El documento describe los nuevos retos en la coordinación de la atención a pacientes con trastornos mentales graves. Propone mejorar la coordinación entre los niveles especializados de salud mental y evitar los reingresos hospitalarios para mejorar la calidad de vida de los pacientes. También enfatiza la importancia de la continuidad asistencial a través de la conexión funcional entre los niveles de atención y el seguimiento integral de las necesidades de los pacientes.

1. NUEVOS RETOS EN LA COORDINACIÓN
ASISTENCIAL DEL TRASTORNO MENTAL GRAVE
Pilar de la Cruz, Carmen Gómez, Aurora Cauce
DUEs Psquiatría U.H.B. 12 de Octubre

2.  El programa de continuidad asistencial pretende priorizar
el impacto de la enfermedad en los pacientes y la
discapacidad producida por la misma.
 Coordinación entre niveles especializados de salud mental
con el objetivo de evitar el reingreso hospitalario, y
mejorar de la calidad de vida de los trastornos mentales
graves.
 La Continuidad Asistencial es esencial para instaurar un
programa de atención integral a los pacientes con
Trastorno Mental Grave.
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3.  La conexión funcional entre los niveles de atención
especializada garantiza la continuidad asistencial.
 Esta organización asistencial tiene como prioridad abordar
las necesidades sanitarias y sociales y dar una atención
más integral y continuada al paciente.
 Plan estratégico de salud mental 2010 – 2014.
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4.  Realizar un programa de coordinación entre los Centros
de Salud Mental y las Unidades de Hospitalización Breve
de Psiquiatría del AGCPSM.
 Garantizar la continuidad de cuidados en coordinación
con los profesionales derivantes mediante la
implantación de herramientas que faciliten tal fin:
o Informes de continuidad de cuidados
o Informes de enfermería al ingreso
o Informes de enfermería al alta.
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5.  Implantar un modelo organizativo común de
coordinación en las UHB de Psiquiatría del AGCPSM.
 Asignar los pacientes con TMG por enfermeras, es decir,
se trabaja con el modelo “Enfermera Gestora de
Casos”.
 Orientar y favorecer la derivación de los pacientes
hacia la red de recursos sanitarios que precise.
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6.  Implicar a las familias en la adherencia terapéutica del
paciente.
 Aportar a los profesionales responsables del seguimiento
del paciente en el CSM toda la información relevante de la
hospitalización.
 Censar a los pacientes con un Trastorno Mental Grave en el
AGC.
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7. INGRESO
PACIENTE
REUNIÓN EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
VALORACIÓN PACIENTE
CRITERIOS IDENTIFICACIÓN PLAN DE CUIDADOS
TMG DE TMG ESTANDAR UHB
SI NO
IDENTIFICACIÓN DE
HCIS PROTOCOLO
PROFESIONALES
CONTINUIDAD
CSM
CUIDADOS
INTERCAMBIO
INFORMACIÓN INFORME DE CUIDADOS
ENFERMERÍA
DISEÑO PLAN
DE CUIDADOS ALTA INFORME DE
ESPECÍFICO PACIENTE ENFERMERÍA
ALTA
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8. INDICADOR 1:
 Criterio: Porcentaje de pacientes con informe de
enfermería emitidos por CSM.
 Indicador: Número de pacientes con informe de enfermería
emitidos por CSM x 100 / Número de pacientes ingresados
de forma programada por CSM con criterios de TMG.
 Fuente: Coordinación de todos los pacientes con criterios
de TMG
 Estándar: > 50 %
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9. INDICADOR 2:
 Criterio: Porcentaje de pacientes con informe social
emitidos por CSM.
 Indicador: Número de pacientes con informe social
emitidos por CSM x 100 / Número de pacientes ingresados
de forma programada por CSM con criterios de TMG.
 Fuente: Coordinación de todos los pacientes con criterios
de TMG.
 Estándar: > 50 %
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10. INDICADOR 3:
 Criterio: Porcentaje de pacientes con informe de
enfermería al alta.
 Indicador: Número de pacientes con informe de enfermería
al alta x 100 / Número de pacientes totales dados de alta.
 Fuente: Historia Electrónica de Enfermería (Gacela)
 Estándar: > 100 %
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