Manual de sutura en Medicina Veterinaria

Manual de Suturas Veterinarias
Revision bibliografica - Guillaume Michigan
I)Introducción
a) Definiciones
b) Clasificaciones
c) Suturas básicas
II) Suturas del Sistema cardiovascular
III) Suturas especiales
a) Sutura con capitones
b) Sutura en enclavijada
c) Sutura de Bayer
d) Sutura de pliegues cutáneos
e) Sutura de Gotze
f) Sutura vasculares
g) Sutura de nervios
h) Sutura con agrafes de Mitchel
i) Cierre quirúrgico a cremallera
IV) Suturas en Gastroenterologia y en Abdomen
VIII) Suturas en Sistema Reproductor
VII) Suturas en Ortopedia
VIII) Suturas en Oftalmologia
IX) Suturas en Urologia – Nefrologia

I) Introducción
INSTRUMENTAL GENERAL
INSTRUMENTAL DE CORTE²:
TIJERAS: Se utilizan para corte y disección de tejidos blandos y para cortar suturas.
-TIJERAS MAYO RECTAS Y CURVAS: Disección y corte de tejidos blandos.
-TIJERAS METZENBAUM: Disección fina de tejidos blandos.
-TIJERAS SPENCER STITCH: Quitar suturas.
MANGOS DE BISTURÍ: Se utilizan para fijar las hojas debisturí, incisión y cortede tejidos. Existen mangos y hojas de diferentes tamaños y formas.
DISECCIÓN:
• PINZA ESTANDAR CONTINENTAL LISAS Y DENTADAS: Se utilizan para la sujeción de tejidos blandos y piel.
• PINZA ALLIS: Para sujetar tejidos blandos.
• PINZA BABCOCK: Para manipular tejidos blandos y vísceras.
• PINZA DUVAL: Para la manipulación de tejidos blandos y vísceras como son los lóbulos pulmonares.
SEPARADORES:
• GELPI: Para la retracción de músculos.
• GOSSET: Para la separación de tejidos blandos y/o retracción de la pared abdominal.
• TRAVERS: Para la retracción de músculos y articulaciones.
• FARABEUF: Para la separación de tejidos blandos para exponer otras estructuras.
HEMOSTASIS:
• PINZA KOCHER ROCHESTER OSCHNER Y SPENCER
WELLS: Para la oclusión de vasos sanguíneos.
• PINZA HALSTEAD MOSQUITO: Para la oclusión de pequeños vasos sanguíneos.
• PINZA KELLY: Para la oclusión de vasos sanguíneos.
PORTAAGUJAS:
• MAYO HEGAR: Para sostener las agujas.
• BRUCE CLARKE: Para sostener agujas.
• OLSEN HEGAR: Para sostener agujas y cortar suturas.
• McPHAIL O MATHIEU: Para sostener agujas.
INSTRUMENTAL DE APOYO:
• CANGREJO EN CRUZ: Sirve para la sujeción de los campos quirúrgicos colocados sobre el paciente.
• BACKHAUS: Para la sujeción de los campos quirúrgicos.
• PINZA DE ANILLOS: Sirve para la sujeción de tejidos blandos.
a. Definiciones
SINTESIS
Son los procedimientos de que se vale el cirujano para reparar las soluciones decontinuidad de los tejidos duros y blandos.
Sutura sedefine como colocación de puntos en una herida con el objeto de aproximar sus bordes para favorecer la cicatrización por primera
intención deheridas quirúrgicas o traumáticas.1

Clasificación1
CLASIFICACION DE LOS MATERIALES DE SUTURA²
DE ACUERDO CON
SU ABSORCIÓN
DE ACUERDO
CON SU ORIGEN
DE ACUERDO CON EL NÚMERO DE HEBRAS
- Absorbibles
- No
Absorbibles
- Naturales
- Sintéticas
Según los planos:
•Por planos
•En masa
Según
permanencia
•Temporarias
•Permanentes
Según
Continuidad:
•Continuas o
Ininterrumpidas
•Discontinuaso
interrumpidas
De vísceras
huecas:
•Perforantes
•No perforantes
Suturas
especiales:
•Sutura con
capitones
•Sutura en
enclavijada
•Sutura de Bayer
•Sutura de
pliegues
cutáneos
•Sutura de Gotze
•Sutura vasculares
•Sutura de nervios
•Sutura con
agrafes de
Mitchel
•Cierre quirúrgico
a cremallera
Consideraciones generales 4
- Algunos tejidos necesitan sosten unos dias : musculos, subcutaneo,piel
- Otros tardansemanas : fascias
- Meses : tendones
Demora mas en caso de desnutrición,obesidad, trastornos en colágeno, neoplasia, administración de esteroides, infección.

• SUTURAS DE MONOFILAMENTO²
Están hechas de una sola hebra de material, presentan menos fuerza al pasar a través de un tejido debido a su estructura simp lificada. Estas se
anudan fácilmente y son resistentes a los microorganismos que puedan causar infección sobre ellas (O’Neal, 1997).
• SUTURAS DE MULTIFILAMENTO²
Están formadas por varios filamentos, hilos o hebras trenzados. Estas presentan mayor fuerza de tensión y flexibilidad (O’Neal, 1997).
También se pueden clasificar de acuerdo a sus propiedades de absorción:
SUTURA ABSORBIBLE ²
Por definición, son hilos estériles producidos a partir de colágeno, derivado de mamíferos saludables o de un polímero sintético. Pueden estar
impregnadas o recubiertas con un agente antimicrobiano. También pueden estar teñidas con un aditivo colorante aprobado por la FDA (O’Neal,
1997).
Son eventualmente digeridas por la acción enzimática de los líquidos hísticos del organismo. El período de tiempo necesario p ara que se lleve a
cabo la absorción, depende del tipo específico de sutura, como de la condición del tejido (O’Neal, 1997).
La absorción tiene lugar entre los 3 días y los 3 meses, y dicho proceso ocurre de la siguiente manera:
- Pérdida gradual de la fuerza tensil.
- Pérdida de masa de la sutura.
Durante éste período, se activa una acción leucocitaria, cuya función es la de remover los restos celulares y el material de sutura (O’Neal, 1997).
Existen dos tipos de suturas absorbibles:
NATURALES²:
CATGUT QUIRÚRGICO
Se fabrica a partir de la capa submucosa del intestino de carnero o res. Se emplea en el tejido que cicatriza rápidamente.
Existen dos tipos:
Catgut simple
Catgut cromado o crómico
El que se utilizaen tejidos que cicatrizan más rápido como membranas mucosas y el tejido subcutáneo, es el Catgut simple. Tiempo de absorción:
70 días. El Catgut cromado se utilizamás en zonas delorganismo que cicatrizan más lentamente, como por ejemplo, a nivel genitourinario. Tiempo
de absorción: 90 días (O’Neal, 1997).
COLÁGENOS NATURALES
Las suturas de colágeno se fabrican a partir de una dispersión homogénea de fibrillas de colágeno de tendones flexores de ganado bovino.
Tienen propiedades superiores al Catgut, ya que no se ven afectadas por variaciones individuales que se dan de animal a animal. Estas son
procesadas a partir de una masa homogénea, tienen una muy buena deformidad plástica, lo que hace que se aplane en el nudo. Se utilizan
principalmente en cirugía oftálmica (Fuller, 1988).
SINTÉTICAS²:
SUTURA VICRYL
Se fabrica con ácido poliglicólico o poliglactina 910 (VICRYL®), los cuales son extremadamente inertes y poseen unagran fuerzade estiramiento.
Estetipo desuturapuedeser utilizadaen casi todos los tejidos. Uno de los inconvenientes atribuibles a la suturasintéticaabsorbible, es su tendencia
a trabarse, durante su pasaje a través del tejido, en lugar de pasar suavemente, hecho que puede retrasar el proceso de sutura. Además de esto,
requiere técnicas especiales para su ligadura (O’Neal, 1997).
La reabsorción de estas suturas ocurre aproximadamente entre 60 a 90 días después de su colocación. Estas suturas son inertes, higiénicas, no
pirogénicas y producen solo una leve reacción del tejido durante su absorción (Fuller, 1988).
SUTURA MONOCRYL
Es una sutura monofilamentosa, que posee mayor flexibilidad paraun fácil manejo y anudado. Se prefiere en casos donde se requiere gran fuerza
tensional al inicio y que disminuya a las dos semanas siguientes de la intervención. Su reabsorción se da entre los 91 y 119 días (O’Neal, 1997).

Las suturas sintéticas se absorben a través de una hidrólisis lenta en presencia de fluidos tisulares. Las enzimas no son necesarias para degradar
las cadenas de polímero. Sólo se necesita agua (Fuller, 1988).
SUTURA NO ABSORBIBLE²
En el caso de la piel o mucosas, la sutura no absorbible es eliminada una vez que se completa el proceso de cicatrización, ya que no puede ser
degradada por las enzimas tisulares. Esta sutura usualmente permanece en el sitio donde se insertan dentro de los tejidos. Cuando se coloca
internamente y no se retira, es encapsulada o aislada por tejido (O’Neal, 1997).
Se clasifican de la siguiente forma:
CLASE I: Seda o fibras sintéticas monofilamentosas, torcidas o trenzadas.
CLASE II: Fibras de algodón o lino o fibras naturales recubiertas o sintéticas.
CLASE III: Alambre de metal monofilamentoso o multifilamentoso.
SEDA
La seda constituye una sutura no absorbible, ampliamente utilizada que reúne las cualidades de fortaleza, flexibilidad y fácil manejo. Puede
utilizarse en una amplia variedad de tejidos que van del oftálmico al cardiovascular. La seda posee una estructura multifilamentosa recubierta de
teflón o un material similar, para evitar que se trabe o descame. Aunque la seda no es tan fuerte como el Catgut quirúrgico, sobrepasaal algodón
en su fuerza de estiramiento (O’Neal, 1997).
ALGODÓN QUIRÚRGICO
Este se fabrica con las fibras provenientes de la planta del algodón. Es una sutura flexible y proporciona tan buen manejo como la seda. No ha
reemplazado a la seda, debido a su menor fuerzade estiramiento y su tendencia a descamarse. Si el algodón es sumergido en solución salina antes
de su empleo, éste adquiere mayor fortaleza. Su colocación es casi idéntica a la de la seda (O’Neal, 1997).
SUTURA DE POLIESTER
Es la más fuerte de todas las suturas, a excepción del acero inoxidable. Normalmente se presenta en forma multifilamentosa, pudiendo estar
recubierta de teflón. Estetipo desuturase emplea en una gran variedad de tejidos incluyendo el facial, cardiovascular y oftálmico (O’Neal, 1997).
SUTURA DE NYLON
Esta es primordialmente empleada para el cierre de la piel, procedimientos oftálmicos y microcirugía. Se encuentra disponible en hebras
monofilamentosas o entrelazadas. Posee gran fuerza de estiramiento y resiste la acción capilar. Las mayores ventajas del nylon, son su elasticidad
y dureza lo que hace necesaria la realización de varios nudos. Si son colocados incorrectamente, estos nudos tienden a desatarse (O’Neal, 1997).
POLIPROPILENO
Este monofilamento se fabrica con propileno polimerizado, siendo un material de sutura extremadamente inerte. Es más fácil de anudar que el
nylon y posee una gran fuerza de estiramiento. Es especialmente utilizado para cierre de piel, cirugía cardiovascular y microcirugía (O’Neal,
1997).
ACERO INOXIDABLE QUIRÚRGICO
Dentro de sus propiedades seincluye la ausencia de elementos tóxicos, flexibilidad y calibre fino. Tiene una fuerzatensil elevada, baja reactividad
tisular y mantienen bien el nudo. Son compatibles con los implantes y prótesis de acero inoxidable, y también se utilizan en procedimientos
ortopédicos y de neurocirugía. Dentro de sus inconvenientes está la dificultad en su manejo, al posible corte, tracción, y desgarro del tejido,
fragmentación y torcedura; debido a esas características se ha convertido en una sutura poco utilizada (Fuller, 1988).
Condiciones de sutura en una herida1
 Antisepsia: hay que valorar el grado de infección de la herida y solucionar este problema yasea con antisépticos no irritantes
localmente o por medio de antibióticos o quimioterápicos por vía local y/o general. De no solucionarlo, la cicatrización se hará por
segunda.
 Higiene-Asepsia: Evitar la contaminación de la zona realizando antiseptización de la zona y colocando los paños de campo
correspondientes. En caso de estar contaminada se debe higienizar y eliminar cuerposextraños.
 Hemostasia: Es menester cohibir la hemorragia en la herida antes de suturarla (muy importante)
 Bordes quirúrgicos netos: Si las heridas son irregulares se realiza la antisepsiaquirúrgica, es decir, regularizamos los bordes para evitar
la desvitalización de la misma que en definitiva va a ser motivo de infección.
Lograr incisiones perpendiculars
 Rejuvenecimiento: En caso de herida antigua con bordes de granulación se debe rejuvenecer la misma por medio del raspado, yasea
con bisturí o con instrumental específico, como por ejemplo con curetas, hasta el sangrado yaque favorece la adherencia y

cicatrización.
 Síntesis por planos anatómicos: Se debe suturar plano por plano para reconstruir lo mas semejantemente posible a lo natural los
tejidos incididos.
Evitar los espacios muertos y si la presencia de estos es irremediable, colocar drenajes que permitirá la normal cicatrización de piely
tejidos profundos por favorecer la salida de colectas líquidas al exterior.
Una vez terminada su función se eliminan dando lugar al cierre de la solución de continuidad.
 Tracción de los hilos sobre la herida: Debe ser mínima. Lograr un buen afrontamiento y si hay gran resistencia por parte de los
tejidos, utilizar el nudo y el material que tenga la fricción necesaria para mortificar los tejidos lo menos posible. Si se ciñen
demasiado los nudos o sutura producirán isquemia y esfacelamiento tisular con posterior infección.
CARACTERÍSTICAS DE LAS SUTURAS REQUISITOS DE UNABUENA SUTURA² SEGÚN
O’NEAL (1997)
 CALIBRE
 FUERZA TENSIL
 CAPILARIDAD
 MEMORIA
 PROPIEDADES DE ABSORCIÓN
 COEFICIENTE DE FRICCIÓN
 EXTENSIBILIDAD
 REACCIÓN TISULAR
 NÚMERO DE HEBRAS
 Gran fuerza de estiramiento (fuerza tensil).
 Flexibilidad para una fácil manipulación.
 Inerte: no electrolítico, antialérgico, no
carcinogénico.
 Resistirladescamación(liberaciónde minúsculas
partículas de sutura al interior de la herida).
 Diámetrosiempre uniformealo largo del hilode
sutura.
 Estéril.
 Comportamiento predecible.
Conceptos generales de sutura.
El tamaño de la aguja dependerá de características anatómicas del tejido a suturar y de la amplitud de la "toma", cuanto más tejido deba abarcar la
puntada, más grande deberá ser la aguja.
En cuanto a la curvatura, las agujas muy curvas (círculo) se emplean para suturas de profundidad y las poco curvas (1/3 de circulo) así como las
rectas, se usan para suturas superficiales.

Con respecto a la punta, las agujas de punta triangular se utilizan para suturar los tejidos resistentes y las de punta redonda para tejidos delicados.

Formas de la
Punta y Cuerpo
de la Aguja y
Aplicaciones
Típicas
APPLICATION
Corte
Convencional
ligamentos, cavidad
nasal, cavidad oral,
faringe, piel, tendones
Reverso Cortante fascia, ligamentos,
cavidad nasal, mucosa
oral, farunge, piel, vanias
tendinosas
PuntaCortante de
Precisión
piel (plastica or
cosmetic)
Aguja PC PRIME
piel (plastica or
cosmetic)
Aguja Reverso
CortanteMICRO-
POINT e
ojo (aplicación primaria)
Cortantelateral en
Espátula
ojo (aplicación primaria),
microcirugía, oftálmica
(reconstructiva)
Aguja Oftálmica
CS ULTIMA*
ojo (aplicación primaria)
Ahusada aponeurosis, tracto biliar,
fascia, tracto
gastrointestinal, músculo,
miocardio, nervio,
peritoneo, pleure, grasa
subcutánea

También se encuentran las agujas atraumáticas paradisminuir al máximo el trauma tisular dado por el pasaje de la aguja a nivel del ojo. El material
de sutura que sigue a la aguja tiene la misma sección que esta.
La fijación del hilo a la aguja puede realizarse de distintas maneras, la mas común es mediante doble pasada o retorciendo los cabos.
Si bien éstas técnicas tienen sus ventajas en asegurar la fijación a la aguja de hilos con pocafricción, por lo antedicho tienen como desventaja aumentar
el trauma ante el pasaje de la aguja.
Aguja Quirúrgica
TAPERCUT*
bronquios, tejido
calcificado, fascia,
ligamento, cavidad nasal,
cavidad oral, ovario,
pericondrio, periostio,
faringe, tendón, tráquea,
útero, vasos (esclerosos)
Roma disección roma (tejido
friable), fascia, intestino,
riñón, hígado, bazo,
cérvix (ligar cérvix
incompetente)

La colocación de la aguja curva en el porta agujas se realiza cerca del ojo de la misma, pero si deben atravesar tejidos muy resistentes se
colocará en la parte media para no correr el riesgo de modificar su curvatura. Generalmente es conveniente tomar la aguja cercano al
extremo del porta agujas.
El sentido en que debe pasar la aguja a través de los tejidos variará de acuerdo a si son curvas o rectas.
Otro concepto importanteen la técnica es realizar una correcta equidistancia entre punto y punto.
La ubicación de los nudos deberá ser tal, que no queden sobre la herida, sino siempre en uno de los costados. Deben quedar todos del mismo
lado y cerca de uno delos orificios de punción. Esto serealiza a fin de evitar su acción mecánica sobrelos bordes, que favorece su invaginación.
La longitud de los extremos del nudo en piel deberá tener un largo de 1 cm. Aproximadamente como para poder individualizarlos bien
en el momento de su extracción. En los restantes tejidos, los extremos deberán ser lo más chicos posibles.
En caso de utilizar material reabsorbibles se dejará un extremo de unos 5 mm para evitar que la rápida imbibición de los líquidos plasmáticos
pueda deshacer el nudo.
Patrones de Sutura
Los patrones de sutura se clasifican según:
1. Región anatómica donde se colocaran los puntos de sutura
2. Si promueven el afrontamiento, eversión, invaginación
3. De acuerdo la capacidad de superar la tensión que pueda comprometer el afrontamiento
4. Continuos o discontinuos
La elección del patrón de sutura, el material de sutura estarelacionada al tejido que sedesea reparar como por ejemplo músculos, vísceras
huecas, tendones, parpados, cornea, etc.para los cuales existen puntos específicos.
Las Sutura de afrontamiento serealizan cuando no existe tracción divergente de la herida como por ejemplo en una incisión quirúrgica de
piel, Mientras que Sutura de sostén, relajación o tensión sedeben realizar cuando hay gran tracción divergente de los bordes que se desean
reparar como en a casos de heridas profundas o cuando la suturadeba soportar mucho peso como en el caso de incisión por línea media en
abdomen degrandes animales.
Suturas Discontinuas
Son aquellas en la que cada punto es aislado y no tiene vinculación con el que precede o le sigue. Cada punto forma una unidad independiente.
Ventajas
Afrontan mejor los labios de la herida,
Si se rompe un nudo no se compromete la integridad de todala suturay si se retirar algún punto por alguna causa tampoco comprometemos
al resto de lasutura.
No existe riesgo de frunce de la herida.
A cada punto seles puededar la tensión del nudo más adecuada de acuerdo a la necesidad.
Menor injuria de los tejidos al pasar menor cantidad de hilo.
Favorece el drenaje de la herida.
Desventajas
Mayor tiempo pararealizar la sutura.
-Se utiliza más cantidad de material de sutura.
Tabla 1 - Fuente : ETHICON Wound Closure Manual

Punto Simple (Afrontamiento)
Es de aplicación universal. Proporciona un cierre anatómico seguro, se puede usar en cualquier tejido, posibilita dar una tensión adecuada a la
sutura. Es adecuado paraheridas netas, anfractuosas, irregulares o a colgajos. Se utiliza en piel, fascia, subcutáneo,músculo, parpados, cornea
etc.
Punto en U Horizontal (Sostén, Relajación o Tensión y de Afrontamiento)
Indicaciones:En heridas de piel y mucosas, cuando interesa afrontar la cara profunda delos labios sobre una extensa superficie. También es
eficaz en suturas de músculos y aponeurosis en tejidos friables como el hepático. Ideal para heridas con mucha tensióno con dificultad para
aproximar los bordes En heridas angulares pueden comenzarse fijando sólidamente el vértice con un punto en U horizontal y continuar la
coaptación de losbordes con puntos simples. También se utiliza para fijar capitones.
Este no debe ceñirse demasiado, la inflamación propia de la herida tensará la sutura lo suficiente para que ocurra la cicatrización adecuada;
de lo contrario el hilo hará mayor presión provocando el corte del tejido o producir necrosis por isquemia.
Alformar esta suturaun reborde (eversión) hará posible la unión rápida sólida y segura de los bordes de la herida. Es por ello que a pesar de ser una
suturade relajación por excelencia se utilice también como suturade afrontamiento. Se lo puede utilizar en piel aponeurosis, músculos, tendones,
etc. También utilizada para fijar capitones, esta sutura especial protege al tejido cuando existe demasiada tensión de los bordes.

Punto en U vertical (Relajación)
Los primeros dos puntos serealizan lejos de los bordes de la herida (1-1,5 centímetros). Los de vuelta se introducen lo más cerca posiblede los labios
de aquella, en la misma línea que la anterior y perpendicular a los labios de la herida. Estos quedan perfectamente afrontados.
Tiene la ventaja con respecto a la anterior que deja una perfecta circulación en la zona de la herida con lo que se evita la necrosis del tejido.
Indicaciones: Es poco usada como única sutura. También utilizada para fijar clavijas esta suturaespecial protege al tejido cuando existe demasiada
tensión de los bordes.
Punto en X o en Cruz (Afrontamiento)
Se pasa la primera puntada, atravesando los dos labios perpendicularmente con la aguja, se cruza el hilo oblicuamente por encima de la herida y se
efectúa la segunda puntada de la misma forma y a corta distancia de la primera. Las partes del hilo cruzan sobre la línea de reunión de los bordes,
dibujando una X. Algunos la consideran una sutura
Indicaciones: Se la aplica para aumentar la superficie de apoyo deuna suturacon fines deaproximación o hemostasia. Su mayor valor lo encuentra
en síntesis de heridas breves donde basta un solo punto para cerrarla, ya que el esfuerzo que soporta la sutura para mantener el afrontamiento
se distribuye uniformemente entre las dospuntadas.

Punto en 8
Es una sutura musculocutanea para heridas pequeñas (bordes palpebrales), para afrontar muy bien los planos superficiales y profundos, para
afrontamientos de la paredabdominal.
Suturas Continuas
Se realiza puntadas sucesivas que se continúan ininterrumpidamente
desde un extremo al otro de de la herida.
Toda suturacontinua se debe comenzar y finalizar a unos milímetros de
las comisuras dela herida, el primer punto lleva un nudo de fijación
simple.
Para finalizar la suturacontinua existen dos técnicas.
1) pasando el hilo doble dejando el cabo libre en el último punto,
realizando con éstey la lazada en que está comprendida la aguja, el
nudo.
2) realizando el nudo con el hilo de la aguja y la lazada del último
punto, que se dejamás flojo para poder ejecutar el mismo. Una
variante es dar la última puntadaen sentidoinverso al que se viene
haciendo y dejar el hilo doble de un lado.
Ventajas de la Sutura Continua
Rapidez de ejecución. No se anuda en cada punto.
No se enhebra varias veces la aguja,
Se efectúa con un solo hilo, siendo el largo del mismo de 2 a 3 veces
la longitud dela herida
Menor inflamación al haber menor cantidad de nudos,
Notable economía del material, principalmente de aquellos materiales
de suturacostosos.
Confieren impermeabilidad a la herida
No se indican cuando se sospecha de contaminación
La desventaja es que la seguridad de la suturadescansa en los nudos
de los extremos, si bien la tensión a lo largo de la herida es pareja, si
se pierde una pasada se comprometetoda la sutura.
 Sutura Continua Simple o Surgette
 Sutura de Reverdin o Festoneada
 Sutura con Lazada de Refuerzo de Doyen
 Sutura en guarda griega o de colchonero
Sutura Continua Simple o Surgette (Afrontamiento)
Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida, se
perforan en forma perpendicular ambos labios, se cruza en diagonal
hacia distal para efectuar el segundo punto y así sucesivamente.
De esta forma los segmentos exteriores del hilo cruzan sesgadamente y
son paralelos entre sí, los interiores son perpendiculares a los bordes
o en formainversa.
Ilustración de “ Tecnicas Quirurgicas Basicas “- Kirk

El ayudantetraccionará del hilo después de cada puntadaparaajustar la síntesis y mantener los labios en la porción yasuturada. Caso contrario se ceñirá
al final teniendo la precaución de no ajustar demasiado para no producir frunces en los bordes.
Indicaciones: Se utiliza para cerrar heridas operatorias de gran superficie en donde se deban unir zonas finas y elásticas sin grandes tensiones.
Sutura de Reverdin o Festoneada (Afrontamiento y Sostén)
El proceder es muy similar a la anterior con la diferencia de que una vez perforados los bordes de la herida en vez de realizar el otro punto,
pasamos primero el hilo con la aguja por debajo de la lazada anterior, logrando una mejor coaptación de los bordes de la herida al quedar las
lazadas externas paralelas.
Indicaciones:
El punto festoneado disminuye la posibilidad de frunce, dando mayor fuerza de afrontamiento y hemostasia.
Sutura con Lazada de Refuerzo de Doyen
Es semejante a la anterior, se realiza una lazada completa del hilo del punto anterior sobre el cabo que va hacia el otro punto.
Indicaciones: igual a la anterior, mejorando todas sus cualidades debido al aumento de fricción al realizar una lazada completa.

Sutura en guarda griega o de colchonero: desde un nudo inicial se ingresa del lado que se deja el nudo, sesale del otro lado, se ingresa de éste
lado y se sale del otro y así sucesivamente
Sutura Jareta o bolsa de tabaco: Se utiliza para invaginar muñones, cerrar cavidades o conductos o bien un saco herniario.
Suturas de Vísceras Huecas
Suturas Perforantes
También selas llaman “sépticas”porqueel hilo de sutura comunica la luz del órgano con la capa serosa, lo que suponeun arrastre de microorganismos
y una contaminación en la zona de los puntos.
Sutura continua o surgette: ídem que la utilizada para piel y músculo (yadescripta)
Sutura de Connell: Es unasuturaque desde un nudo inicial ingresa inmediatamente por la serosa del mismo lado donde quedó el nudo llega hastala
mucosa, recorre una distancia (igual a la distancia que hay de donde ingresó la aguja al borde de la herida) por la luz del órgano y vuelve desde
la mucosa hacia la serosa para cruzar al otro labio de la herida y repetir la operación. Esta sutura produce invaginación de la herida con lo

que se consigue el contacto íntimo entre las serosas parauna mejor cicatrización (peritonización) de la herida.
Sutura de Schmieden: Tiene la particularidad de ingresar de un lado desde serosa a mucosa y desde adentro salir de la luz del órgano por la
herida para ingresar en la serosa del otro lado de la herida, salir por mucosa y así sucesivamente como se ve en la figura de la izquierda, de ésta
manera al ajustar la suturano se produce invaginación como en la suturaanterior por lo que es imprescindible realizar por encima de ella otra sutura
invaginante.
Sutura parker-Kerr: Se coloca primero un clamp intestinal en el extremo del muñón. Se realiza puntos cushing que se toman por debajo del
clan intestinal y las lazadas no son completamente ceñidas. Una vez concluida el pasaje de la suturaa lo largo del muñón, se libera el clamp y se
lo comienza a retirar mientras se va tensando el hilo logrando que los bordes de la herida queden invaginados. Posteriormente se le realiza
una sutura de lembert por arriba del muñón.

Sutura de Gambee: Para anastomosis intestinal en un solo plano.
Indicacion : Suturas de tenia del Equino
SUTURAS NO PERFORANTES1
Las suturas no perforantes reciben ese nombre por no atravesar la totalidad de las capas que conforman la víscera, es decir que no atraviesan la mucosa,
pudiendo llegar hasta la submucosa en el intento de tomar la muscular que es lo que le da resistencia a la sutura.

Sutura de Cushing: es igual que la de Connel pero sin atravesar la mucosa.
INDICACIONES SUTURA DE CUSHING :
Sutura de Lembert1
: desde un nudo inicial ingresamos inmediatamente pero nos dirigimos en forma perpendicular a la herida para salir
por serosa sin atravesar la mucosa recorriendo una pequeña distancia equivalente a la distancia que existe entre el borde la herida y el lugar
donde ingresamos con la aguja. Desde aquí cruzamos al otro borde de la herida y hacemos la operación en forma inversa, ingresamos lejos de
la herida y salimos cerca, cruzamos al borde donde comenzó la sutura e ingresamos cerca y salimos lejos, así se repite tantas veces como sea
necesario para cerrar la herida. Con ésta sutura provocamos una mayor invaginación aún comparada con la anterior, aumentando el contacto
entre las serosas, facilitando la cicatrización (peritonización), pero aumentando la reducción dela luz del órgano; por lo tanto éstetipo de suturas
se utilizan en órganos donde dicha reducción no afecten el normal funcionamiento del órgano.

II)Suturas en tecnicas quirurgicas cardiovasculares
Ilustración y fuente - ETHICON Wound Closure Manual
a.CANALIZACIÓN DE VENAS PERIFÉRICAS²
Es de gran importancia conservar un estado favorable en el paciente durante el acto quirúrgico y una forma de lograrlo es buscando la homeostasis
de fluidos corporales. Utilizando un equipo de venoclisis se realiza una inyección intravenosa paraadministrar grandes volúmenes de líquidos a
ritmo determinado. Por estemedio también se facilita la inducción de anestésicos y nos permite tener un mejor control de la misma.
MATERIAL:
Equipo de venoclisis, solución fisiológica, catéter (calibre según la talla del paciente) y cinta adhesiva.

PRIMER TIEMPO: se preparael equipo de venoclisis y se coloca en un tripiede tal manera que tenga la altura adecuada paraque la
solución utilizada tenga un flujo continuo.
SEGUNDO TIEMPO: se coloca una ligadura en la región superior del miembro del paciente, yasea en miembros anteriores (vena cefálica)
o miembros posteriores (vena safena) para resaltar la vena y facilitar la fijación y punción de la misma.
TERCER TIEMPO: con una torunda impregnada de alcohol se limpia el área seleccionada. Se realiza la punción con el catéter y una vez
seguro de estar dentro de la vena se retira la aguja y deja la funda de plástico que la rodea, en la parteposterior seconecta con el equipo de
venoclisis y con cinta adhesiva se fija a la piel del paciente.
b.Sutura en la VENODISECCIÓN²
La venodisección se realiza cuando el paciente estamuy deshidratado y no hay forma de localizar las venas para su punción, es un procedimiento
de urgencia.
CUIDADOS PREOPERATORIOS: dieta de 6 horas.
MATERIAL
Instrumental de cirugía general,
Equipo de venoclisis, solución fisiológica
Catéter (calibre según la talla del paciente),
Cinta adhesiva
Sutura de acido poliglicólico (Vicryl ®) 00 o catgut crómico 00 y nylon (Dermalon ®) 00.
1) Se desinfecta con alcohol la región seleccionada y se coloca la ligadura igual que parala canalización.
2) Se hace una incisión aproximadamente de un centímetro de largo en forma paralela a la dirección de las venas y se diseca la piel para poder
localizar la vena.
3) Una vez localizada la vena, con ayuda de una pinzade Mosquito o Kelly se diseca la vena y se coloca por debajo de ella parasujetarla.
4) Ya expuesta la vena se realiza el mismo procedimiento que para la canalización. Se deja el tiempo necesario.
5) Una vez que yano se vaya a utilizar se retira el equipo de venoclisis y la funda del catéter. Se colocan dos puntos separados en la herida y se
retiran los puntos de 3 a 5 días.
c. LIGADURA TEMPORAL DE LA ARTERIA CARÓTIDA²
La oclusión temporal de la arteria carótida se realiza en algunas ocasiones antes de la maxilectomía para reducir el grado de hemorragia y en este
caso por fines práctico – educativos.
CUIDADOS PREOPERATORIOS: dieta de 12 horas.
MATERIAL: instrumental de cirugía general, suturaVicryl ® o catgut crómico 00 y 000 y Dermalon ® 00.
1- Realizar una incisión de 6 a 8 cm., según la talla del paciente, en la canaladura lateral del cuello, delimitada al centro por la tráquea y hacia
fuera por el músculo esternocefálico, en forma cráneo caudal, abarcando piel, tejido celular y músculo cutáneo, fijando piel con los dedos
pulgar e índice de la mano izquierda paradar la tensión necesaria y realizar un corte recto.
2- Una vez descubierta la aponeurosis, se incide perpendicularmente con ligera desviación hacia adentro sin desviarse de la canaladura ya
señalada. No debe incidirse el músculo esternocefálico.
Se efectúa la hemostasis correspondiente a los vasos que se hayan incidido en el trayecto de la herida, correspondientes a pequeñas ramas de las
arterias carótida primitiva, tirolaríngea y tiroidea accesoria, yasea mediante compresión o pinzamiento.
3- Con los separadores de Farabeuf se hace tracción moderada abarcando en la línea media, la tráquea y los músculos esternohioideos y
esternotiroideo y, hacia fuera, el músculo esternocefálico.
4- ahora se encuentra descubierta la aponeurosis interna y por transparencia se observa el paquete vasculonervioso y por palpación la pulsación
de la arteria carótida. Se incide la aponeurosis, tomando con una pinzaun pliegue y con el bisturíse hace un ojal. Con tijeras de Mayo con
disección roma se extiende el corte cráneo y caudalmente, teniendo cuidado de no lesionar el paquete vasculonervioso.
5- el paquetese observa. Con pinzas de disección se toma la vaina y con el bisturí o con tijeras de Mayo sediseca para poder separar los
elementos anatómicos que conforman el paquete, procurando no lesionar ninguno de estos.
6- se identifican los elementos anatómicos que conforman el paquete;carótida primitiva, nervio vago, nervio simpático y vena yugular interna.
7- con mucho cuidado se toma la arteria carótida con pinzas de Allis o Duval y con una sonda acanalada se perfora el tejido conectivo que la une
con el resto de los elementos, se facilita el procedimiento si se hace una ligera tracción de la carótida con la p inzaque la sostienepara que la
sonda penetresin traumatizar la arteria. Con la misma sonda se diseca todo el tejido conectivo que une la arteria con el resto de los elementos
y quede totalmenteaislada del paquete.
8- se colocan dos sondas acanaladas debajo de la carótida, una en posición craneal y otra en posición caudal, lo cual logra una separación
adecuada.
9- con hilo catgut o vicryl® del núm. 0 se realizan dos ligaduras en posición craneal y dos ligaduras en posición caudal.
Al ser material absorbible, se dejan puestas y el organismo las desintegrará después de unos días.
10- se hace la unión de los músculos esternohioideos y esternocefálico abarcando aponeurosis media y superficial mediante puntos en “X”con

poca tensión. Después se suturapiel con puntos separados, “U”vertical o U horizontal.
Se limpia la herida diariamente y se realiza antisepsiade la zona con agua oxigenada y un cicatrizante hastaque la herida haya cicatrizado por
completo. También se le puede colocar un apósito de gasa estéril sujetado con tela adhesiva para que no exista contacto con agentes infecciosos.
Si no existe ninguna complicación a la semana se pueden retirar los puntos.
II) Suturas especiales
a) Suturas con capitones31
- Esta suturasoportagrandes tensiones
- Material :
o hilo Prolene 1 o 0
o Capitones
- Sutura : punto colchonero en U horizontal
- Retirados a los 15-20 dias
- Post Quirurgico :Higiene 2 veces à dia y collar
isabelino
Ilustración 1 Sutura con Capitones - Dr Robinson Silva

b.Suturas de aproximación o de tensión73
Con las suturas de tensión, hay que guardar en mente 3 aspectos trascendentes :
- la circulación dérmica debe ser respetada
- los puntos desuturas no deben ser los únicos medios de soportar y afrontar los tejidos
- Deben ser retirados rápidamente, a menudo 72h post cirugia73-p129
Ilustración 73 Blackford : "Equine surgery" 3 edition - Suture Material and Patterns 187-202

c.Suturas en cirugia plastica73
en el Equino
Material : hilo no reabsorbible dec 3 o 4 (Nylon)
Ilustración 72 Bailey: "Principes of Reconstructive and Plastic Surgery" - Equine surgery (Stick) 254-268

VI) Suturas en Gastroenterologia
A) El estomago
1. Anatomia y consideraciones quirurgicas del estomago del canino
El estómago se sitúadetrás del diafragma en la parteanterior izquierda del abdomen al lado del hígado. Es un órgano muy dilatable y su capacidad
varía según el animal de 0,1 a 8 l. (100-200 ml./kg.). Dos esfínteres lo aíslan del resto del aparato digestivo; el primero, el cardias, lo separa del
esófago y el segundo, el píloro, del duodeno. Las diferentes partes anatómicas del estómago son el cardias, el fundus, el cuerpo, el antro pilórico
y el píloro.62
La vascularización del estomago corre a cargo de la arteria gástrica que discurre por la curvatura mayor y la arteria gastroepiploica que lo hace
por la curvatura menor, ambas provienen de la arteria celiaca. A partir de la arteria esplénica se forman pequeñas arterias cortas que vascularizan
la curvatura mayor. En la torsión gástrica a veces se produce la avulsión de estas arterias que desencadenan hemorragias imp ortantes.62
La mucosa absorbe el 80% de la circulación sanguínea del estómago, representa el 50% del peso de la víscera y en la cirugía puede independizarse
sin dificultad. Las alteraciones de la vascularización y la acción de los jugos gástricos hacen que la mucosa sea la partemás sensible a la necrosis.
El color dela mucosa hace difícil predecir la viabilidad deeste tejido gástrico. Por lo general, el fundus en los perros con dilatación torsión gastrica
(D.T.G.) presenta un color oscuro, incluso cuando la capa seromuscular es viable. La manipulación atraumática de los tejidos gástricos es
importanteparadisminuir las complicaciones postoperatorias. Utilizamos puntos detracción de nylon durante la cirugía para mantener elevado el
estómago y evitar que fluyan líquidos en el interior de la cavidad abdominal. También utilizamos gasas grandes con un hilo radiopaco en su
interior, humedecidas con suero fisiológico para no dañar el estómago cuando precisamos sujetarlo o traccionarlo con los dedos. En la actualidad
no utilizamos ni pinzas de Allis ni ningún otro tipo de pinza para traccionar la pared gástrica, tratamos de ser lo más atraumáticos posible.62
62 - Extracto del "Manualde Suturas en Veterinaria" de Carbonell
Descripción des las suturas empleadas en el Estómago:
- Puntos de tracción : . Se colocan dos puntos fijos de tracción en la pared gástrica que
sirven para delimitar la zona de la incisión y prevenir la salida de líquidos gástricos al
interior de la cavidad abdominal.62
Ilustración 63- Puntos de traccion en gastrotomia
Suturas en Gastrotomia4
Cerrar el estomago con suturas reabsorbibes 2-0 o 3-0( polidiaxonona,
poligluconato ) con un patrón de dos capas de inversión sero muscular :
1- Primera capa : incluir la serosa, muscular y submuscosa utilizando una
suturade Cushing, una suturacontinua con puntos simples
2- suturade Lembert o Cushing que inclue serosa y muscular
Como alternativa, cerrar la mucosa con puntos simples continuos4
Suturas en Gastrectomia parcial 62
Recubrir la línea de sutura del estómago con una porción de epiplón vascularizado y

fijado con puntos simples. Esto ayuda a una mejor cicatrización de la herida e impide la posible salida de líquidos a la cavidad abdominal.62
Como alternativa puede utilizar una grapadora tipo TA4
Suturas en Gastropexia (canino) 62
La porción inicial craneal de la incisión del antro pilórico se sutura con un punto simplede nylon a la partecraneal del músculo intercostal
de la pared abdominal. Un segundo punto de suturaune el tejido muscular del estómago y el músculo intercostal en la porción caudal de las dos
incisiones; parietal y visceral. Se emplean sutura monofilamento no reabsorbible.
Después mediante puntos simples de nylon se va suturando la herida en la parteanterior y posterior. Cuando se realiza estetipo de sutura es
importanteque un ayudante presionela parteexterna de la cavidad abdominal, para de esta forma exponer mejor el campo operatorio. A veces
para obtener una adecuada visualización de la línea de suturaes necesario separar el estómago caudal o cranealmente mediante un separador
manual. Con este tipo de cirugía fijamos de manera permanente la zonadel antro pilórico del estómago a la pared de la cavidad abdominal.62
Foto : Gastropexia incisional - Dr Jordi Cairo
- Piloroplastia : La píloromiotomía y la píloroplastiaaumentan el diámetro del píloro y se utilizan como tratamiento quirúrgico de la estenosis
pilórica o de la hipertrofiacrónica de la mucosa del antro pilórico, cuando la metoclopramida o la cisaprida no han dado resultados.
62- Cirugia del Estomago – Dr Jordi Cairo - Canis Hospital Veterinari – Girona

Anastomosis Gastroduodeno
Sutura Vicryl ® o catgut crómico 0 y 00 y Dermalon ® 00, gasas, compresas, solución salina, instrumental quirúrgico especializado
(clamps intestinales). . Con clamps intestinales se sujetan los pliegues procurando tener porciones iguales tanto de estómago como de
duodeno. para su fijación se inicia la suturade los órganos con un surgete continuo, abarcando las capas serosa y muscular de estómago y
duodeno. Evitar que los puntos seaflojen, el ayudanteva sosteniendo el hilo en lo que el cirujano termina la sutura. ²
Inicia el tiempo séptico : Se hace una pequeña incisión perpendicular en estómago con el bisturí y se continúa con las tijeras de Mayo para
ampliar el corte de un lado a otro a 1 cm. de donde se inició y terminó el surgete. Lo mismo se hace en el duodeno, teniendo cuidado de que
ambas incisiones sean de la misma longitud.
Para unir los bordes internos de la herida se hace un surgete continuo perforante, abarcando ambos bordes, mucosa, muscular y serosa, se
inicia a medio cm. de la comisura anterior de las heridas gástrica y duodenal y se continúa hasta medio cm. de la comisura posterior de dichas
heridas. De la misma forma se inicia la sutura de los bordes externos de la herida.
Se coloca una sutura de Connell como refuerzo sobre la sutura de los bordes externos, comenzando en la comisura anterior y terminando en
la comisura posterior. ²
Anatomosis termino terminal²
Utilizando clamps viscerales en los extremos del asa seleccionada se delimita el tramo a resecar. Se colocan dos ligaduras, con material
absorbible, a 1 cm. de distancia una de la otra, en la arteria que irriga el tramo que se va a resecar y se secciona entre las dos. En seguida se
procede a hacer la sección triángula del mesenterio.
Comienza el tiempo séptico:
Con los clamps el ayudantesostiene los extremos del intestino seccionado para que el
cirujano pueda proceder a colocar la sutura correspondiente. En primer lugar se colocan
puntos de sostén en “U”, uno en el borde mesentérico y otro en el polo opuesto,
abarcando solo las capas serosa y muscular. Se continúa suturando los bordes de la
herida con un surgete continuo perforante, abarcando las capas serosa, muscular y
mucosa.
Al terminar el surgete se inicia la sutura de Connell como refuerzo sobre la sutura
anterior. El cirujano sostiene el asa intestinal con la mano paraevitar traumatizar los
labios de la herida con pinzas de disección.
El ayudantesostendráel hilo durante todo el trayecto de la sutura haciendo la tensión
necesaria paraque los bordes de ambos extremos queden adosados correctamente.
Una vez suturado el intestino se procede a suturar el mesenterio con surgete
continuo desde la ligadura del vaso hastael borde adherente. Se regresa el intestino a
cavidad cubriéndolo con el epiplón que se había desplazado cranealmente.
Se inicia la reconstrucción de la pared abdominal comenzando con surgete continuo
anclado para peritoneo, aponeurosis media y vaina superior del músculo recto. En
seguida se colocan puntos en “X” paraunir las fibras musculares del recto, y por
último puntos en “U”horizontal paraafrontar piel, abarcando también tejido celular,
músculo cutáneo y vaina inferior del recto.²
Abomasopexia paramedial derecha3
.
Fijación
(a) Retraer el abomaso caudalmente usando una esponjahúmeda estéril o un clamp almohadillado de Backhaus para
que la posición anterior del órgano quede fija. Se verifica mediante identificación de la unión del abomaso con el omaso.
(b) Se suturala capa más superficial de la pared abomasal aproximadamente a 5 cm a la derecha de la unión omental a
lo largo de la curvatura mayor.
(c) Se usa un patrón continuo de puntos simples con catgut cromado del nº 3 o material sintético no reabsorbible
(Vetafil, Supramid o Mersilene).
Cierre laparotomía.
La aponeurosis del músculo transverso abdominal se puede incluir en la sutura peritoneal o cerrarse independientemente con una sutura
continua simple con catgut cromado del nº 0 ó 1. La fascia del músculo recto abdominal da mayor consistencia al cierre. Un patrón de puntos
simples aislados es más seguro que uno continuo. Se usa catgut cromado del nº 3 o suturareabsorbibles sintética. Lo ideal es aproximar el
tejido subcutáneo con catgut cromado del nº 1. La piel se cierra con una suturasintética no reabsobible con un patrón de puntos continuos.
Omentopexia paralumbar derecha. 3
(1) Fijación del omento mayor.
(a) Asir un pliegue longitudinal del omento aproximadamente a 10-15 cm caudal y dorsal a la porción pilórica del
abomaso.
(b) Se pasauna suturade catgut cromado 2-3 a través de ambas capas del pliegue omental y de todos los planos de la
incisión abdominal, excepto de la piel, a cada lado de la incisión laparotómica. ASEGURESE LA COLOCACION DEL
DUODENO PARA EVITAR INCLUIRLO EN LA SUTURA.
(2) Cierre del peritoneo y m. transverso.
(a) Sutura continua de puntos simples de catgut cromado del nº2 ó 3 comenzando en la porción ventral de la incisión.
(b) En cada punto, se incluyen ambos planos del pliegue del omento mayor hasta que queden por cerrar los últimos 5
Ilustración Tecnicas Quirurgicas - Kirk

cm de la incisión.
(3) Cierre de lo que resta de la incisión de forma rutinaria.
Abomasopexia paralumbar izquierda. 3
.
(1) Se inserta una sutura sintética potente(Vetafil), con una longitud de 120-150 cm, en los planos externos de la porción
craneo-ventral del fundus del abomaso, usando uno de estos dos métodos:
(a) La porción media de uno de los cabos se suturacon un patrón contínuo de puntos simples de 4-6 cm de longitud.
(b) Las porciones medias de ambos cabos se suturan con puntos simples de tal forma que la sutura se puedaeliminar
más tarde.
(2) Enfilar dos agujas curvas en los extremos libres de la sutura.
(3) Descomprimir el abomaso con una aguja estéril de 14 G conectada a un sistema de infusión IV.
(4) Se penetrala zona preparadaa la derecha del suelo del abdomen con la aguja y la sutura. Repetir para cada cabo (evitar
grandes vasos).
(5) La reposición del abomaso a su posición normal se realiza empujándolo por debajo del rumen.
(6) Un ayudanteaplica tensión y ata los cabos de suturapor el exterior de la pared abdominal. ¡El tejido abomasal debe estar en
contacto con la parteventral del peritoneo parietal!
(7) Cierre rutinario de la incisión paralumbar izq.
Hernias y suturas en los canidos y félidos
Suturas en Hernias abdominales4
Despues de la reducción del contenido y de la amputación del tejido desvitalizado, cierre las capas musculares con puntos simples
sueltos o continuos
Si se ha eliminado una zona extensa de tejido, utiliceuna malla sintetica, como Marlex o Prolene, para cerrar el defecto.
No se poneen zona infectada. Plegar los bordes de la malla y cosarlos al tejido viable utizando puntos simples sueltos.
Para las lesiones del ligamento púbico creaneal si es necesario realice agujeros e en el pubis para anclar las suturas.4
Suturas en Hernias paracostales4
Realizar una incisión en la línea de la hernia, explorarla y cosar los bordes desgarrados de los musculos tranversos, oblicuos interno y
externo. Se puede incorporar una costilla en la sutura si el musculo se destaco del arco costal.4-p324
Suturas en hernias diafragmaticas66
Recordatorio Anatomico de importancia quirurgica66
El diafragma cierra la abertura caudal de la cavidad torácica, y proyecta su cúpula en esta cavidad como continuación de las paredes
y techo del abdomen. En el adulto quedan claramente diferenciadas tres porciones musculares de inserción periférica, además de un centro
tendinoso cupular.
1. Porción lumbar: se fija con dos tendones que prolongan los correspondientes pilares:
 Pilarderecho
 Pilarizquierdo
En el perro, ambos tendones son dobles y simétricos fijándose cada uno en los cuerpos de la 3ª y 4ª vértebra lumbar.
Entre los dos pilares de inserción queda el hiato aórtico, apertura entre la cavidad torácica y abdominal, por donde transitan la
aorta, la vena ácigos y el conducto torácico.
Más cranealmente, en el tirabuzón que forman las fibras musculares del origen de los pilares, se diferencia el hiato esofágico,
por él transitan el esófago, los troncos dorsal y ventral del vago, y ciertas ramas de anastomosis de las arterias esofágicas.
Otras dos inserciones de la porción lumbar corresponden a la cara ventral de la última costilla, formando el arco lumbocostal que
da paso a los músculos psoas y cuadrado de los lomos, tronco simpático y los nervios esplácnicos.
Se topografía externamente sobre la parte proximal de la décima costilla (palpable).
2. Porción costal: los puntos de fijación son digitaciones de inserción diafragmática, que en el perro afectan a los tres últimos huesos
costales y cartílagos costales precedentes hasta el 8º, por sus caras mediales, por donde prosigue su inserción hasta el esternón.
3. Porción esternal: las porciones costales alcanzarán el cartílago xifoideo del esternón.
El centro tendinoso, de aspecto nacarado, está situado entre las porciones costal, lumbar y esternal. En el mismo, a la derecha del plano
mediano se abre el agujero de la vena cava que, a diferencia del hiato esofágico, no es musculoso sino fibroso. Por él pasa la vena cava
caudal desde la cavidad abdominal. El centro tendinoso le da un aspecto nacarado al diafragma.
La cúpula diafragmática (punto de máxima convexidad craneal) se proyecta hasta la sexta o séptima costillas
La contracción del diafragma obedece, fundamentalmente, al impulso del nervio frénico derecho e izquierdo.

El riego arterial corresponde, en el perro a la arteria frénica caudal, que se desprende de la aorta abdominal para cada lado. Las porciones
periféricas son irrigadas por ramas frénicas de las arterias intercostales dorsales.
El retorno venoso se realiza por las venas frénicas craneales derecha e izquierda que desembocan en la vena cava caudal por la cavidad
abdominal. También desembocan en la vena cava caudal las venas frénicas caudales.
Tecnica de sutura en hernia diafragmática traumatica de caninos y felinos66
Antes de cerrar el defecto diafragmático, se coloca un drenaje torácico desde una incisopunción paramediana, es tunelizado por el subcutáneo e
insertado intercostalmente dentro del espacio pleural. El drenaje torácico se maneja a corto plazo, por lo usual de 8 a 12 horas, o hasta que el
volumen del aire o líquido sea de 2-3ml/kg por día o menos. El aire puedeser aspirado desde el espacio pleural cuando se anuda la última sutura,
pero si un desgarro parenquimatoso está perdiendo aire o si la herniorrafia no es hermética, el resultado puede ser la hipoventilación.
La valoración del borde lesional es importantedespués quelas vísceras han sido recolocadas dentro de la cavidad abdominal. El desbridamiento
de los bordes de la herida por lo usual no es necesario, pero las suturas deben sercolocadas a través de porciones lesionadas del diafragma que
tengan una superficie fascial intacta para lograr una buena resistencia de soporte. Las hernias crónicas con tejido de cicatrización y colágeno en
los bordes lesionales tienen buena resistencia para el sostén de la sutura, pero la cicatriz restringe la elasticidad normal del diafragma.
Los desgarros radiales son afrontados con patrones continuos simples o con una combinación de puntos en U horizontal sobrehilados con
un patrón continuo simple65
. Un patrón continuo simpleen monocapasecompletacon rapidez, pero es susceptiblea la reherniación si el implante
se rompe.
Se debe suturar desde la porción más profunda del desgarro hacia las regiones más superficiales. Los desgarros extensos o los radiales y
paracostales combinados pueden ser afrontados con varios puntos interrumpidos para distribuir el afrontamiento sin generar tensiones. Luego se
hace el cierre, empleando un patrón contínuo simple. El polipropileno, nailon monofilamento, poliglecaprona Monocryl (Ethicon, Inc.,
Somerville, NI) polidioxanona y poligluconato son materiales de sutura aceptables para la herniorrafia.
Los desgarros paracostales son separados utilizando patrones continuos simples suturando el borde lesional a la fascia paracostal
o circundando las costillas. También se pueden utilizar puntos en U rodeando el arco costal o fascia muscular paracostal. La precolocación de las
suturas a veces facilita el cierre de los defectos diafragmáticos crónicos. Se recomienda el empleo de sutura 3-0 y 2-0 para perros pequeños y
felinos y de 2-0 y 1-0 para los perros más grandes. Los tamaños más grandes son convenientes para las razas gigantes.
Los colgajos musculares originados a partir deltransverso abdominal se han utilizados paracerrar defectos diafragmáticos. En las hernias crónicas,
la cápsula del hígado puede estar engrosada en respuestaa la incarceración y si el lóbulo hepático es viable y puede ser orientado para cubrir el
defecto en el diafragma parcialmente sin tensión, se lo puedeaprovechar para la cobertura totalo parcial del defecto. La fascia y omento autólogos
también han sido empleados para cerrar extensos primarios o defectos mínimos que quedan luego de movilizar el diafragma. Los materiales
sintéticos, como la malla de polipropileno o lámina de goma siliconada, también pueden ser utilizados. Si se coloca un material sintético rugoso
como una malla de polipropileno, serecomienda movilizar omento paracrear una “coberturaomental” que permitala anglogénesis e incorporación
del material protésico y proteja a los tejidos blandos adyacentes de las superficies de la malla. En ocasiones, el tiempo y trauma requeridos para
movilizar pedículos musculares, de manera especial en gatitos y cachorros, producen hemorragias copiosas y pueden amenazar la vida del paciente.
Los materiales protésicos pueden ser unamejor opción siel empleo del tejido autólogo puedelesionar
al paciente.65
Tecnica de sutura en hernia diafragmática congenital de caninos y felinos66
En esta imagen, un gran defecto en el diafragma se cubre inicialmente con un colgajo omental. Se
coloca una malla de polipropileno sobre el omento y se aseguran los márgenes del defecto
diafragmático con puntos en U. El resto del pedículo omental es saturado sobre el lado abdominal
de la malla.
La reparación quirúrgica de los defectos abdominal craneoventral y diafragmático puede realizarse entre las 8 y 12 semanas de edad.
Se hace una incisión en la línea media abdominal para identificar el defecto diafragmático triangular, defecto pericárdico y estérnebras
caudales no fusionadas y abocinadas. En la mayoría de los cachorros, el defecto diafragmático puede ser cerrado utilizando un patrón continuo
simple desde la zona más dorsal del defecto y continuando en dirección ventral (hacia el defecto esternal).
Cuando el afrontamiento del diafragma se tensa, la sutura puede ser ajustada y se pueden colocar puntos en U desde el diafragma
hasta el arco costal para completar la separación de las cavidades torácica y abdominal. La cavidad pleural no debe ser invadida o abierta cuando
este defecto es cerrado. La abertura accidental de la cavidad pleural con disección o penetración con aguja es posible durante la sutura. Después
de anudar los puntos en U, el defecto abdominal por lo regular se puede afrontar con un patrón interrumpido simple de material no absorbible,
seguido por el afrontamiento subcutáneo y tegumento de rutina. Cuando el cierre de los defectos procede sin complicaciones, los cachorros
serecuperan con rapidez y amenudo no requieren unaatención postoperatoriaespecializadadiferentede la adecuando paralos pacientepediátricos.
En ocasiones, el defecto diafragmático es demasiado amplio para afrontarlo sin tensiones excesivas. Tres métodos están disponibles parasuperar
este problema66
:
- El arco costal esternal caudal se puedeafrontar rodeándolo con sutura no absorbible. Esto puedereducir con eficacia la distancia entre
los bordes derecho e izquierdo del diafragma y por lo tanto puede disminuir la tensión sobre la síntesis. La elasticidad del arco costal
sin fusionar en los paciente juveniles hace posible esta maniobra.
- Si la aposición esternal caudal no estrecha el defecto hasta un tamaño que pueda ser afrontado sin tensiones, el pericardio p uede ser
seccionando cranealmente craneal al diafragma y secrean colgajos para cerrar el defecto. Un injerto libre de pericardio también puede

ser aprovechado para cerrar el defecto.
- El tercer método es la inserción de una malla depolipropileno paraseparar ambas cavidades. Elomento puedeser movilizado y suturado
a cada lado del implante para cubrir la superficie.

Ilustración 66 Fuente : Blanco-Ponce " Hernias diafragmaticas " - Dr Jose Luis Morales - Anatomia apicada de los pequeños animales

Suturas en Hernias umbilicales4-p325
Despues de la excision o reintroducción del saco, cosar los márgenes del defecto con suturas reabsorbibles monofilamentos
sintéticas ( polidioxanona, poligliconato, policaprona 25) utilizando puntos simples puestos.
Suturas en hernias escrotales
Luego de la reducción de la hernia, colocar una ligadura transfixante o algunos puntos de colchoneros horizontales en el saco
herniano para disminuir el tamaño del orificio.de la túnica
Cierre parcialmente el anillo inguinalcon puntos4-p329
Suturas en hernias perineales64
Recordatorio anatómico de importancia quirurgica
El periné es la partede la pared corporal que cubre la abertura pélvica y rodea el ano y los conductos urogenitales. Con respecto al
esqueleto, los límites de la abertura pélvica caudal o salida pélvica son dorsalmente la primera vértebra coccígea y ventralmente la tuberosidad
isquiática derecha e izquierda y el arco isquiático. Los bordes laterales están formados por los ligamentos sacrotuberosos, los cuales se extienden
desde el ángulo lateral de la tuberosidad isquiática hastala apófisis transversa de la primera vértebra coccígea, y el extremo caudal del sacro. 64
La estructuraprincipal del periné es el diafragma pélvico, que consta de los músculos coccígeos y el elevador del ano, junto con sus
envolturas faciales interna y externa. Estos músculos están fijados a la pelvis y alas vértebras caudalmente.
La fascia perineal se compone de una capa superficial y otraprofunda. La capa superficial se continúa con la fascia del rabo, nalga y regiones del
muslo y converge hacia el ano. La capa profunda cubre la superficie dorsal del músculo obturador interno, se une a la tuberosidad isquiática y
ligamento sacrotuberoso adyacente, a la vez que se extiende cranealmente entre el recto y el conducto urogenital. En el plano medio, las fibras de
la fascia perineal profunda forman el cuerpo perineal.
Una característica topográfica de esta área es la fosa isquiorrectal. Las paredes de esta depresión en forma de cuña están constituidas
por el esfínter externo del ano, los músculos coccígeos y elevador del ano medialmente, el músculo obturador interno centralmente y la parte
caudal del músculo glúteo superficial lateralmente, Una cantidad variable de tejido adiposo, el cual estáincluido en la fascia perineal superficial,
ocupa esteespacio.64
La región perineal es el área superficial limitada por la base del rabo dorsalmente y la piel que cubre el borde caudal del músculo glúteo
superficial y el ángulo lateral de la tuberosidad isquiática bilateralmente. El límite ventral estáformado por la superficie caudodorsal del escroto
en el macho y el margen dorsal de la vulva en la hembra.

Estructuras de importancia quirúrgica para la herniorrafia64
Músculo coccígeo.
Origen: Superficie medial de la espina isquiática.
Inserción: Apófisis transversade la segunda a cuarta o quinta
vértebra coccígea.
Vascularización:Ramas derivadas de la arteria glútea caudal. La
arteria femoral media facilita una rama que asciende a través del
agujero obturador.
Inervación: Fibras que salen de la rama ventral del segundo y
tercer nervio sacro pasan caudalmente entre los músculos sacro
caudal ventrolateral y piriforme y penetran por el centro de la
superficie media del músculo coccígea.
Relaciones: La cava medial está relacionada con el músculo
elevador del ano y la superficie lateral del músculo glúteo
superficial, cranealmente, y el tejido adiposo de la fosa
isquiorrectal, caudalmente.
Acción:
Bilateral: paraaproximar la parteproximal del rabo contra el ano.
Unilateral: flexión lateral del rabo.
Músculo elevador del ano
Este músculo se divide en el músculo iliocaudal cranealmente, y el
músculo pubocaudal caudalmente. Estadivisión se puede observar
a lo largo del músculo.
Origen: Músculo ilocaudal: superficie media del cuerpo del ilion.
Músculo pubocaudal: superficie dorsal del pubis craneal al agujero
obturador y la sínfisis pélvica.
Inserción:Músculo iliocaudal: Arcos hemáticos los cuales se
articulan con los extremos craneales de la quinta y sexta vértebras
coccígeas.
Músculo pubocausal: Superficie ventral de aproximadamente la
cuarta vértebra.
Vascularización: vasos procedentes de una rama de la arteria
femoral circunfleja media y de la arteria femoral profunda.
Inervación: nervio derivado de las fibras del tercer y a veces
segundo nervio sacro.
Relaciones: Lasuperficie media del m. iliocaudal está relacionada
con tejido adiposo retroperineal. Centralmente, el músculo está
separado de la glándula prostáticapor tejido adiposo
retroperitoneal. >La superficie medial del músculo pubocaudal
tiene una firme sujeción de fascia a la pared rectal lateral. El borde
dorsal del músculo iliocaudal converge hacia el borde ventral del
músculo sacrocaudal ventrolateral, y el borde caudal del músculo
pubocaudal está firmemente unido al esfínter externo del ano por la
fascia.
Acción: La misma que la del músculo coccígeo.
Músculo obturador interno
Origen: Superficie isquiática, bordes craneal y medial del
agujero obturador.
Inserción: fosa trocantérica.
Vascularización: arteria circunfleja femoral media y ramas de la
arteria glútea caudal.
Inervación: nervio isquiático.
Acción: Interviene junto con otros músculos, en la rotación externa
del fémur.
Músculo glúteo superficial.
Origen: Fascia glútea craneal, la partelateral del sacro, la primera
vértebra coccígea y la mitad craneal del ligamento sacrotuberoso.
Inserción: En superficie lateral del trocanter mayor hasta
insertarse en el tercer trocánter.
Vascularización: ramas de la arteria glútea caudal.
Inervación: nervio glúteo caudal.
Acción: Extensión de la articulación de la cadera junto con otros
músculos.
Esfínter externo del ano
Origen: tienetres partes. La partecutánea yace por debajo de la
piel en el tejido subcutáneo, las fibras superficiales, las cuales se
unen a la tercera o cuarta vértebra coccígea, pasan sobre la
superficie lateral del canal anal y sacos anales, y se unen al
músculo bulbocavernoso (macho) o músculo constrictor de la
vulva (hembra), las fibras profundas rodean al canal anal,
discurriendo medial a los sacos anales. Las fibras superficiales
pueden cruzar centralmente al ano o entrecruzarse con fibras
profundas.
Vascularización: rama de la arteria glútea caudal.
Inervación: nervio recto caudal.
Relaciones: Elmúsculo rectococcígeo pasacaudalmente a través
de un arco dorsal al canal del ano formado por el esfínter externo
del ano. Se inserta en la superficie ventral de la cuarta o quinta
vértebra coccígea, fijando el recto al esqueleto axial.
Nervio pudendo64
El nervio pudendo y la arteria y vena pudendainterna pasan por el
interior de la FISA isquirrectal a la superpielateral del músculo
coccígeo. Están unidos por tejido conectivo y avanzan
caudomedialmente a través de la superficie dorsal del músculo
obturador interno.
El nervio pudendo y vasos adjuntos se relacionan con la parte
ventral del saco herniado perineal.
Diferencias anatómicas64
El músculo elevador del ano en la perraes más fuerte, ancho,
compacto, además de tener una sujeción mas amplia, que el mismo
músculo en el macho, En un estudio se ha observado que el
diafragma pélvico es mas resistente en la hembra parapoder
soportar el acto del parto, y que esto ofrece una correcta
explicación sobre el hecho de que la hernia perineal no se observa
casi nunca en las hembras.
También se demostró que aquellas razas susceptibles a la hernia
perineal ( Bóxer y corgi) eran significativamente más pesados los
músculos elevador del ano y coccígeos en comparación con razas
no susceptibles.

Herniografía normal64
Se coloca al paciente en decúbito esternal y se protege de la mesa a la región craneal del muslo mediante almohadillas con lo que se evitará una
presión innecesaria del nervio femoral.
Se asegura el rabo cranealmente por encima del cuerpo y se completa la desinfección de la piel.
Se hace una incisión, que se curva ventrolateralmente, desde un punto lateral a la base del rabo hasta el ángulo medial de la tuberosidad isquiática.
Los bordes de la piel que penden se fijan y se controla la hemorragia con ligaduras o electrocauterización.
El saco herniario se abre por disección roma evitando dañar cualquier órgano presente. El tejido adiposo del saco herniario suele dejarse pero puede
ser ligado y cortado. Se determina el contenido pélvico y abdominal y se retorna a su localización original. Puede utilizarse una compresa
humedecida sujeta a una pinzaparaintroducir estos órganos herniados.
La arteria y vena pudenda interna, las cuales pueden hallarse totalmente dilatadas, y el nervio pudendo se localizan en la región ventral del saco por
lo que hay que poner mucho cuidado de no lesionarlo, tanto a él como a su rama, el nervio recto caudal, ya que se encargan de la inervación del
esfínter externo del ano.
El esfínter externo del ano, el recto, los músculos coccígeo y obturador interno son abordados. El músculo elevador del ano posiblemente estará
localizado medial al músculo coccígeo.
Aproximadamente se colocan cuatro suturas entre el músculo coccígeo y la porción craneal del esfínter externo. Una o dos suturas serán colocadas a
partir del músculo obturador interno hasta el esfínter externo del ano y desde el obturador interno hasta el coccígeo. La pared rectal y los sacos anales
no se incorporan a la sutura.
Se quita la compresa de modo progresivo en dirección ventral o dorsal y se ligan las suturas, teniendo cuidado de no ejercer presión sobre los vasos
sanguíneos pudendos internos.
A menos que la hernia sea bilateral u otros músculos distintos al elevador del ano están atrofiados, este cierre proporcionará una adecuada
reconstrucción del diafragma pélvico con mínima tensión sobre las suturas individuales.
El tejido subcutáneo se aproxima con suturas reabsorbibles y la piel con polipropileno.
Se extrae la suturaen bolsa de tabaco. La palpación de la pared rectal interna confirmará que el soportese ha reestablecido y que las suturas no han
penetrado la luz rectal.
El perro se coloca en decúbito dorsal y se le efectúa la castración escrotal, lo cual sirve para prevenir recidivas.
Suturas en Hernia perineal : Procedimientos adicionales64
1. Elevación del músculo obturador interno: En la región ventrolateral de la salida pélvica caudal la tensión ejercida sobre las suturas que aproximan el
músculo obturador interno al esfínter externo o al músculo coccígeo puede ser considerable. La importancia de este hecho viene dada por el
descubrimiento de que era más probable que se debilitase el área de restauración ventral, permitiendo la recidiva herniaria, que las áreas dorsal y
lateral.
Este problema se puede solventar elevando el músculo obturador interno a partir del isquion para lo cual se realiza una incisión a lo largo de la
tuberosidad isquiática y, con el empleo de un elevador perióstico, se levanta el músculo y el peritoneo cranealmente hasta el límite caudal del
agujero obturador.
2. Incorporación del ligamento sacrotuberoso en las suturas dorsolaterales al esfínter externo del ano: Cuando el músculo coccígeo, junto con el músculo
elevador del ano, aparece debilitado, el ligamento sacrotuberoso puede ser incluido para reforzar la sutura del diafragma pélvico. Deberá evitarse el
nervio ciático que pasacraneoventralmente al ligamento. Pueden encontrase los vasos sanguíneos glúteo caudales que transcurren entre el ligamento
y el nervio ciático.
3. Reconstrucción de la fascia perineal subcutánea: Un colgajo de fascia se diseca por el lado profundo de la incisión y se sutura al esfínter externo del
ano, cubriendo así las suturas musculares más profundas.
4. Transposición del músculo glúteo superficial: Ésta técnica se puede utilizar como una alternativa a la incorporación del ligamento sacrotuberoso en
una herniorrafía normal cuando el músculo coccígeo es deficiente o para proporcionar un soporte adicional por encima del cierre normal.
La incisión de la piel se extiende por encima del músculo glúteo superficial, se abre el saco herniario y se reduce su contenido. El esfínter externo del
ano, los músculos coccígeo y obturador interno, los vasos pudendos externos y el nervio pudendo se identifican.
Se levanta la fascia que yace por encima del músculo glúteo, se localiza el borde craneal del músculo y se diseca por debajo en dirección
ventrocaudal. La inserción de este músculo sobre el tercer trocánter del fémur y una porción de la partecaudal del músculo tensor de la fascia lata
son seccionadas. El borde ventral de estecolgajo debe permitir una amplia aposición con el borde craneal del esfínter externo del ano. El resto del
glúteo superficial es disecado por debajo hastahallar el punto por el que penetran el nervio y vaso encargados de la inervación e irrigación del
músculo, localizado en la superficie media.
Este colgajo se levanta hacia el esfínter externo y se suturaa él caudalmente y al tejido subyacentedorsal y ventral.
5. Colocación de implantes protésicos: Los implantes son de gran valor cuando la importancia del defecto hace imposible la aproximación normal de
los tejidos sin producir una tensión excesiva. Aunque se utilizan las mallas metálicas de tantalio y acero inoxidable, la constante tracción del área
tiende a producir desgarros.
Los materiales de tejido sintético no poroso son inferiores a las mallas tanto en el incremento de la fuerza de tensión como en la tolerancia por parte
del huésped.
Las mallas sintéticas son flexibles, menos lesivas que el alambre si se desplazan y bien aceptadas por tejido conectivo fibroso. La más utilizada en la
práctica es la malla entrelazada con monofilamento plástico hecha de polietileno o de polipropileno. Estematerial es bien tolerado en las heridas, no
se desintegra con el tiempo, y puedo extirparse en dos direcciones al mismo tiempo, lo que permite una distribución más uniforme del peso.
Tanto el tejido de granulación como los capilares crecen a uno y otro lado de la malla, formando una fuerte capa de tejido conectivo en cuatro o seis
semanas. Sus inconvenientes principales son la posibilidad de rechazo y la irritación de los tejidos adyacentes.
Se han descrito numerosas técnicas para la inserción protésicade la malla, incluyendo la utilización de tres capas de malla. Para mejores resultados la
malla deberá extenderse de 1,5 a 3 cm más allá de los márgenes del defecto. Deberá fijarse a estructuras de apoyo firme mediante suturas de material

no reabsorbible colocadas a intervalos de 3 a 6 mm y las suturas tendrán que rebasar los bordes de la malla. La malla deberá implantarse tan
profundamente en el interior de la pared abdominal como sea posible. Una vez que el contenido de la hernia ha sido restituido y el cuello cerrado, a
menudo, en algunas hernias, queda piel y tejido subcutáneo redundante y dilatado. Si la piel cierra sin tensión, puede llevarse a cabo la extirpación de
este tejido sobrante paraconseguir un cierre más estético y favorecer la obliteración de los espacios muertos.
La recidiva de una hernia procede de un fallo en el proceso de reparación y, como ocurre de ordinario con una herida abierta, indica una infección,
tensión excesiva o inadecuada nutrición de los tejidos apositados o fallos técnicos obvios como puede ser el uso de materiales de suturainadecuados
o de capas de tejidos inapropiados.
6. Cistopexia y colopexia: estos procedimientos, junto con el cierre parcial del defecto de la pared pélvica caudal, fueron empleados en el tratamiento
de una hernia perineal complicada con retroflexión de la vejiga de la orina. La cistopexia sola, sibien efectiva temporalmente, no tuvo éxito a la larga
en la prevención de la recidiva de la hernia de vejiga. La colopexia se emplea sobre todo en casos de prolapso rectal recidivante.
La vedija de la orina y el recto son aproximados por laparatomía media y suturados a los lados opuestos dela pared abdominal lateral. La pared
ventral, contigua a la incisión, deberá evitarse, yaque podríadarse el caso de que en una intervención posterior realizada por un cirujano distinto, al
realizar éste la incisión por la línea alba, cortara inadvertidamente la vejiga o el recto. Las suturas no deben penetrar las mucosas de ninguna de estas
estructuras.
7. Figuración anal: Se ha recomendado en casos de hernia que se ha producido después de una herniorrafía perineal normal.
Las mayores complicaciones son la incontinencia fecal y el ensuciamiento de la región anal. El desarrollo de técnicas tales como la transposición del
músculo glúteo superficial y la elevación del obturador interno ha convertido a esta intervención en una operación a la que únicamente se recurre
como último recurso.
Se efectúa una incisión dorsolateral en el macho a través de la piel, pared rectal y tejido intermedio (el cual incluye el esfínter externo del ano) desde
el anillo del ano a toda la parteprofundadel saco rectal. Los sacos anales y el nervio rectal caudal se evitan.
Suturas en Hernias en la especie Bovina65
Suturas para hernia umbilical con defecto pequeño.65
1- Preparar al animal para el procedimiento quirúrgico, colocarlo en decúbito dorsal. Hacer una incisión longitudinal adecuada a través de la
piel y tejido subcutáneo por arriba del saco herniario en la región abdominal media. (3).
2- Exponer el saco herniario y por disección roma libérelo de las adherencias de tejido conectivo. Se debe identificar y aislar el margen del
anillo alrededor de todo el saco herniario. (3
3- Abra el saco con las tijeras y reponga el contenido en el abdomen por manipulación con los dedos. Luego cortar los tejidos que mantienen
el saco unido al anillo. (3).
4- Una vez quitado el saco y el ligamento falciforme, quedan visibles los bordes frescos del peritoneo y la línea blanca,
los cuales se suturan con puntos decolchonero o puntos simples interrumpidos, usando catgut
5- Quitar la tensión de la incisión primaria colocando una hilera de puntos derefuerzo a través de la vaina ventral del músculo recto,
aproximar los tejidos subcutáneos con puntos simples interrumpidos empleando catgut y cerrar la piel puntos separados en “U” o
colchonero, dando una mayor resistencia y un mayor borde de cicatrización. (3).
Suturas para hernia umbilical bovina con defecto elíptico.65
1- Se rasura el área a operar, se marca por donde se va a realizar la incisión y se empieza a embrocar bien el espacio a incidir con agua yodo y luego
se realiza una incisión elíptica de la piel que abarque el saco herniario. (13).
2- Comenzar la incisión de la piel tomando con unas pinzas de disección con dientes de ratón la fracción de la piel incidida parapoder separar poco a
poco hasta llegar al anillo herniario y poder explorarlo y examinar que no hayan adherencias; coger una tijera de mayo y empezar a separan del saco
peritoneal las adherencias que unen el anillo. (13).
3- Después de liberar el saco peritoneal, se hace tracción hacia arriba para introducir lo que corresponde a la parteabdominal y se incide
aproximadamente 0.5cm alrededor del anillo herniario sobre los músculos rectos para eliminar la totalidad del anillo fibroso, luego se confrontaron
los bordes con abrazaderas plásticas reforzadas con puntos en x con nylon. (13).
Al fin de la disección, es posibleexaminar los órganos contenidos en el saco herniario; si la hernia es pequeña y solamente contiene epiplón, hay que
hacer tracción hacia arriba y poner una ligadura con catgut simple alrededor del pedículo mesentérico, y seccionarlo arriba de la ligadura,
introduciéndolo con presión digital en la cavidad abdominal. (2).
Si el saco peritoneal además de epiplón contiene asas intestinales y abomaso, es de gran importancia saberlo ya que el anillo herniario provoca un
estrangulamiento en el intestino con necrosis por la hipoxia, se procede a cortar la porción de intestino dañado y realizar una reserción término
terminal o latero lateral del intestino.
(7).
Sin embargo con un anillo herniario en abomaso, no podremos cortar una porción de estómago yaque esto originaría que el becerro no se nutriera a
toda su capacidad y por lo tanto no se desarrollaría completamente, por lo que se recomienda desprender la piel fibrosada y adherida al abomaso,
cuidando de no lesionarla, para ello hay que cortar la piel, dejarla adherida al abomaso y así regresarlo a la cavidad abdominal, sin dañar el abomaso,
se procede a cortar alrededor de los bordes de la hernia yaque si no reavivamos los bordes y retiramos el borde fibroso no cicatrizará, el corte

alrededor será de 1 a 2 cm hasta que sangre el músculo paraasegurar el proceso de cicatrización. (7).
4- Una vez cerrada la parteinterna de la cavidad abdominal se procede a reforzar músculos rectos con suturavicryl para darle más fuerza y
resistencia. (13)
5- Se une bordes de piel parademarcar la piel sobrantey así cortarla para poder unir y suturar la herida fiel de piel con piel. (14)
La piel también se sutura con catgut y se hacen puntos separados en “U”o colchonero, dando una mayor resistencia y un mayor borde de
cicatrización por lo que es extremadamente resistente paraeste tipo de cirugía.
Se aplica un cicatrizante sobre la herida. (16).
• Observaciones
Esta técnica se basa en la premisa de que es más fácil cerrar un defecto elíptico que un circular. Si el anillo es tan grande que no puede repararse en
esta forma, se debe colocar un relleno de malla de acero o de plástico.
(3).
Técnica quirúrgica para hernia umbilical con refuerzo con malla.65
1- Preparar al animal para el procedimiento quirúrgico, colocarlo en decúbito dorsal e incidir en la línea media
para poder explorar todo el abdomen. (3).
2- Quitar el saco herniario recortando los bordes del anillo con tijeras de Mayo curvas cerradas entre la piel y el
saco herniario, rasgando el tejido conectivo laxo con la tijera entre abierta. (16).
3- Reavivar los bordes del anillo herniario y reponer las vísceras en el abdomen.
4- Preparar el tamaño adecuado de malla de naylon o acero inoxidable, y recortarlo al tamaño del defecto. Suturar la malla en los bordes del
defecto con puntos ininterrumpidos de polietileno lineal 00 o multifilamento de acero. (3).
5- Cerrar la incisión suturando los tejidos subcutáneos con puntos ininterrumpidos de catgut del núm. 1, y la piel con material no absorbible.
(3).
Observaciones
Se puede usar malla entrecerrada de teflón de Harrison, o malla de nylon o de acero inoxidable. Sin embargo, se prefiere el teflón, especialmente
para los defectos grandes, por su gran flexibilidad, menor acción irritante y menor tendencia a partirse.
Postoperatorio
Los animales deben mantenerse tranquilos, reducir los movimientos al mínimo, con una alimentación apropiada, no deben suministrarse raciones
voluminosas ni alimentos que causen meteorismo, la herida debe cuidarse paraque no se infecte o no se suelten los puntos, estos sedeben retirar de
los 15 a 21 días después de la intervención. (5). (16). Se aplica un tratamiento postoperatorio deantibióticos si la cirugía no fue lo suficientemente
aséptica y tenemos el riesgo de infección, previniendo la peritonitis, sepuede aplicar penicilina 22 000 UI / kg / 24 hrs/ 3 a 5 días IM y un analgésico,
antipirético y antinflamatorio como el Piroxicam 5 ml / 100 kg / 24 hrs / 3 días IM profundao flumixin meglumine 2.2 mg / kg / 24 hrs / 3 a 5 días
IM. IV. (7).
Suturas en Hernia inguinal en el bovino
Recordatorio Anatomico de importancia quirurgica65
El término canal inguinal se aplica a un paso oblicuo existente en la parteposterior de la pared abdominal. Principia en el anillo
inguinal abdominal y se extiende oblicuamente en dirección ventrointerna y algo hacia adelante, para terminar en el anillo inguinal
subcutáneo.
Su pared anterior estáformada por la porción posterior carnosa del musculo oblicuo interno, y la pared posterior porelfuerte ligamento
inguinal tendinoso.
El término canal es algo inexacto; se trata más bien de un paso en forma de hendidura o de un espacio entre los dos músculos oblicuos,
puesto que el ligamento inguinal es aquella porción de la aponeurosis del oblicuo externo que se extiende entre la tuberosidad coxal y el
tendón prepúbico.
En el macho, este orificio o hendidura entre los músculos abdominales contiene el cordón espermático, la túnica vaginal, el musculo
cremáster la arteria pudenda externa e, inconstantemente la vena satélite, así como los vasos linfáticos e inguinales y los nervios
ilioinguinal y genitofemoral. En la hembra contiene los vasos y nervios pudendos externos.
El anillo abdominal o inguinal interno es el orificio interno del canal; está limitado por delante por el delgado borde del músculo oblicuo
interno y por detrás por el ligamento inguinal. Se hayadirigido desde el borde del tendónprepúbico aproximadamente hacia la
tuberosidad coxal. Su longitud oscila entre 15 y 17,5 centímetros.
El borde del músculo se inserta aquí en la superficie del ligamento por medio de un delicado tejido conectivo, excepto cuando entre las
paredes del canal se interponen algunas formaciones. El límite externo del anillo estádeterminado por el músculo que se inserta muy
firmemente en el ligamento, es decir se origina en realidad en esteúltimo.
El anillo subcutáneo o inguinal externo es una hendidura muy visible en la aponeurosis del músculo externo, por fuera del tendón
prepúbico. Su eje mayor está dirigido desde el borde del tendón prepúbico hacia afuera, hacia adelante y algo ventralmente, siendo su
longitud aproximadamente de 10 a 12 centímetros.(17).

Conducto inguinal en la hembra.
Igual que en el macho, este conducto se localiza en la misma región y corre a través de las mismas estructuras musculares. Su contenido
está constituido por la vaginal parietal, que es igualmente un divertículo del peritoneo, y dapaso en su partecaudal a los vasos sanguíneos
pudendos externos y al nervio genitocrural en su salida del anillo inguinal externo. (2).
La vaginal va acompañada del ligamento redondo del útero. Estas dos estructuras están envueltas en la aponeurosis y rodeadas de grasa,
que puede extenderse desde la salida del anillo inguinal externo hastala vulva. (2).
Sutura y Técnica quirúrgica de la hernia inguinal directa en la vaca65
Material de Sutura: Se pueden utilizar materiales absorbibles como dexon, vicryl o cat-gut. (7).
1-Incidir la piel de la protrusión herniaria, en toda la longitud del diámetro craneocaudal, procurando no profundizar parano abrir el saco
peritoneal que se encuentra debajo de la piel.
2-Con tijeras y disección roma, separar en toda su extensión y profundidad el saco peritoneal, hasta llegar al anillo herniario, teniendo cuidado de
no cortar los vasos pudendos que salen del anillo en su comisura caudal. (2).
3-Tomando un pliegue con dos pinzas de Kelly en la parteprominente del saco peritoneal, iniciar un pequeño corte con
el bisturí, que se prolonga con tijeras en todo el diámetro del saco peritoneal, protegiendo las vísceras como en el caso de la laparotomía
abdominal.
4-Identificar los órganos contenidos en el saco herniario que pueden ser, además de epiplón e intestinos, vejiga y
cuerno uterino. Los vasos pudendos se localizan en la comisura caudal.
Con maniobras digitales introducir en la cavidad abdominal los órganos contenidos en el saco, para poder palpar libremente la amplitud del anillo
herniario.
La mayor partede estas hernias son crónicas, y hay adherencias múltiples del peritoneo con el tejido celular vecino, que es necesario separar con
tijeras, haciendo la hemostasis por pinzamiento y ligadura.
A veces también existen adherencias de epiplón y de los órganos contenidos en el saco, que es necesario separar por el mismo procedimiento para
que las vísceras queden libres y se puedan introducir fácilmente en la cavidad abdominal con maniobras digitales. (2).
5- Una vez libre el saco de las adherencias y las vísceras, se inicia la eliminación del anillo herniario, seccionando su límite fibroso a 0.5 cm de su
borde en todasu extensión, cuidando la comisura caudal por donde salen los vasos pudendos.
La eliminación de esteborde fibroso es de fundamental importancia, pues de lo contrario la reproducción de la hernia es obligada. (2).
6- Se inicia la sutura de los músculos en el ángulo craneal, por medio de un súrgete continuo, utilizando nylon, según el
grosor de dichos músculos, y procurando tomar peritoneo parietal; se termina el súrgete a nivel de la salida de los vasos pudendos, evitando que
estos queden comprimidos, a fin de que se conserve la buena circulación. (2).
7- Terminado el súrgete, se cubre con puntos en X tomando músculo de ambos lados con nylon; si los tejidos lo permiten, se poneuna segunda
hilera de dichos puntos en X que cubren los anteriores, para dar mayor resistencia a la zona.
(2).
8- Se reseca el tejido cutáneo sobrante hasta afrontar los bordes de la piel, los cuales se suturan con puntos separados en toda su extensión,
empleando nylon monofilamento y uniendo dichos puntos con el tejido muscular paraevitar la formación de un seroma. (2).
Sutura y Técnica quirúrgica de la hernia inguinal directa en el toro65
La técnica quirúrgica para tratar la hernia indirecta en los machos es la misma descrita parala hembra hasta el cuarto tiemp o.
5- Una vez liberado el saco peritoneal de las vísceras abdominales contenidas, e identificado plenamente el paqueteinguinal, con tijeras se abre el
saco hasta su inserción craneal del borde del anillo, y lo mismo se hace hasta el extremo caudal hasta llegar a la salida del paquetey de los vasos
pudendos, cuidando de no lesionar las estructuras. (2).
6-Con tijeras de Mayo, sehace un corte del anillo a la salida del paquete, de aproximadamente 0.5 cm, perpendicular a dicho borde, y se continúa
paralelo al borde del anillo fibroso sobre los músculos en toda su circunferencia para eliminar totalmente dicho borde fibroso junto con el saco
peritoneal adherido a él. (2).
7- Eliminada la totalidad del anillo fibroso herniario, el cual nunca se debe dejar, porque impide la correcta cicatrización, se inicia la sutura
muscular en la comisura craneal por medio de un súrgete continuo anclado, con catgut crómico a traumático, según el grosor del músculo,
procurando tomar peritoneo parietal, y terminado a nivel de la salida del paqueteinguinal. Hay que dejar el espacio necesario parano
estrangularlo, y así permite una buena circulación de los vasos pudendos. (2).
8-Terminado el súrgete, se cubre con puntos en X tomando músculo de ambos lados empleando catgut crómico a traumático, se poneuna segunda
hilera de puntos en X que cubran los anteriores, para darle mayor resistencia a la zona.
9-Se reseca el tejido cutáneo hasta aproximar los bordes de la piel, que se suturan con puntos separados de afrontamiento en todasu extensión,
empleando nylon monofilamento del 1 y uniendo dichos puntos con el tejido muscular para evitar la formación de seroma. (2).
Técnica quirúrgica de la hernia inguinal indirecta en el macho65
Esta hernia constituyeel paso de epiplón e intestinos a través de la abertura del peritoneo, siguiendo el proceso vaginal del paquete espermático;
dichos órganos herniarios pueden llegar hasta los testículos, comprometiéndolos contra la pared del escroto.

Se hace un cierre de jareta en la fascia espermática cortada a nivel del anillo inguinal externo y se cierra en toda su longitud con un súrgete
continuo con catgut crómico del 0 ó 00 con aguja a traumática, dejando suficiente espacio parala libre circulación dentro del conducto
espermático
Se refuerzan las estructuras alrededor del conducto inguinal con puntos en X empleando catgut crómico del 0 ó 1, sin constreñir las estructuras
del canal espermático, ni los vasos pudendos.
Se suturala piel con puntos separados de afrontamiento utilizando nylon monofilamento del 1.
Técnica quirúrgica de la hernia inguinal indirecta en la vaca65
1-Se incide la aponeurosis que rodea el paquetey se introduce las vísceras herniadas en la cavidad abdominal, junto con el ligamento redondo, en
el cual se debe colocar un punto muscular y no dejarlo suelto en la cavidad abdominal. (2).
2- Una
vez que
se ha
devuelto
las
vísceras a
su
cavidad,
se cierra
el saco
herniario
del
paquete
con
puntos en
X. (2).
3- Se
suturael
conducto
inguinal
cuidando
de dejar
libres los
vasos
pudendos.
4-Se refuerza con puntos en X el anillo inguinal externo, poniendo una hilera o dos de los mismos, según permitalos tejidos. (2).
5-Se hace resección de la piel sobrante hasta aproximar los bordes, y se suturan con puntos deafrontamiento, tomando partede los tejidos
interiores para evitar la formación de un seroma, utilizando naylon monofilamento del 0 ó 1. (2).
NB: Se aplica un tratamiento postoperatorio deantibióticos si la cirugía no fue lo suficientemente asépticay tenemos el riesgo de infección,
previniendo la peritonitis, se puedeaplicar un antibacteriano + antinflamatorio no esteroidal de acción inmediata contra bacterias Gram positivas y
Gram negativas cada 24 hrs/ 3 a 5 días IM. (7)
3.3.6. Complicaciones
Luego de la cirugía se puede presenciar infección, formación de seromas, todos los relacionados con una disección errónea y también un cierre
completo que estrangule a los vasos pudendos y/o el nervio genitofemoral, pene flácido, envaine muy retardado, impotencia coendú. (4).
Mallas para la reparación de las hernias en el bovino65
Las mallas se utilizan cuando las hernias producen demasiada tensión sobre los bordes y no pueden cerrarse con puntos de sutura.
Esa tensión provoca que la reparación se rompa, con la consecuente “reapertura”o recidiva de la hernia.
Las características de una malla ideal, serían:
• Poseer alta resistencia ténsil.
• Químicamente inerte.
• No ser modificada con los fluidos corporales.
• Producir una mínima reacción inflamatoria.
• Presentar una adecuada interacción con las células y moléculas que participan en el proceso de cicatrización.
• No producir reacciones a cuerpo extraño.
• No producir reacciones alérgicas.
• No ser carcinogenética.

• Ser resistentea las deformaciones mecánicas.
• Ser fabricada en forma y tamaños adecuados al uso clínico.
• Seguridad de esterilización y no ser modificada por estos procesos.
Clasificación de las mallas 65
Según su origen se clasifican en:
• Mallas de origen biológico: Pueden ser obtenidas del mismo paciente. Se ha utilizado piel total, dermis y fascia lata. Las mallas
obtenidas de otra especie animal se conocen como heterólogas, como el pericardio o la aorta de bovino. En general estos
materiales son remplazados, a la larga, por tejido del propio paciente.
No son utilizadas por el alto índice de recidivas. 65
• Mallas de origen metálico: En la reparación herniaria se han utilizado las mallas de fibra de carbono, si bien no absorbibles, son
fagocitadas por los macrófagos y se han asociado con un potencial carcinogenético, por lo que han sido abandonadas. 65
• Mallas de origen sintético: Las más utilizadas son
• Malla Prolene: Malla de polipropileno para la reparación de la pared abdominal. El polipropileno es un derivado del Propano, es
un tejido sintético, que se integra en la pared del paciente que la recibe. Es resistente, soportamuy bien la tensión sobre sus
bordes. Además ha demostrado una aceptación por el organismo muy alta, siendo un material muy biocompatible, es la malla más
utilizada en la actualidad. 65
Tras su instalación se inicia una relación entre el polímero y el huésped que tiene las características de una inflamación aguda que avanza hacia la
cronicidad que involucra la reacción del huésped al cuerpo extraño y los procesos de la cicatrización. En los primeros días tras su instalación se
comprueba edema en la superficie de la malla que puede evolucionar hacia la formación de un seroma, motivo por el cual se suele recomendar el
drenaje durante los primeros 2 a 7 días post implante.
El uso en clínica de las mallas de Polipropileno ha permitido reducir la recidiva de las hernias inguinales a cifras inferiores al 1%, tienen una
menor propensión ahacer infecciones y si se producen, en la mayoría de los casos no es necesario extirpar la malla. (1).
• Mallas de Politetrafluorethileno (PTFE) (Gore-Tex): Las mallas de PTFEtienen poros muy pequeños (1 a 6 micrones) y ello
determina que se ponen en contacto, pero no se integran al tejido conectivo del huésped. Para que ella se fije con suficiente fuerza
al tejido cicatricial se hace necesaria suturar la malla en forma muy estable a los tejidos paraevitar la producción de recidivas
herniarias. 65
La ventaja de ausencia de adherencias permite colocar la malla en contacto con las vísceras, pero predomina la desventaja de la falta de
integración a la pared abdominal. El pequeño tamaño de los poros impide la llegada de los macrófagos a través de los pequeños poros y la
destrucción de las bacterias que si logran entrar en las fisuras de 1 a 5 micrones. En caso de infección ello obliga a retirar las mallas infectadas.
Estas mallas se encuentran en una etapade evaluación clínica.
• Malla Vypro:El Vypro es trenzado paraaumentar su flexibilidad e impedir su deshilachamiento. Es una malla multi-filamentosa
de Prolene de alta resistencia a la tracción de la pared abdominal. En ella se ha reducido el material no absorbible en 70% y la
proporción de poros se ha aumentado al 91% y el peso del material sintético se ha disminuido a 22 g/m2. Para mejorar su manejo
se la ha combinado con poliglactina. Esto ha aumentado la rigidez facilitando su instalación y le ha conferido resistencia a la
tracción en el período inicial de su incorporación al tejido. 65
Proceso cicatricial de las mallas65
Al momento de su implante, las mallas pueden absorber microbios de estructura fina y detritus celulares en la interface.
A la semana tras el implante, los fagocitos mononucleares dan origen a macrófagos residentes. Estas células producen una gran variedad de
activadores que intervienen en el proceso cicatricial. La paulatina elaboración del tejido colágeno fijará la malla a los tejidos orgánicos. (1).
A partir de la tercera semana la producción de colágeno se estabiliza y se inicia un proceso de reordenación de las fibras que perdura por meses.
Como consecuencia de esteproceso disminuye la cantidad de colágeno y aumenta la resistencia a la ruptura, la que es siempre menor que la del
tejido sano. (1).
La utilización de material aloplástico para el reforzamiento de la pared abdominal ha permitido bajar las recidivas a menos del 10% en las
eventraciones y a menos del 2% en las hernias inguinales más complejas como es el caso de las recidivas y de aquellas con pérdida de la pared
posterior del canal inguinal. (1).
Consideraciones en hernias en el bovino65
• Las hernias umbilicales son mucho más comunes que las hernias inguinales, provocando varios problemas a los animales,
evitando que estos puedan tener una vida tranquila, y generando grandes pérdidas económicas a los ganaderos, al tener que
realizar la cirugía a los animales y descartar a muchos de ellos por la alta heredabilidad de la enfermedad.

• La edad indicada para resolver esta patología va desde los tres hastalos cinco meses de edad, yaque los tejidos musculares
abdominales adquieren mayor resistencia y el paciente tolera mejor la anestesia.
• La malla de polipropileno es mucho mejor para las hernias inguinales directas e indirectas, que paralas hernias umbilicales, ya
tiene mayor resistencia y gran aceptación por el organismo
• La técnica quirúrgica con defecto elíptico es la más eficiente en la corrección de la hernia umbilical, porqueexiste menor riesgo
de recidivas y es mucho más fácil de suturar.
• Se debe dar un buen manejo preoperatorio, anestesia, postoperatorio, paraasípoder evitar infecciones posteriores.

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