O documento discute o gerenciamento de riscos em hospitais, incluindo a prevenção de eventos adversos, os cinco pilares do gerenciamento de riscos (farmacovigilância, tecnovigilância, hemovigilância, gestão de resíduos e controle de infecção hospitalar), e estratégias para reduzir erros, como o uso de checklists e a padronização de procedimentos.
3. Gerenciamento de Risco
O que é risco
Que tipo de empresa precisa cuidar dos riscos
Industria
Comércio
Serviços
Seguro
Prevenção dos eventos adversos
Tratamento dos efeitos
Na Saúde
Empresas privadas
Serviço público
Gerenciamento das causas e efeitos
Perfil Epidemiológico
Patologias Crônicas
Procedimentos de alto custo
4. Risco
Quais os riscos?
O que aumenta ou diminuí o risco?
Quais são os fatores de risco importantes
para a prevenção de eventos adversos?
Onde devemos concentrar esforços?
Como devemos priorizar ações?
5. Risco
Definição: Perigo ou possibilidade de
perigo.
Qualidade Risco
“Em Saúde Qualidade e Risco são indissociáveis”
6. Gestão de Riscos
A Gestão de Riscos permite:
Redução da possibilidade de paralisações;
Menor Vulnerabilidade da Empresa frente ao Sistema
Regulatório;
Menos Gastos Imprevistos;
Melhoria do Fluxo de Investimentos.
7. GERENCIAMENTO DE RISCO
Investigação de ocorrências como Ferramenta da Qualidade dos
Serviços de Saúde
Impulsiona mudança de cultura institucional e profissional
Incentiva atitudes não punitivas
Possibilita correção dos pontos vulneráveis do sistema
Permite prevenção das falhas
Garante maior segurança a pacientes e prestadores de serviços
8. GERENCIAMENTO DE RISCO
Atividades do(s) gerenciador(es) de RISCO:
Definição e análise de Indicadores
Projeto para notificação informatizada dos eventos
adversos
Análise das notificações de eventos adversos
Emissão de pareceres relacionados a eventos
adversos notificados
Desenvolvimento de ações preventivas (avaliação de
fornecedores, manutenção preventiva de
equipamentos, protocolo de prevenção de úlcera,
quedas, etc)
9. GERENCIAMENTO DE RISCO
Objetivos:
Estabelecer um programa abrangente na
instituição que busque a segurança de todos,
utilizando experiência interna e externa
Agregar informações relacionadas às
situações de riscos e aplicar as estratégias
para sua minimização
Comunicar correções adotadas para melhorar
o desempenho do programa.
10. GERENCIAMENTO DE RISCO EM
HOSPITAIS
Cinco Pilares
Farmacovigilância
Tecnovigilância
Hemovigilância
Gestão de Resíduos
Controle de Infecção Hospitalar
11. FARMACOVIGILÂNCIA
Ciência relativa à detecção, avaliação, compreensão e
prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas
relacionados a medicamentos (OMS,2002).
Objetivos:
Detecção de reações adversas ou interações medicamentosas
desconhecidas;
Detecção do aumento da freqüência de aparição de reações
adversas conhecidas;
Identificação dos fatores de risco e mecanismos subjacentes
nas reações adversas;
Avaliação dos aspectos quantitativos de risco;
Análise e disseminação das informações obtidas, necessárias à
prescrição e regulação dos medicamentos;
12. TECNOVIGILÂNCIA
Visa a segurança sanitária de produtos
para saúde pós-comercialização
(equipamentos, materiais, artigo médico-hospitalares,
implantes e produtos para
diagnóstico).
13. HEMOVIGILÂNCIA
Sistema de avaliação e alerta, organizado com o objetivo de
recolher e avaliar informações sobre os efeitos indesejáveis e/ou
inesperados da utilização de hemocomponentes a fim de prevenir
seu aparecimento ou recorrência.
Controle mais rigoroso da Qualidade do Sangue
Exames Laboratoriais do doador
Exames Laboratoriais do receptor (pré e pós-transfusão)
Controle sistemático da Reações Transfusionais (RTs) Agudas e
Tardias
Garantia da Rastreabilidade do Sangue e Hemocomponentes
Busca ativa das Notificações
Auxílio às investigações das reações tardias
14. GESTÃO DE RESÍDUOS
Gerenciamento dos resíduos de serviços de
saúde (RSS)- Conjunto de procedimentos de
gestão, planejados e implantados a partir de
bases científicas e técnicas, normativas e legais,
com o objetivo de minimizar a produção de
resíduos e proporcionar aos resíduos gerados,
um encaminhamento seguro, de forma eficiente,
visando a proteção dos trabalhadores, a
preservação da saúde pública, dos recursos
naturais e do meio ambiente.
15. CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR
Conjunto de ações desenvolvidas e
deliberadas sistematicamente, com vistas
a redução máxima possível da incidência
e da gravidade das infecções hospitalares.
16. GERENCIAMENTO DE RISCO
Indicadores:
Não conformidade relacionada à administração de medicamento pela
enfermagem
Reação adversa e queixa técnica em relação à medicamentos
Índice de perda de sonda nasoenteral para aporte nutricional
Índice de extubação acidental
Índice de úlcera por pressão
Índice de flebite
Índice de queda de paciente internado
Infecção hospitalar
Evento adverso devido à equipamentos e/ou materiais
Reação transfusional por contaminação bacteriana no hemocomponente
Transfusão em paciente errado
Índice de acidente de trabalho
Evento sentinela
17. PROJETO HOSPITAIS SENTINELA
ANVISA
“Rede nacional constituída por hospitais
(públicos e privados) terciários, de grande
porte e alta complexida, mobilizados para
a notificação de eventos adversos
relacionados a produtos de saúde.”
FARMACOVIGILÂNCIA
TECNOVIGILÂNCIA
HEMOVIGILÂNCIA
18. GERENCIAMENTO DE RISCO
O medo do dano deveria ser proporcional,
não apenas à gravidade do dano, mas
também à probabilidade do evento.
AVALIAÇÃO – Olhar Interno
Auto-avaliação
Evento Sentinela
Indicadores
Notificação
19. DIFICULDADES RELACIONADAS À
NOTIFICAÇÃO
Falta de Conscientização dos profissionais
Falta de tradição dos profissionais em notificar
ocorrências
Ruptura de rotinas previamente estabelecidas
Sigilo da informação
Tempo decorrente entre a notificação e o
“fechamento do caso”
Baixa confiabilidade acerca dos resultados
20. GERENCIAMENTO DE RISCO
“O aprendizado com erros cometidos
serve para a melhoria não apenas de
processos, mas também incentivam a
mudança das organizações, influenciando
o modo como a organização se estrutura
e se comporta”
(Hudson, 2003).
21.
22. EVENTO-SENTINELA
Qualquer evento imprevisto que resulte
em dano para os clientes externos e
internos. Exemplo: erros na administração
de medicamentos, complicações
operatórias e pós-operatórias, agressão,
queda de paciente, entre outros.
23. EVENTOS-SENTINELA
PARA ORGANIZAÇÕES PRESTADORAS DE SERVIÇOS
HOSPITALARES
Cirurgia em paciente errado
Cirurgia em parte errada do corpo
Mortes relacionadas à falta/ demora no atendimento
Mortes ou danos relacionados com procedimento de contenção
mecânica de paciente
Suicídio de paciente internado
Troca de bebê após o nascimento
Rapto infantil
Agressão/ estupro/ homicídio
Incêndio
Explosão
Manual Brasileiro de Acreditação (2006)
25. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
Análise de erros por abordagem retrospectiva
Prática comumente utilizada na investigação de
grandes acidentes industriais
Fundamentada na psicologia industrial e
reengenharia
Incorporada em 1997 pela Joint Commission on the
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
na investigação de eventos sentinela nos hospitais
acreditados
26. VISÃO INDIVIDUALISTA E VISÃO
SISTÊMICA DO INCIDENTE
Visão Individualizada Visão Sistêmica
A falha é do profissional
Medidas punitivas
Censura, humilhações
Negação de futuros erros
(omissão do fato)
Ausência de mecanismo de prevenção
O profissional é parte de um todo
Erro=evidência de falha no processo
Oportunidade de revisão do processo
Mecanismo de prevenção
Fonte: Carvalho, M; Vieira, A. Erro médico em pacientes hospitalizados. J Pediatr (Rio J) 2002; 78(4):261-8.
27. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
Processo de identificação dos fatores causais básicos da
variação de desempenho, incluindo a ocorrência ou a
possibilidade de ocorrência de um evento sentinela.
Características:
Enfoca primariamente sistemas e processos, não o
desempenho individual
Pesquisa profundamente o processo através de
questionamentos repetidos (“por quê?”) até que nenhuma
resposta lógica possa ser identificada
Identifica as alterações que devem ser feitas no sistema e
processos para melhorar o nível de desempenho e reduzir o
risco de ocorrência de um evento sentinela
28. Etapas da Investigação
PROF. SAÚDE ANVISA
ANVISA
(falha produto)
GERÊNCIA DE RISCO
Evento
notificável
Avaliação interna
(falha processo)
INVESTIGAÇÃO
INTEGRADA
S N
29. Etapas da Investigação
PESQUISA PRONTUÁRIO
CONTATO COM PROFISSIONAIS
(assistência, compras ...)
APLICAÇÃO DE ALGORITMO
(causalidade)
CONTATO COM INDUSTRIA
CONTATO COM VISA - INCQS
30. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
Problema ou Evento
inesperado
Sintomas
Causa Proximal
Causa Raiz
Diminuir a possibilidade de
recorrência do
problema ou evento
inesperado
Prevenção
31. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
Definir o evento
Identificar as causas proximais
Erro humano; deficiência no processo; falha em
equipamento; fatores ambientais
Identificar as causas subjacentes às causas proximais
(causa raiz)
Avaliação das etapas do processo relacionado ao
evento
Coletar e avaliar dados relevantes relacionados às
causas proximais e subjacentes
Estabelecer e implementar mudanças
Medir o sucesso das intervenções
32. INVESTIGANDO A CAUSA RAIZ DO
PROBLEMA
Organizar uma equipe para investigar o evento
Multidisciplinar (profissionais envolvidos nas
diversas etapas do evento, com poder
decisório, indivíduos críticos para
implementação de mudanças)
Núcleo base
Disponibilidade de Recursos (estrutura e
tempo)
33. INVESTIGANDO A CAUSA RAIZ DO
PROBLEMA
Estabelecer um cronograma de atividades
Identificar todas as causas possíveis e potenciais para o evento
(“brainstorming”)
Localizar no fluxograma do processo ou sistema analisado as
etapas em que as causas identificadas aparecem (Diagrama de
causa-efeito)
Identificar a(s) causa(s) raiz ( Por quê?)
Propor e realizar intervenções
Avaliar a necessidade de redesenhar o sistema, onde os processos
estão inseridos, para eliminar as causas raiz
Medir o impacto das intervenções
34. ANÁLISE DE CAUSA
Comunicação inadequada entre os membros da equipe
Revisão incompleta de dados dos pacientes
Cultura hierárquica e autocrática tradicional
Falta de padronização dos procedimentos
Pressão do tempo para realização de tarefas
Número reduzido de funcionários
Cultura da “culpa”
Falta de clareza nas orientações
Não envolvimento do paciente e seus familiares na
tomada de decisão
36. ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE
ERROS
Utilização de checklists/ protocolos
Melhorar a qualidade dos registros em prontuário
Padronizar procedimentos
Participar de iniciativas de processos de melhoria
Incluir o paciente e seus familiares na confirmação de
dados
Estabelecer políticas para desenvolver uma cultura de
segurança