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Fiche pre inscription

  1. 1. UNIVERSITÉ SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTÉ DES SCIENCES DHAR EL MAHRAZ FES FICHE DE PRÉ-INSCRIPTION 1er et 2e Semestres Année Universitaire : 2012/2013CNE : CIN :Nom :……………………………………… Prénom : ……………………………….Date de naissance :……………… Lieu de naissance :………………Province……….Nationalité :……………………………….. Sexe : Masculin : Féminin :Adresse :……………………………………………………..…………………….......…………………………………………………………………………………….……Tél. :………………….. GSM. :……………………. E-mail :……………………...Baccalauréat : Année d’obtention :………………..Session :……………………...…Série……………………………Section :………………………Mention…………….Centre d’obtention :………………………. Académie :……………………..……….Filières de Licence proposées : Choisir une entrée et mettre un chiffre de 1 à 2 pour indiquer l’ordre de priorité des filièreschoisies Entrée Intitulé de la filière Abréviation Choix Sciences de la Matière Chimie SMC SMPC Sciences de la Matière Physique SMP Sciences de la Vie SVI SVT Sciences de la Terre et de l’Univers STU Sciences Mathématiques et Applications SMA SMIA* Sciences Mathématiques et Informatique SMI
  2. 2. * L’accès à l’entrée SMIA se fait selon les critères de sélection établis par les filières SMA et SMI,l’inscription n’est définitive qu’après avis des commissions pédagogiques.
  3. 3. Renseignements complémentaires Parents ou tuteur ‫ال ب أو الولي‬Nom :………………………………….......…………………………….‫. المسم العائلي‬Prénom :…………………………………..………………………...… ‫المسم الشخصي‬ Profession : Père…………………………Mère……..…………………………. ‫المهنة‬Nationalité :……………………………………………………………………………Adresse :………………………………………………………………...….‫العنوان‬………………………………………………………………………….…………Ville :………………..…………………………………………..............‫......... المدينة‬Téléphone :……………………………GSM…………………………‫.............الهاتف‬E. Mail :………………………………………………………………………….Etudes antérieures :………………………………………………………….‫الدراسات السابقة‬Diplômes Obtenus :……………………………………………….………….‫الشواهد المحصل عليها‬Expériences Professionnelles :……………………………………….………..‫التجار ب المهنية‬Remarque :……………………………………………………….………………‫ملظحظات‬Handicap apparent :Code handicap : Fès, le :…………………………….. Signature de l’étudiant(e) :…………………….

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