La red de urgencias va ser mejorada en chile dijo la Presidenta en la Atencion Primaria y en la Red SAMU. Proyecto para la Macroregion Norte para los Accidentes Vasculares Cerebrales

1. CURSO DE REGULACION MEDICA DE LAS
URGENCIAS POR LOS SAMU DE CHILE N° 20a
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 1
Las emergencias de los Ataques y Accidentes
Vasculares Cerebrales no traumaticos
Miguel Martinez Almoyna
MCUPH Honorario SAMU de Paris
Laurencio Martinez Almoyna Neurologo Hospital de St Denis y Aix en
Provence

2. Emergencias no traumaticas de
los Accidentes Cerebrovasculares
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3. ESCALA DE VIGILANCIA
NIHSS 1a
 0 vigilancia normal , reacciones normales
 1 trastorno ligero de la vigilancia : obnubilacion,
despierto mas o menos adaptado a los estimulos
2 coma con reacciones adaptadas a las
estimulaciones nociceptivas
3 coma grave con respuesta estereotipada o sin
respuesta motriz
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4. ESCALA DE VIGILANCIA
NIHSS 1b
 Score 0 Se pregunta al paciente el mes del ano en curso, y
su nommbre si respond a las dos preguntas correctamente y
perfectamente
 Score 1 No responde correctamente a una sola question .
Vale para paciente incapaz por motivos bucales o disatria
severa o barrera linguistica desde la primera respuesta si
haberlo ayudado
 Score 2 No responde correctemente a ninguna question o
paciente afasico o estuporoso o que no comprende
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5. ESCALA DE VIGILANCIA
NIHSS 1c
 Score 0 Ejecuta correctamente las 2 ordenes : Pedir al paciente de
abrir y cerrar los ojos y depues de abrir y cerra la mano no paretica .
Utilizar otro orden parecido si las manos no peden ser utilizadas . La
esprueba puede ser conderada como buena si hace fait una tentativa
no equivoca pero no puede terminar por fatiga . Si el paciente no
responde a la orden la esprueba sera efectuada por imitacion . En
caso de traumatismo, de amputacion o de un otro impedimiento fisico
, utilizar otras ordenes simples. Solo la 1era tentativa es tomada en
cuenta
 Score 1 Ejecuta una sola orden sobre las dos
 Score 2 No ejecuta ningun de las 2 ordenes
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6. ESCALA DE OCULOMOTRICIDAD
HORIZONTAL NIHSS 2
Score = 0 Mejor mirada normal
Solo los mouvimientos horizontales son evaluados. Los mouvimientos voluntarios y
reflejos (oculo-cefalicos) son evaluados sin prueba calorica. En caso de desviacion
conjugada de los ojos no podiendo ser reducida por una actividad refelja o voluntaria
se atribuye el Score 1être . En caso de paralisis aislada de los nervios oculo-motores
(III, IV o VI), el score 1 sera attribuido . La oculomotricidada puede y debe ser
evaluada en tos los pacientes afasicos. En cas de traumatismo ocular, de piensos, de
cecidad preexistente o de otra anomalia de l’acuidad visual o del campo visual, el
examinateur debe utilizar los movimientos reflejos y attribuir un score. La existencia
de una paralisis parcial de a oculomotricidad podra ser detectada por un
desplazemiento del examinador de lado a otro del paciente, estableciendo un un
contacto visual.
Score = 1 Paralisis parcial o cuando la mirada es anormal para 1 o 2 ojos pero sin
desviacion forzada ni paralisis completa de la mirada
Score = 2 Desviacion forzada o paralisis completa de la mirada invencible por
movimientos oculoencefalicos.
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7. ESCALA DE CAMPO VISUAL
NIHSS 3
 Score = 0 Campo Visual normal
 Score = 1 Quadranopsia lateral homonima o hemianopsia incompleta o
negligencia visual unilateral
 Score = 2 Hemianopsia lateral homonima franca
 Score = 3 Cecidad bilatéral o coma (1a = 3)
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8. ESCALA DE PARALISIS FACIAL
NIHSS 4
Score = 0 Movimientos normales y simetricos
Demandar o utizar una pantomima para provocar el paciente a mostrar sus dientes o a
plegarla frente y cerrar los ojos. Evaluar la simetria de la mimica con la maniobra de
Pierre Marie y Foix en los pacientes no cooperativos o teniendo trastornos de
comprension. Si un traumatismo facial o un bandage, un tubo orotrachéal o toda otra
barrera fisica cubre la cara conviene suprimirla.
Score = 1 Paralisis minor (baja del pliegue nasogeniano , asimetria de la sonrisa)
Score = 2 Paralisis parcial (paralisis completa o casi de la hemifaz inferior)
Score 3 Paralisis complèta de uno o los dos lados
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9. ESCALA DE PARALISIS MIEMBROS SUPERIORES
NIHSS 5
Score = 0 sin caida del brazo, Ningun deficit motor proximal
Score = 1 El brazo sostenido a 90° o 45°, caida para abajo antes de 10 sec, sin
tropezarse contra la cama o otro soporte por esfuerzo contre el pesar posible, pero el
brazo no puede llegar o mantenerse la posicion a 90° o 45°, y se cae sobre la cama sin
ningun esfuerzo contre su peso,
Score = 2 Caida en los10 sec , pero sin tropezarse a la cama
Score = 3 Esfuerzo contra el pesar pero caida en menos de 10 segundos sobre la cama
Score = 4 Ninguna fuerza contra el pesar pero presencia de alguna contraccion
muscular
 Score = 5 El miembro se cae cae o ningun movimiento , o amputacion o atrodesis
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10. ESCALA DE PARALISIS MIEMBROS INFERIORES
NIHSS 6
Score = 0 Ningun deficit motor proximal
Score = 1 Caida del miembro elevado en los 5 segundos, pero sin llegar
hasta el plan de la cama
Score = 2 Esfuerzo contra la contra el pesar de la pierna, pero caida en
los 5 sec sobre la cama
Score = 3 Ninguna fuerza contra el pesar pero contraccion muscular
(flexion cadera, aduccion..)
 Score = 4 Ausencia de movimiento (ninguna contraccion voluntaria)
 Score = 9 Cotacion imposible (amputacion, artrodesis)
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11. ECHELLE D’ATAXIE NIHSS 7
 Score = 0 Pas d’ataxie
 Score = 1 Ataxie pour un membre
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12. ESCALA DE HIPOESTESIA
NIHSS 8
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 Score = 0 Sensibilidad normal
 Score = 1 Hipoestesia minima a
moderada
 Score = 2 Hipoestesia severa o anestesia

13. Expresiones iniciales para la
deteccion de un Accidente Vascular
Cerebral exprimidas por los
Llamantes del SAMU
 Exprimen indices indirectos de la isquemia de un territorio
cortical cerebral que el clinico conoce bien
 Motor (Paralisis)
 Sensoriales (Vision)
 Trastornos de la expresion verbal (Afasia)
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14. En Francia
 Los signos del AVC siguen mal conocidos : solo 30 % de
la populacion identifica la falta de fuerza de un lado como
un signo.
 Menos de la mitad de los pacientes efectados de un AVC
benefician de la Regulacion del SAMU.
 Demasiados pacientes llegan damasiado tarde para ser
tratados eficazmente (trombolisis solo 1%!!!!)
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15. El Sistema Integrado de las Urgencias Médicas de una region
comprende todos los diferentes actores de la urgencia medico-
sanitaria ademas del SAMU que recibe la primera alerta desde el
Paciente y sus familiares hasta sus UTIM que va a despachar para el
traslado directo hacia los Centros Especializados en Accidentes
NeuroVasculares disponibles y puestos en alerta para la admision
directa sin pasar por Urgencias.
Los pacientes que no pudieron beneficiar de estos cortacircuitos y
que pasan por la Atencion primaria o los Servicios de Urgencia de
Hospitales pierden el tiempo que corre para la eficacidad de los
nuevas terapeuticas de los especialistas neurovasculares para luchar
en las primeras horas de isquemia cerebral
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16. LA REGULACION MEDICA EN SU FASE DE
TELEDETECCION MEDICA DEL ACCIDENTE VASCULAR
 La practica especifica de la telemedicina de
urgencia del Medico Regulador del SAMU que
ademas debera gestionar la respuesta del SIUM en
relacion directa con los otros profesionales
especialistas hospitalarios implicados
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17. Sindrome Operacional de Regulacion de
Gravedad elevada rojo « Ataque Cerebral »
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18. Red de Hospitales referentes AVC en
Teleconsultacion con Centros de guardia referentes de
Urgencias Neuro vasculares (FREYSZ Dijon)
http://www.memc2013.org/upload/memcpdfs/11/D42/freysz.pdf
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 18

19. EL SMUR frances
 Servicio Movil de Urgencias Medicas Es el servicio
de las Unidades de Terapia Intensiva Moviles
(UTIM o MICU en Ingles) y otras unidades moviles
de resfuerzo y logistica .
 En Francia es un servicio integrado del Servicio de Urgencias de los
Hospitales bases decentralizados en la region sanitaria donde estas
unidades medicalizadas radican con personales profesionales
hospitalarios que hacen turnos en los otros puestos de atencion
urgente del hospital
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 19

20. Calculo del Efectivo necesario del Equipo
de Regulacion en Funcion de la Poblacion
 Es probablemente verdad para las Urgencias y
Emergencias criticas pero no para las demandas de
Atencion Primaria
 En la Atencion en zonas deserticas medicalmente la
duracion de l proceso es mas larga para un asunto en
zona rural que en zona urbana urbana por falta de
recursos proximos para la respuesta (utilidad de la
cartografia precisa!)
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21. Perdida de tiempo en la entrada por el
Hospital no referente o la Atencion
Primaria
 Fila de Espera sin clasificacion Roja
 Sin Cortacircuitos Radiologia , Tratamiento
de emergencia , y transporte hacia una
UNV regulada
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 21

22. Regulacion Medica de las Emergencias
Vasculares Cerebrales
 Primera etapa ARM/Llamante
 Segunda etapa ARM Medico Regulador
Urgenciologo
 Tercera Etapa el resto de las tareas de
Regulacion compartidas con el medico y las
flotas de moviles efectores
 Ver series de diapositivas especiales donde todo el proceso esta
descrito
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23. Regulacion para un ataque cerebral
sobrevenido minutos antes
 Gravedad
 Signos deficitarios
 Hora de inicio/Tipo de inicio/Evolucion
 Antecedentes - Tratamientos
 Dosier de Regulacion Medica
 Recursos disponibles y vector de
transporte adaptado y rapido UTIM si
Coma
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 23

24. Educacion Sanitaria del Ciudadano
para las emergencias neurovasculares
 Llamar al SAMU por telefono es un reflejo ciudadano para asistir a un paciente que
esta sospechado de Ataque Cerebral .
Cuando esteis conectados con el SAMU
 Hablar calmamente y claramente ;
 Dar vuestro numero de telefono ;
 Dar vuestro Nombre y el del Paciente;
 DAR el lugar y dirrecion exacta;
 décrivez le plus précisément possible los signos que presenta el paciente y la hora
donde epezaron y evoluaron;
 No descuelge el telefono antes que se lo digan y guardelo libre porque
le SAMU puede volverlo a llamar.
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 24

25. Indicadores de buenas practicas clinicas
en Francia para la fase de emergencia de
los AVC
 El SAMU fue llamado en primera intencion?
 Cual fue el tiempo de espera desde los primeros signos al entrada en la zona de Atencion
espacailizada neuro vascular?
 El examen neurologico del paciente fue hecho con la escala NIHSS ?
 En que tiempo fue hecho el examen radiologico idispensable?
 La IRM fue hecha en primera intencion y interpretada imediatamente y por ecrito por el
Radiologo?
 El medico referente especialista neurovascular fue avisado de la entrada en la area de
Cuidados neurovasculares Intensivos ?
 Tiempo de la primera evaluacion neurovascular?
 El paciente con Infarcto cerebral candidato a la trombolisis fue trombolizado?
 El paciente fue orientado hacia la UTI neurovascular? Y si no beneficio de los protocolos
especializados de esta esfera
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 25

26. Prescripciones para accelerar el tratamiento
inicial de los AVC via los SAMU por la HAS
Alta Autoridad de Salud Francia
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 26
http://www.has-sante.fhttp://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/tr4_m._freysz.pdfr/port
ail/upload/docs/application/pdf/2010-
06/avc_brochure_etape_1_vf.pdf

27. Stroke. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association.2013 Mar;44(3):870-947. doi:
10.1161/STR.0b013e318284056a. Epub 2013 Jan 31.
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 27

28. El Paciente esta marcado Rojo a todas las
etapas desde que el diagnostico « Attaque
en curso » esta puesto
1 Telediagnostico Gravedad + Signos déficitarios Hora de inicio
/Tipo/ /Evolucion Antecedentes - Tratamientos El paciente es
interrogado por el medico regulador si posible
2 Decision del recurso disponible , vector de transporte mas
adaptado y eficiente para ganar tiempo
 UTIM si COMA intubable
 o medio de transporte mas rapido si paciente consciente
3 Decision del Centro adéquado capaz de confirmar por imagen el
dignostico y iniciar el tratamiento especifico <20min lo ideal siendo
4 Preparando la recepcion del paciente clasificado o Rojo en un
acuerdo directo entre medicos . El ideal interlocutor del Medico
Regulador Neurologo de Turno de la UNV receptriz
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 28

29. El problema diagnostico dificil para el Medico
Regulador es asociar un deficit focal neurologico con
un AVC incipiens
 Semiologia Inicial del AVC es poco explicita para el paciente y
sus proximos
 Los signos de AVC descubiertos en un paciente conciente ? A que
hora aparecieron ? Cuanto tiempo perdido despues en la alerta al
SAMU?
 AVC descubierto al despertar
 Quien fue el utimo que lo vio normal y a que hora?
 El objectivo es que si menos < 4 1/2 h de instalacion se puede
hospitalizar directamente en UNV en transporte primario
 Si pasa por una Etapa en un Servicio de Urgencia es ganar
tiempo en el acceso a la UNV con un transporte secundario
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 29

30. Caminamiento clasico lento de un AVC
versus Caminamiento rapido SAMU
 Paciente conciente y ambulatorio consulta
su medico que lo manda al especialista o a
el hospital donde se hace deteccion
TARDIVA
 Paciente paciente TeleDiagnostico Precoz
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 30

31. Telediagnostico y acceleracion del
caminamiento por el regulador del
SAMU
 Se inicia el transporte con el medio desde la
UTIM hasta el Vehiculo particular o
Ambulancia pero el mas rapido (ROJO)
 Cortacircuito de toda etapa : El paciente se
presenta delante del Radiologo en presencia
del Neurologo regulados por el SAMU
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 31

32. Perdida de tiempo en la entrada por el
Hospital no referente o la Atencion
Primaria
 Fila de Espera sin clasificacion Roja
imediata
 Sin Cortacircuitos Radiologia , Tratamiento
de emergencia , y transporte hacia UNV
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 32

33. Retraso al acceso desde el primer sintoma al Medico Regulador del SAMU ROJO
Transporte prioritario regulado por el SAMU ROJO o No regulado !!!?????
< 4h
LLegada al Centro Referente « Attaque » o al Centro Referente Neuro Vascular Regional y minutos
que siguen
Triage ROJO Examen Equipo Neuro Vascular Imegen Tratamiento
NIH-recommended Stroke Referent Emergency Wards Response Times
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 33

34. Etapas intermediarias pero se
suman retrasos ???
 Si Coma ? Si mas alla de las posibilades
medicas?
 Si existen , como UPA o Servicios de
Urgencias Hospitalarais con imagines
radiologicas posibles telediagnosticables a
distancia por los referentes neurovasculares
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 34

35. El Paciente sera marcado Rojo a todas las
etapas desde que el diagnostico « Attaque
en curso » esta evocado
1 Telediagnostico Gravedad + Signos déficitarios Hora de inicio /Tipo/
/Evolucion Antecedentes - Tratamientos El paciente es interrogado por el medico
regulador si posible
2 Decision del recurso disponible , vector de transporte mas adaptado y
eficiente para ganar tiempo
 UTIM si COMA intubable
 o medio de transporte mas rapido si paciente consciente
3 Decision del Centro adéquado capaz de confirmar por imagen el dignostico y
iniciar el tratamiento especifico <20min lo ideal siendo
4 Preparando la recepcion del paciente clasificado o Rojo en un acuerdo
directo entre medicos . El ideal interlocutor del Medico Regulador Neurologo de
Turno de la UNV receptriz
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 35

36. El problema diagnostico dificil para el Medico
Regulador es asociar un deficit focal neurologico con
un AVC incipiens
 Semiologia Inicial del AVC es poco explicita para el paciente y
sus proximos
 Los signos de AVC descubiertos en un paciente conciente ? A que
hora aparecieron ? Cuanto tiempo perdido despues en la alerta al
SAMU?
 AVC descubierto al despertar
 Quien fue el utimo que lo vio normal y a que hora?
 El objectivo es que si menos < 4 1/2 h de instalacion se puede
hospitalizar directamente en UNV en transporte primario
 Si pasa por una Etapa en un Servicio de Urgencia es ganar
tiempo en el acceso a la UNV con un transporte secundario
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 36

37. Perdida de tiempo en la entrada por el
Hospital no referente o la Atencion
Primaria
 Fila de Espera sin clasificacion Roja
 Sin Cortacircuitos Radiologia , Tratamiento
de emergencia , y transporte hacia UNV
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 37

38. Isocronas del transporte de urgencia hacia las
Unidades Neurovasculares deben ser calculadas por
la informatica del SIUM y de los SAMU
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 38
http://www.articque.com/cree
z-zones-isochrones-google-
maps-business-locator/

39. Isocronas de
intervencionambulancias
terrestres /aereas
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 39

40. Donde estan las permanencias de la Medicina Primaria
y las UPA en un trayecto acelerado por el SAMU de
los AVC hacia las UNV? (ver curso especial)
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 40

41. Caminamiento clasico de un AVC
versus Caminamiento SAMU
 Paciente conciente y ambulatorio consulta
su medico que lo manda al especialista o a
el hospital donde se hace deteccion
TARDIVA
 Paciente paciente TeleDiagnostico Precoz
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 41

42. Telediagnostico y acceleracion del
caminamiento por el regulador del
SAMU
 Se inicia el transporte con el medio desde la
UTIM hasta el Vehiculo particular o
Ambulancia pero el mas rapido (ROJO)
 Cortacircuito de toda etapa : El paciente se
presenta delante del Radiologo en presencia
del Neurologo regulados por el SAMU
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 42

43. Etapas intermediarias pero se
suman retrasos ???
 Si Coma ? Si mas alla de las posibilades
medicas?
 Si existen , como UPA o SAR o Servicios
de Urgencias Hospitalarais con imagines
posibles telediagnosticables por los
referentes neurovasculares
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 43

44. Prescripciones para accelerar el tratamiento
inicial de los AVC via los SAMU por la HAS
Alta Autoridad de Salud Francia
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 44
http://www.has-sante.fhttp://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/t
r4_m._freysz.pdfr/portail/upload/docs/applic
ation/pdf/2010-
06/avc_brochure_etape_1_vf.pdf

45. El problema diagnostico dificil para el Medico
Regulador es asociar un deficit focal neurologico con
un AVC incipiens
 Semiologia Inicial del AVC es poco explicita para el paciente y
sus proximos
 Los signos de AVC descubiertos en un paciente conciente ? A que
hora aparecieron ? Cuanto tiempo perdido despues en la alerta al
SAMU?
 AVC descubierto al despertar
 Quien fue el utimo que lo vio normal y a que hora?
 El objectivo es que si menos < 4 1/2 h de instalacion se puede
hospitalizar directamente en UNV en transporte primario
 Si pasa por una Etapa en un Servicio de Urgencia es ganar
tiempo en el acceso a la UNV con un transporte secundario
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 45

46. Unidades Neuro Vasculares de
Urgencia en Francia
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 46
http://www.ars.iledefrance.sante.fr/fileadmin/ILE-DE-FRANCE/ARS/2_Offre-
Soins_MS/1_Offre_hospitaliere/1_Organisation/3_Contractualisation/Cahier_des_Charges_UNV
x.pdf Recommandations pour la création d’Unités Neuro-Vasculaires
SOCIÉTÉ FRANÇAISE NEURO-VASCULAIRE

47. Prescripciones para accelerar el tratamiento
inicial de los AVC via los SAMU por la HAS
Alta Autoridad de Salud Francia
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 47
http://www.has-sante.fhttp://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/t
r4_m._freysz.pdfr/portail/upload/docs/applic
ation/pdf/2010-
06/avc_brochure_etape_1_vf.pdf

48. AVC hemorragicos
 Hemorragias Sub Aracnoidianas
 Hemorragias Intracerebrales
seran estudiadas en las series siguientes 2 et 3
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 48

49. 08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 49

50. El Paciente esta marcado Rojo a todas las
etapas desde que el diagnostico operacional
de regulacion « Attaque » esta establecido
en el SAMU
1 Telediagnostico Gravedad + Signos déficitarios Hora de inicio
/Tipo/ /Evolucion Antecedentes - Tratamientos El paciente es
interrogado por el medico regulador si posible
2 Decision del recurso disponible , vector de transporte mas
adaptado y eficiente para ganar tiempo
 UTIM si COMA intubable
 o medio de transporte mas rapido si paciente consciente
3 Decision del Centro adéquado capaz de confirmar por imagen el
dignostico y iniciar el tratamiento especifico <20min lo ideal siendo
4 Preparando la recepcion del paciente clasificado o Rojo en un
acuerdo directo entre medicos . El ideal interlocutor del Medico
Regulador Neurologo de Turno de la UNV receptriz
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 50

51. 08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 51

52. La Presidenta dice que debe ser mejorada la red
de Urgencia por los nuevos SAR Y SAMU
08/07/2014 REG20aESPCHILAtaques Cerebrales M Martinez Almoyna 52