2. Vaginitis
Definición.
Inflamación
de la vagina habitualmente
bacteriana o micótica.
Manifestaciones:
Leucorrea
Prurito
Ardor
Enrojecimiento
Edema
de la mucosa
3. Flujo Vaginal Normal
Características
Es
clara
Puede contener grumos blancos de células
epiteliales
No tiene mal olor.
4. Vaginitis por tricomonas
Causa
Trichomonas
vaginalis
Frecuentemente por contacto sexual
Secreción
Verde
amarillento o gris
Espumosa
A menudo profusa
En fondo vaginal
Puede ser maloliente.
5. Vaginitis por tricomonas
Otros
síntomas
Prurito
Disuria
Dispareunia
Vulva
Enrojecimiento
Mucosa
del vestíbulo y labios menores
vaginal
Enrojecimiento
difuso
Petequias en fondo posterior
6. Vaginitis candidiásica
Causa
Candida
albicans
Muchos factores predisponentes
Secreción
Blanca
y cuajada
Generalmente espesa
No huele mal
9. Vaginitis atrófica
Causa
Menor
producción de estrógeno después de la
menopausia.
Secreción
Color
consistencia y cantidad variables
Puede estar teñida de sangre
12. Vaginosis bacteriana
Causa
Bacterias
anaerobias
Puede transmitirse por contacto sexual
Secreción
Gris
o blanca
Homogénea y delgada
Fétida
Cubre las paredes vaginales
13. Vaginosis bacteriana
Otros
síntomas
Olor
desagradable similar a pescado o a
humedad
Vulva
Generalmente
Mucosa
normal
vaginal
Generalmente
normal
15. Glosario
Alodinia: dolor consecutivo a un estímulo que en
condiciones normales no provoca dolor
Disestesia: sensación anormal desagradable, sea
espontánea o inducida
Dolor: sensación desagradable y experiencia emocional
acompañadas de daño tisular real o posible, o descrito
en términos lesivos
Dolor central: dolor iniciado o causado por una lesión
primaria de disfunción del SNC
Dolor neuropático: dolor iniciado o secundario a una
lesión primaria, disfunción o alteración transitoria del
SNC o SNP
DPC: dolor no menstrual ≥ 6 meses de duración
localizado en la pelvis o espalda baja, lo bastante intenso
para causar incapacidad funcional o requerir tratamiento
médico o quirúrgico
16. Glosario
Endometriosis: existencia de dos o más de los
siguientes fuera del endometrio:
Epitelio endometrial
Estroma endometrial
Glándulas endometriales
Macrófagos cargados con hemosiderina
Hiperalgesia: respuesta mayor a un estímulo que suele
ser doloroso
Neuralgia: dolor en la distribución de un nervio o varios
de ellos
Síndrome de dolor miofascial: trastorno heterogéneo
que causa dolor caracterizado por puntos de
estimulación hiperirritables localizados y reproducibles,
dentro de un músculo o su fascia de recubrimiento
18. Adherencias
Posibles causas de adherencias
Enfermedad inflamatoria pélvica
Endometriosis
Enfermedad inflamatoria del
intestino
Operaciones
Al realizar una adhesiólisis
laparoscópica se definió que DPC
debe incluir cuando menos 4 de los
siguientes factores:
Dolor más de 6 meses de duración
Tratamientos previos sin éxito para
aliviar el dolor
↓ actividad física (trabajo, ejercicio,
sexo)
Un signo vegetativo de depresión
(disfunción del sueño, ↓ apetito,
retraso psicomotor)
Alteración del papel familiar
19. Adherencias
Mapeo
laparoscópico del dolor
Sedación
Proporciona información adicional a fin de definir mejor
si las adherencias de una Px se acompañan de dolor
Puede mapearse las estructuras pélvicas mediante la
escala verbal del dolor análogo de 0-10
Determinar si el dolor puede generalizarse a las vísceras
pélvicas
Punto focal
Adherencia
20. Endometriosis
Síntomas que acompañan a la
endometriosis incluyen:
Dolor pélvico cíclico
Dismenorrea
Precede a la menstruación, ocurrir
con ella y continuar después
Tenemo: invasión del colon
rectosigmoideo
Dispareunia
Masa ovárica
Explicaciones para el dolor
relacionado con la
endometriosis
Inflamación
Producción de prostaglandinas
Participación neuronal
Adherencias
21. Endometriosis
Tratamiento
↓
tamaño de lesiones endometriósicas
Fármacos
antiinflamatorios no esteroides
(FAINE)
Anticonceptivos orales (PACO)
Danazol
Progestágenos
Agonistas de la GnRH
Preocupación:
pérdida de la densidad mineral ósea
22. Enfermedad inflamatoria pélvica
Mecanismo + probable del dolor
Inflamación y distensión de las trompas de Falopio
Hidrosálpinx (Trompa de falopio distendida y llena de
líquido)
Persiste en ocasiones durante meses o años
Provoca dolor pélvico crónico
Agresión inflamatoria inicial
Desencadena una cascada de señales dentro de la
pelvis, médula espinal y cerebro → dolor neuropático
visceral
Un estudio estimó que hasta 15-25% de las
mujeres con EIP evoluciona hasta presentar
DPC
23. Dolor miofascial
Trastorno heterogéneo que
causa dolor caracterizado
por
Puntos de estimulación
hiperirritables
Cuando se comprime y tiene
patrones de dolor referido
característicos,
hipersensibilidad referida,
disfunción autónoma o motora
Localizados y reproducibles
dentro de un músculo o su
fascia de recubrimiento
24. Detección del dolor miofascial de la pared
abdominal
Aislar los músculos rectos del abdomen
Px sobre mesa de exploración en posición supina:
Flexione su abdomen y levante sus pies o la cabeza y los
hombros
Con un dedo se revisa a lo largo de la pared anterior del
abdomen para identificar puntos de estimulación dolorosos
Al localizarse estos últimos, tratarse con éxito mediante
Congelación
Ejercicios de estiramiento
Inyección local de anestésico
• 1-2 ml de una mezcla 50:50 de lidocaína al 1% y bupivacaína al
0.25% en el músculo y la fascia con una aguja número 22 o 25
• Bloqueo diagnóstico y terapéutico
25. Congestión pélvica
Px con queja de dolor pélvico y
molestia empeora de modo
progresivo durante el día,
dispareunia, molestia poscoito
El dolor por congestión vascular
se debe a péptidos nociceptivos
vasoactivos (sustancia P y el
péptido relacionado con el gen
de calcitonina)
Tratamiento
Acetato de
medroxiprogesterona en dosis
diarias de 30-50 mg
26. Síndrome de intestino irritable
Dolor en abdomen bajo
Dx requiere mínimo de 2
características clínicas siguientes:
1.
2.
3.
Se presenta cuando menos 12
semanas (no siempre
consecutivas)
Sin considerar el año anterior
No puede explicarse por
anormalidades estructurales o
bioquímicas
Disfunción gastroinestinal
sensorial-refleja
Alivio del dolor con la defecación
Inicio relacionado con cambio en
la frecuencia
Consistencia de las heces
Detección con la prueba de globo
27. Síndrome de intestino irritable
Tratamiento
Predominancia
del dolor
Antidepresivos
tricíclicos, FAINE, fármacos
anticolinérgicos, bloqueadores del canal de calcio
Propensión
Fibras
al estreñimiento
o cisaprida
Propensión
a la diarrea
Loperamida,
hiosciamina y desipramina
28. Síndrome del remanente ovárico
Casi siempre efecto de la
extirpación incompleta de tejido
del ovario durante ooforectomía
Acompañado de DPC en mujeres
premenopáusicas
Antecedentes de endometriosis
extensa o procesos inflamatorios
pélvicos
Dolor cíclico consecutivo al
síndrome del remanente ovárico
se vincula:
Desarrollo de folículos
ováricos dentro del tejido
ovárico activo
Dx:
Son normales las
concentraciones séricas de
FSH y LH
29. Síndrome del ovario residual
Desarrollo de dolor en uno o ambos ovarios, que se
conservaron al momento de la histerectomía
En teoría… se debe a periooforesis con una cápsula
ovárica engrosada
El dolor se debe a la expansión cíclica del ovario incluido
en adherencias
Molestias + comunes
Dolor crónico en abdomen bajo
Dispareunia
Irradiación del dolor a la espalda o la parte anterior del muslo
Exploración bimanual
Puede palparse una masa sensible
30. Dolor de origen uterino
Causas posibles de dolor de origen
uterino
Adenomiosis
Endometritis crónica
Leiomiomas en degeneración
Congestión pélvica
Puede estar indicada una histerectomía
sin afección si se practicó una
laparoscopía diagnóstica previa y
persiste el dolor de la Px durante más
de 6 meses
Antes de someter a la Px a
histerectomía considerar:
Tratarse forma médica (anticonceptivos
orales, FAINE y amenorrea inducida)
Valorar causas urinarias, digestivas,
musculoesqueléticas y psicológicas de
dolor
31. Aspectos psicológicos del DPC
Depresión clínica suele manifestarse
Alteraciones del sueño (insomnio o
hiperinsomnio)
Pérdida del interés en actividades
agradables
Sentimientos de culpa
Pérdida de energía
Disminución de la concentración
Cambios del apetito
Cambios psicomotores
Tratamiento
Inhibidores de la recaptación de serotonina
Antidepresivos tricíclicos
Psicoterapia
32. Interrogatorio
Carácter: ¿Cómo se siente el dolor? (agudo, sordo, tipo
cólico)
Inicio: ¿el dolor se presenta de forma súbita o gradual?,
¿es cíclico o constante?
Localización: ¿El dolor es localizado o difuso)
Duración: ¿Cuánto ha durado el dolor y cómo ha
cambiado con el tiempo?
Excerbación: ¿Qué actividades o movimientos lo
empeoran?
Alivio: ¿Qué medicamentos, actividades y posiciones lo
atenúan?
Irradiación: ¿El dolor se irradia a alguna parte? (espalda,
ingle, flanco)
33. Interrogatorio
Considerar la relación causal entre operación y dolor
Revisión completa de sistemas para excluir las causas
no ginecológicas del DPC
Explorarse molestias digestivas
Frecuencia de defecaciones
Consistencia de heces o dolor concomitante (excluir un
antecedente de sangre en heces → descartar neoplasia)
Causas digestivas del DPC
Colecistitis
Apendicitis crónica
Estreñimiento
Diverticulis
Enfermedad del intestino irritable
Enfermedad inflamatoria del intestino
Neoplasia
Enterocolitis membranosa
Úlcera (duodenal / gástrica)
35. Exploración
Exploración de abdomen
Examen del vestíbulo vulvar
Los puntos de estimulación deben marcarse en la piel de la
paciente con una pluma de punta suave
Pueden encontrarse dentro de los músculos de la espalda y los
glúteos
Aplicador de punta de algodón = estimular áreas o sitios
dolorosos de vestibulitis vulvar
Atención especial a los conductos de Bartholin y las glándulas
de Skene
Examen con espéculo
Examinar los fórnix vaginales o el manguito vaginal en el Px
poshisterectomizada → hipersensibilidad mediante un aplicador
con punta de algodón
Observar cualquier exudado cervical, examinarse al microscopio
y cultivarse
Observar el fórnix vaginal posterior = identificar endometriosis
36. Exploración
Examen unimanual antes de la exploración
bimanual
Evitar contaminación cruzada por señales de dolor
provenientes de la pared anterior del abdomen
1.
Examinar la vagina, el cuello uterino y los músculos
del piso pélvico con la mano en la vagina, sin utilizar
la mano en el abdomen
Valorar de manera individual los músculos del piso
pélvico → incluir el grupo de músculos elevadores
del ano, coccígeos, obturador interno y piriforme
Examinar si hay dolor localizado en útero, trompas y
ovarios.
Examinar la pelvis con la técnica bimanual
2.
3.
4.
37. Exploración
Examen
rectovaginal
Útil para valorar endometriosis nodular o infiltrante
Si no hay hipersensibilidad en el fondo del saco o a lo
largo de los ligamentos uterosacros: sospecha de
endometriosis
Examinar a la Px durante la menstruación
39.
Generalmente de inicio
súbito; palpación dolorosa,
rebote peritoneal doloroso;
disminución o ausencia de
ruidos intestinales.
Valorar intervención
quirúrgica urgente. Historia
clinica y la exploración
física.
Los signos de gravedad
son confusión,
obnubilación e hipotensión
43.
El dolor de iniciación
rápida es más compatible
con perforación de una
víscera hueca o con
isquemia.
El cólico o el dolor grave
de tipo retortijón casi
siempre se acompaña de
contracción de una
víscera hueca, como
útero o intestino.
El dolor que se percibe
por todo el abdomen
sugiere una reacción
generalizada a un líquido
irritante dentro de la
cavidad peritoneal.
44. Interrogatorio
Debe
determinarse el comienzo, carácter,
localización y patrón de irradiación del
dolor, y correlacionarlos con los cambios
como la micción, la defecación, las
relaciones sexuales, la actividad física y el
estrés.
45. Exploración física
Debe
ser completa, incluyendo palpación
abdominal, examen pélvico, tacto vaginal
(TV) combinado y exploración rectal.
47. Prueba de embarazo positiva
Identificar la localización de la
gestación.
Gestación ectópica: localización
más frecuente es la trompa.
Otros más peligrosos son los
cornuales, los cervicales y los
ováricos.
Dolor unilateral, masa ipsilateral
(se tacta más veces el cuerpo
lúteo del embarazo).
a)
b)
c)
d)
hCG cuantitativa y US
transvaginal. Dos tercios de los
embarazos ectópicos no tienen
hCG normal
US
Laparoscopía
MRI
48. Gestación intrauterina no evolutiva:
Aborto
en curso (cérvix uterino dilatado),
aborto incompleto, aborto completo. Si
presenta signos infecciosos, aborto
séptico.
49. Gestación intrauterina evolutiva
Amenaza de aborto.Síntomas
Dolor en la parte inferior de la espalda o dolor
abdominal sordo, agudo, tipo cólico
Sangrado vaginal con o sin cólicos abdominales
Material tisular coaguloide de la vagina
Durante un examen pélvico, el médico puede
observar borramiento moderado del cuello
uterino, aumento en la dilatación cervical y
evidencia de membranas rotas.
Se pueden llevar a cabo los siguientes
exámenes:
Examen de hCG cualitativa en orina
CSC : grado de pérdida de sangre
Cuenta eritrocitaria y un diferencial para descartar
la posibilidad
de infección
50. Enfermedad pelvica inflamatoria
Infección del útero, trompas
de Falopio y estructuras
pélvicas adyacentes, no
asociadas con cirugía o
embarazo.
N. gonorrheae y C.
trachomatis.
La mayoría de las
pacientes con salpingitis
aguda presenta
sensibilidad, fiebre y
secreción vaginal anormal
Dolor abdominal, con o sin
rebote
Dolor abdominal bilateral y
bajo.
Hay dolor a la movilización
del cérvix y del útero.
51. Infeccion en tracto urinario
Infección que se puede presentar en
cualquier parte a lo largo del tracto
urinario. Si afecta al tracto urinario
inferior, se le denomina cistitis.
Los síntomas de una ITU incluyen:
Presión en la parte inferior de la pelvis
Dolor o ardor al orinar
Necesidad frecuente o urgente de
orinar
Necesidad de orinar en la noche
Orina turbia
Sangre en la orina
Olor de la orina fuerte o fétido
52.
53.
54. Fuentes bibliográficas
Scott,
J., Gibbs, R., Karlan, B., Haney, A.
(2006). Danforth tratado de obstetricia y
ginecología. México: Mc Graw Hill.
http://db.doyma.es/cgi-
bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_re
sumen?esadmin=si&pident=13034737
Bickley,Lynn. Hoekelman, Robert. “Bates
Propedéutica Médica”Ed. Bickley. 2000.