1. ZATOROWOŚĆ PŁUCA
- ASPEKTY KLINICZNE
I HEMODYNAMICZNE
Agata Stanek
Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny
Fizykalnej w Bytomiu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

2. Zator tętnicy płucnej (ZP) jest to
gwałtowne zamknięcie lub
zwężenie tętnicy płucnej lub jej
odgałęzień przez materiał zatorowy

3. -zatorowość płucna (ZP)
-zakrzepica żył głębokich (ZŻG)
 dwie postaci kliniczne
 te same czynniki predysponujące
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
(ŻCHZZ)

4. ALE

5. W większości
przypadków ZP jest
konsekwencją ZŻG

6. • w Polsce co roku około 57 tysięcy
osób zapada na ZŻG,
a około 36 tysięcy na ZP

7. A WIĘC

8. ŻYLNA CHOR0BA ZAKRZEPOWO-
ZATOROWA
ważny, interdyscyplinarny problem
współczesnej medycyny!!!

9. PONIEWAŻ

10. • ZP jest przyczyną zgonów około 10%
osób hospitalizowanych i jednocześnie
najczęstszą przyczyną, której można
uniknąć

11. A TAKŻE

12. • Do 93% zgonów w przebiegu ZP
dochodzi u chorych , którzy nie
otrzymywali profilaktyki ŻChZZ
Obraz zatorowości płucnej w angio-
TK. A - zator typu "jeździec"
(strzałka). B - materiał zatorowy w
gałęziach obwodowych (strzałki)

13. 200 000
zatorowość
płucna
42 000 wypadki
drogowe
40 000
rak
piersi
18 000
AIDS
W krajach UE 543 000 zgonów na rok
2x więcej niż łącznie z powodu:
•Raka piersi 87 000
•Raka gruczołu krokowego 64 000
•Wypadków drogowych 54 000
•Zakażeń HIV 5 800
Eurostat statistics on health and safety 2001. Medscape Med. News, art. 56795

14. ŻCHZZ-cichy zabójca
1
2
Zakrzepica żył głębokich
70%
bezobjawowa,
skąpoobjawowa
1 2 3
Zatorowość płuca
80% bezobjawowa,
skąpoobjawowa
10%
objawowa
10%
nagły
zgon
30%
objawy
kliniczne

15. Obraz kliniczny ZP
Objawy podmiotowe
- Duszność: 80%
- Ból w klatce piersiowej (opłucnowy): 52%
- Ból w klatce piersiowej (stenokardialny):
12%
- Kaszel: 20%
- Krwioplucie: 11%
- Omdlenia: 19%

16. Obraz kliniczny ZP
Objawy przedmiotowe
- Tachypnoe (≥20/min): 70%
- Tachykardia (>100/min): 26%
- Objawy ŻChZZ: 15%
- Gorączka (>38,5°C): 7%
- Sinica: 11%

17. Etiologia ŻChZZ:
Triada Virchowa
•ZASTÓJ KRWI W ŻYŁACH
•USZKODZENIE ŚRÓDBLONKA
NACZYŃ ŻYLNYCH
•ZWIĘKSZONA KRZEPLIWOŚĆ KRWI
Rudolf Virchow
1821-1902

18.  Ryzyko wystąpienia ŻCHZZ po operacji - największe w
ciągu dwóch pierwszych tygodni - pozostaje
zwiększone przez 2–3 miesiące
 Zatorowość płucna pojawia w 3–7 dni od początku
ZŻG - u 10% chorych zgon w ciągu godziny od
wystąpienia objawów

19. 1. Cechy osobnicze i stany kliniczne:
1) wiek >40 lat (ryzyko wzrasta z wiekiem)
2) otyłość (BMI >30 kg/m
2
)
3) ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym
4) urazy (zwłaszcza wielonarządowe lub złamania miednicy,
bliższego odcinka kości udowej i innych kości długich
kończyn dolnych)
5) niedowład kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie
6) nowotwory złośliwe (ryzyko ŻChZZ wzrasta wraz
zaawansowaniem nowotworu)
7) przebyta ŻChZZ
8) trombofilia wrodzona lub nabyta
9) sepsa
10) obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie
zapalenie płuc)
11) udar mózgu
CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ

20. 1. Cechy osobnicze i stany kliniczne:
12) niewydolność serca III i IV klasy NYHA
13) niewydolność oddechowa
14) choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie
jelita grubego
15) zespół nerczycowy
16) zespoły mieloproliferacyjne
17) nocna napadowa hemoglobinuria
18) ucisk na naczynia żylne (np. guz, krwiak, malformacja
tętnicza)
19) ciąża i połóg
20) długotrwały lot samolotem
21) żylaki kończyn dolnych
22) ostre zakażenie
CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ
c.d.

21. 2. Interwencje diagnostyczne, lecznicze i
profilaktyczne:
1) duże zabiegi operacyjne, szczególnie w obrębie
kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej
2) obecność cewnika w dużych żyłach
3) leczenie przeciwnowotworowe - chemioterapia,
leczenie hormonalne i stosowanie inhibitorów
angiogenezy
4) stosowanie doustnych środków
antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej
lub selektywnych modulatorów receptora
estrogenowego
5) stosowanie leków stymulujących erytropoezę.
CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ

22. Ryzyko wystąpienia ŻChZZ bez stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej

23. silne (OR>10) umiarkowane (OR 2-9) słabe (OR<2)
Złamanie w obrębie
miednicy lub kd
niewydolność oddechowa lub serca
udar porażenny
unieruchomienie >3 dni
Wymiana st. biodrowego
lub kolanowego
dostęp do żż. centralnych wiek
uszkodzenie rdzenia
kręgowego
nowotwór złośliwy,
chemioterapia
otyłość
duży zabieg operacyjny HTZ/ doustna antykoncepcja długotrwałe siedzenie
ciężki uraz ciąża/połóg żylaki
ŻChZZ w wywiadzie
trombofilia
operacja laparoskopowa
artroskopowa operacja kolana III trymestr ciąży

24. Kiedy podejrzewać
ZP?

25. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP
– skala Wellsa
Czynniki predysponujące
Przebyta ŻChZZ lub ZP: +1,5
Operacja chirurgiczna lub unieruchomienie : +1,5
Aktywny nowotwór złośliwy: +1
Objawy podmiotowe
Krwioplucie: +1
Objawy przedmiotowe
Tętno >100/min: +1,5
Objawy kliniczne ŻChZZ: +3
Prawdopodobieństwo kliniczne (3 poziomy)
Niskie: 0-1 pkt. Pośrednie: 2-6 pkt., Wysokie: >= 7 pkt.
Prawdopodobieństwo kliniczne (2 poziomy)
ZP mało prawdopodobna: 0-4 pkt. ZP prawdopodobna: > 4 pkt.

26. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP –
zmodyfikowana skala genewska
Czynniki predysponujące
Wiek >65 lat: +1
Przebyta ŻChZZ lub ZP: +3
Operacja chirurgiczna lub złamanie kości w ciągu m-ca: +2
Aktywny nowotwór złośliwy: +2
Objawy podmiotowe
Jednostronny ból k. dolnej: +3
Krwioplucie: +2
Objawy przedmiotowe
Tętno 75-95/min: +3
Tętno >95/min: +5
Bolesność żył głębokich k. dolnych lub jednostronny obrzęk: +4
Prawdopodobieństwo kliniczne Niskie: 0-3 pkt. Pośrednie: 4-10 pkt. Wysokie: >
11 pkt.

27.  Hemodynamiczne następstwa ostrej
ZP zamknięcie >30–50% płucnego
łożyska naczyniowego

28.  gwałtowny wzrost płucnego oporu
naczyniowego - do nagłej śmierci
sercowej, w mechanizmie rozkojarzenia
elektromechanicznego

29.  omdlenie lub hipotonia, do
wstrząsu i zgonu w przebiegu ostrej
niewydolności RV.

30.  pobudzenia receptorów systemowych i aktywacja
współczulnego układu nerwowego.
 Stymulacja ino- i chronotropowa, mechanizm Franka-
Starlinga zwiększają ciśnienie w krążeniu płucnym,
przywraca spoczynkowy przepływ płucny,
wypełnienie LV, rzut serca
 wazokonstrykcja systemowa --- stabilizacja
ciśnienia systemowego

31.  Niski rzut serca --» desaturacja mieszanej
krwi żylnej wpływającej do krążenia
płucnego.
 Obecność stref zmniejszonego i
zwiększonego przepływu w łożysku
kapilarnym obszarów naczyń nieobjętych
zatorem --» niedostosowanie wentylacji i
perfuzji

32.  Wstrząs lub hipotonia występuje
w 5–10%
 Laboratoryjne markery dysfunkcji RV
(RVD) i/lub jej uszkodzenia, czynniki
gorszego rokowania, obecne są do
50% bez wstrząsu

33. Objawy kliniczne Wstrząs, Hipotonia
Wykładniki dysfunkcji - Powiększenie RV, hipokineza lub
przeciążenie ciśnieniowe w UKG
- Rozstrzeń RV w spiralnej TK
- Wzrost stężenia BNP lub NT-proBNP
- Podwyższony poziom ciśnień w
prawym sercu
Wykładniki uszkodzenia
mięśnia sercowego
Podwyższone stężenie troponin T lub I

34. Stratyfikacja ryzyka wg spodziewanej wczesnej
śmiertelności związanej z ZP

35. RTG klatki piersiowej
- nie pozwala potwierdzić ani wykluczyć ZP! (w 25% przypadków
RTG jest prawidłowy)
-najczęściej stwierdza się:
- powiększenie sylwetki serca
- płyn w jamie opłucnej
-uniesienie kopuły przepony
-poszerzenie tętnicy płucnej
-ognisko niedodmy
- zagęszczenia miąższowe

36.  Często – tachykardia , nadkomorowe zaburzenia
rytmu, nieswoiste zmiany ST- T
 Elektrokardiograficzne cechy przeciążenia RV:
- ujemny załamek T w V1–V4,
- zespół QR w V1, typowe zmiany
- S w I, Q w III, T w III
- RBBB lub IRBBB

37.  Wzrost stężenia w obecności ostrego zakrzepu
(jednoczesna aktywacja układu krzepnięcia i
fibrynolizy)
 stężenie prawidłowe --» małe
prawdopodobieństwo ZP i ŻCHZZ
Wysoka negatywna wartość predykcyjna
Niska pozytywna wartość

38.  Czułość CUS wobec proksymalnej ZŻG 90%, swoistość
ok. 95%
 uwidocznienie proksymalnej ZŻG uzasadnia
rozpoczęcie leczenia antykoagulacyjnego bez dalszych
testów.
 kryterium diagnostyczne ZŻG - niecałkowita
kompresja żyły, wskazująca na obecność zakrzepu,

39. norma norma zakrzepica

40. Zapadanie się żył przy ucisku

41. Zakrzepica żył śródmięśniowych

42.  stwierdzenie zakrzepu w tętnicach
płucnych aż do poziomu tętnic
segmentalnych - wystarczające
potwierdzenie ZP u większości chorych.

43.  pewne, ale inwazyjne badanie,
przydatne w razie niejednoznacznych
wyników badań nieinwazyjnych
 złoty standart

44.  Przyłożkowe UKG - szczególnie przydatne w
podejmowaniu decyzji w sytuacjach nagłych, u
chorych w stanie krytycznym
 Brak cech przeciążenia lub dysfunkcji RV wyklucza ZP
jako przyczynę niestabilności
hemodynamicznej u chorych we wstrząsie lub z
hipotonią.

45. Obraz echokardiograficzny przeciążenia prawej komory
u chorego z zatorowością płucną.
A - projekcja koniuszkowa czterojamowa, widoczna
powiększona prawa komora dominująca nad komorą lewą.
B - projekcja przymostkowa w osi krótkiej, widoczne
spłaszczenie przegrody międzykomorowej (strzałka). LK
- lewa komora, LP - lewy przedsionek, PK - prawa
komora, PP - prawy przedsionek

46. POSTACI KLINICZNE ZP
•ZP wysokiego ryzyka
• ZP niewysokiego ryzyka

47. ZP wysokiego ryzyka (śmiertelność
wczesna > 15%)
jest sytuacją nagłą i wymaga określonych
działań diagnostycznych i terapeutycznych

49. w ZP niewysokiego ryzyka
można wyróżnić:
•ZP pośredniego (3-15%)
• małego ryzyka (śmiertelność wczesna < 1%)

51. • KT spiralne lub
• echokardiografia
• wstrząs lub hipotonia
• hipoksja
• poszerzenie żył szyjnych
Podejrzenie ZP wysokiego ryzyka
NZK
resuscytacja
+
Alteplaza 100 mg przez 2
godz. lub 0,6 mg/kg przez
15 min (max. dawka 50 mg)
pogorszenie
alteplaza 100mg i.v.*
stan stabilny heparyna 80j./kg
(5000)
heparyna 18j./kg x h
*lub SK 1,5mln j.m./2h

52. ZP wysokiego ryzyka
– leczenie trombolityczne - szybko usuwa przeszkodę
zakrzepowo-zatorową - wywiera korzystny wpływ
na parametry hemodynamiczne
- jest to leczenie pierwszego rzutu u chorych
wysokiego ryzyka z objawami wstrząsu
kardiogennego i/lub hipotonii

53. JEDYNIE

54. ZP wysokiego ryzyka
-2 bezwzględne przeciwwskazania to:
czynne krwawienie z narządów
wewnętrznych
i
-przebyte samoistne krwawienie
wewnątrzczaszkowe

55. ZP wysokiego ryzyka
- inne przeciwwskazania są względne (przebyty udar
mózgu niedokrwienny, duży uraz w czasie, nowotwór OUN,
krwawienie z p.pok. w czasie miesiąca, ciąża, nadciśnienie
oporne na leki, zaburzenia krzepnięcia)

56.  proksymalna masywna zatorowość płucna
 hipotonia pomimo leczenia
 niepowodzenie lub przeciwwskazania do trombolizy
 ruchome skrzepliny w prawej połowie serca,
szczególnie gdy przetrwały otwór owalny
 doświadczony zespół kardiochirurgiczny

57. ZP niewysokiego ryzyka
- heparyna niefrakcjonowana: bolus 80 j/kg mc iv., następnie
wlew 18 j/kg/h iv., aby utrzymać wydłużenie aPTT pomiędzy
1,5 a 2,5 wartości wyjściowych
- heparyna drobnocząsteczkowa: enoksaparyna 1 mg/kg co 12
h lub 1,5 mg/kg 1x dziennie (należy redukować dawkę przy
obniżeniu GFR, kierować się poziomem aktywności czynnika
anty-Xa)

58. ZP niewysokiego ryzyka
- fondaparinux 5 mg sc 1xdziennie (mc <50kg), 7,5 mg (50-100
kg), 10 mg (>100kg)
--leczenie w/w należy rozpocząć niezwłocznie u chorych z
potwierdzoną ZP, a także u chorych z pośrednim lub wysokim
prawdopodobieństwem klinicznym ZP jeszcze w czasie
diagnostyki
- preferowana jest heparyna drobnocząsteczkowa lub
fondaparinux sc. z wyjątkiem chorych z dużym ryzykiem
krwawienia i przy ciężkim upośledzeniu funkcji nerek

59.  dobutamina i/lub dopamina
 Lewosimendan (wazodylatacja płucna i
zwiększona kurczliwość RV)
 antagoniści endoteliny
 inhibitory fosfodiesterazy-5
 sildenafil
 tlen przez cewnik donosowy
 wentylacja mechaniczna,

60. Długoterminowe leczenie
przeciwkrzepliwe i profilaktyka wtórna
• zalecane są doustne antykoagulanty (DA),
w dawkach takich, aby utrzymać INR w
granicach 2,0-3,0

61. Długoterminowe leczenie
przeciwkrzepliwe i profilaktyka wtórna
•u chorych z nowotworami alternatywą jest heparyna
drobnocząsteczkowa , a czas leczenia zależy od
przyczyny ZP

62. Długoterminowe leczenie
przeciwkrzepliwe i profilaktyka wtórna
• filtry żylne – aktualnie nie są zalecane
rutynowo, mogą być użyte u chorych z
bezwzględnymi przeciwwskazaniami do leczenia
antykoagulacyjnego i dużym ryzykiem nawrotu
ZP

63. ŻChZZ związana z zabiegiem operacyjnym lub
z innymi przejściowymi czynnikami ryzyka
U chorych z proksymalną ZŻG, izolowaną
dystalną ŻZG, ZP zaleca się raczej leczenie
przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące

64. Pierwszy epizod ŻChZZ u chorych na
nowotwór
U chorych z ZŻG, ZP i czynnym nowotworem złośliwym
obciążonym ryzykiem krwawienia mniejszym niż duże zaleca
się raczej przewlekłe leczenie (>3 miesiące)[1B], a u
obciążonym dużym ryzykiem krwawienia sugeruje się
przewlekle leczenie (>3 miesiące) [2B]

65. Pierwszy epizod ŻChZZ u chorych na
nowotwór
U wszystkich chorych otrzymujących przewlekle
leczenie przeciwkrzepliwe (>3 miesiące) należy
okresowo ocenić konieczność kontynuowania leczenia
( np.raz w roku)

66. Pierwszy epizod samoistnej ŻChZZ
U chorych z samoistną proksymalną ZŻG k.dolnej i
obciążonych małym i umiarkowym ryzykiem
krwawienia sugeruje się raczej przewlekłe leczenie (>3
miesiące) [2B], a u obciążonym dużym ryzykiem
krwawienia zaleca się raczej leczenie
przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [1B]

67. Pierwszy epizod samoistnej ŻChZZ
U chorych z samoistną izolowaną ZŻG k.dolnej i
obciążonych małym ryzykiem krwawienia sugeruje się
raczej leczenie przez 3 miesiące [2B], a u obciążonym
dużym ryzykiem krwawienia zaleca się raczej leczenie
przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [1B]

68. Pierwszy epizod samoistnej ŻChZZ
U chorych z samoistną ZP i obciążonych małym i
umiarkowanym ryzykiem krwawienia sugeruje się
raczej leczenie przewlekłe (>3 miesiące) [2B], a u
obciążonym dużym ryzykiem krwawienia zaleca się
raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [1B]

69. >=2 epizody samoistnej ŻChZZ
U chorych z drugim epizodem samoistnej ŻChZZ i
obciążonych małym ryzykiem krwawienia zaleca się
raczej leczenie przewlekłe (>3 miesiące) [1B], a u
obciążonym umiarkowanym ryzykiem krwawienia
sugeruje się raczej leczenie przeciwkrzepliwe
przewlekłe (>3miesiące) [1B]

70. >=2 epizody samoistnej ŻChZZ
U chorych z drugim epizodem samoistnej ŻChZZ i
obciążonych dużym ryzykiem krwawienia sugeruje się
raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3miesiące [2B]

71. 1. Wiek >75 lat
2. przebyte krwawienie
3. nowotwór złośliwy
4. nowotwór złośliwy z przerzutami odległymi
5. niewydolność nerek
6. niewydolność wątroby
7. małopłytkowość
8. przebyty udar mózgu

72. 9. Cukrzyca
10. Niedokrwistość
11. Leczenie przeciwpłytkowe
12. Zla kontrola leczenia przeciwkrzepliwego
13. Choroba współistniejąca i zmniejszona sprawność fizyczna
14. Niedawno przebyty zabieg operacyjny
15. Częste upadki
16. Nadużywanie alkoholu

73. Ryzyko małe-bez czynników ryzyka
Ryzyko umiarkowane- 1 czynnik ryzyka
Ryzyko duże->=2 czynniki ryzyka