1. Leucorrea y
Dolor Pélvico
Karla Acevedo
Ruth Gallardo
Sonia Chávez
Ernesto Miranda
Jocelyn Lugo
Verónica Sánchez
José García

2. Vaginitis
 Definición.
 Inflamación
de la vagina habitualmente
bacteriana o micótica.
 Manifestaciones:
 Leucorrea
 Prurito
 Ardor
 Enrojecimiento
 Edema
de la mucosa

3. Flujo Vaginal Normal
 Características
 Es
clara
 Puede contener grumos blancos de células
epiteliales
 No tiene mal olor.

4. Vaginitis por tricomonas
 Causa
 Trichomonas
vaginalis
 Frecuentemente por contacto sexual
 Secreción
 Verde
amarillento o gris
 Espumosa
 A menudo profusa
 En fondo vaginal
 Puede ser maloliente.

5. Vaginitis por tricomonas
 Otros
síntomas
 Prurito
 Disuria
 Dispareunia
 Vulva
 Enrojecimiento
 Mucosa
del vestíbulo y labios menores
vaginal
 Enrojecimiento
difuso
 Petequias en fondo posterior

6. Vaginitis candidiásica
 Causa
 Candida
albicans
 Muchos factores predisponentes
 Secreción
 Blanca
y cuajada
 Generalmente espesa
 No huele mal

7. Vaginitis candidiásica
 Otros
síntomas
 Prurito
 Inflamación
vaginal
 Disuria
 Dispareunia
 Vulva
 Inflamación
junto con la piel circundante.

8. Vaginitis candidiásica
 Mucosa
vaginal
 Enrojecida
con parches blancos y adherentes
de secreción
 La mucosa sangra cuando los parches se
raspan

9. Vaginitis atrófica
 Causa
 Menor
producción de estrógeno después de la
menopausia.
 Secreción
 Color
consistencia y cantidad variables
 Puede estar teñida de sangre

10. Vaginitis atrófica
 Otros
síntomas
 Prurito
 Irritación
vaginal
 Dispareunia
 Vulva
 Atrófica
 Mucosa
vaginal
 Atrófica
 Con
petequias
 Sangra fácilmente

11. Vaginosis
 Definición.
 Condición
causada por el crecimiento excesivo
de bacterias en la vagina que por lo general
causa irritación y exudado.

12. Vaginosis bacteriana
 Causa
 Bacterias
anaerobias
 Puede transmitirse por contacto sexual
 Secreción
 Gris
o blanca
 Homogénea y delgada
 Fétida
 Cubre las paredes vaginales

13. Vaginosis bacteriana
 Otros
síntomas
 Olor
desagradable similar a pescado o a
humedad
 Vulva
 Generalmente
 Mucosa
normal
vaginal
 Generalmente
normal

14. Fuentes

15. Glosario






Alodinia: dolor consecutivo a un estímulo que en
condiciones normales no provoca dolor
Disestesia: sensación anormal desagradable, sea
espontánea o inducida
Dolor: sensación desagradable y experiencia emocional
acompañadas de daño tisular real o posible, o descrito
en términos lesivos
Dolor central: dolor iniciado o causado por una lesión
primaria de disfunción del SNC
Dolor neuropático: dolor iniciado o secundario a una
lesión primaria, disfunción o alteración transitoria del
SNC o SNP
DPC: dolor no menstrual ≥ 6 meses de duración
localizado en la pelvis o espalda baja, lo bastante intenso
para causar incapacidad funcional o requerir tratamiento
médico o quirúrgico

16. Glosario

Endometriosis: existencia de dos o más de los
siguientes fuera del endometrio:







Epitelio endometrial
Estroma endometrial
Glándulas endometriales
Macrófagos cargados con hemosiderina
Hiperalgesia: respuesta mayor a un estímulo que suele
ser doloroso
Neuralgia: dolor en la distribución de un nervio o varios
de ellos
Síndrome de dolor miofascial: trastorno heterogéneo
que causa dolor caracterizado por puntos de
estimulación hiperirritables localizados y reproducibles,
dentro de un músculo o su fascia de recubrimiento

17. Posibles estados del dolor pélvico

18. Adherencias

Posibles causas de adherencias





Enfermedad inflamatoria pélvica
Endometriosis
Enfermedad inflamatoria del
intestino
Operaciones
Al realizar una adhesiólisis
laparoscópica se definió que DPC
debe incluir cuando menos 4 de los
siguientes factores:





Dolor más de 6 meses de duración
Tratamientos previos sin éxito para
aliviar el dolor
↓ actividad física (trabajo, ejercicio,
sexo)
Un signo vegetativo de depresión
(disfunción del sueño, ↓ apetito,
retraso psicomotor)
Alteración del papel familiar

19. Adherencias
 Mapeo



laparoscópico del dolor
Sedación
Proporciona información adicional a fin de definir mejor
si las adherencias de una Px se acompañan de dolor
Puede mapearse las estructuras pélvicas mediante la
escala verbal del dolor análogo de 0-10
Determinar si el dolor puede generalizarse a las vísceras
pélvicas
 Punto focal
 Adherencia


20. Endometriosis

Síntomas que acompañan a la
endometriosis incluyen:







Dolor pélvico cíclico
Dismenorrea
Precede a la menstruación, ocurrir
con ella y continuar después
Tenemo: invasión del colon
rectosigmoideo
Dispareunia
Masa ovárica
Explicaciones para el dolor
relacionado con la
endometriosis




Inflamación
Producción de prostaglandinas
Participación neuronal
Adherencias

21. Endometriosis
 Tratamiento
↓
tamaño de lesiones endometriósicas
 Fármacos
antiinflamatorios no esteroides
(FAINE)
 Anticonceptivos orales (PACO)
 Danazol
 Progestágenos
 Agonistas de la GnRH
 Preocupación:
pérdida de la densidad mineral ósea

22. Enfermedad inflamatoria pélvica
 Mecanismo + probable del dolor
 Inflamación y distensión de las trompas de Falopio
 Hidrosálpinx (Trompa de falopio distendida y llena de
líquido)
Persiste en ocasiones durante meses o años
 Provoca dolor pélvico crónico

 Agresión inflamatoria inicial
 Desencadena una cascada de señales dentro de la
pelvis, médula espinal y cerebro → dolor neuropático
visceral
 Un estudio estimó que hasta 15-25% de las
mujeres con EIP evoluciona hasta presentar
DPC

23. Dolor miofascial

Trastorno heterogéneo que
causa dolor caracterizado
por

Puntos de estimulación
hiperirritables


Cuando se comprime y tiene
patrones de dolor referido
característicos,
hipersensibilidad referida,
disfunción autónoma o motora
Localizados y reproducibles
dentro de un músculo o su
fascia de recubrimiento

24. Detección del dolor miofascial de la pared
abdominal


Aislar los músculos rectos del abdomen
Px sobre mesa de exploración en posición supina:



Flexione su abdomen y levante sus pies o la cabeza y los
hombros
Con un dedo se revisa a lo largo de la pared anterior del
abdomen para identificar puntos de estimulación dolorosos
Al localizarse estos últimos, tratarse con éxito mediante



Congelación
Ejercicios de estiramiento
Inyección local de anestésico
• 1-2 ml de una mezcla 50:50 de lidocaína al 1% y bupivacaína al
0.25% en el músculo y la fascia con una aguja número 22 o 25
• Bloqueo diagnóstico y terapéutico

25. Congestión pélvica



Px con queja de dolor pélvico y
molestia empeora de modo
progresivo durante el día,
dispareunia, molestia poscoito
El dolor por congestión vascular
se debe a péptidos nociceptivos
vasoactivos (sustancia P y el
péptido relacionado con el gen
de calcitonina)
Tratamiento
 Acetato de
medroxiprogesterona en dosis
diarias de 30-50 mg

26. Síndrome de intestino irritable
Dolor en abdomen bajo





Dx requiere mínimo de 2
características clínicas siguientes:

1.
2.
3.

Se presenta cuando menos 12
semanas (no siempre
consecutivas)
Sin considerar el año anterior
No puede explicarse por
anormalidades estructurales o
bioquímicas
Disfunción gastroinestinal
sensorial-refleja
Alivio del dolor con la defecación
Inicio relacionado con cambio en
la frecuencia
Consistencia de las heces
Detección con la prueba de globo

27. Síndrome de intestino irritable
 Tratamiento
 Predominancia
del dolor
 Antidepresivos
tricíclicos, FAINE, fármacos
anticolinérgicos, bloqueadores del canal de calcio
 Propensión
 Fibras
al estreñimiento
o cisaprida
 Propensión
a la diarrea
 Loperamida,
hiosciamina y desipramina

28. Síndrome del remanente ovárico

Casi siempre efecto de la
extirpación incompleta de tejido
del ovario durante ooforectomía

Acompañado de DPC en mujeres
premenopáusicas

Antecedentes de endometriosis
extensa o procesos inflamatorios
pélvicos

Dolor cíclico consecutivo al
síndrome del remanente ovárico
se vincula:
 Desarrollo de folículos
ováricos dentro del tejido
ovárico activo
 Dx:

Son normales las
concentraciones séricas de
FSH y LH

29. Síndrome del ovario residual

Desarrollo de dolor en uno o ambos ovarios, que se
conservaron al momento de la histerectomía

En teoría… se debe a periooforesis con una cápsula
ovárica engrosada

El dolor se debe a la expansión cíclica del ovario incluido
en adherencias

Molestias + comunes




Dolor crónico en abdomen bajo
Dispareunia
Irradiación del dolor a la espalda o la parte anterior del muslo
Exploración bimanual

Puede palparse una masa sensible

30. Dolor de origen uterino

Causas posibles de dolor de origen
uterino




Adenomiosis
Endometritis crónica
Leiomiomas en degeneración
Congestión pélvica

Puede estar indicada una histerectomía
sin afección si se practicó una
laparoscopía diagnóstica previa y
persiste el dolor de la Px durante más
de 6 meses

Antes de someter a la Px a
histerectomía considerar:


Tratarse forma médica (anticonceptivos
orales, FAINE y amenorrea inducida)
Valorar causas urinarias, digestivas,
musculoesqueléticas y psicológicas de
dolor

31. Aspectos psicológicos del DPC

Depresión clínica suele manifestarse








Alteraciones del sueño (insomnio o
hiperinsomnio)
Pérdida del interés en actividades
agradables
Sentimientos de culpa
Pérdida de energía
Disminución de la concentración
Cambios del apetito
Cambios psicomotores
Tratamiento



Inhibidores de la recaptación de serotonina
Antidepresivos tricíclicos
Psicoterapia

32. Interrogatorio
 Carácter: ¿Cómo se siente el dolor? (agudo, sordo, tipo
cólico)
 Inicio: ¿el dolor se presenta de forma súbita o gradual?,
¿es cíclico o constante?
 Localización: ¿El dolor es localizado o difuso)
 Duración: ¿Cuánto ha durado el dolor y cómo ha
cambiado con el tiempo?
 Excerbación: ¿Qué actividades o movimientos lo
empeoran?
 Alivio: ¿Qué medicamentos, actividades y posiciones lo
atenúan?
 Irradiación: ¿El dolor se irradia a alguna parte? (espalda,
ingle, flanco)

33. Interrogatorio



Considerar la relación causal entre operación y dolor
Revisión completa de sistemas para excluir las causas
no ginecológicas del DPC
Explorarse molestias digestivas



Frecuencia de defecaciones
Consistencia de heces o dolor concomitante (excluir un
antecedente de sangre en heces → descartar neoplasia)
Causas digestivas del DPC









Colecistitis
Apendicitis crónica
Estreñimiento
Diverticulis
Enfermedad del intestino irritable
Enfermedad inflamatoria del intestino
Neoplasia
Enterocolitis membranosa
Úlcera (duodenal / gástrica)

34. Interrogatorio

Valorar molestias urinarias





Disuria
Hematuria
Nicturia
Enuresis
↑ frecuencia
Exploración




Observación de la marcha del Px
Lenguaje corporal
Expresión facial
Examen de abdomen con un dedo en la pared anterior de éste
para reconocer puntos de estimulación, diagnosticar hernias

35. Exploración

Exploración de abdomen



Examen del vestíbulo vulvar



Los puntos de estimulación deben marcarse en la piel de la
paciente con una pluma de punta suave
Pueden encontrarse dentro de los músculos de la espalda y los
glúteos
Aplicador de punta de algodón = estimular áreas o sitios
dolorosos de vestibulitis vulvar
Atención especial a los conductos de Bartholin y las glándulas
de Skene
Examen con espéculo



Examinar los fórnix vaginales o el manguito vaginal en el Px
poshisterectomizada → hipersensibilidad mediante un aplicador
con punta de algodón
Observar cualquier exudado cervical, examinarse al microscopio
y cultivarse
Observar el fórnix vaginal posterior = identificar endometriosis

36. Exploración

Examen unimanual antes de la exploración
bimanual

Evitar contaminación cruzada por señales de dolor
provenientes de la pared anterior del abdomen
1.
Examinar la vagina, el cuello uterino y los músculos
del piso pélvico con la mano en la vagina, sin utilizar
la mano en el abdomen
Valorar de manera individual los músculos del piso
pélvico → incluir el grupo de músculos elevadores
del ano, coccígeos, obturador interno y piriforme
Examinar si hay dolor localizado en útero, trompas y
ovarios.
Examinar la pelvis con la técnica bimanual
2.
3.
4.

37. Exploración
 Examen


rectovaginal
Útil para valorar endometriosis nodular o infiltrante
Si no hay hipersensibilidad en el fondo del saco o a lo
largo de los ligamentos uterosacros: sospecha de
endometriosis
 Examinar a la Px durante la menstruación

38. Dolor Pelvico Agudo

39. 


Generalmente de inicio
súbito; palpación dolorosa,
rebote peritoneal doloroso;
disminución o ausencia de
ruidos intestinales.
Valorar intervención
quirúrgica urgente. Historia
clinica y la exploración
física.
Los signos de gravedad
son confusión,
obnubilación e hipotensión

40. Diagnostico diferencial
 Prepuberes
y
adolescentes:
 Torsión anexial y
linfadenitis
mesentérica son
las más
frecuentes.

41. Edad fértil


Gestación extrauterina,
atonía uterina grave
postaborto o puerperal,
perforación postlegrado,
salpingitis, absceso
tuboovárico y rotura de
quiste ovárico.
Situaciones más raras
pero que deben incluirse:
enfermedad de Crohn,
colecistitis aguda, úlcera
péptica perforada,
pielonefritis aguda, litiasis
renal o rotura esplénica.

42. Mujer potmenopáusica
 Torsión
anexial,
colecistitis aguda, úlcera
perforada y diverticulitis
aguda.
 La apendicitis aguda
forma parte del
diagnóstico diferencial
en todos los grupos de
edad.

43. 


El dolor de iniciación
rápida es más compatible
con perforación de una
víscera hueca o con
isquemia.
El cólico o el dolor grave
de tipo retortijón casi
siempre se acompaña de
contracción de una
víscera hueca, como
útero o intestino.
El dolor que se percibe
por todo el abdomen
sugiere una reacción
generalizada a un líquido
irritante dentro de la
cavidad peritoneal.

44. Interrogatorio
 Debe
determinarse el comienzo, carácter,
localización y patrón de irradiación del
dolor, y correlacionarlos con los cambios
como la micción, la defecación, las
relaciones sexuales, la actividad física y el
estrés.

45. Exploración física
 Debe
ser completa, incluyendo palpación
abdominal, examen pélvico, tacto vaginal
(TV) combinado y exploración rectal.

46. Pruebas
 Prueba
de embarazo, hemograma,
pruebas de coagulación, sedimento y
anormales de orina.

47. Prueba de embarazo positiva



Identificar la localización de la
gestación.
Gestación ectópica: localización
más frecuente es la trompa.
Otros más peligrosos son los
cornuales, los cervicales y los
ováricos.
Dolor unilateral, masa ipsilateral
(se tacta más veces el cuerpo
lúteo del embarazo).
a)
b)
c)
d)
hCG cuantitativa y US
transvaginal. Dos tercios de los
embarazos ectópicos no tienen
hCG normal
US
Laparoscopía
MRI

48. Gestación intrauterina no evolutiva:
 Aborto
en curso (cérvix uterino dilatado),
aborto incompleto, aborto completo. Si
presenta signos infecciosos, aborto
séptico.

49. Gestación intrauterina evolutiva
Amenaza de aborto.Síntomas


Dolor en la parte inferior de la espalda o dolor
abdominal sordo, agudo, tipo cólico
Sangrado vaginal con o sin cólicos abdominales
 Material tisular coaguloide de la vagina
 Durante un examen pélvico, el médico puede
observar borramiento moderado del cuello
uterino, aumento en la dilatación cervical y
evidencia de membranas rotas.


Se pueden llevar a cabo los siguientes
exámenes:




Examen de hCG cualitativa en orina
CSC : grado de pérdida de sangre
Cuenta eritrocitaria y un diferencial para descartar
la posibilidad
de infección

50. Enfermedad pelvica inflamatoria


Infección del útero, trompas
de Falopio y estructuras
pélvicas adyacentes, no
asociadas con cirugía o
embarazo.
N. gonorrheae y C.
trachomatis.




La mayoría de las
pacientes con salpingitis
aguda presenta
sensibilidad, fiebre y
secreción vaginal anormal
Dolor abdominal, con o sin
rebote
Dolor abdominal bilateral y
bajo.
Hay dolor a la movilización
del cérvix y del útero.

51. Infeccion en tracto urinario


Infección que se puede presentar en
cualquier parte a lo largo del tracto
urinario. Si afecta al tracto urinario
inferior, se le denomina cistitis.
Los síntomas de una ITU incluyen:







Presión en la parte inferior de la pelvis
Dolor o ardor al orinar
Necesidad frecuente o urgente de
orinar
Necesidad de orinar en la noche
Orina turbia
Sangre en la orina
Olor de la orina fuerte o fétido

54. Fuentes bibliográficas
 Scott,
J., Gibbs, R., Karlan, B., Haney, A.
(2006). Danforth tratado de obstetricia y
ginecología. México: Mc Graw Hill.
 http://db.doyma.es/cgi-
bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_re
sumen?esadmin=si&pident=13034737
 Bickley,Lynn. Hoekelman, Robert. “Bates
Propedéutica Médica”Ed. Bickley. 2000.