Clase

1. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ
Carrera: Medicina
MÓDULO II
LECCIÓN N° 4
ENTREVISTAS, HISTORIA CLÍNICA, TRANSFERENCIA
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Identificar los tipos de entrevistas.
• Adquirir conocimientos básicos sobre la importancia de la
Historia Clínica.
• Comprender los procesos afectivos que tienen lugar en el
vínculo terapéutico.
Introducción
Muchas veces se utilizó el término interrogatorio o anamnesis (traer
a la memoria) en referencia a la entrevista, de este modo la
entrevista suponía el recuerdo de una de las partes dando la
imagen de pasividad de la otra.
Preferimos trabajar la entrevista según esta acepción:
“Encuentro concertado entre personas para tratar un
asunto”.
Entender la entrevista de este modo supone que la misma tiene:
• Una finalidad (para tratar un asunto).
• Un acuerdo previo (concertado).
• Indica participación (entre personas).
De acuerdo a las circunstancias, la entrevista puede realizarse con
fines legales, ocupacionales, de investigación, de diagnóstico o
tratamiento. Esta última es la que vamos a abordar en esta
oportunidad.
1

2. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ
Carrera: Medicina
Vamos a ver algunas pautas a tener en cuenta que fueron
pensadas para aquellas personas que recién se inician ya que de
otro modo muchos detalles parecerán muy obvios. Solo son
referencias, no para tomarlas rígidamente si no para adoptarlas
cuando el profesional lo considere necesario.
ENTREVISTA
Lo primero que tenemos que preguntarnos es:
La finalidad es conseguir alivio al padecimiento
¿Por qué se de una persona cuando es superada en su
realiza la individualidad para resolver un problema o
entrevista? trastorno por sí misma o al menos, clarificar su
problema.
Esto hace al motivo de la entrevista.
Las personas que se encuentran en una
entrevista están en una situación especial, donde
se aplica una técnica de investigación médica
que permite la obtención de información
semiológica para llegar a un diagnóstico
presuntivo sobre un trastorno o enfermedad.
¿Quiénes participan?
Participa una persona en su rol de técnico en la materia que es el
entrevistador o profesional.
También participa otra persona que necesita de este tipo de
conocimiento: el paciente o entrevistado.
Tanto el profesional como el paciente interactúan en un tipo
especial de relación interpersonal. El primero aporta su
personalidad y sus conocimientos y el segundo, aporta su
personalidad y su problema. Ambos están ligados en una
2

3. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ
Carrera: Medicina
interacción que influye mutuamente, aunque existe una asimetría en
el posicionamiento de cada uno.
PROFESIONAL PACIENTE
En el paciente porque coloca al profesional en la ubicación del que
“sabe” y de esta manera puede resolver lo que el no pudo, esto
genera esperanza, pero paralelamente está presente la duda y
ansiedad:
¿Lo podrá resolver?
A su vez en el profesional aparece una incógnita a resolver,
debiendo cotejar lo que observa con sus conocimientos. Desde el
momento que se tiene enfrente el paciente un profesional se
pregunta:
“¿De qué problema se trata? ¿Tendré capacidad suficiente
para solucionarlo?”
El paciente a los ojos del profesional, es como una incógnita que lo
mira…y esto deviene en ansiedad por el miedo que da lo
desconocido.
3

4. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ
Carrera: Medicina
Vale decir que en esta relación hay dudas y ansiedad por ambas
partes. No obstante esa ansiedad, va cediendo en la medida que
el profesional encuentra signos y síntomas que orientan el
diagnóstico y cuando el paciente capta a su vez, que su problema
es comprendido por el profesional.
¿Dónde y cuándo se realiza la entrevista?
La entrevista debe realizarse en un lugar donde se respete la
privacidad, como por ejemplo un consultorio que es un lugar
específico, adecuado para esa tarea y además por la importancia
legal ante la eventualidad de un problema o accidente.
La hora de la entrevista debe estar previamente determinada,
excepto en el caso de las guardias donde éstas comienzan en el
momento en que se presenta un paciente. El tiempo empleado
dependerá siempre del caso en general, sesenta minutos.
Hay diferentes tipos de entrevista según la modalidad de
conducción. Cada una de entrevistas tiene a su vez ventajas y
desventajas que se enumeran a continuación:
 Dirigida o cerrada:
Cuando las entrevistas son dirigidas el entrevistador establece un
interrogatorio, en función del cual hace preguntas siguiendo un
esquema estandarizado, ya que no se invierte tiempo en la
exploración de áreas no relacionadas con la dificultad a tratar.
+ Se recoge información concreta y específica.
+ No se favorecen manipulaciones por parte del paciente y/o su
familia.
+ No se exploran áreas no relacionadas con la dificultad a tratar.
+ Se obtienen datos clínicos que el entrevistador considera
críticos para el diagnóstico y tratamiento.
- La poca escucha no favorece la empatía, que es importante
para la adhesión al tratamiento.
- El paciente queda en situación de pasividad.
- Forzosamente la información será incompleta.
4

5. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ
Carrera: Medicina
 Semidirigida:
Aquí ni el texto ni las preguntas están prefijadas, pero hay un
esquema o pautas para ser cumplimentadas, el entrevistador ayuda
a empezar, a superar bloqueos, hace preguntas, completa lagunas.
El relato del paciente entonces, es modulado por el profesional.
+ La escucha empática favorece una respuesta terapéutica
firme.
+ Permite evaluar y estimular los recursos propios del paciente
para definir, confrontar y resolver sus problemas.
+ Estimula el fortalecimiento del “yo”.
- Insume más tiempo.
 Libre (propia del Psicoanálisis):
En este tipo de entrevista el entrevistado desarrolla la entrevista
según su estructura psicológica particular habla libremente, no
responde a preguntas.
+ Hay una tendencia en los profesionales que plantean este tipo
de encuadres a no encasillar a la persona con rótulos
diagnósticos.
+ Profundización de las problemáticas expresadas por los
pacientes.
- Se necesita mucha pericia profesional para no cometer
errores que puedan ser perjudiciales para el paciente al tener
el entrevistador un rol demasiado pasivo.
5

6. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ
Carrera: Medicina
Tiempos de la entrevista
• Pre - entrevista
Para algunos profesionales, la entrevista comienza cuando el
paciente llama por teléfono para solicitar la consulta. Algunos
consideran que existe una instancia anterior que es cuando el
paciente tiene “noticia” del profesional que lo va atender.
Consideramos importante esta instancia ya que es aquí donde se
crea la expectativa y una predisposición hacia el profesional.
Por ejemplo, si es derivado por un ex paciente o un familiar la
persona va bien predispuesta, con cierto grado de sugestión
favorable hacia el profesional.
Esta etapa termina cuando el paciente decide pedir el turno.
• Entrevista propiamente dicha, con sus tres momentos:
 Principio
 Desarrollo
 Final
a) Principio de la entrevista
Cuando se lleva a cabo el encuentro personal, es importante tener
en cuenta si el paciente concurre solo o acompañado y el retraso o
adelanto respecto de la hora acordada.
El tono del saludo debe ser cortés pero no efusivo ni cortante. En
este momento de la entrevista ya podemos ir notando varios
elementos que nos sirven cómo impresión diagnóstica: cómo se
presenta, si nos da la mano, cómo camina, cómo está vestido, la
prolijidad o el descuido, si nos mira o no, aspectos verbales y no
verbales (gestos, risas, silencios, expresiones faciales)
El silencio puede significar
• Negación consciente a responder una pregunta
• Enojo, retirar colaboración o forma de controlar
agresividad.
• Protesta por haber sido llevado a la consulta
contra su voluntad
6

7. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ
Carrera: Medicina
Los pacientes suelen valorar el interés que demuestra el
profesional, su habilidad para crear un clima adecuado, la forma y
tono que utiliza para hacer una pregunta y a su manera, también
evalúan los conocimientos de la persona que lo está entrevistando.
Si el profesional lo considera necesario antes de tomar los datos de
identificación puede realizar una breve conversación con el fin de
aflojar tensiones.
¿Cómo se puede empezar a abordar el tema?
Es fundamental comenzar con una pregunta que de amplitud para
que el paciente desarrolle su problema.
Preguntas abiertas;
¿Qué puedo hacer por usted? ¿En que le puedo ser útil?
¿Que lo ha decidido a consultarme?
Este modo de preguntar generalmente abre el panorama, ya que
son preguntas abiertas, globales y dan la impresión además de que
el entrevistador se pone al servicio del paciente en actitud de ayuda.
Conviene desechar las preguntas del tipo: ¿Qué le pasa? ¿Qué
le ocurre?, tampoco es conveniente usar el modo imperativo:
¡hablé! ¡Comience!…porque el propósito es facilitar la
conversación en un clima ya entorpecido por la ansiedad del
primer encuentro.
b) Desarrollo de la entrevista
Cuando el paciente comienza a narrarnos su caso, empieza el
desarrollo de la entrevista. En esta etapa se realiza tanto la
presentación como el análisis del problema. El objetivo que
tenemos que tener en cuenta como fundamental es la obtención de
información acerca de los síntomas significativos; sin este requisito
la entrevista puede convertirse en una mera charla entre dos
7

8. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ
Carrera: Medicina
personas. Aclarar y preguntar sobre los afectos y sobre las dudas
que tengamos.
Sería conveniente aclarar que con la forma de realizar la pregunta
podemos condicionar la respuesta.
Preguntas sugestivas:
“¿come más a la mañana o a la tarde?” o esta otra: “¿usted
come mucho, no es verdad?”
En este sentido es preferible no seguir secuencialmente un plan,
sino lograr un punto intermedio que posibilite el relato libre del
paciente, modulado por las intervenciones del terapeuta para
extraer los datos significativos.
c) Final de la entrevista
En esta etapa de la entrevista el profesional debe realizar una
valoración que incluya: una hipótesis diagnóstica, verosimilitud y
coherencia de la información suministrada. A su vez debe valorar
los antecedentes médicos, psicológicos y sociales que sean
significativos en la vida del paciente.
La despedida nunca debe ser abrupta: “ya es la hora” “aquí
terminamos”, es preferible preguntarle si desea realizar alguna
pregunta como para finalizar.
En esta etapa se fija la fecha de la próxima consulta y también el
cobro de honorarios. Se puede dar una breve devolución que pueda
ser de utilidad al paciente y su familia utilizando un lenguaje claro y
comprensible, ya que para que un paciente siga una indicación, es
necesario que cuente con información precisa sobre la terapéutica a
aplicar.
8

9. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ
Carrera: Medicina
• Post entrevista
Esta etapa consiste en la impresión general que dejo la entrevista
tanto en el médico, como en el paciente. Éste valorará si se sintió
comprendido, si el accionar del profesional le posibilito disminuir su
nivel de ansiedad. En este caso los pacientes suelen expresar
frases como “me siento un poco mejor o un poco más aliviado”. En
general es en este momento cuando los profesionales hacen las
anotaciones correspondientes, o las consultas necesarias tanto
bibliográficas como a otros colegas (supervisión).
En el transcurso de las primeras entrevistas es cuando se debe
redactar la historia clínica.
HISTORIA CLÍNICA
Es un documento legal que detalla los hallazgos de la historia
médica del paciente. No es una mera recolección de datos. Como
se escribe siempre para otro, no debe haber letra ininteligible, ni
anotaciones tipo telegrama, para que el que la lea se le representen
las observaciones esenciales y pueda sacar sus propias
conclusiones.
La HC permite la valoración de datos que fundamenten el
diagnóstico. Dan idea de una posible evolución (pronóstico),
orientan una terapéutica y los estudios necesarios que permiten
que se realice el seguimiento del caso.
9

10. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ
Carrera: Medicina
La necesidad de la Historia clínica desde el punto de vista jurídico
está contemplada en la Ley 22.914/83 que en su artículo 7° dice:
“La dirección del establecimiento confeccionará una historia clínica
de cada internado en la que constatará con la mayor precisión
posible:
• Datos de filiación.
• Motivo de consulta.
• Enfermedad o enfermedades actuales.
• Antecedentes patológicos.
• Exámenes verificados
• Historia médica.
• Antecedentes personales: niñez, escolaridad,
adolescencia, adultez, vejez.
• Nivel socioeconómico de la familia de origen y actual.
• Relaciones familiares.
• Personalidad pre-mórbida y actual.
• Diagnósticos.
• Evaluaciones periódicas del tratamiento
• Recomendaciones.
• Fechas de internación y egreso
• Evolución.
Recordemos que la Historia clínica hospitalaria y sanatorial son
documentos públicos que pueden ser exigidos por la justicia. No así
la historia clínica privada (de consultorio) donde el profesional
puede amparase en el secreto profesional. En estos casos el juez
tiene la facultad de relevarlo de secreto profesional para utilizar la
Historia clínica con fines judiciales.
RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE
TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA
La afectividad está presente en sus múltiples formas:
Transferencia y Contratransferencia
10

11. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ
Carrera: Medicina
Habíamos dicho al comienzo que profesional y el paciente están
ligados bi-unívocamente, es decir, en una interacción en que se
influyen mutuamente.
De ambas partes se producen movimientos internos (miedo,
esperanza, confianza, ansiedad), que tienen que ver con las
corrientes afectivas, que interactúan tanto en uno como en el otro.
Así como el profesional, según la sintomatología que el paciente
expresa, va encontrando distintas claves de acuerdo con su saber,
el paciente va ir midiendo constantemente las reacciones del
profesional, juzgando cada cosa que hace, cada palabra. El
paciente se suele preguntar:
¿Qué comprensión logra este profesional de lo que me está
pasando?
Existen también elementos intuitivos, que corresponden a vivencias,
tanto del paciente como del terapeuta. Es una captación global,
inmediata sobre la personalidad de los dos, lo que puede
determinar la aceptación o el rechazo en ambas partes.
Hay personas, que sin saber de ellas, no nos gustan. Un terapeuta
o un médico puede ser un excelente técnico en su materia, sin
embargo no ser aceptado por su paciente. Hay varias teorías al
respecto, pero nunca salimos del terreno de la afectividad.
Freud desarrolló la teoría de la transferencia, entendiendo la
misma como el proceso por el cual las actitudes emocionales,
establecidas originariamente hacia la figura de los padres durante la
infancia son transferidas en la vida adulta a otras personas
(maestros, autoridades, jefes, profesionales de la salud, etc.).
11

12. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ
Carrera: Medicina
Anna Freud definió a la transferencia como todos los
impulsos que experimenta el paciente en relación con el
profesional, que no son creación nueva de la situación
objetiva, sino que se origina en relaciones primitivas con
los objetos y ahora simplemente se reviven.
De este modo el paciente puede establecer con el profesional que
lo asiste una forma de vínculo que tiene que ver con un modelo del
pasado.
Sobre esta base puede ser que presente diferentes reacciones a
veces objetivamente injustificadas, entre las que se encuentran:
empatía, sumisión, prejuicios, agresividad, exceptisismo entre otras
cosas.
La transferencia negativa se produce cuando el paciente revive en
la transferencia conflictos que vivió en su infancia en la figura del
profesional.
Si bien este fenómeno fue utilizado para trabajar en el marco del
tratamiento analítico, la transferencia puede ser considerada un
fenómeno natural, universal que se da en todos los vínculos.
Por ejemplo:
Puede suceder que un paciente que padece obesidad y al que su
madre lo subestima desde niño por su imagen, transfiera en el
vínculo profesional, la misma actitud de sumisión o reactividad que
tuvo con su madre, cuando el profesional realiza alguna indicación
en el tratamiento.
La contratransferencia es el conjunto de actitudes, sentimientos y
pensamientos que experimenta un profesional en relación al
12

13. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ
Carrera: Medicina
paciente. Es aquello que el profesional encuentra en su mundo
interno, vinculado al material del paciente.
El profesional puede sentir que determinado paciente le genera
rechazo, inquietud o que lo vincula con determinadas ideas o
recuerdos que rechaza de sí mismo.
En este caso el profesional puede exhibir conductas negativas hacia
el paciente que pueden ser de prejuicio, discusión, enojo, etc.
Como agente de salud, se debe estar advertido de estas
cuestiones y mantener una actitud cordial hacia el paciente. Es
fundamental tener en cuenta que cosas tienen que ver con
situaciones vitales propias, y que cosas con el material que trae el
paciente. De lo contrario, puede interferir en la motivación y en la
objetividad del profesional para realizar sus intervenciones. En ese
caso sería preferible derivar al paciente a otro profesional.
Freud dice que la primera meta de la entrevista es establecer un
buen “rapport”. En este sentido, la transferencia puede ser una
herramienta útil pero difícil de manejar. Cuando no se cuenta con la
pericia necesaria para dominar esto procesos, puede constituirse en
un obstáculo en cualquier tratamiento.
Bibliografía
• Marietan, Hugo. Curso de Semiología Psiquiátrica
• Freud, S. Amor de Transferencia. Vol. XII. Amorrortu.
• Freud, Sigmund: “Sobre la dinámica de la Transferencia” Vol
XII Amorrortu.
• Pagina web: www.alcmeon.com.ar
13