מהי בעיה חמורה? מהם דפוסי התגובה למשבר? טיפול במשבר על ידי תגובה אפקטיבית. מצגת מאת: סיומי בריל ואהוד רייביץ - בריל פיתוח ארגוני. הוצגה בכינוס הלאומי השישי של האיגוד הישראלי לאיכות נובמבר 28-29 2001

1. ‫חמורות‬ ‫בעיות‬ ‫ניהול‬
Critical Incident Management

2. ‫מהי‬"? “‫חמורה‬ ‫בעיה‬
1.‫בעיה‬ - ‫תקלה‬ – ‫הפרעה‬
2.‫המפעל‬ ‫של‬ ‫הרציף‬ ‫העסקי‬ ‫במהלך‬ ‫הפוגעת‬
3.:‫מול‬ ‫גבוהה‬ ‫קושי‬ ‫רמת‬ ‫מייצרת‬
‫לקוחות‬
‫ספקים‬
‫משקיעים‬
‫עובדים‬
‫מוניטין‬
‫אחרים‬

3. ‫עבודה‬ ‫הנחות‬ – ‫כמשבר‬ ‫חמורה‬ ‫בעיה‬
1.‫נורמלי‬ ‫לא‬ ‫למצב‬ ‫נורמליות‬ ‫תגובות‬ ‫ככלל‬ ‫הן‬ ‫למשבר‬ ‫תגובות‬
2.‫והתרחבות‬ ‫החרפה‬ ‫של‬ ‫דינמיקה‬ ‫יש‬ ‫המשברי‬ ‫לתהליך‬
3.‫אליו‬ ‫להתייחס‬ ‫יש‬ ‫ולכן‬ ‫המוגדר‬ ‫לקושי‬ ‫מעבר‬ ‫השלכות‬ ‫יש‬ ‫למשבר‬
‫מערכתית‬ ‫בראייה‬
4.‫חוסר‬ ‫של‬ ‫ממצב‬ ‫יחסית‬ ‫מהיר‬ ‫למעבר‬ ‫מסייעת‬ ‫וצוותים‬ ‫יחידים‬ ‫הפעלת‬
‫שליטה‬ ‫של‬ ‫למצב‬ ‫אונים‬
5.‫הפרואקטיביות‬ ‫וברמת‬ ‫התגובה‬ ‫במיידיות‬ ‫תלויה‬ ‫ההתמודדות‬ ‫הצלחת‬
6.‫הצורך‬ ‫לגבי‬ ‫ברורות‬ ‫ציפיות‬ ‫בשידור‬ ‫תלויה‬ ‫אפקטיבית‬ ‫התמודדות‬
‫והדרישות‬

4. ‫למשבר‬ ‫תגובה‬ ‫דפוסי‬
‫התמודדות‬‫היענות‬
‫פגיעה‬‫בריחה‬
‫אקטיביות‬‫פאסיביות‬
‫הרסנות‬
‫קונסטרוקטיביות‬

5. ‫שיווקית‬ ‫תגובה‬ ‫ניהולית‬ ‫תגובה‬
4‫חמורה‬ ‫בבעיה‬ ‫לטיפול‬ ‫מרכיבים‬
‫תפעולית‬ ‫תגובה‬
‫תקשור‬ ‫תגובת‬
‫ותקשורת‬
‫אפקטיבית‬ ‫תגובה‬

6. ‫הולדרים‬ ‫שליפת‬

7. ‫עבודה‬ ‫תהליך‬ :‫חמורה‬ ‫בבעיה‬ ‫טיפול‬
‫מופע‬ ‫או‬ ‫תלונה‬
‫אחר‬ ‫מקצועי/ניהולי‬ ‫גורם‬ ‫או‬ ‫ה"א‬
‫קשה‬ ‫או‬ ‫רגילה‬ ‫בעיה‬‫חמורה‬ ‫בעיה‬
‫נזקים‬ ‫בקרת‬
‫התנעה‬ ‫ישיבת‬
‫תקשור‬ ‫תוכנית‬ ‫הפעלת‬
‫עבודה‬ ‫תוכניות‬
‫קבועות‬ ‫ובקרה‬ ‫מעקב‬ ‫ישיבות‬
‫וקבה"ח‬ ‫סטטוס‬ ‫ישיבת‬
‫קיים‬ ‫מקצועי‬ ‫לגורם‬ ‫העברה‬‫המשך‬ ‫טיפול‬
‫טיפול‬ ‫צוות‬ :‫התנעה‬ ‫פגישת‬
‫מערכת‬ ‫גורמי‬ ‫מול‬ ‫פעילות‬

8. ‫בעיה‬ ‫חומרת‬ ‫סיווג‬ ‫דרגות‬
‫דרגה‬‫אפיון‬
‫רגילה‬ ‫בעיה‬
‫במחלקות‬ ‫המקצוע‬ ‫אנשי‬ ‫ע"י‬ ‫לטיפול‬ ‫ניתנת‬
‫זה‬ ‫מסוג‬ ‫בעיות‬ ‫לניהול‬ ‫מיומנויות‬ ‫בעלי‬
‫קשה‬ ‫בעיה‬
‫מחלקתי‬ ‫בין‬ ‫מקצועי‬ ‫צוות‬ ‫ע"י‬ ‫טיפול‬
‫אחרים‬ ‫של‬ ‫וחלקית‬ ‫ממוקדת‬ ‫בתמיכה‬
‫חמורה‬ ‫בעיה‬
‫מקצועיים‬ ‫משאבים‬ ‫הקצאת‬ ‫מחייבת‬
‫מיוחדת‬ ‫מפעלית‬ ‫והתארגנות‬ ‫מיוחדים‬
‫דירוג‬SF
0-100
100-500
<500

9. ‫סולם‬ ‫בעזרת‬ ‫בעיה‬ ‫חומרת‬ ‫דרוג‬SF
:‫נזקים‬ ‫סוגי‬
1‫בחולה‬ ‫בריאותית‬ ‫פגיעה‬ .
2‫החולים‬ ‫בבית‬ ‫כספית‬ ‫פגיעה‬ .
3‫הרפואית‬ ‫מהתעשייה‬ ‫בלקוח‬ ‫תפעולית‬ ‫או‬ ‫כספית‬ ‫פגיעה‬ .
4(‫אלכם‬ ‫)בתוך‬ ‫פנימי‬ ‫בלקוח‬ ‫תפעולית‬ ‫פגיעה‬ .

10. ‫בטבלה‬ ‫לשימוש‬ ‫הנחיות‬
‫זו‬ ‫ברמה‬ ‫הבעיה‬ ‫חומרת‬ ‫את‬ ‫לסווג‬ ‫כדי‬ ‫מתקיים‬ ‫רמה‬ ‫בכל‬ ‫מהסעיפים‬ ‫שאחד‬ ‫מספיק‬
‫החומרה‬ ‫ערך‬ ‫את‬ ‫מכפילות‬- ‫עצמה‬ ‫על‬ ‫שחוזרת‬ ‫בעיה‬ ,‫הלקוח‬ ‫עם‬ ‫בעיות‬ ‫של‬ ‫היסטוריה‬
‫רמה‬‫ללקוח‬ ‫נזק‬‫ערך‬
1‫קלה‬ ‫נוחות‬ ‫אי‬ ‫עד‬ ‫בסדר‬ ‫הכל‬- ‫ה‬ ‫ל‬ ‫ו‬ ‫ח‬
500$ ‫עד‬ ‫נזק‬ ,‫מתרגז‬ ‫צוות‬- "‫ח‬ ‫י‬‫ב‬
‫הודעה‬ ,‫תלונה‬ ,‫נוחות‬ ‫אי‬- ‫ה‬ ‫י‬ ‫ש‬ ‫ע‬ ‫ת‬
‫נוחות‬ ‫אי‬ - ‫ם‬ ‫כ‬ ‫ל‬ ‫א‬
1-5
2‫הפיך‬ ‫נזק‬ ‫גרימת‬ ‫עד‬ ‫נוחות‬ ‫אי‬- ‫ה‬ ‫ל‬ ‫ו‬ ‫ח‬
5000$ ‫עד‬ ‫נזק‬ ,‫סטים‬ ‫החלפת‬ - "‫ח‬ ‫י‬‫ב‬
‫מסוים‬ ‫תדמיתי‬ ‫נזק‬ ,‫רצופות‬ ‫תלונות‬ ‫מספר‬ ,"‫"חמורה‬ ‫תלונה‬Rework - ‫ה‬ ‫י‬ ‫ש‬ ‫ע‬ ‫ת‬
‫אלכם‬ ‫עם‬ ‫פרוייקט‬ ‫הפסקת‬ ,‫לאלכם‬
‫ידע‬ ‫פערי‬ ,‫באספקה‬ ‫פיגור‬ ‫נגרם‬- ‫ם‬ ‫כ‬ ‫ל‬ ‫א‬
6-20
3‫הפיך‬ ‫בלתי‬ ‫נזק‬ ,‫חיים‬ ‫סכנת‬ - ‫ה‬ ‫ל‬ ‫ו‬ ‫ח‬
‫טיפולים‬ ‫דחיית‬ ,‫פיצויים‬ ‫תביעות‬ - "‫ח‬ ‫י‬‫ב‬
‫לאלכם‬ ‫חמור‬ ‫תדמיתי‬ ‫נזק‬ ,‫חליפי‬ ‫ספק‬ ‫חיפוש‬ ,‫ייצור‬ ‫הפסקת‬Recall- ‫ה‬ ‫י‬ ‫ש‬ ‫ע‬ ‫ת‬
‫מליון‬ ‫של‬ ‫בערך‬ ‫עסקה‬ ‫הפסד‬ ,‫מהמכירות‬5% ‫מעל‬ ‫של‬ ‫פוטנציאלי‬ ‫נזק‬- ‫ם‬ ‫כ‬ ‫ל‬ ‫א‬
$
21-100
‫חומרה‬ ‫סולם‬Severity

11. ‫רמה‬‫להתרחשות‬ ‫הסיכוי‬‫תדירות‬
‫ההתרחשות‬
‫ערך‬
1‫סיכוי‬ ‫שאין‬ ‫מוצקות‬ ‫הוכחות‬ ‫יש‬10-6
- ‫מ‬ ‫פחות‬1
2‫נדירה‬ ‫התרחשות‬ ,‫נמוך‬ ‫הסיכוי‬10-6
3
3‫בינוני‬ ‫סיכוי‬10-5
- 10-6
10
4‫גבוה‬ ‫סיכוי‬10-3
- 10-5
60
5‫לגבי‬ ‫וודאות‬ ‫שום‬ ‫אין‬ ‫או‬ ‫ודאית‬ ‫התרחשות‬
‫ההתרחשות‬
10-3
- ‫מ‬ ‫יותר‬100
‫שכיחות‬ ‫סולם‬Frequency

12. ‫התנעה‬ ‫ישיבת‬
‫הבעיה‬ ‫חומרת‬‫חומרה‬ :80X‫שכיחות‬50=4000
‫על‬ ‫מטרת‬‫ולאלכם‬ ‫ללקוחות‬ ‫נזקים‬ ‫מזעור‬ :
‫קצר‬ ‫לטווח‬ ‫מטרות‬:2-4‫שבועות‬
‫לכשל‬ ‫השורש‬ ‫סיבת‬ ‫מציאת‬
‫כעת‬ ‫הסדיר‬ ‫היצור‬ ‫מצב‬ ‫איתור‬
‫מכירה‬ ‫הפסקת‬ ‫או‬ ‫תקינים‬ ‫מוצרים‬ ‫הספקת‬
‫חקירת‬ ‫של‬ ‫לאפשרות‬ ‫הכנה‬FDA
‫ביניים‬ ‫לטווח‬ ‫מטרות‬:4-8‫שבועות‬
‫קיים‬ ‫בציוד‬ ‫שיפורים‬ ‫כולל‬ ,‫היצור‬ ‫לציוד‬ ‫מתקנת‬ ‫פעולה‬
‫ארוך‬ ‫לטווח‬ ‫מטרה‬:8-12‫בכלל‬ ‫אם‬ ,‫חודשים‬
‫היצור‬ ‫בטכנולוגית‬ ‫ו/או‬ ‫המוצר‬ ‫בעיצוב‬ ‫שינוי‬

13. ‫משאבים‬ ‫הקצאת‬
‫פנימיים‬ ‫משאבים‬
‫צוות‬
‫הצטרף‬ ‫בהמשך‬ .‫מכנית‬ ‫מהרכבה‬ ‫נציג‬ ,‫איכות‬ ‫מהבטחת‬ ‫נציג‬ ,‫יצור‬ ‫הנדסת‬ – ‫מנהל‬
.‫מהפיתוח‬ ‫נציג‬
‫עדיפות‬ ‫סדר‬
‫לפרוייקט‬ ‫רק‬ ‫שני‬ ,‫ביותר‬ ‫גבוה‬ABOTT USA
‫חיצוניים‬ ‫משאבים‬
,‫תקינה‬ ,‫לקוחות‬ ‫תלונות‬ ‫בתחום‬ ‫משפטי‬FDA‫ביטוח‬ - ‫ובארה"ב‬ ‫בארץ‬ –

14. ‫חמורה‬ ‫בעיה‬ ‫ניהול‬ ‫בתהליך‬ ‫תקשור‬
‫האפקטיבי‬ ‫ובאופן‬ ‫בזמן‬ ‫המתאימים‬ ‫לאנשים‬ ‫הרלוונטי‬ ‫המידע‬ ‫העברת‬
‫ממוקד‬ ‫וצוותי‬ ‫אישי‬ ‫תפקוד‬ ‫שיאפשר‬ ‫ביותר‬
‫מטרה‬‫מטרה‬
‫מנחים‬ ‫עקרונות‬‫מנחים‬ ‫עקרונות‬
1.‫ת‬‫ק‬‫ש‬‫ו‬‫ר‬‫ת‬( ‫באישורו‬ ‫אחרים‬ ‫או‬ ) ‫בלבד‬ ‫אחד‬ ‫גורם‬ ‫ידי‬ ‫על‬ – ‫חיצונית‬
2– ‫פנימית‬ ‫תקשורת‬ .
2.1‫אחראי‬ ‫גורם‬ / ‫הצוות‬ ‫מנהל‬ ‫אישור‬ ‫לאחר‬ :‫מפעלית‬ ‫כלל‬ –
2.2-‫ב‬‫מ‬‫ח‬‫ל‬‫ק‬‫ו‬‫ידי‬ ‫על‬ :‫ת‬‫המנהלים‬

15. ‫חמורה‬ ‫בעיה‬ ‫ניהול‬ ‫בתהליך‬ ‫תקשור‬
‫איך‬‫להעביר‬
?‫המידע‬ ‫את‬
‫מתי‬
‫להעביר‬
‫את‬
?‫המידע‬
‫מה‬‫צריך‬
?‫לדעת‬
‫מי‬‫צריך‬
?‫לדעת‬
‫המידע‬ ‫אפיון‬
‫דואל‬)e-mail(
,‫מודעות‬ ‫לוח‬
‫פנימית‬
‫שוטף‬
‫דרך‬ ‫אבני‬
‫הכל‬
‫תקצירים‬
,‫צוות‬
,‫מנהלים‬
.‫ק‬ ,‫אלכם‬ ‫כל‬
‫ברעם‬
:‫ועסקי‬ ‫שיווקי‬ ‫מידע‬
‫לקוחות‬ ‫עם‬ ‫קשר‬
,‫וסוכנים‬FDA
‫דואל‬ ‫שוטף‬ ‫הכל,תמיד‬
‫להכין‬
‫תקציר‬
,‫מנהלים‬ ,‫צוות‬
,‫יאיר‬ ,‫ג'יל‬
‫עפר‬
:‫מקצועי‬ ‫מידע‬
,‫חקירות‬ ,‫ממצאים‬
‫פתרונות‬ ,‫ניסיונות‬
‫ע"י‬ + ‫דואל‬
‫מנהלי‬
‫מחלקות‬
‫שוטף‬ ‫תמיד‬ ,‫הכל‬
‫להכין‬
‫תקציר‬
,‫מנהלים‬ ,‫צוות‬
‫מחלקות‬ ‫ה"י‬
‫תפ"י‬ ,‫יצור‬
:‫תפעולי‬ ‫מידע‬
,‫בדיקות‬ ,‫ניסיונות‬
‫חליפי‬ ‫יצור‬

16. ‫מנחים‬ ‫עקרונות‬ : ‫לקוחות‬ ‫עם‬ ‫תקשורת‬ ‫נוהל‬
‫פתיחות‬ ‫על‬ ‫לשמור‬ ‫במגמה‬ ‫הניתן‬ ‫ככל‬ ‫רב‬ ‫מידע‬ ‫ללקוחות‬ ‫יועבר‬
‫בו‬ ‫לטפל‬ ‫אפשרות‬ ‫להם‬ ‫שיש‬ ‫מידע‬ ‫שזהו‬ ‫בהקפדה‬ ‫אך‬ ‫ושקיפות‬
‫ובהתאם‬ ‫ודרישותיו‬ ‫לצרכיו‬ ‫תותאם‬ ‫הלקוח‬ ‫עם‬ ‫התקשורת‬
‫מולו‬ ‫שחתום‬ ‫למפרט/חוזה‬
,‫האפשר‬ ‫במידת‬ ,‫ויהיו‬ ‫המידע‬ ‫מירב‬ ‫את‬ ‫יקבלו‬ ‫הסוכנים‬ ‫משרדי‬
‫מול‬ ‫במו"מ‬ ‫לסייע‬ ‫שיוכלו‬ ‫כדי‬ ‫פנימיים‬ ‫לשיקולים‬ ‫גם‬ ‫שותפים‬
‫הבעיה‬ ‫בפתרון‬ ‫הלקוח‬

17. 1‫באחריות‬ ‫היא‬ ‫הלקוחות‬ ‫עם‬ ,‫וכתובה‬ ‫מילולית‬ ,‫התקשורת‬ ‫כל‬ .
‫קיימים‬ ‫אם‬ ‫הסוכנים‬ ‫משרדי‬ ‫ודרך‬ ‫השיווק‬ ‫ע”י‬ ‫ותבוצע‬ ‫הצוות‬ ‫מנהל‬
2‫הלקוח‬ ‫עם‬ ‫קשר‬ ‫ליצור‬ ‫אחר‬ ‫מפעלי‬ ‫גורם‬ ‫להנחות‬ ‫יוכל‬ ‫השיווק‬ .
‫יותר‬ ‫יעיל‬ ‫באופן‬ ‫מסוים‬ ‫נושא‬ ‫לתקשר‬ ‫ע”מ‬
3‫השיווק‬ ‫של‬ ‫לבקרה‬ ‫ויועברו‬ ,‫איכות‬ .‫ה‬ ‫ע”י‬ ‫יופקו‬ ‫הנתונים‬ ‫דוחות‬ .
‫ללקוחות‬ ‫הוצאתם‬ ‫לפני‬ ‫והסוכנים‬
‫עבודה‬ ‫נהלי‬

18. ‫שיווק‬ - ‫נזקים‬ ‫בקרת‬
-‫ל‬ ‫שנתית‬ ‫כמות‬Fluidsense 136,000
‫מצורף‬ ‫נספח‬ ‫עפ"י‬ ‫אחרים‬ ‫לקוחות‬
‫לקוחות‬ ‫אילו‬ :‫הבעיה‬ ‫תפוצת‬ ‫מהי‬
‫בהם‬ ‫שיש‬ ‫מוצרים‬ ‫מעורבים/מקבלים‬
‫הבעייתי‬ ‫הרכיב‬ ‫את‬
.‫חליפיים‬ ‫יצור‬ ‫אמצעי‬ ‫או‬ ‫מלאים‬ ‫אין‬
‫למיין‬ ‫היא‬ ‫תיאורטית‬ ‫ודי‬ ‫יחידה‬ ‫אפשרות‬
100%‫היצור‬ ‫של‬
‫להציע‬ ‫שניתן‬ ‫חלופיים‬ ‫מלאים‬ ‫איתור‬
‫שונים‬ ‫יצור‬ ‫מאמצעי‬ ,‫שונים‬ ‫מרכיבים‬
‫אחרים‬ ‫מקורות/מחסנים‬ ‫או‬)MAN,
(‫שילוח‬ ‫בתהליך‬ ‫מוצרים‬ ,‫אחר‬ ‫לקוח‬
-‫ל‬ ‫להחליף‬ ‫ורצוי‬ ‫יתכן‬Fluidsense‫אין‬ ‫אך‬
‫טוב‬ ‫יותר‬ ‫שהוא‬ ‫שבטוחים‬ ‫מלאי‬
‫מידת‬ ‫מהי‬ ,‫הלקוח‬ ‫עם‬ ‫או‬ ‫לבד‬ ,‫זיהוי‬
‫חליפיים‬ ‫מוצרים‬ ‫של‬ ‫הנחיצות‬
-‫ל‬ ‫מכירה‬ ‫הפסקת‬Fluidsense‫לכולם‬ / ‫עם‬ ‫האפשריים‬ ‫הפתרונות‬ ‫זיהוי‬
‫הלקוח/סוכן‬

19. ‫תפעול‬ - ‫נזקים‬ ‫בקרת‬
‫יתכן‬ ,‫מבוקר‬ ‫ולא‬ ‫תקין‬ ‫לא‬ ‫הרכבה‬ ‫תהליך‬ ‫יתכן‬
.‫מתאימות‬ ‫לא‬ ‫רכיבים‬ ‫מידות‬
‫של‬ ‫היצורי‬ ‫ההיבט‬ ‫תיאור‬
‫הבעיה‬
'‫תב‬ ‫קיימת‬ -'‫תב‬ ‫לגבי‬4CAV‫הכשרתה‬ -
‫תדרוש‬ ‫כגיבוי‬2-‫ו‬ ‫עבודה‬ ‫חודשי‬6000$.
‫ב‬ -'‫תב‬ ‫מידות‬ ‫בתיקון‬ ‫צורך‬ ‫ויש‬ ‫במידה‬Y-
-‫גרעינים‬5000$-‫ו‬3-‫ב‬ .‫חודשים‬HOLDER
‫אינסרטים‬24000$‫הגוף‬ '‫תב‬ ‫כיום‬ .‫חודשיים‬ ,
.‫השוטף‬ ‫ביצור‬ ‫עמוסה‬
:‫קיימים‬ ‫יצור‬ ‫אמצעי‬ ‫מיפוי‬
CAP‫דרישות‬ ‫מול‬
-‫ההרכבה‬ '‫במכ‬ ‫שינויים‬ ‫או‬ ‫תיקונים‬ ‫לגבי‬‫לא‬
.‫יידרש‬ ‫מה‬ ‫ברור‬‫ניתן‬ ‫בגופים‬ ‫מחסור‬ ‫עקב‬
‫לזמן‬ ‫תיקונים‬ /‫לניסיונות‬ '‫המכ‬ ‫להשבית‬ ‫יהיה‬
.‫קצר‬
‫יצור‬ ‫אמצעי‬ ‫מיפוי‬
:‫אלטרנטיביים‬CAP‫ולו”ז‬
‫להכנתם‬
‫את‬ ‫להקצות‬ ‫יהיה‬ ‫שניתן‬ ‫נראה‬ ‫המחלקות‬ ‫בכל‬
‫הנדרש‬
:‫כ”א‬ ‫מצבת‬ ‫מיפוי‬CAP‫מול‬
‫והיכולת‬ ‫השוטף‬ ‫דרישות‬
‫הנדרשת‬ ‫המקצועית‬‫לטיפול‬

20. ‫מקצועית‬ ‫נזקים‬ ‫בקרת‬
-‫ב‬ ‫השקע‬ ‫בתוך‬ ‫מוחזק‬ ‫ההולדר‬Y,‫מנגנונים‬ ‫שני‬ ‫בעזרת‬
‫נומינלי‬ ‫במידחק‬ ,‫מעגלי‬ ‫חצי‬ ‫אנדרקט‬ ‫הראשון‬‫של‬0.13
‫של‬ ‫נומינלי‬ ,‫מידחק‬ ‫והשני‬ ,‫לצד‬0.05‫שני‬ ‫בין‬ ,‫לצד‬
‫פיתוח‬ ‫בעת‬ .‫אטימה‬ ‫ליצור‬ ‫גם‬ ‫שנועד‬ ‫גלילים‬ ‫משטחים‬
‫ואטימה‬ ‫אחיזה‬ ‫יוצרות‬ ‫תקינות‬ ‫שמידות‬ ‫הוכח‬ ‫המוצר‬
‫חריגה‬ ‫שגם‬ ‫נמצא‬ ‫התלונות‬ ‫חקירת‬ ‫במהלך‬ .‫מספקות‬
‫המוצר‬ ‫בביצועי‬ ‫פוגעת‬ ‫אינה‬ ,‫מאיות‬ ‫כמה‬ ‫עד‬ ‫של‬ ,‫במידות‬
‫תקינה‬ ‫בצורה‬ ‫מורכב‬ ‫ההולדר‬ ‫אם‬
‫ההיבט‬ ‫תיאור‬
‫הבעיה‬ ‫של‬ ‫המקצועי‬
‫מכשיר‬ ,‫יותר‬ ‫קשיח‬ ‫אמצעי‬ ‫או‬ ‫קנולה‬ ‫ע"י‬ ‫ההולדר‬ ‫שליפת‬
-‫ה‬Crescent 1000‫שונים‬ ‫אמצעים‬ ,‫פריצה‬ ‫לחץ‬ ‫למדידת‬
‫במכונה‬ ‫גששים‬ ,‫מידות‬ ‫לבדיקת‬
‫גילוי‬ ‫אמצעי‬ ‫מיפוי‬
‫ובדיקה‬

22. ‫אחסון‬
‫ושינוע‬
‫שבר‬
‫בהולדר‬
‫מכניות‬ ‫תכונות‬
‫קריטיות‬
‫קריטיות‬ ‫מידות‬
‫נוספות‬
‫לחצי‬
‫העבודה‬
‫גובה‬
‫הכבישה‬
‫הרכבת‬ ‫כיוון‬
‫ההולדר‬
‫חיצוני‬ ‫לכלוך‬
‫נשלף‬ ‫הולדר‬
‫מוצר‬
‫תכונות‬
‫מכניות‬
‫שטח‬ ‫פני‬
‫חיצוני‬ ‫לכלוך‬
‫חליצה‬
‫מידות‬
‫רכיבים‬
‫חומרים‬
‫החיבור‬ ‫תהליך‬
‫והניתוק‬
‫שימושים‬
‫שימושים‬
‫קורה‬ ‫הכשל‬ ‫איך‬
‫ידע‬ ‫פערי‬

23. A
C
D
HS
Y
A
C
D
HS
Y
A
B
D
Y
A
H
S
Fe
Fy
‫הנפח‬ ‫כל‬ ‫ולכן‬ ‫דחיס‬ ‫אינו‬ ‫החומר‬
‫צריך‬ (‫)כחול‬ ‫המחט‬ ‫ע"י‬ ‫שנדחה‬
.‫אחר‬ ‫מקום‬ "‫ל"מצוא‬
:‫תקין‬ ‫מצב‬
Fe<Fy; Va=Vb+Vd; Vc=0
:‫לקוי‬ ‫מצב‬
Fe>Fy; Va=Vc+Vd; Vb=0
‫החומר‬ ‫שימור‬ ‫מודל‬

24. 1
2
‫השרוול‬ ‫היפוך‬ ‫מודל‬
3
‫על‬ ‫חשיבה‬ ‫מציג‬ ‫המודל‬
‫)החריץ‬ ‫שרוול‬ ‫כעל‬ ‫הספטום‬
‫הפנימי‬ ‫החלל‬ ‫הוא‬ ‫הפנימי‬
‫הקאנולה‬ .(‫השרוול‬ ‫של‬
‫פני‬ ‫את‬ ‫אחריה‬ ‫סוחבת‬
(‫יבשים‬ ‫הם‬ ‫)כאשר‬ ‫הספטום‬
‫החיצוניים‬ ‫השטח‬ ‫פני‬ ‫וכל‬
‫קיפול‬ ‫בתנועת‬ ‫נמשכים‬
‫פני‬ ‫של‬ ‫התנועה‬ .‫פנים‬ ‫כלפי‬
‫של‬ ‫החיצוניים‬ ‫השטח‬
‫על‬ ‫כוח‬ ‫מפעילה‬ ‫הספטום‬
.‫לשליפתו‬ ‫וגורמת‬ ‫ההולדר‬

25. ‫הצוות‬ ‫לניהול‬ ‫עזר‬ ‫תיק‬
‫ניהולית‬ ‫תיוג‬ ‫רשימת‬
‫במלואן‬ ‫ומפורטות‬ ‫ברורות‬ ‫המטרות‬
‫הלקוחות‬ ‫כולל‬ ,‫ומוסכמים‬ ‫ברורים‬ ‫ההצלחה/כשלון‬ ‫מדדי‬
‫ללקוחות‬ ‫שנמסרו‬ ‫אלו‬ ‫כולל‬ ,‫ומוסכמים‬ ‫ברורים‬ ‫הזמנים‬ ‫לוחות‬
‫ניתנו‬ ‫הנדרשים‬ ‫המשאבים‬
‫כולו‬ ‫במפעל‬ ‫והובהרו‬ ‫ברורים‬ ‫העדיפות‬ ‫סדרי‬
‫טיפים‬
‫אם‬ ‫גם‬ ,‫לתרום‬ ‫שיכולים‬ ‫נוספים‬ ‫אנשים‬ ‫יש‬ ‫תמיד‬ - ( ‫ספק‬ ‫והטל‬ ) "‫לכת‬ ‫“הצנע‬
‫לגבי‬ ‫גם‬ ‫ולפעמים‬ ‫ללמוד‬ ‫משהו‬ ‫עוד‬ ‫יש‬ ‫תמיד‬ .‫פעולה‬ ‫לשתף‬ ‫מוכנים‬ ‫אינם‬
”‫נצחיות‬ ‫“אמיתות‬
‫שבד”כ‬ ‫לתפיסה‬ ‫בניגוד‬ ,‫שורש‬ ‫סיבות‬ ‫מספר‬ ‫שיש‬ ‫מאד‬ ‫יתכן‬ ‫מסובכות‬ ‫לבעיות‬
‫סימפטומים‬ ‫רק‬ ‫הם‬ ‫והשאר‬ ‫אחת‬ ‫מרכזית‬ ‫סיבה‬ ‫יש‬

26. ‫שיפור‬ ‫תחומי‬
‫הבאים‬ ‫התגובה‬ ‫במרכיבי‬ ‫שיפור‬ ‫מומנט‬ ‫יצר‬ ‫המוצגת‬ ‫במסגרת‬ ‫הבעיה‬ ‫ניהול‬
‫התגובה‬ ‫בזמני‬ ‫משמעותי‬ ‫קיצור‬,‫הבעיה‬ ‫מרכיבי‬ ‫כל‬ ‫אל‬ ‫מראש‬ ‫התייחסות‬ ‫ע"י‬
‫טוב‬ ‫רצון‬ ‫וגיוס‬ ‫מוקדם‬ ‫בשלב‬ ‫הסכמות‬ ‫גיבוש‬ ,‫מתאימים‬ ‫משאבים‬ ‫הקצאת‬
‫בארגון‬ ‫ומנהלים‬ ‫עובדים‬ ‫ומחויבות‬.
‫הפתרונות‬ ‫באפקטיביות‬ ‫שיפור‬‫וניצול‬ ‫ובמקביל‬ ‫מימדית‬ ‫רב‬ ‫התמודדות‬ ‫ע"י‬
.‫באירגון‬ ‫הידע‬ ‫של‬ ‫מיטבי‬
‫הארגון‬ ‫במשאבי‬ ‫השימוש‬ ‫יעילות‬‫הפעילות‬ ‫מיקוד‬ ,‫המחלוקות‬ ‫צמצום‬ ‫ע"י‬
‫פעילים‬ ‫שותפים‬ ‫כולם‬ ‫שלא‬ ‫הארגון‬ ‫גורמי‬ ‫כלל‬ ‫בין‬ ‫מושכלת‬ ‫עומסים‬ ‫וחלוקת‬
.‫לתהליך‬

27. – ‫קשיים‬"‫להתמודד‬ ‫נדרש‬ ‫עוד‬ ‫מה‬ ‫עם‬ "
‫מידת‬ ‫בין‬ ‫הלימה‬ ‫חוסר‬ ‫רקע‬ ‫על‬ "‫חמורה‬ ‫בעיה‬ ‫"צוות‬ ‫בגיבוש‬ ‫קושי‬ ‫קיים‬
‫והפנויים‬ ‫פנויים‬ ‫לא‬ ‫המתאימים‬ ‫)"העובדים‬ ‫הפניות‬ ‫למידת‬ ‫האישית‬ ‫ההתאמה‬
(" ‫מתאימים‬ ‫לא‬