Antibiograma2015rev10

MANUAL DE ANTIBIOGRAMA Rev.: 10
04/2015
Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda.
Rua Casimiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210
0800-410027 – sac@laborlcin.com.br
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Trabalho elaborado pela equipe do Setor Técnico da Laborclin
destinado à orientação para execução do antibiograma
pela técnica de difusão em disco de Kirby & Bauer.

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1. DEFINIÇÃO
Técnica destinada à determinação da sensibilidade
bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos,
também conhecido por Teste de Sensibilidade a
Antimicrobianos (TSA).
2. INTRODUÇÃO
A realização do antibiograma e sua interpretação não é
uma tarefa fácil, por suas limitações e principalmente
pela crescente descoberta de novos mecanismos de
resistência, o que exige cada vez mais atualização e
treinamento dos profissionais.
A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a
mais difundida e utilizada até hoje na rotina de análises
clínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo
custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de
sua relativa simplicidade de execução, a técnica de
Kirby e Bauer exige que as instruções sejam seguidas
rigorosamente de forma que os resultados obtidos
correspondam à realidade e possam ser comparados
com as tabelas internacionais.
A Laborclin oferece os discos impregnados com
antimicrobianos em duas formas, como monodiscos
(avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos
(embalagens contendo 25 “estrelas” com 12 discos em
cada).
2.1 Fatores determinantes para realização do TSA:
- Material clínico – cuidado no isolamento de microbiota
normal de determinado sítio anatômico, pois não é
indicada a realização do TSA neste tipo de amostra;
- Realização da técnica – verificar se todos os passos
estão sendo seguidos rigorosamente conforme
prescrito;
- Escolha dos antimicrobianos – a escolha dos
antimicrobianos deve ser adequado a realidade da
instituição ou hospital;
- Resistência intrínseca – cuidado ao reportar
resultados errôneos;
- Pesquisa e confirmação de mecanismos de
resistência.
- Atualização das recomendações dos grupos de
antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e
de seus halos de interpretação conforme indicado nas
atualizações anuais das organizações internacionais
(CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a
utilização do CLSI para os laboratórios.
3. AMOSTRA
- Tipo de amostra
Colônias puras de bactérias gram-positivas ou gram-
negativas. Colônias provenientes de cultivo bacteriano
recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de
cultura não seletivos.
- Armazenamento e estabilidade
As amostras mantem-se viáveis para a execução das
análises até cerca de 24 horas de cultivo em meio não
seletivo. Além deste prazo, deve-se fazer novo repique
da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio não
seletivo para depois proceder ao exame.
- Critério para rejeição
As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo de
estabilidade devem ser rejeitadas para a análise,
devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas
colônias recentes. Outro cuidado importante consiste
em verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-se
o repique da cepa. Em caso de contaminação, deve-se
reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar
erros na medição dos halos.
4. INFORMAÇÕES SOBRE OS PRODUTOS
a- Princípio da técnica
O procedimento consiste no preparo de uma suspensão
de bactérias de cultivo recente, inoculação desta
suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller
Hinton, e adição dos discos de papel impregnados com
antimicrobianos. Após a incubação em estufa, é
analisado o padrão de crescimento ou inibição ao redor
de cada disco, sendo então medido o tamanho de cada
halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas
segundo a espécie bacteriana em análise.
b- Reagentes
Discos de papel impregnados com antibióticos de forma
a cada disco apresentar uma concentração
padronizada. Cada disco possui impresso em uma de
suas faces seu código e o valor numérico de sua
concentração.
O frasco contém um disco agente indicador de
umidade, que consiste em um disco de coloração azul,
que caso modifique para rósea indica impregnação por
umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados.
Os multidiscos constituem uma boa alternativa para
laboratórios com pequenas rotinas de antibiograma. As
combinações disponíveis foram estabelecidas de forma
a aproximar aos critérios de escolha do CLSI.

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Na forma de multidiscos, estão disponíveis as seguintes
combinações:
GRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA
Ampicilina Cefepime Ac. Nalidíxico
Amicacina Ciprofloxacin Ampicilina
Amoxicilina +
Ac. Clavulânico
Cloranfenicol Cefalotina
Ceftazidima Clindamicina Cefepime
Cefalotina Eritromicina Ciprofloxacin
Cefepime Gentamicina Cloranfenicol
Cefoxitina Oxacilina Levofloxacina
Cefuroxima Penicilina-G Gentamicina
Ciprofloxacina Rifampicina Norfloxacin
Gentamicina Sulfazotrim Nitrofurantoína
Meropenem Tetraciclina Sulfazotrim
Sulfazotrim Vancomicina Tetraciclina
c- Armazenamento e estabilidade
No laboratório ao receber o material, colocar-lo
imediatamente nas condições indicadas de
armazenamento indicadas no rótulo, condição em que
não ocorrendo contaminação microbiana ou
umidificação, o produto se manterá estável até a data
de validade expressa em rótulo.
d- Precauções e cuidados especiais
- Deixar que os discos atinjam a temperatura ambiente
antes do uso (a abertura precoce dos mesmos causa
condensação de água no interior do frasco, aumento da
umidade e conseqüente inativação do antibiótico com
queda em sua atividade);
- Se no momento da abertura do frasco o indicador de
umidade estiver com coloração rósea, descartar o
produto (presença de umidade). No caso do frasco
estar lacrado, entrar em contato com o Serviço de
Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027);
- Usar pinças estéreis para manipulação dos discos,
nunca as mãos. Cuidar para não utilizar pinça quente,
pois os antimicrobianos são termosensíveis;
- Não deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por
longos períodos em temperatura ambiente (pode haver
inativação do produto);
- A validade do produto expressa em rótulo refere-se ao
frasco fechado e com o vácuo intacto. Após sua
abertura, a validade do produto fica condicionada às
boas condições de armazenamento e manipulação.
Recomenda-se a execução do controle de qualidade
com cepas padrão, e detectados desvios referentes aos
discos, estes deverão ser descartados e substituídos
(esta regra aplica-se principalmente aos discos de
conservação em freezer).
- O produto destina-se ao uso diagnóstico in vitro;
- O material usado deverá ser descartado após sua
esterilização pelo calor úmido a 121 °C (autoclave) por
20 minutos. Para acondicionamento do material usado,
recomendamos o uso do Detrilab (códigos 570668 ou
570670);
- Não usar materiais com o prazo de validade expirado,
ou que apresentem selo de qualidade rompido ou
violado no momento do recebimento.
5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS
(NÃO FORNECIDOS)
- Estufa bacteriológica;
- Alças bacteriológicas;
- Bico de Bunsen;
- Agar Mueller Hinton com e sem sangue em placas;
- Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidímetro;
- Solução salina estéril;
- Swabs estéreis para espalhamento da suspensão;
- Régua para medição;
- Tabelas com os valores esperados de halos inibitórios.
6. PROCEDIMENTO TÉCNICO
Retirar as placas e os discos da geladeira ou
congelador cerca de 20 a 30 minutos para que
adquiram a temperatura ambiente antes da execução
da prova.
a- Utilizar para o antibiograma, colônias provenientes de
cultura recente.
b- Com uma alça bacteriológica tocar na colônia a ser
testada. Suspende-la em salina estéril (NaCl 0,85%) até
se obter uma turvação compatível com a Escala 0,5 de
Mac Farland (1x10
8
UFC/mL). Solicite a escala para seu
vendedor.
c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana,
comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o
excesso da suspensão. Semear em seguida de forma
suave em pelo menos 5 direções na placa, abrangendo
toda a superfície;
d- Aguardar aprox. 10-15 minutos para a superfície do
agar secar;

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e- Com auxílio de uma pinça flambada e resfriada,
colocar os monodiscos ou multidiscos, sobre a
superfície do meio inoculado, exercendo uma leve
pressão com a ponta da pinça para uma boa adesão
dos discos;
f- Incubar a placa com os discos em estufa
bacteriológica a 36
o
C por 18 a 24 horas;
g- Resultados:
Com o auxílio de uma régua, paquímetro ou dispositivo
semelhante, medir o diâmetro dos halos inibitórios de
cada disco, e consultar uma tabela apropriada para
determinar se a bactéria em análise é sensível,
intermediário ou resistente ao antimicrobiano testado.
7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS
- Seguir padronização técnica para execução da prova
(CLSI);
- O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH,
composição química (íons cálcio, íons magnésio, timina
e timidina) e espessura do agar adequados;
- As placas devem ter espessura média de 4 mm não
podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm
(respectivamente provocam resultados falsamente
aumentados ou diminuídos);
- Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da
escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente
diminuídos e inóculos mais fracos resultados
falsamente aumentados;
- A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutos
após a inoculação com o swab é importante para
remover o excesso de umidade, que pode causar a
difusão errática do antibiótico após a implantação dos
discos;
- Observar critérios para escolha dos antibióticos
apropriados para a bactéria em análise e suas
resistências intrínsecas;
- Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura
ambiente no momento do uso;
- O uso de swabs com base de algodão e/ou haste de
madeira não são recomendados. Vários trabalhos
mostraram que os ácidos graxos naturais presentes no
material interferirem no crescimento bacteriano;
- A temperatura de incubação deve ser rigorosamente
controlada;
- O tempo de incubação indicado não deve ser nem
abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem
resultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou
falsamente aumentados (mais tempo);
- Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda-
se a colocação de no máximo 6 discos, já para a placa
com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos.
Esta sugestão visa impedir que o contato entre os
antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer
distorções ligadas a sinergismo ou outros tipos de
interação.
8. CONTROLE DE QUALIDADE
- Materiais necessários
Cepas padrão ATCC ou derivadas - utilizadas até o
quinto repique.
- Periodicidade
Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de
cultura) em uso com a cepa padrão e em periodicidade
definida pelo laboratório segundo sua rotina e
necessidade, sendo sugerida realização semanal.
- Interpretação e avaliação
Espera-se que cada cepa testada produza um halo
inibitório dentro dos limites estabelecidos para controle,
definidos na Tabela 1.
Considerando que depois de aberto o frasco a
tendência do antibiótico é de ter sua potência diminuída
com o passar do tempo, é normal o decréscimo dos
valores dos halos de inibição. Uma vez que os valores
atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limites
mínimos preconizados, recomenda-se que os discos
sejam desprezados.
Resultados alterados no controle de qualidade implicam
em revisão completa de todos os componentes do
sistema analítico. Nestas circunstâncias não se
recomenda a liberação dos resultados até que sejam
investigadas as causas do desvio de controle.
Não é recomendado o uso de cepas clínicas para
controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos
casos estas cepas já passaram por diversos estágios
de adaptação ao meio ambiente, exposição a
antibióticos e outras drogas que determinam a
modificação de seu comportamento. As cepas ATCC
podem ser utilizadas apenas até o quinto repique, o que
garante sua integridade de resposta para controle de
qualidade.

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9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE
DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA
As sugestões referem-se a padrões adotados nos
Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. São
referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha
para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha
e no grupo C as drogas suplementares, testadas
quando o primeiro e segundo grupos não se mostrarem
eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a
adição das drogas que estão descritas no grupo
Urinário.
Como o próprio nome indica, sugestões para uma
escolha mais racional de antibióticos. A recomendação
original é a de que se o micro-organismo testado for
sensível aos antibióticos do grupo A apenas estes
resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo
B são testadas apenas quando se verificar alto índice
de resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicado
ao grupo C em relação ao grupo B.

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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos
Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp.
GRUPOA
(escolhaprimária-
reportar)
Ampicilina Ceftazidima
Azitromicina ou
Claritromicina ou
Eritromicina Ampicilina
Penicilina
Clidamicina
Oxacilina (*)
Cefoxitina (substituto para
teste da Oxacilina)
*Cefazolina
Gentamicina
Tobramicina
Penicilina
Gentamicina
Tobramicina
Piperacilina Trimetropin-Sulfametoxazol
GRUPOB(escolhaprimária–reportarseletivamente)
Amicacina
Amicacina
Ceftarolina
Daptomicina (*)
* Daptomicina
Aztreonam Linezolida Linezolida
Amoxacilina-clavulanato
Ampicilina-sulbactam
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina-clavulanato
Cefepime
Doxacilina
Minociclina
Tetraciclina
Cefuroxima
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Vancomicina (*)
Vancomicina
Cefepime
Doripenem
Imipenem
Meropenem
Rifampina
Cefotetam
Cefoxitina
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Piperacilina-
Tazobactam
Piperacilina
Trimetropin-
Sulfametoxazol
GRUPOC
(reportarseletivamente)
Aztreonam
Ceftazidima
Cloranfenicol
Gentamicina (alto grau de
resistência –somente
screen)
Ceftarolina
Ciprofloxacina ou
Levofloxacina ou
Ofloxacina
Moxifloxacina
Estreptomicina (alto grau
de resistência –somente
screen)
Cloranfenicol
Gentamicina
Tetraciclina
GRUPOU(teste
suplementarpara
urina)
Cefazolina (substituto
para teste em UTI))
Norfloxacina
Ofloxacina
Nofloxacin
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Norfloxacina
Fosfomicina (apenas
para E. coli)
Ofloxacian
Norfloxacina
Nitrofurantoína
Fosfomicina (apenas
para E. faecalis)
Nitrofurantoína Sulfisoxazole
Nitrofurantoína
Sulfisoxazole
TrimetropimTrimetropim Tetraciclina
(*) somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível.

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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuação)
Acinetobacter spp. Burkholderia
cepacia
Stenotrophomonas
maltophilia
* outras
não-enterobactérias(e)
GRUPOA
(escolhaprimária-
reportar)
Trimetropin-
Sulfametoxazol
Trimetropin-Sulfametoxazol
Ceftazidima
Ceftazidima
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Gentamicina
Tobramicina
Gentamicina
Tobramicina
Piperacilina
GRUPOB(escolhaprimária–reportar
seletivamente)
Amicacina
Ceftazidima
Ceftazidima (*) Amicacina
Cloranfenicol (*)
Levofloxacin (*)
Cloranfenicol (*) Aztreonam
Levofloxacin Cefepime
Cefepime Meropenem
Minociclina Ciprofloxacin
Levofloxacin
Cefotaxima
Ceftriaxona
Minociclina
Ticarcilina-
clavulanato (*)
Ticarcilina-clavulanato (*)
Doxiciclina
Tetraciclina
Imipenem
Meropenem
Minociclina
Piperacilina
Trimetropin-
Sulfametoxazol
Trimetropin-
Sulfametoxazol
GRUPOC
(reportar
seletivamente)
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cloranfenicol
GRUPOU
(teste
suplement
arpara
urina)
Ofloxacin
Norfloxacin
Sulfisoxazol
Tetraciclina
* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível

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Tabela 1A: Sugestão do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos.
Haemophillus
influenzae e
Haemophillus
parainfluenzae
Neisseria
gonorrhoeae
Streptococcus
pneumoniae
Strptococcus ß-
hemolitico
Streptococcus spp
Grupo Viridans
GRUPOA
(escolha
primária-
reportar)
Ampicilina Ceftriaxona
Cefixime
Ciprofloxacina
Tetraciclina
Eritromicina Clindamicina Penicilina (*)
Ampicilina (*)
Penicilina (disco de
oxacilina)
Eritromicina
Trimetropin-
sulfametoxazol
Penicilina ou
AmpicilinaTrimetropin-
sulfametoxazol
GRUPOB(escolhaprimária–reportar
seletivamente)
Ampicilina-sulbactam Cefepime (*)
Cefotaxima (*)
Ceftriaxona (*)
Cefepime ou
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Cefepime
Cefotaxima
Cetriaxona
Clindamicina
Doxiciclina
Cefuroxima
(parenteral)
Gemifloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin
Vancomicina Vancomicina
Meropenem (*)
Telitromicina
Cefotaxima ou
Ceftazidima ou
Ceftriaxona
Tetraciclina
Vancomicina
Cloranfenicol
Meropenem
GRUPOC
(reportarseletivamente)
Azitromicina
Claritromicina
Espectinomicina
Amoxacilina (*)
Amoxaclinina/ácido
clavulânico(*)
Ceftarolina Cloranfenicol
Aztreonan
Amoxaclinina/ácido
clavulânico
Ceftarolina Cloranfenicol
Cefaclor
Cefprozil
Cefuroxima * Daptomicina (*)
Cefepime ou
Cefpodoxima ou
Cefdinir
Cloranfenicol Levofloxacina
Ofloxacina
Clindamicina
Ceftarolina ** Ertapenem (*)
Imipenem (*)
Linezolida
Cefuroxima (oral)
Ciprofloxacina ou
Levofloxacina ou
Moxifloxacina ou
Ofloxacina
Gemifloxacina
Linezolida Eritromicina
Ertapenem ou
Imipenem
Rifampicina Linezolida
Rifampicina Quinupristina-
daldopristinaTetraciclina
Telitromicina
(*) somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível
** somente para Haemophillus influenzae

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Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difusão.
Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm)
Agente
Código
Concentração
E.coli
ATCC25922
S.aureus
ATCC25923
P.aeruginosa
ATCC27853
E.coli
ATCC35218
Observações
Ácido
Nalidíxico
NAL 30 µg 22-28 - - -
Amicacina AMI 30 µg 19-26 20-26 18-26 -
Amoxicilina +
clavulanato
AMC 20/10 µg 18-24 28-36 - 17-22
Ampicilina AMP 10 µg 16-22 27-35 - 6
Ampicilina +
Sulbactam
ASB 10/10 µg 19-24 29-37 - 13-19
Azitromicina AZI 15 µg - 21-26 - -
Aztreonam ATM 30 µg 28-36 - 23-29 -
Carbenicilina - 100 µg 23-29 - 18-24 -
Cefaclor CFC 30 µg 23-27 27-31 - -
Cefazolina CFZ 30 µg 21-27 29-35 - -
Cefdinir - 5 µg 24-28 25-32 - -
Cefepime CPM 30 µg 31-37 23-29 24-30 -
Cefixime CFM 5 µg 23-27 - - -
Cefmetazole - 30 µg 26-32 25-34 - -
Cefalexina CFX 30 µg 15-21 29-37 - -
Cefamandole - 30 µg 26-32 26-34 - -
Cefalotina CFL 30 µg 15-21 29-37
Cefetamet CFT 10 µg 24-29 - - -
Cefonicid - 30 µg 25-29 22-28 - -
Cefoperazona - 75 µg 28-34 24-33 23-29 -
Cefotaxima CTX 30 µg 29-35 25-31 18-22 -
Cefotetan - 30 µg 28-34 17-23 - -
Cefoxitina CFO 30 µg 23-29 23-29 - -
Cefpodoxima - 10 µg 23-28 19-25 - -
Cefprozil CEZ 30 µg 21-27 27-33 - -
Ceftazidima CAZ 30 µg 25-32 16-20 22-29
Ceftriaxona CRO 30 µg 29-35 22-28 17-23 -
Cefuroxima CRX 30 µg 20-26 27-35 - -
Ciprofloxacina CIP 5 µg 30-40 22-30 25-33 -
Claritromicina CLA 15 µg - 26-32 - -
Clindamicina CLI 2 µg - 24-30 - -
Cloranfenicol CLO 30 µg 21-27 19-26 - -
Colistina - 10 µg 11-17 - 11-17 -
Doripenem - 10 µg 27-35 33-42 28-35 -
Doxiciclina DOX 30 µg 18-24 23-29 - -
Ertapenem - 10 µg 29-36 24-31 13-21 -
Eritromicina ERI 15 µg - 22-30 - -
Estreptomicina - 10 µg 12-20 14-22 - -
Fosfomicina - 200 µg 22-30 25-33 - -

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Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação)
Agente
Código
Concentração
E.coliATCC
25922
S.aureusATCC
25923
P.aeruginosa
ATCC27853
E.coliATCC
35218
Observações
Gatifloxacin GTF 5 µg 30-37 27-33 20-28
Gentamicina GEN 10 µg 19-26 19-27 17-23 -
Gentamicina GEN 120 µg - - - - E. faecalis ATCC 29212:
16-23 mm
Imipenem IPM 10 µg 26-32 - 20-28 -
Levofloxacin LVX 5 µg 29-37 25-30 19-26 -
Linezolida - 30 µg - 25-32 - -
Lomefloxacin LMX 10 µg 27-33 23-29 22-28 -
Moxifloxacin MFX 5 µg 28-35 28-35 17-25
Meropenem MER 10 µg 28-34 29-37 27-33 -
Netilmicina - 30 µg 22-30 22-31 17-23 -
Nitrofurantoína NIT 300 µg 20-25 18-22 - -
Norfloxacin NOR 10 µg 28-35 17-28 22-29 -
Oxacilina OXA 1 µg - 18-24 - -
Ofloxacin OFX 5 µg 29-33 24-28 17-21 -
Penicilina G PEN 10 un - 26-37 - -
Piperacilina - 100 µg 24 - 30 - 25 - 33 12 - 18
Piperacilina +
Tazobactam
PPT 100/10
µg
24-30 27-36 25-33 24-30
Polimixina B POL 300 un 13-19 - 14-18 -
Rifampicina RIF 5 µg 8-10 26-34 - -
Sulfametoxazol/
Trimetropin
SUT 1,25/
23,75 µg
23-29 24-32 - -
Ticarcilina - 75 µg 24-30 - 21-27 6
Ticarcilina +
clavulanato
TIC 75/10 µg 24-30 29-37 20-28 21-25
Teicoplamina - 30 µg - 15-21 - -
Tetraciclina TET 30 µg 18-25 24-30 - -
Tigeciclina TIG 15 µg 20-27 20-25 9-13 -
Tobramicina TOB 10 µg 18-26 19-29 20-26 -
Trimetoprim TRI 5 µg 21-28 19-26 - -
Vancomicina VAN 30 µg - 17-21 - -

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Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae.
Agente Código Discos
Halos de inibição (mm)
Observação
R I S
Ácido Nalidíxico NAL 10 µg ≤13 14-18 ≥19 * Apenas para isolados do trato
urinário e para todos isolados de
Salmonella spp.
Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17
Amoxicilina + Clavulanato AMC 20/10 µg ≤13 14-17 ≥18
Ampicilina AMP 10 µg ≤13 14-16 ≥17 Resultados podem ser usados como
preditivos para amoxicilina
Ampicilina + Sulbactam ASB 10/10 µg ≤11 12-14 ≥15
Aztreonam ATM 30 µg ≤17 18-20 ≥21
Azitromicina AZT 15 µg ≤12 - ≤13 Apenas para Salmonella typhi
Cefaclor (Oral) CFC 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefalotina (Parenteral) CFL 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Pode predizer resultados para
cefapirina, cefradina, cefalexina,
cefaclor e cefadroxil.
Cefamandole (Parenteral) - 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefazolina (Parenteral)
Cefazolina (Oral)
CFZ 30 µg ≤19
≤14
20-22
-
≥23
≥15
Cefepime CPM 30 µg ≤18 - ≥25 SDD: 19-24mm
Cefdinir (Oral) - 5 µg ≤16 17-19 ≥20
Cefetamet CFT 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Não aplicável em Morganella spp
Cefixime (Oral) CFM 5 µg ≤15 16-18 ≥19 Não aplicável em Morganella spp
Cefmetazole (Parenteral) - 30 µg ≤12 13-15 ≥16
Cefonicid (Parenteral) - 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefoperazona (Parenteral) - 75 µg ≤15 16-20 ≥21
Cefotaxima (Parenteral) CTX 30 µg ≤22 23-25 ≥26
Cefotetan (Parenteral) - 30 µg ≤12 13-15 ≥16
Cefoxitina (Parenteral) CFO 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefpodoxima (Oral) - 10 µg ≤17 18-20 ≥21 Não aplicável em Morganella spp
Cefprozil (Oral) - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Não usar disco difusão para
Providencia spp pois foram relatados
casos de falsa sensibilidade por este
método.
Ceftarolina (Parenteral) - 30 µg ≤19 20-22 ≥23
Ceftazidima (Parenteral) CAZ 30 µg ≤17 18-20 ≥21
Ceftibuten - 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Apenas para ser testado e reportado
em amostra de urina.
Ceftizoxima (Parenteral) - 30 µg ≤21 22-24 ≥25
Ceftriaxona (Parenteral) CRO 30 µg ≤19 20-22 ≥23
Cefuroxima (parenteral)
Cefuroxima (oral)
CRX 30 µg ≤14
≤14
15-17
15-22
≥18
≥23
Ciprofloxacina CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21 Somente para enterobactérias que
não Salmonella spp e S. typhi
Ciprofloxacina CIP 5 µg ≤20 21-30 ≥31 Para Salmonella spp e S. typhi
extraintestinal
Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Uso não indicado na rotina de urina
Doripenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23
Doxiciclina DOX 30 µg ≤10 11-13 ≥14
Ertapenem - 10 µg ≤18 19-21 ≥22
Enoxacin - 10 µg ≤14 15-17 ≥18
Fosfomicina - 200 µg ≤12 13-15 ≥16
Gatifloxacin - 5 µg ≤14 15-17 ≥18
Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15
Imipenem IPM 10 µg ≤19 20-22 ≥23
Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18
Levofloxacin LVX 5 µg ≤13
-
14-16
-
≥17
-
- Somente para enterobactérias que
não Salmonella spp e S. typhi
- Para Salmonella spp e S. typhi deve
ser realizado MIC

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Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação)
Observação
R I S
Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15
Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Uso indicado para urina
Loracarbef (Oral) - 10 µg ≤14 15-17 ≥18
Mecilinam - 10 µg ≤11 12-14 ≥15
Meropenem MER 10 µg ≤19 20-22 ≥23
Minociclina - 30 µg ≤12 13-15 ≥16
Moxalactam
(Parenteral)
- 30 µg ≤14 15-22 ≥23
Netilmicina NET 30 µg ≤12 13-14 ≥15
Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Uso indicado para urina
Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17 Uso indicado para urina
Pefloxacina - 5 µg ≤23 - ≥24
Piperacilina - 100 µg ≤17 18-20 ≥21
Piperacilina +
Tazobactam
PPT 100/10 µg ≤17 18-20 ≥21
Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16
Somente para Urina, demias
materiais somente MIC
Sulfametoxazol +
Trimetoprim
SUT 23,75/1,25 µg ≤10 11-15 ≥16
Sulfonamidas SUL 250 ou 300 µg ≤12 13-16 ≥17
Streptomicina - 10 µg ≤11 12-14 ≥15
Ticarcilina - 75 µg ≤14 15-19 ≥20
Ticarcilina +
clavulanato
TIC 75/10 µg ≤14 15-19 ≥20
Tetraciclina TET 30 µg ≤11 12-14 ≥15
Trimetoprim TRI 5 µg ≤10 11-15 ≥16
Condições para o teste:
- Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton (MHA)
- Inóculo: suspensão realizada direto da colônia “over night”, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland
- Incubação: temperatura de 35±2ºC, por 16 a 18 horas em ar ambiente.

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- Screening para pesquisa de ESBL
- Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca .
- Para Proteus mirabilis
Antibiótico Halo
Cefpodoxima ≤ 22 mm
Ceftazidima ≤ 22 mm
Cefotaxima ≤ 27 mm
Teste confirmatório para produção de ESBL:
- Método de duplo disco difusão: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o
outro, disposto a 20 mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido clavilânico). O
aparecimento de uma “zona fantasma” ou o alargamento do halo de inibição da cefalosporina, confirma a produção de
ESBL.
- As setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição.
- Resultados: A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controle
epidemiológico. Não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados.
- Controle de Qualidade:
Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo
Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo
Antimicrobiano Halo esperado
Cefpodoxima 9-16 mm
Ceftazidima 10-18 mm
Aztreonam 9-17 mm
Cefotaxima 17-25 mm
Ceftriaxona 16-24 mm
Antibiótico Halo
Cefpodoxima ≤ 17 mm
Ceftazidima ≤ 22 mm
Aztreonam ≤ 27 mm
Cefotaxima ≤ 27 mm
Ceftriaxona ≤ 25 mm

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Teste Fenotípico Confirmatório para pesquisa de KPC
Quando utilizados estes novos critérios de interpretação, os laboratórios clínicos não necessitam realizar o
Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiológicos e de infecção.
- TESTE DE HODGE MODIFICADO:
Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Teste
de Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico.
- Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colônias
isoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland.
- Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição na
superfície de uma placa de ágar Mueller Hinton.
- Colocar um disco de imipenem no centro da placa.
- Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas.
- Incubadas a 37°C por 18 a 24 horas.
O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacteriano
na inserção com o limite externo do halo de inibição (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Detecção de Resistência Bacteriana,
2008).

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Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa
Observação
R I S
Amicacina - 30 µg ≤14 15-16 ≥17
Aztreonam - 30 µg ≤15 16-21 ≥22
Ceftazidima CAZ 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Uso parenteral
Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Uso parenteral
Ciprofloxacin CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21
Colistina - 10 µg ≤10 - ≥11
Doripenem - 10 µg ≤15 16-18 ≥19
Gatifloxacina - 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Somente para ser testado e reportado em
amostras do trato urinário
Imipenem IM 10 µg ≤15 16-18 ≥19
Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22
Levofloxacin LVX 5 µg ≤13 14-16 ≥17
Netilmicina - 30 µg ≤12 13-14 ≥15
Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17
Piperacilina +
tazobactam
PPT 100/10 µg ≤14 15-20 ≥21
Polimixina B - 300 U ≤11 - ≥12
Ticarcilina - 75 µg ≤15 16-23 ≥24
Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15
- Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton (MHA)
- Inoculo: suspensão realizada direto da colônia “over night”, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland

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Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia
Observação
R I S
Ceftazidima CTX 30 µg ≤17 18-20 ≥21
Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores definidos pata MIC
Levofloxacin LEV 5 µg - - - Só existem valores definidos pata MIC
Minociclina - 30 µg ≤14 15-18 ≥19
Sulfazotrim SUT
1,25/
23,75 µg
≤10 11-15 ≥16
Ticarcilina-ácido
clavulânico
- - ≤10 11-15 ≥16 Só existem valores definidos pata MIC
- Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton

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Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp
Observação
R I S
Ampicilina+Sulbactam ASB 10/10 µg ≤11 12-14 ≥15
Ceftazidima CAZ 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefotaxima CTX 30 µg ≤14 15-22 ≥23
Ceftriaxona CRO 30 µg ≤13 14-20 ≥21
Colistina - - - - - Só existem valores
definidos para MIC
Doripenem - 10 µg ≥14 15-17 ≥18
Gatifloxacina - 5 µg ≤14 15-17 ≥18
Imipenem IPM 10 µg ≤18 19-21 ≥22
Levofloxacin LEV 5µg ≤13 14-16 ≥17
Meropenem MER 10µg ≤14 15-17 ≥18
Minociclina - 30µg ≤12 13-15 ≥16
Piperacilina+tazobactam PPT 100/10µg ≤17 18-20 ≥21
Polimixina B POL - - - - Só existem valores
definidos pata MIC
Sulfazotrim SUL 1,25/
23,75µg
≤10 11-15 ≥16
Tetraciclina TET 30µg ≤11 12-14 ≥15
Ticarcilina - 75µg ≤14 15-19 ≥20
Ticarcilina+clavulanato TIC 75/10µg ≤14 15-19 ≥20
Tobramicina TOB 10µg ≤12 13-14 ≥15

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Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia
Observação
R I S
Ceftazidima CAZ - - - - Só existem valores
definidos pata MIC
Minociclina - 30 µg ≤14 15-18 ≥19
Levofloxacin LEV 5 µg ≤13 14-16 ≥17
Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg ≤10 11-15 ≥16
Ticarcilina-ácido clavulânico - - - - - Só existem valores
definidos pata MIC
Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores
definidos pata MIC
- Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm

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Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp
Observação
R I S
Azitromicina AZI 15 µg ≤13 14-17 ≥18
Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18
Clindamicina CLI 2 µg ≤14 15-20 ≥21 Induzir resistência a Clindamicina
realizando o D-test
Claritromicina CLA 15 µg ≤13 14-17 ≥18
Enofloxacin - 10 µg ≤14 15-17 ≥18 aprovado pela FDA p/
S. saprophyticcus e
S. epidermides (mas não para
S. aureus)
Eritromicina ERI 15 µg ≤13 14-22 ≥23
Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18
Linezolida - 30 µg ≤20 - ≥21 Examinar halo de inibição
utilizando luz transmitida. Para
confirmação de resistência utilizar
método por MIC.
Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22
Moxifloxacin MFX 5 µg ≤20 21-23 ≥24
Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17
Penicilina PEN 10 Un ≤28 - ≥29 Para estafilococos resistentes a
oxacilina, reportar a penicilina
como resistente ou não reportar.
Teicoplamina TEI 30 µg ≤10 11-13 ≥14
Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15
- Incubação: temperatura de 35±2ºC, em ar ambiente, por 16 a 18 horas ; 24 horas (Estafilococos coagulase negativa e
cefoxitina)

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Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp (continuação)
Observação
R I S
Oxacilina
Para S. aureus e S. lugdunensis
OXA -
30µg de
cefoxitina
-
≤21
-
-
-
≥22
Não reportar sensibilidade para
Oxacilina por disco difusão. Para
isso utilizar o disco de Cefoxitina
como substituto.
Cefoxitina é utilizada como
substituta para Oxacilina. Reportar
sensibilidade ou resistência da
Oxacilina baseada no teste da
Cefoxitina. .
Oxacilina
Para Estafilococos Coagulase
negativa, exceto S. lugdunensis
OXA -
30µg de
cefoxitina
-
≤24
-
-
-
≥25
-
Cefoxitina é utilizada como
substituta para Oxacilina. Reportar
sensibilidade ou resistência da
Oxacilina baseada no teste da
Cefoxitina. .
Vancomicina (para S. aureus) VAN 30 µg - - -
Este teste não é mais
recomendado pelo CLSI, para
verificação da sensibilidade do
S. aureus, por não apresentar
resultados confiáveis pelo método
de difusão em disco. Deve ser
realizada a MIC.
As MICs esperados são:
Sensível: ≤ 2 µg/mL
Intermediário: 4-8 µg/mL
Resistente: ≥ 16 µg/mL
Vancomicina (para estafilococos
coagulase negativa)
VAN 30 µg - - -
Este teste não é mais
recomendado pelo CLSI, para
verificação da sensibilidade do
Estafilococos coagulase negativa,
por não apresentar resultados
confiáveis pelo método de difusão
em disco. Deve ser realizada a
MIC.
As MICs esperados são:
Sensível: ≤ 4 µg/mL
Intermediário: 8-16 µg/mL
Resistente: ≥ 32 µg/mL
- Incubação: temperatura de 35±2ºC, em ar ambiente, por 16 a 18 horas ; 24 horas (Estafilococos coagulase negativa e
cefoxitina)

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Cli Eri
20 mm
CLINDAMICINA RESISTENTE
Cli Eri
20 mm
CLINDAMICINA SENSÍVEL
RESISTÊNCIA À CLINDAMICINA
Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos podem apresentar
resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macrolídeos dependendo do
mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina pode ser detectada através do D-teste ou Teste da zona D,
em que são colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 15 a 26 mm, e
após a incubação, caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como
sensível a esta.
Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado resistência a clindamicina,
mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível.
Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina é considerada resistente independente
do teste de resistência induzida.
OBS: para Streptococcus ß-hemolítico = utilizar distância de 12mm.
RESISTÊNCIA A PENICILINAS
Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como resistência à
meticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilina-
resistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a determinada droga (oxacilina resistente,
meticilina-resistente etc.);
Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais,
combinações com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, são reportados de acordo com os
resultados usando-se os critérios de interpretação;
Para S. aureus resistentes à oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactâmicos como penicilinas e
combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems, pode surgir sensibilidade a estes agentes in
vitro, porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou não reportados.
Isto deve-se a casos documentados de infecções por MRS com respostas fracas à terapia por beta-lactâmicos, ou ainda
em base de dados clínicos de tratamento;
Detecção de resistência à oxacilina: testes para mec-A (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressa por
mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência à oxacilina
podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para estafilococos isolados de
materiais provenientes de infecções severas. As cepas que não carregam mec-A ou não produzem PBP 2a são
reportadas como oxacilina sensíveis. Devido à rara ocorrência de outros mecanismos de resistência, se o MIC
(concentração inibitória mínima) for executado em conjunto com o teste por difusão para oxacilina µ 4 µg/mL e a cepa
for mec-A ou PBP 2
a
negativa, reportar como oxacilina resistente;

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Teste fenotípico primário para resistência mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 µg) – na
presença da cefoxitina o mec-A é expresso em níveis mais elevados que a oxacilina:
S. aureus/S. lugdunensis: ≤ 22 mm (Oxacilina Sensível) ou ≥ 21 mm (Oxacilina resistente)
ENPC: ≤ 25 mm (Oxacilina Sensível) ou ≥ 24 mm (Oxacilina resistente)
Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível;
- Ler a Cefoxitina com luz refletida;
- Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina:
Perfil da
Oxacilina
Primeira escolha Segunda escolha
SENSÍVEL
Oxacilina
Nafcilina
Cefalosporinas, vancomicina, combinações
com inibidores, carbapenems, macrolídeos,
clindamicina, fluoroquinona
RESISTENTE
Vancomicina
Teicoplamina
Linezolida, sulfazotrim
Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com inibidores de beta-
lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis são consideradas resistentes às
penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase estáveis, combinações com inibidores de beta-
lactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos beta-
lactâmicos. Desta forma sensibilidade ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindo-
se do teste com penicilina e oxacilina;
Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo método
de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração inibitória mínima (CIM), pelo aumento do número
de casos de S. aureus vancomicina intermediário (VISA) e vancomicina resistente (VRSA).
O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA, principalmente as
amostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até 2 µg/mL para as amostras sensíveis, de
4 a 8 µg/mL para as intermediárias e para as resistentes acima de 16 µg/mL.
Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo
2 µg/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que não crescerem podem ser
consideradas sensíveis, com eficiência.
Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência heterogenia a
vancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios de referência para a detecção do
gene VanA.
DETECÇÃO DA PRODUÇÃO A BETA-LACTAMASE
Para detecção de produção de beta-lactamase é utilizado o Teste da Borda. Neste teste é utilizado um disco
de penicilina de 10µg em um inoculo compatível com a escala 0,5 de Mac Farland, semeado em Agar Mueller
Hinton. Deve ser verificado o tipo de crescimento na borda do halo de inibição, conforme figura a seguir:

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Borda Definida = ß-lactamase negativa
Penicilina - S
Borda Difusa = ß-lactamase positiva
Penicilina - R

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Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Enterococcus spp
Observação
R I S
Ampicilina AMP 10 µg ≤16 - ≥17
Fosfomicina - 200 µg ≤12 13-15 ≥16
Linezolid LNZ 30 µg ≤20 21-22 ≥23
Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17
Penicilina PEN 10 un ≤14 - ≥15
Rifampicina RIF 5 µg ≤16 17-19 ≥20
Teicoplamina TEC 30 µg ≤10 11-13 ≥14
Vancomicina VAN 30 µg ≤14 15-16 ≥17
- Incubação: temperatura de 35±2ºC em ar ambiente, por 16 a 18 horas e 24h para vancomicina.
- Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosídeos (exceto para screening de altos níveis de resistência a
aminoglicosídeos), clindamicina e SX+T são ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistência;
- Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosídeos ( gentamicina ou estreptomicina para
testes de resistências a altos níveis de aminoglicosídeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening
para altos níveis de resistência);
- Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para
enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porém recomenda-se consulta ao médico assistente;
- SREENING PARA RESISTÊNCIA A ALTOS NÍVEIS DE AMINOGLICOSÍDEOS (HLAR)
TIPO TESTE GENTAMICINA HLAR STREPTOMICINA HLAR VANCOMICINA HLAR
Método Disco Difusão Disco Difusão Disco Difusão
Meio Mueller Hinton Ágar Mueller Hinton Ágar N/A
Concentração antibiótico 120µg de gentamicina em disco 300µg de streptomicina em disco N/A
Resultados 6mm – resistente
7 a 9 mm – inconclusivo
≥10 mm - sensível
6mm – resistente
7 a 9 mm – inconclusivo
≥10 mm - sensível
N/A
Controle de qualidade E. faecalis ATCC 29212
Resultado esperado:
16 a 23mm
E. faecalis ATCC 29212
Resultado esperado:
14 a 20mm
N/A

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Cli Eri
12mm
INDUÇÃO
Cli Eri
NÃO INDUÇÃO
Tabela 10: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus pneumoniae
Observação
R I S
Amoxacilina (meningites e
não meningites)
AMO - - - - Apenas por MIC
Cefepime (meningites e
não meningites)
CPM 30 µg - - - Apenas por MIC
Cefotaxima (meningites e
não meningites)
CTX 30 µg - - - Apenas por MIC
Ceftriaxona (meningites e
não meningites)
CRO 30 µg - - - Apenas por MIC
Cloranfenicol CLO 30 µg ≤20 - ≥21
Clindamicina CLI 2 µg ≤15 16-18 ≥19 Resistência por indução da
clindamicina pode ser testada
utilizando o D-Teste por disco
difusão.
Doxiciclina - 30 µg ≤24 25-27 ≥24
Linezolida - 30 µg - - ≥21
Penicilina PEN 1 µg de
oxacilina
- - ≥20
Penicilina parenteral
(não-meningites)
- - - - - Apenas por MIC
Penicilina parenteral
(meningites)
- - - - - Apenas por MIC
Vancomicina VAN 30 µg - - ≥17
- Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro 90x15mm ou 140x15mm
- Inóculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland
- Incubação: temperatura de 35±2ºC, por 20 a 24 horas, em tensão de 5% de CO2.
OBS: Se for realizado o teste de resistência a clindamicina para S. pneumoniae, deve ser incluída a Pesquisa da
Resitência Induzida a Clindamicina (D-teste).
Meio: Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro
Antibiótico: disco de eritromicina (15µg) e disco de clindamicina (2µg)
Condição de incubação: 35±2ºC / 5%CO2
Tempo de incubação: 20 a 24 horas
Controle de Qualidade: S. pneumoniae ATCC 49619

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Cli Eri
12mm
INDUÇÃO
Cli Eri
NÃO INDUÇÃO
Tabela 11: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus ß-hemolítico
Observação
R I S
Ampicilina AMP 10 µg - - ≥24
Cefepime CPM 30 µg - - ≥24
Cefotaxima CTX 30 µg - - ≥24
Ceftriaxona CRO 30 µg - - ≥24
Clindamicina CLI 2 µg ≤15 16-18 ≥19
Linezolida - 30 µg - - ≥21
Penicilina PEN 10 un - - ≥24
Vancomicina VAN 30 µg - - ≥17
- Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro 90x15mm ou 140x15mm
- Incubação: temperatura de 35±2ºC, por 20 a 24 horas, em tensão de 5% de CO2.
- O grupo beta-hemolítico cujo termo é empregado nesta tabela, inclui os grupos formadores de colônias grandes:
A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C ou G. Cepas beta-hemolíticas formadoras de colônias pequenas: grupo A, C, F ou
G (S. anginosus) são consideradas pertencentes ao grupo viridans, que inclui também S. mitis, S. oralis, S. salivarius,
S. bovis etc.;
PESQUISA DE RESISTENCIA INDUZIDA A CLINDAMICINA
Estreptococos beta-hemolíticos resistentes aos macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida à
clindamicina (metilação do 23s rRNA codificado por gene erm (também referido como MLSb – macrolídeo, lincomicina e
estreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 µg) distante 12 mm de um disco de clindamicina (2
mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gênero. Observar que a indução caracteriza-se pela
deformação de halo da clindamicina em “D”

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Tabela 12: Valores de halos inibitórios esperados para Haemophilus influenzae e
Haemophilus parainfluenzae
Observação
R I S
Ampicilina AMP 10 µg ≤18 19-21 ≥22
Ampicilina-sulbactam - 10/10 µg ≤19 - ≥20
Amoxacilina-ácido clavuilânico AMC 20/10 µg ≤19 - ≥20
Azitromicina AZI 15 µg - - ≥12
Aztreonam AZT 30 µg - - ≥26
Cefepime CPM 30 µg - - ≥26
Cefotaxima CTX 30 µg - - ≥26
Ceftazidima CAZ 30 µg - - ≥26
Cefuroxima - 30 µg ≤16 17-19 ≥20
Ceftriaxona CRO 30 µg - - ≥26
Cefpodoxima CPD 30 µg - - ≥21
Cefaclor - 30 µg ≤16 17-19- ≥20
Ciprofloxacina CIP 5 µg - - ≥21
Doripenem - 10 µg - - ≥16
Ertapenem ERT 10 µg - - ≥19
Imipenem IMI 10 µg - - ≥16
Levofloxacin LEV 5 µg - - ≥17
Meropenem MER 10 µg - - ≥20
Ofloxacin OFX 5 µg - - ≥16
Piperacilina-Tazobactam PIP 100/
10 µg
- - ≥21
Sulfazotrim SUT 1,25/
23,75 µg
≤10 11-15 ≥16
- Meio: para Disco Difusão – HTM (Haemophilus Test Medium)
- Incubação: temperatura de 35±2ºC, em tensão de 5% de CO2.

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Tabela 11: Resistência Intrínseca para Enterobacteriaceae.
Agente
antimicrobiano
Organismo
Ampicilina
Amoxacilina-
clavulonato
Ampicilina-
sulbactam
Piperacilina
Ticarcilina
CefalosporinaI:
Cefazolina,
Cefalotina
Cefamicinas:
Cefalotina,
Cefotetan
CefalosporinasII:
Cefuroxima
Tetraciclina
Nitrofurantoína
PolimixinaBe
Colistina
Citrobacter freundii R R R R R R
Citrobacter koseri R R R R R
Enterobacter aerogenes R R R R R R
Enterobacter cloaceae R R R R R R
Escherichia coli Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo
Escherichia hermannii R R
Hafnia alvei R R R R R
Klebsiella pneumoniae R R
Morganella morganii R R R R R R R
Proteus mirabilis Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo R R R
Proteus penneri R R R R R R
Proteus vulgaris R R R R R R
Providencia rettgeri R R R R R R
Providencia Stuart R R R R R R
Salmonella e Shigella spp. Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo
Serratia marscens R R R R R R R R
Yersinia enterocolitica R R R R
Observação:
Cefalosporinas III (3º geração), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam e
carbapenêmicos não estão listados pois não apresentam resistência intrínseca em Enterobacteriaceae.

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Tabela 12: Resistência Intrínseca para não - Enterobacteriaceae.
Agente
antimicrobiano
Organismo
Ampicilina/
Amoxicilina
Piperacilina
Ticarcilina
Ampicilina-
clavulanato
Piperacilina-
Tazobactam
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonam
Imipenem
Meropenam
Ertapenem
PolimixinaB
Colistina
Aminoglicosideos
Tetraciclina/
Tigeciclina
Trimetropim
Trimetropin-
sulfametoxazol
Cloranfenicol
Fosfomicina
Acinetobacter
baumanii /
Acinetobacter
calcoaceticus complex
R R R R R R R
Burkholderia cepacia
complex
R R R R R R R R R R R R R R R R
Pseudomonas
aeruginosa
R R R R R R R R R R R
Stenotrophomonas
maltophilia
R R R R R R R R R R R R R ** R R
Observação:
* Acinetobacter baumanii/calcoaceticus podem ser sucetíveis a ampicilina-sulbactam pela atividade do
sulbactam frente a estas espécies.
** Stenotrophomonas maltophilia é intrisicamente resistente a tetraciclina, mas não a doxicilina, minociclina
ou tigeciclina.

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Tabela 13: Resistência Intrínseca para Staphylococcus sp.
Agente
antimicrobiano
Organismo
Novobiocina
Fosfomicina
AcidoFusidico
S. aureus/
S. lugdunensis Não há resistência intrínseca nestas
espéciesS. epidermides
S. haemolyticus
S. saprophyticus R R R
S. capitis R
S. cohnii R
S. xylosus R

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Tabela 14: Resistência Intrínseca para Enterococcus spp.
Agente
antimicrobiano
Organismo
Cefalosporinas
Vancomicina
Teicoplamina
Aminoglicosideos
Clindamicina
Quinupristina-
daftopriostina
Trimetropin
Trimetropin-
sulfametoxazol
ÁcidoFusidico
Enterococcus faecalis R R R R R R R
Enterococcus faecium R R R R R R
Enterococcus
gallinarum /
E. casseliflavus
R R R R R R R R
Observação:
* Para os Enterococcus spp., cefalosporinas, aminoglicosideos, clindamicina e sulfametoxazol-trimetropin
podem ser sensíveis in vitro, porém podem não apresentar efetividade clínica, por isso não devem ser
reportados como sensíveis.

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10. QUESTÕES REFERENTES À LEITURA E INTERPRETAÇÃO DOS HALOS INIBITÓRIOS E CRESCIMENTO
1. Luz Refletida x Luz Transmitida
Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa é posicionada abaixo da fonte de luz
tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitórios tênues, como verificados em
estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou
seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o
melhor ângulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminação utilizado (posiciona-se em vários
ângulos).
2. Halos inibitórios anormais
Há casos em que os halos inibitórios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colônias ou
mesmo crescimento irregular. Muitas situações são atribuídas a fatores característicos de certas bactérias e
antibióticos, cabendo ao laboratório padronizar sua forma de tratamento.
2.1 Halo duplo
Observa-se na zona de inibição uma diferença de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara;
2.2 Crescimento de colônias dentro da zona inibitória
Esta situação pode ser devida a sub-populações resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente.
A tomada de ação nestes casos é cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em
qualquer decisão tomada sem maiores avaliações. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colônia(s) e sua

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identificação. Tratando-se de espécie diferente, caracteriza-se a contaminação da amostra, recomendando-se
purificar o inoculo original por repiques.
Tratando-se da mesma espécie, é feito novo antibiograma, se na repetição não foi verificado o crescimento de
colônias dentro da zona de inibição o resultado é validado, do contrário, considera-se como halo inibitório a zona
livre de colônias conforme na figura acima.
2.3 Bordos difusos
Neste caso há dificuldade em se estabelecer o halo em função de crescimento fraco muito próximo a zona de
inibição propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitação entre a zona aonde o
crescimento está bem definido, ignorando o crescimento pobre.
2.4 Proteus
As cepas de Proteus costumam produzir o véu ou swarming em meios considerados não-pobres em eletrólitos,
como o caso do Mueller Hinton. Assim, é normal que o véu possa encobrir a zona de inibição de crescimento,
dificultando a sua visualização. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e
considerar a area aonde a demarcação é evidente.

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2.5 Sulfazotrim
O Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibição em Mueller
Hinton Agar devido a sua interação com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibição pode
apresentar uma diminuição gradual de crescimento até indicar a completa inibição. A medida do halo deve
considerar a região aonde se observou uma redução de cerca de 80% do crescimento.
2.6 Resistência homogênea e heterogênea em S. aureus
Caso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenômeno semelhante ao swarming do
Proteus, este fato é significativo e significa resistência heterogênea. Na resistência homogênea o crescimento é
confluente até o disco.

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11. REFERÊNCIAS
CLSI publication M100-S25 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be
Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, 2015.

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