O documento discute as incertezas geométricas na radioterapia e como a imagem guiada (IGRT) pode ajudar a lidar com elas. Explica que a radiação precisa ser depositada no paciente com precisão de alguns milímetros e poucos porcentos. Também descreve como as margens do PTV levam em conta erros sistemáticos e aleatórios e como a IGRT busca minimizar incertezas geométricas através da verificação do tratamento.

1. Incertezas
geométricas em
RadioterapiaFísico Lucas Augusto Radicchi
ABFM RT-364
CNEN FT-0317/RA-0081

2. RADIOTERAPIA
RADIAÇÃO
“NÃO PODE SER SENTIDA, NÃO CHEIRA,
NÃO TEM GOSTO - PRECISA SER
DEPOSITADA NO PACIENTE COM PRECISÃO
DE ALGUNS “mm” E POUCOS “%”
(David Jafray)
DOSE
ENERGIA MÉDIA DEPOSITADA NO
MATERIAL POR UNIDADE DE MASSA DO
MEIO

3. 1994!
2007!

4. Baixa
exa'dão
Baixa
precisão
Baixa
exa'dão
Alta
precisão
Alta
exa'dão
Baixa
precisão
Alta
exa'dão
Alta
precisão
Erro
sistemá'co
grande
Erro
randômico
pequeno
Erro
sistemá'co
grande
Erro
randômico
grande
Erro
sistemá'co
pequeno
Erro
randômico
grande
Erro
sistemá'co
pequeno
Erro
randômico
pequeno
é
Exa'dão
êERRO
SISTEMÁTICO
é
Precisão
êERRO
RANDÔMICO

6. Como lidar com incertezas geométricas na Radioterapia???
IGRT e MARGENS

7. Margens em radioterapia

8. CTV
PTV!
MARGEM!

11. Erro
de
posicionamento
(“setup”):
desvio
entre
a
posição
de
tratamento
planejada
e
de
tratamento
(inclui
componente
randômica
e
sistemá;ca)
Erro sistemático: erro que ocorre
na mesma direção e de magnitude
similar em cada fração do
tratamento. !
!
Erro randômico: erro que pode
ocorrer em diferentes direções e
magnitudes em cada fração do
tratamento. !
!
Erro grosseiro: erro de
posicionamento inaceitável.
Geralmente, ocorre no primeiro dia
de tratamento. O departamento
deve decidir a magnitude (p. ex.,
1cm) -> deve ser pego pelas
barreiras (CQ)!

12. Avaliação do médico: OK!
DIA 1!

13. Avaliação do médico: 0,5cm IN!
DIA 2!

14. r
um incidente que resultou em um dano ao paciente”
Avaliação do médico: OK!
DIA 3!

15. Avaliação do médico: 0,5cm IN!
DIA 4!

16. Avaliação do médico: 0,8cm UP!
DIA 5!

17. No simulador: 0,5cm LEFT!

19. 3 categorias: movimento relacionado a variação de posicionamento do paciente, inter-
fração e intra-fração
a) Relacionado ao posicionamento: usar mesmos acessórios e posicionamento entre
simulação e tratamento
b) Inter-fração: principalmente relacionado a órgãos do sistema digestório ou próximos
(pelve e abdome). Influenciado também por perda de peso e redução do tumor.
- Mitigação: localização diária do alvo ou estudo e definição de margens ->
problema com margens: imagem do alvo durante CT é a posição média do alvo?
c) Intra-fração: principalmente relacionado a órgãos dos sistemas respiratório e
cardíaco ou próximos (tórax e abdome).
- Mitigação: gating e breath-holding ou combinação deles, compressão abdominal
e rastreamento contínua do órgão -> 4DCT
Tipos de movimentos: translacionais, rotacionais e formato

21. Precisão técnica dos equipamentos de IGRT induz um erro potencial na
redução de margens a níveis inadequados, pois ignora-se incerteza clínica no
delineamento do alvo (Engels et. al., 2009), que é a maior fonte de erro
sistemático (Rasch et.al., 2005).

23. CTV
VOL. = 381cm3
PTV!
PTV!
VOL. = 173cm3
Redução de 55% do volume de
tecido normal irradiado!!!

24. IGRT

25. IGRT
Verificação = processo que possibilita certificar-se que o tratamento está
ocorrendo conforme planejado (geométrica e dosimétrica).
IGRT -> geométrica
Definição: modalidade de verificação (monitoramento) de tratamento que utiliza imagens
do paciente adquiridas na sala de tratamento para garantir que o tratamento será
executado conforme planejado, adaptando-o se necessário.
Objetivo: reduzir incertezas geométricas relacionadas ao tratamento (melhorar precisão e
exatidão) através da avaliação da geometria do paciente alteração da posição ou
adaptação do plano de tratamento em relação às variações anatômicas que ocorrem
durante o curso de tratamento
Justificativa: alto gradiente de dose é entregue em tratamentos complexos, exigindo
melhoria na localização do paciente e nas técnicas de entrega de dose no volume alvo.
Radioterapia Guiada por Imagem (“Image Guidance Radiation Therapy”)

26. IGRT
Radioterapia Guiada por Imagem (“Image Guidance Radiation Therapy”)

27. ~ 0!
Erros
residuais*!
Sem IGRT!
Com IGRT!
* Além disso,
calibrações
(equipamentos)!

29. IGRTA) Momento da avaliação
. Online (pré-fração): aquisição de imagens, avaliação e correção imediatamente
antes da entrega do tratamento (correção de erros sistemáticos e randômicos)
. Offline (inter-frações): avaliação do posicionamento sem o paciente estar
presente na sala de tratamento (correção de erros sistemáticos apenas)
. Tempo real (intra-fração):
B) Tipo de imagem
. 2D (planar): qualidade do feixe (MV x kV) – “EPID”
. 3D (volumétrica): US, RM, TC
TC => colimação (cone-beam x fan-beam) e qualidade do feixe (MV x kV)
. 4D (temporal): movimento intra-fração (US, fiduciais eletromagnéticos)

32. CONCLUSÃO
ü Incertezas no processo da radioterapia: dosimétricas (poucos %) e geométricas
(poucos mm)
ü Exatidão (erro sistemático) x Precisão (erro randômico)
ü Margem CTV-PTV:
. Erro sistemático (posicionamento, movimento inter-fração e delineamento)
. Erro randômico (posicionamento, movimento inter-fração e intra-fração)
ü IGRT: verificação de tratamento que busca minimizar incertezas geométricas
ü Erros residuais
ü Tipos de IGRT: momento da avaliação x tipo da imagem