O documento discute o gerenciamento de riscos em hospitais, incluindo a prevenção de eventos adversos, os cinco pilares do gerenciamento de riscos (farmacovigilância, tecnovigilância, hemovigilância, gestão de resíduos e controle de infecção hospitalar), e estratégias para reduzir erros, como o uso de checklists e a padronização de procedimentos.

2. Risco
Gerenciamento de Risco

3. Gerenciamento de Risco
 O que é risco
 Que tipo de empresa precisa cuidar dos riscos
 Industria
 Comércio
 Serviços
 Seguro
 Prevenção dos eventos adversos
 Tratamento dos efeitos
 Na Saúde
 Empresas privadas
 Serviço público
 Gerenciamento das causas e efeitos
 Perfil Epidemiológico
 Patologias Crônicas
 Procedimentos de alto custo

4. Risco
 Quais os riscos?
 O que aumenta ou diminuí o risco?
 Quais são os fatores de risco importantes
para a prevenção de eventos adversos?
 Onde devemos concentrar esforços?
 Como devemos priorizar ações?

5. Risco
 Definição: Perigo ou possibilidade de
perigo.
Qualidade Risco
“Em Saúde Qualidade e Risco são indissociáveis”

6. Gestão de Riscos
 A Gestão de Riscos permite:
 Redução da possibilidade de paralisações;
 Menor Vulnerabilidade da Empresa frente ao Sistema
Regulatório;
 Menos Gastos Imprevistos;
 Melhoria do Fluxo de Investimentos.

7. GERENCIAMENTO DE RISCO
Investigação de ocorrências como Ferramenta da Qualidade dos
Serviços de Saúde
 Impulsiona mudança de cultura institucional e profissional
 Incentiva atitudes não punitivas
 Possibilita correção dos pontos vulneráveis do sistema
 Permite prevenção das falhas
 Garante maior segurança a pacientes e prestadores de serviços

8. GERENCIAMENTO DE RISCO
 Atividades do(s) gerenciador(es) de RISCO:
 Definição e análise de Indicadores
 Projeto para notificação informatizada dos eventos
adversos
 Análise das notificações de eventos adversos
 Emissão de pareceres relacionados a eventos
adversos notificados
 Desenvolvimento de ações preventivas (avaliação de
fornecedores, manutenção preventiva de
equipamentos, protocolo de prevenção de úlcera,
quedas, etc)

9. GERENCIAMENTO DE RISCO
 Objetivos:
Estabelecer um programa abrangente na
instituição que busque a segurança de todos,
utilizando experiência interna e externa
 Agregar informações relacionadas às
situações de riscos e aplicar as estratégias
para sua minimização
 Comunicar correções adotadas para melhorar
o desempenho do programa.

10. GERENCIAMENTO DE RISCO EM
HOSPITAIS
Cinco Pilares
Farmacovigilância
Tecnovigilância
Hemovigilância
Gestão de Resíduos
Controle de Infecção Hospitalar

11. FARMACOVIGILÂNCIA
 Ciência relativa à detecção, avaliação, compreensão e
prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas
relacionados a medicamentos (OMS,2002).
 Objetivos:
 Detecção de reações adversas ou interações medicamentosas
desconhecidas;
 Detecção do aumento da freqüência de aparição de reações
adversas conhecidas;
 Identificação dos fatores de risco e mecanismos subjacentes
nas reações adversas;
 Avaliação dos aspectos quantitativos de risco;
 Análise e disseminação das informações obtidas, necessárias à
prescrição e regulação dos medicamentos;

12. TECNOVIGILÂNCIA
 Visa a segurança sanitária de produtos
para saúde pós-comercialização
(equipamentos, materiais, artigo médico-hospitalares,
implantes e produtos para
diagnóstico).

13. HEMOVIGILÂNCIA
 Sistema de avaliação e alerta, organizado com o objetivo de
recolher e avaliar informações sobre os efeitos indesejáveis e/ou
inesperados da utilização de hemocomponentes a fim de prevenir
seu aparecimento ou recorrência.
 Controle mais rigoroso da Qualidade do Sangue
 Exames Laboratoriais do doador
 Exames Laboratoriais do receptor (pré e pós-transfusão)
 Controle sistemático da Reações Transfusionais (RTs) Agudas e
Tardias
 Garantia da Rastreabilidade do Sangue e Hemocomponentes
 Busca ativa das Notificações
 Auxílio às investigações das reações tardias

14. GESTÃO DE RESÍDUOS
 Gerenciamento dos resíduos de serviços de
saúde (RSS)- Conjunto de procedimentos de
gestão, planejados e implantados a partir de
bases científicas e técnicas, normativas e legais,
com o objetivo de minimizar a produção de
resíduos e proporcionar aos resíduos gerados,
um encaminhamento seguro, de forma eficiente,
visando a proteção dos trabalhadores, a
preservação da saúde pública, dos recursos
naturais e do meio ambiente.

15. CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR
 Conjunto de ações desenvolvidas e
deliberadas sistematicamente, com vistas
a redução máxima possível da incidência
e da gravidade das infecções hospitalares.

16. GERENCIAMENTO DE RISCO
 Indicadores:
 Não conformidade relacionada à administração de medicamento pela
enfermagem
 Reação adversa e queixa técnica em relação à medicamentos
 Índice de perda de sonda nasoenteral para aporte nutricional
 Índice de extubação acidental
 Índice de úlcera por pressão
 Índice de flebite
 Índice de queda de paciente internado
 Infecção hospitalar
 Evento adverso devido à equipamentos e/ou materiais
 Reação transfusional por contaminação bacteriana no hemocomponente
 Transfusão em paciente errado
 Índice de acidente de trabalho
 Evento sentinela

17. PROJETO HOSPITAIS SENTINELA
ANVISA
 “Rede nacional constituída por hospitais
(públicos e privados) terciários, de grande
porte e alta complexida, mobilizados para
a notificação de eventos adversos
relacionados a produtos de saúde.”
FARMACOVIGILÂNCIA
TECNOVIGILÂNCIA
HEMOVIGILÂNCIA

18. GERENCIAMENTO DE RISCO
 O medo do dano deveria ser proporcional,
não apenas à gravidade do dano, mas
também à probabilidade do evento.
 AVALIAÇÃO – Olhar Interno
Auto-avaliação
Evento Sentinela
 Indicadores
 Notificação

19. DIFICULDADES RELACIONADAS À
NOTIFICAÇÃO
 Falta de Conscientização dos profissionais
 Falta de tradição dos profissionais em notificar
ocorrências
 Ruptura de rotinas previamente estabelecidas
 Sigilo da informação
 Tempo decorrente entre a notificação e o
“fechamento do caso”
 Baixa confiabilidade acerca dos resultados

20. GERENCIAMENTO DE RISCO
 “O aprendizado com erros cometidos
serve para a melhoria não apenas de
processos, mas também incentivam a
mudança das organizações, influenciando
o modo como a organização se estrutura
e se comporta”
(Hudson, 2003).

22. EVENTO-SENTINELA
 Qualquer evento imprevisto que resulte
em dano para os clientes externos e
internos. Exemplo: erros na administração
de medicamentos, complicações
operatórias e pós-operatórias, agressão,
queda de paciente, entre outros.

23. EVENTOS-SENTINELA
 PARA ORGANIZAÇÕES PRESTADORAS DE SERVIÇOS
HOSPITALARES
 Cirurgia em paciente errado
 Cirurgia em parte errada do corpo
 Mortes relacionadas à falta/ demora no atendimento
 Mortes ou danos relacionados com procedimento de contenção
mecânica de paciente
 Suicídio de paciente internado
 Troca de bebê após o nascimento
 Rapto infantil
 Agressão/ estupro/ homicídio
 Incêndio
 Explosão
Manual Brasileiro de Acreditação (2006)

24. EVENTO SENTINELA - “ROOT CAUSE
ANALYSIS”

25. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
 Análise de erros por abordagem retrospectiva
 Prática comumente utilizada na investigação de
grandes acidentes industriais
 Fundamentada na psicologia industrial e
reengenharia
 Incorporada em 1997 pela Joint Commission on the
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
na investigação de eventos sentinela nos hospitais
acreditados

26. VISÃO INDIVIDUALISTA E VISÃO
SISTÊMICA DO INCIDENTE
Visão Individualizada Visão Sistêmica
A falha é do profissional
Medidas punitivas
Censura, humilhações
Negação de futuros erros
(omissão do fato)
Ausência de mecanismo de prevenção
O profissional é parte de um todo
Erro=evidência de falha no processo
Oportunidade de revisão do processo
Mecanismo de prevenção
Fonte: Carvalho, M; Vieira, A. Erro médico em pacientes hospitalizados. J Pediatr (Rio J) 2002; 78(4):261-8.

27. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
 Processo de identificação dos fatores causais básicos da
variação de desempenho, incluindo a ocorrência ou a
possibilidade de ocorrência de um evento sentinela.
 Características:
 Enfoca primariamente sistemas e processos, não o
desempenho individual
 Pesquisa profundamente o processo através de
questionamentos repetidos (“por quê?”) até que nenhuma
resposta lógica possa ser identificada
 Identifica as alterações que devem ser feitas no sistema e
processos para melhorar o nível de desempenho e reduzir o
risco de ocorrência de um evento sentinela

28. Etapas da Investigação
PROF. SAÚDE ANVISA
ANVISA
(falha produto)
GERÊNCIA DE RISCO
Evento
notificável
Avaliação interna
(falha processo)
INVESTIGAÇÃO
INTEGRADA
S N

29. Etapas da Investigação
 PESQUISA PRONTUÁRIO
 CONTATO COM PROFISSIONAIS
(assistência, compras ...)
 APLICAÇÃO DE ALGORITMO
(causalidade)
 CONTATO COM INDUSTRIA
 CONTATO COM VISA - INCQS

30. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
Problema ou Evento
inesperado
Sintomas
Causa Proximal
Causa Raiz
Diminuir a possibilidade de
recorrência do
problema ou evento
inesperado
Prevenção

31. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
 Definir o evento
 Identificar as causas proximais
 Erro humano; deficiência no processo; falha em
equipamento; fatores ambientais
 Identificar as causas subjacentes às causas proximais
(causa raiz)
 Avaliação das etapas do processo relacionado ao
evento
 Coletar e avaliar dados relevantes relacionados às
causas proximais e subjacentes
 Estabelecer e implementar mudanças
 Medir o sucesso das intervenções

32. INVESTIGANDO A CAUSA RAIZ DO
PROBLEMA
 Organizar uma equipe para investigar o evento
Multidisciplinar (profissionais envolvidos nas
diversas etapas do evento, com poder
decisório, indivíduos críticos para
implementação de mudanças)
 Núcleo base
Disponibilidade de Recursos (estrutura e
tempo)

33. INVESTIGANDO A CAUSA RAIZ DO
PROBLEMA
 Estabelecer um cronograma de atividades
 Identificar todas as causas possíveis e potenciais para o evento
(“brainstorming”)
 Localizar no fluxograma do processo ou sistema analisado as
etapas em que as causas identificadas aparecem (Diagrama de
causa-efeito)
 Identificar a(s) causa(s) raiz ( Por quê?)
 Propor e realizar intervenções
 Avaliar a necessidade de redesenhar o sistema, onde os processos
estão inseridos, para eliminar as causas raiz
 Medir o impacto das intervenções

34. ANÁLISE DE CAUSA
 Comunicação inadequada entre os membros da equipe
 Revisão incompleta de dados dos pacientes
 Cultura hierárquica e autocrática tradicional
 Falta de padronização dos procedimentos
 Pressão do tempo para realização de tarefas
 Número reduzido de funcionários
 Cultura da “culpa”
 Falta de clareza nas orientações
 Não envolvimento do paciente e seus familiares na
tomada de decisão

35. Seleção de Eventos Sentinela

36. ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE
ERROS
 Utilização de checklists/ protocolos
 Melhorar a qualidade dos registros em prontuário
 Padronizar procedimentos
 Participar de iniciativas de processos de melhoria
 Incluir o paciente e seus familiares na confirmação de
dados
 Estabelecer políticas para desenvolver uma cultura de
segurança

37. Conclusão
Contato:
wagner.louzada@gmail.com