1. Una investigación-acción para la
prestación de servicios de los
indigentes en Burkina Faso
Valéry Ridde
http://www.equitesante.org

5. TRES INTERVENCIONES
1. Administrativa y pasiva:
– Sin criterios para los profesionales de la salud y
donaciones de MEG
2. Comunitaria y activa:
– Una definición participativa y consensual en la
comunidad, financiación endógena
3. Administrativa y pasiva:
– 20 criterios para los profesionales de la salud y
financiación endógena

6. ESTATAL COMUNITARIO PROFESIONALES DE
SALUD + CRITERIOS
Período de tiempo
cubierto
Mayo 2004 hasta
septiembre 2005
Noviembre 2007 hasta la
fecha
Junio 2008 hasta
septiembre 2010
Servicios exentos Medicamentos en
CSPS
Todos los servicios en
CSPS y en hospitales
municipales
Todos los servicios en CSPS
y en hospitales municipales
Criterios de
selección
Ningún criterio
provisto
Definición comunitaria de
indigencia
20 criterios
Selección de
beneficiarios
Profesionales de
salud en punto de
servicio
La comunidad del pueblo
(pre-identificación)
Profesionales de salud en
puntos de servicio
(identificación pasiva)
Información para
los beneficiarios
En punto de servicio Distribución individual de
tarjetas
En punto de servicio
Financiación y
mecanismos de
compensación
Asignación de
medicamentos del
ministerio Ninguna
compensación
Esquemas de recuperación
de gastos para financiar la
exención (endógenos)
Esquemas de recuperación
de gastos para financiar la
exención (endógenos)
Ridde et al, 2012

7. EL ENFOQUE
• Problemática específica
• Trabajo cooperativo
• Ciclo de la investigación-acción
• Colaboración
“Action research is only
possible with, for and by
persons and communities,
ideally involving all
stakeholders both in the
questioning and sense making
that informs the research and in
the action which is its focus.”
Paulo Freire & Orlando Fals-Borda

8. LOS CICLOS DE LA
INVESTIGACIÓN-ACCIÓN

9. PROCESO
• Definición consensual y participativa del
indigente en cuestión para la exención
• Comité de selección del pueblo
• Validación por los pagadores COGES
• Distribución de tarjetas por las autoridades de
la Salud y de la Acción social
• Exoneración del pago
• Investigaciones evaluativas

13. OUARGAYE DEFINITION
someone who is extremely
disadvantaged socially and
economically, unable to look after
himself (herself) and devoid of
internal or external resources

21. INVESTIGACIONES EVALUATIVAS
• Procesos
• Eficacia
• Ética y estigma social
• Interés social
• Sostenibilidad y « Scaling up »

22. INTERÉS SOCIAL Y PROCESOS
• Interés social de la exención para los indigentes
• Identificación con el proceso comunitario en
zona rural y urbana no parcelada
• Fracaso del proceso comunitario en zona urbana
parcelada
• Ausencia de estigma social y de clientelismo
• Utilización del proceso por criterios muy poco
común
• Reclamación de los profesionales de salud del
proceso comunitario

24. DETERMINANDO LA EFICACIA
• Selection eficaz = cobertura
– minimiza sesgos de exclusión
• No seleccionar indigentes
– minimiza sesgos de inclusión
• Selección de no-indigentes
• Determinar errores
– Falso positivo (Error tipo 2): b or (b/(a+b))
– Falso negativo (Error tipo 1): c or (c/(c+d))
• Criterios de resultado = determinando la cobertura
– Eficacia: a / (a+c) = cobertura de los más pobres
– Pérdida : b / (b+d) = cobertura de todos menos los pobres
• Determinar coeficiente = 1 es perfecto
– CC = (a / (a+c)) - (b / (b+d)) ; -1 < CC < +1
POPULATION
INDIGENT NON INDIG.
SELECTION
SI a b
NO c d

25. DETERMINANDO LA EFICACIA
• Un selection efectivo si se minimiza los:
– sesgos de inclusión (selección de los no-indigentes)
– sesgos de exclusión (no seleccionar indigentes)
• Elegibilidad para la exención
– Umbral de pobreza = 83.000 F (170 US$) en 2003 =
46 %
– Umbral extremo de pobreza = 41.000 F ($85 US) en
2003 = 9%

26. OUARGAYE : SELECTED WORST-OFF BELOW THE POVERTY LINE

27. COMPARACIÓN DE GRUPOS
• Indigentes COGES vs indigentes ICP
– Menos posesiones
– Socialemente más vulnerables: mayor edad, más
viudos/as, menos en salud, más dificil acceder a
formaciones de salud por falta de medios
• Indigentes COGES vs no incluídos
– Criterio económico determinante
– Capacidad contributiva (AGR, pedido de comida,
incapacidad de pago)

28. DETERMINANDO LA EFICACIA
ALGUNOS ERRORES DE INCLUSIÓN
• 0,17%/0,12 % los que no pobres
• 0,20%/0,15 % los que no son
extremadamente pobres
BAJA COBERTURA
• 0,36%/0,21% de pobres
• 0,78%/0,28% de extremadamente pobres
28

29. • Vivir en las condiciones más desfavorecidas
• viudos/as, sin ayuda económica de sus
hogares para obtener cuidados, los individuos
viviendo solos, y los individuos con trastornos
visuales
• El proceso de selección no fue con enfoque de
género

31. LA PARADOJA DE LOS ESTUDIOS DE
CASOS SOBRE
• 54 worst-off en viviendas no-precarias
• Entrevistas a profundidad (estratificadas 54 vs 319
worst-off in 2010)
• Observación
Kadio et al, Santé Publique, n° 1, janvier-février 2014 - p. 89-97

32. ESTUDIO DE CASOS LONGITUDINALE
• 20 Personas con bajos ingresos (situación de
pobreza)
– Mensualmente x 12
• Entrevistas a profundidad (estratificados vs 169 en 2007)
• Observaciones
• Encuesta de gastos

33. ESTUDIO LONGITUDINAL 20 INDIGENTES
• Sin apoyo de su familia o de su entorno
• Indigentes no estigmatizados
• Condiciones de vida que no han cambiado
• Multiples limitaciones en la búsqueda de
atención

34. Distribución del número de
indigentes basado en la
distancia al centro de salud
Distance to a HC (metres)
VSC

35. Lorenz curvesGINI INDICES
VSC = 0.34 (0.33–0.35)
COGES = 0.23 (0.21–0.25)
VSC
COGESs escogieron a la personas más cercanas
al centro de salud
d=0.10, standard
error of the
mean (SE)=0.01

36. LA DISTANCIA FUE UNA
BARRERA EN LA SELECCIÓN
ROJO = densidad para los
indigentes no incluídos por los
COGESs
Especialización en la selección
de indigentes de acuerdo a la
zona de captación

37. CAPACIDAD CONTRIBUTIVA

38. La exoneración de los aportes de los usuarios no es
suficiente para aumentar el uso de los servicios de
salud en los indigentes
• 46.2% de los indigentes exentos de los aportes
de usuarios aumentaron el uso de los servicios
de salud en 2011, al contrario de 42.1% de los
que no fueron exentos.
• Ser exento no fue asociado con el incremento
del uso de los servicios (OR = 1.1, CI 95%
[0.80–1.51]).
Atchessi et al, 2015

39. LA DEFINICIÓN DE LOS PROFESSIONAL
DE SALUD (streel level working)
• Cuáles son los criterios que te permiten decir
que alguien puede ser identificado como
indigente para ser exento de los pagos de
salud?

42. I: 3.65
F: 3.79
I: 2.72
F: 2.46
Abandoned
persons
I: 3.63
F: 2.85
Persons suffering
discrimination
I: 2.75
F: 2.29
Victims of society
I: 2.84
F: 2.55
Persons who are poorPoor persons
with disabilities
I: 3.69
F: 3.26

43. LECCIONES APRENDIDAS DE LA INVESTIGACION-
ACCION
• Las comunidades esta en condición de seleccionar-
identificar las personas consideras “muy pobres”
• El proceso comunitario y participativo adoptado no provoco
la estigmatización social de las personas “pobres”
• La disminución de la barrera financiera del acceso al
servicio de salud no fue suficiente para responder a las
múltiples necesidades de las personas pobres y favorecer el
acceso al servicio de salud.
• El conflicto de intereses al brindar atención de salud sin
pago y la limitada capacidad contributiva local, redujeron el
potencial de cobertura del enfoque comunitario de la
selección de los “indigentes”

44. ESTRATEGIAS DE TRANSFERENCIA
DEL CONOCIMIENTO

48. LOS EFECTOS POSITIVOS ESPERADOS
• Sensibilización, Concientización y apropiación local
• Re dinamización de la solidaridad local (ver film)
• Cambio real para los (escasos) indigentes
seleccionados.
• Un taller regional en 2010 (Ghana, Benín, Mali,
Costa de Marfil, Burkina, Mauritania)
• Proyecto publicitado ampliamente a nivel local,
nacional e internacional
• Dos libros publicados en 2012 et 2013

49. LOS INFLUENCIAS POSITIVAS NO PREVISTAS
• Inspiración por un taller nacional en 2005
• Copia-Pegar el protocolo para la politica nacional
de atención del parto desde 2006
• Presupuesto para el programa de planificación
nacional 200.000 F por CSPS desde 2009
• Citado por Amnistía International (MM), Banco
Mundial (componente social), Oxfam (acceso a
servicios de salud), etc.
• Extensión (incentivos) a dos distritos en Faso, dos
en Niger y experiencia urbana en Ouaga en curso
• Visita de Mauritania (Sept 11)

50. LOS INDIGENTES EN 2013
• Directiva de la DEP desde 2009 : 200.000 F por
CSPS/año = COGES
• Gratuidad de atención del parto para las
indigentes (20%-23%) desde 2007
• PNPS : exención de indigentes/ < 5 años / FE
• Referente Nacional sobre la indigencia
• Guía destinada a las comunicaciones

51. 2014 = PBF + EQUIDAD

52. LOS DESAFIOS DE LA TRANSFERENCIA
ESCALONADA
• Presencia de un comité “inter-ministerial” nacional
que no se reúne
• Ausencia de aplicación y de información sobre la
exención de los indigentes (SONU)
• Ministerio de la salud vs Acción Social vs Trabajo
• Ausencia real de voluntad política a nivel nacional
• Ausencia de interés de donación de fondos
• Una sociedad civil nacional difícil de movilizar

53. LOS DESAFIOS DEL PROCESO DE I-A
• Financiación de enfoque participativo
• Real o falso enfoque de genero?
• Investigación interdisciplinaria
• Científicos o activistas?
• Voluntad política o enfoque por proyecto?
• Salud o determinantes sociales de la salud?
• Como llamar la atención de los tomadores de
decisiones nacionales?
• « todos somos indigentes »

54. LECCIONES APRENDIDAS DE LA UTILIZACION
• Implicar desde la planificación de la organización de
una investigación a los potenciales “usuarios” de los
resultados
• Asegurarse de una colaboración continua y sostenida
entre investigadores y usuarios de los resultados
• Asegurarse que los ‘usuarios’ puedan participar en
algunas actividades de investigación.
• Usar estrategias variadas de diseminación de
resultados de investigación.
• Implicar los usuarios en las actividades de
diseminación de la informacion.

56. 19 MEJORES PRÁCTICAS DE INVESTIGACIÓN ACCIÓN
PREPARACIÓN PLANEACIÓN IMPLEMENTACIÓN
RECOLECCIÓN DE
DATOS
REFLEXIÓN &
EVALUACIÓN
1. Realizar un
análisis situacional
2. Identificar
actores claves
3. Establecer un
organismo de
supervisión
4. Formalizar los
acuerdos
recíprocos de
compromiso con
los actores clave
5. definir el rol de
los investigadores
6. definir el
objetivo de la
investigación
acción (IA)
7. Formular las
preguntas de IA
8. Analizar los
problemas
relacionados con el
tema y la
implementación de
IA
9. Proponer y
desarrollar
soluciones realistas
10. Planear
actividades para
ser desarrolladas
10. Desarrollar una
guía de
implementación de
actividades
12. Organizar
sesiones de trabajo
en el terreno
13. Desarrollar
métodos de
recolección de
datos
14. Construir los
instrumentos de
recolección de
datos.
15. Asegurar la
trazabilidad y
transmisión de
datos asignando
responsabilidades
a varios actores.
16. Organizar
reuniones de
seguimiento
periódicas.
17. Validar los
resultados
correctamente.
18. Realizar un
reporte resumido
de cada ciclo del
proceso.
19. Formalizar el
conocimiento
producido.