à aschéres le marché dans le 45

1. MOTO - QUAD - CROSS
CHAMPIONNAT DE LA REGION CENTRE
ENGAGEMENT
A envoyer au Club Organisateur
au plus tard 3 Semaines avant la date de l' épreuve
Pour les Courses du Championnat : 125cc - 250cc - 80cc et Quads.
Joindre un chèque de 15 € à l'ordre du club organisateur +
une enveloppe timbrée à votre nom et adresse.
Pour les initiations (école de conduite) joindre un chéque de 3€ +
une enveloppe timbrée à votre nom et adresse.
Pour les pilotes des clubs non organisateurs d'une course, l'engagement est de 17 € pour chaque épreuve
Il est impératif de nous envoyer votre engagement avec les pièces et renseignements demandés
en temps et en heure ou bien vous ne serez pas engagé pour l'épreuve
CLUB:
NOM-Prénom:
Adresse:
CP: Ville:
SIGNATURE DU PILOTE
Tél:
Né(e) le: N° LIC. UFOLEP Date C.A.S.M
N° permis N° C.A.S.M
Licencié UFOLEP de la région centre oui non
si OUI, N° de coureur du centre
Souhaite m'engager à l'épreuve
DU: à
Organisé par le club de
marque Machine N° identification
cylindrée de la machine cm3 pointage: Samedi de 18h30 à 19h30
dans la catégorie pointage: Dimanche de 7h à 8h
Par respect pour le Club Organisateur et l'environnement chaque pilote doit prendre en charge ses poubelles ou
les mettre aux endroits prévus à cet effet par l'organisateur.
Autorisation Parentale
Je soussigné Mr /Mme SIGNATURE DES PARENTS
Demeurant à
Autorise mon enfant : à participer à cette épreuve
Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la Région du Centre
Document à compléter par le pilote, et ne pas oublier enveloppe timbrée avec nom et adresse
Confirmation d'engagement
CLUB:
Nom-Prénom:
Date de la Compétition:
Lieu de la compétition:
Catégorie N° de Coureur