica)
• E’ necessario, però, un follow-up di maggiore durata
per validare la sicurezza di questa metodica e la sua
efficacia a lungo termine nel prevenire le complicanze
croniche dello shunt dx-sx

41. ASA + PFO E SHUNT
PARADOSSO

42. ASA + PFO E SHUNT
PARADOSSO

43. ASA + PFO E SHUNT
PARADOSSO

44. ASA + PFO E SHUNT
PARADOSSO

45. ASA + PFO E SHUNT
PARADOSSO

46. ASA + PFO E SHUNT
PARADOSSO

47. ASA + PFO E SHUNT
PARADOSSO

48. Linee guida terapeutiche per la
prevenzione delle recidive
E venti cerebrovascolari cardioembolici:
– Si raccomanda l’anticoagulazione orale a
lungo termine (target INR of 2.5; range,
2.0 to 3.0) per la prevenzione delle
recidive in pazienti con fibrillazione orale
colpiti da un recente incidente
cerebrovascolare stroke o TIA (grade 1A).
– L’anticoagulazione orale è utile anche
nella prevenzione di recidive di stroke in
pazienti con fonti cardioemboliche
maggiori (ad alto rischio).
– Non esistono sufficienti dati da trials
clinici che confortino raccomandazioni
specifiche per le fonti cardioemboliche
minori ( a basso rischio). In generale si
raccomanda una terapia antiaggregante
orale (grade2C).
Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
C HE S T 2 0 0 1 ; 1 1 9 :3 0 0 S – 3 2 0 S

49. Patologie Cardiache Potenzialmente
Embolizzanti
MAGGIORI MINORI
Fibrillazione atriale Pervietà del forame ovale
Stenosi mitralica aneurisma del SIA
Protesi valvolare Placche ateromasiche dell'arco
aortico
Infarto miocardico recente
Stenosi aortica calcifica
Cardiomiopatia dilatativa
Calcificazioni dell'anulus
Endocardite infettiva
mitralico
Myxoma in atrio sn Effetto contrasto spontaneo

50. patologie cardiache potenzialmente
embolizzanti
MAGGIORI MINORI
Fibrillazione atriale pervietà del forame ovale
stenosi mitralica aneurisma del SIA
protesi valvolari placche ateromasiche dell'arco
aortico
infarto miocardico recente
stenosi aortica calcifica
cardiomiopatia dilatativa
calcificazioni dell'anulus
endocardite infettiva
mitralico
mixoma in atrio sn effetto di contrasto spontaneo

51. Indications for Echocardiography in Patients With
Neurological Events or Other Vascular Occlusive
Events
1. Patients of any age with abrupt 5. Patients with suspicion of embolic
occlusion of a major peripheral or disease and with cerebrovascular
visceral artery. disease of questionable significance.
I IIa
2. Younger patients (typically <45 6. Patients with a neurological event and
years) with cerebrovascular events. intrinsic cerebrovascular disease of a
I nature sufficient to cause the clinical
event.
3. Older patients (typically >45 years)
with neurological events without IIb
evidence of cerebrovascular disease
7. Patients for whom the results of
or other obvious cause.
echocardiography will not impact a
I
decision to institute anticoagulant
4. Patients for whom a clinical therapy or otherwise alter the
therapeutic decision approach to diagnosis or treatment
(anticoagulation, etc) will depend on
III
the results of echocardiography.
I

52. L‘Ecocardiografia nella Diagnosi di
Fonti Cardioemboliche
Diagnosi con ETT Diagnosi con ETE
– stenosi mitralica – pervietà del forame ovale
– trombo ventricolare sin
– placche ateromasiche
– vegetazioni dell'arco aortico
– prolasso mitralico
– effetto di contrasto
– myxoma atriale in atrio spontaneo
sn
– stenosi aortica calcifica – vegetazioni
– aneurisma del SIA

53. Patologie cardiache potenzialmente
embolizzanti
MAGGIORI MINORI
Fibrillazione atriale pervietà del forame ovale
stenosi mitralica aneurisma del SIA
protesi valvolari placche ateromasiche dell'arco
aortico
infarto miocardico recente
stenosi aortica calcifica
cardiomiopatia dilatativa
calcificazioni dell'anulus
endocardite infettiva
mitralico
mixoma in atrio sn effetto di contrasto spontaneo

54. patologie cardiache potenzialmente
embolizzanti
MAGGIORI MINORI
Fibrillazione atriale pervietà del forame ovale
stenosi mitralica aneurisma del setto interatriale
protesi valvolari placche ateromasiche dell'arco
aortico
infarto miocardico recente
stenosi aortica calcifica
cardiomiopatia dilatativa
calcificazioni dell'anulus
endocardite infettiva
mitralico
mixoma in atrio sn effetto di contrasto spontaneo

55. ASA E PERFORAZIONI
• TIPO A (ASA + PFO)
• TIPO B (ASA + 1 DIA)
• TIPO C (ASA + 2 PERFORZIONI)
• TIPO D (ASA + MULTIPLE PERFORAZIONI)

56. Confronto Amplatzer device vs Chirurgia
• Efficacia: 97.5 vs 100% (p< 0.006)
• Complicanze maggiori: 1.6% vs 5.4% (p= 0.03)
• Complicanze minori: 6.1% vs 18.8% (p= 0.001)
• Reintervento: 1.1% vs 0% (p= 0.078)
• Degenza: 1.0+0.3 gg vs 3.4+1.2 gg (p< 0.001)
• Costo globale: =/> chirurgia
• Mortalità: 0% vs 0%
(Du et al., J Am Coll Cardiol 2002; Huges et al., Heart 2002)

57. Chiusura di DIA OS:
Amplatzer Septal Occluder device
• Efficacia: 95.7-100%
• Complicanze: 0-5%
• Mortalità: 0%
• Shunt residuo a lungo termine: 0-3.6%

58. Starflex Amplatzer
Helex

59. Tecnica di chiusura percutanea
• Approccio venoso anterogrado
• “Sizing” del DIA con catetere a pallone
(“stretch diameter” TEE-guidato)
• Scelta del “device” in funzione della
morfologia e delle dimensioni del difetto

60. Trattamento Percutaneo
• Gli obiettivi del trattamento percutaneo sono:
- eliminare lo shunt dx-sx
- irrigidire e rettilineizzare il setto interatriale
• Tipi di protesi (non autocentranti):
- Amplatzer PFO device
- PFO Star
- Cardioseal device
- Helex device

61. Conclusioni (2)
• Il trattamento percutaneo costituisce una opzione
terapeutica efficace, versatile e sicura in molte
varianti anatomiche di Difetto Interatriale OS
• La conoscenza anatomico-ecocardiografica (TEE 2D/
3D) del singolo paziente costituisce un requisito
fondamentale per la scelta del tipo di device

62. FOP ed Ictus (Cautela)
• Embolia paradossa:
– Pressioni atriali dx > delle sinistre
• cronicamente o transitoriamente
• Trombo in atrio dx (sistema venoso)
– Dimensioni
• Microbolle (5-15micron)
• Trombo Killer (1mm)

63. • Patent Foramen Ovale and the Risk of
Ischemic Stroke in a Multiethnic
R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi
Population
nt Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic Pop
• Marco R. Di
Coll Cardiol 49: 797-802. Tullio, MD*,1,*, Ralph L.
Sacco, MD , , Robert R. Sciacca, EngScD*,
Zhezhen Jin, PhD and Shunichi Homma,
MD, FACC*,2

64. • Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco,
Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and
Shunichi Homma
– Patent Foramen Ovale and the Risk of
Ischemic Stroke in a Multiethnic Population
J Am Coll Cardiol 49: 797-802.
Febbraio 2007

65. CONCLUSIONI
TRATTAMENTO AGGRESSIVO
• PAZ. GIOVANI CON STROKE
CRIPTOGENETICO E ASA + PFO
• PAZ. CON CONTROINDICAZIONE ALLA
TERAPIA MEDICA
• PAZ. CON RICORRENZA DI EVENTI
EMBOLICI IN TERAPIA MEDICA