Actualización en Sarampión Chile Junio 2015

1. Actualización en
Sarampión
Dra. Astrid Pezoa
Residente de Pediatría
Tutora: Dra. Macarena Goldsack
Rotación Pediatría Ambulatoria
Junio 2015

2. Bitácora
 Objetivos
 Motivación
 Características del virus
 Epidemiología del sarampión
 Patogenia
 Síntomas y signos
 Complicaciones
 Diagnóstico y tratamiento
 Situación en Chile
 Conclusiones

3. Objetivos
 Conocer la importancia del sarampión en la
actualidad.
 Comentar su microbiología y patogenia.
 Conocer el cuadro clínico.
 Aprender sobre el diagnóstico y tratamiento.
 Que hago frente a un caso sospechoso?

4. ¿Por qué hablar de Sarampión?

5. ¿Qué sabemos del brote?
 Caso 1:
 Hombre de 31 años
 Viaje a China 4-28 Abril 2015 (exantema
12 Mayo)
 Sin posilidad de genotificación.
*REPORTE DE BROTE DE SARAMPIÓN, REGIÓN METROPOLITANA, MAYO – JUNIO 2015 (actualizado al 17 de junio
de 2015)

6.  Caso 2:
 Lactante de 10 meses, sexo femenino.
 Sin vacuna por la edad.
 Exantema 25 de Mayo.
 Genotipo H1.
¿Qué sabemos del brote?
*REPORTE DE BROTE DE SARAMPIÓN, REGIÓN METROPOLITANA, MAYO – JUNIO 2015 (actualizado al 17 de junio
de 2015)

7.  Caso 3:
 Masculino, 38 años.
 Periodo de incubación coincidente con
transmisibilidad de primer caso.
 Genotipo H1.
¿Qué sabemos del brote?
*REPORTE DE BROTE DE SARAMPIÓN, REGIÓN METROPOLITANA, MAYO – JUNIO 2015 (actualizado al 17 de junio
de 2015)

8.  Caso 4
 Hombre, 44 años.
 Santiago.
 Genotipo H1.
¿Qué sabemos del brote?
*REPORTE DE BROTE DE SARAMPIÓN, REGIÓN METROPOLITANA, MAYO – JUNIO 2015 (actualizado al 17 de junio
de 2015)

9.  Caso 5
 Hombre de 21 años.
 Familiar del caso 2.
 Genotipo H1.
¿Qué sabemos del brote?
*REPORTE DE BROTE DE SARAMPIÓN, REGIÓN METROPOLITANA, MAYO – JUNIO 2015 (actualizado al 17 de junio
de 2015)

10.  Caso 6
 Lactante de 10 meses.
 Sin vacuna por la edad.
 Familiar del caso 3.
 Se le aplicó inmunoglobulina.
 Genotipo pendiente.
¿Qué sabemos del brote?
*REPORTE DE BROTE DE SARAMPIÓN, REGIÓN METROPOLITANA, MAYO – JUNIO 2015 (actualizado al 17 de junio
de 2015)

11.  Virus de ARN : Familia
Paramyxoviridae: género
Morbillivirus.
 Solo un serotipo, exclusivamente
humano. 8 grupos: A a H ; 23
genotipos.
 Glicoproteínas virales: fusión (F) ,
hemaglutinina (H), proteína de
gemación (M).
 Periodo de incubación de 7-21 días.
Sarampión
*Bertus K. Rima , Molecular mechanisms of measles virus persistence, Virus Research 111 (2005) 132–147

12. Epidemiología
 1980: estimado de 2,6 millones de muertes
por sarampión a nivel mundial.
 La mortalidad global ha disminuido en un 78%
a partir de un estimado de 733.000 muertes en
2000 a 164.000 en 200
 Resurgimiento: insuficiencia de cobertura de
la vacuna*.
WHO. Update of the nomenclature for describing the genetic characteristics of wild-type measles viruses: new genotypes and reference strains. Wkly
Epidem.Rec. 78, 229–232 (2003).

13. Epidemiología
WHO. Update of the nomenclature for describing the genetic characteristics of wild-type measles viruses: new genotypes and reference strains. Wkly Epidem.Rec. 78,

14. Epidemiología
WHO. Update of the nomenclature for describing the genetic characteristics of wild-type measles viruses: new genotypes and reference strains. Wkly Epidem.Rec. 78,

15. Ministerio de Salud. División de Planificación Sanitaria. Departamento de Epidemiología.“Sarampión y Rubéola, en vías de eliminación en la Región de las Américas”. El Vigía
2005; 9(23):40-43.

16. Patogenia
Rory D de Vries. The pathogenesis of measles, Current Opinion in Virology 2012, 2:248–255

17.  Necrosis Epitelio respiratorio.
 Formación de Sincitios.
 Células gigantes multinucleadas.
 Alteración de la morfología celular.
Células estrelladas.
 Lisis celular.
 Vasculitis microvascular.
Patogenia
Rory D de Vries. The pathogenesis of measles, Current Opinion in Virology 2012, 2:248–255

18. Invasión epitelio nasofaringe
Diseminación a linfáticos regionales
Viremia primaria
2-3 día post exposición
(asociada a leucocitos y monocitos)
Replicación viral local y en sistema
retículo endotelial
Viremia secundaria 5-7 días post
infección
Replicación viral sistémica (respiratoria,
piel, etc)
7-14 días post infección
SÍNTOMAS
Patogenia
Rory D de Vries. The pathogenesis of measles, Current Opinion in Virology 2012, 2:248–2

19. Patogenia
Griffin D., Measles virus-induced suppression of immune responses, Immunological Reviews 2010 Vol. 236:

20. Transmisión y contagio
 Elevada (una de las infecciones más
contagiosas) .
 Número de reproducción R0: 12-18. Descrito
hasta 200 en brotes .
 Esto implica que se requiere un alto número de
sujetos inmunes (95%) para interrumpir la
transmisión .
Duke, T. & Mgone, C. S. Measles: not just another viral exanthem. Lancet 361, 763–773 (2003).
WHO. Progress in reducing measles mortality — worldwide 1999–2004. Wkly Epidemiol. Rec. 78–

21. Resumen
 Sarampión: Virus RNA, cuyo único reservorio es el
humano.
 Estamos frente a una nueva situación epidemiológica en
relación a esta patología.
 Altamente contagioso.
 Ingresa por epitelio respiratorio, produciendo daño local
y sistémico (viremia primaria y secundaria)

22. Clínica
 Pródromo:
 Duración: 1 a 4 días
 Tos (++), coriza
 Conjuntivitis no purulenta
 Fotofobia (++)
 Fiebre alta (+)
 CEG (++)
 Enantema (Signo de
Koplik)
Duke, T. & Mgone, C. S. Measles: not just another viral exanthem. Lancet 361, 763–773 (2003).
Griffin D., Measles virus-induced suppression of immune responses, Immunological Reviews 2010 Vol. 236: 176–

23. Clínica
 Exantema
 Maculopapular morbiliforme, rojo vinoso después toma color cobrizo.
 Cefalo- caudal.
 Se acompaña de síntomas respiratorios.
 Dura 3-4 días.
 Al final puede ocurrir una descamación fina.
 Desaparece primero de la cara.
 Posterior inmunosupresión: inducción de inmunosupresión celular
transitoria post infección o vacuna (anergia) durante 2 a 6 semanas post.
Duke, T. & Mgone, C. S. Measles: not just another viral exanthem. Lancet 361, 763–773 (2003).
W.J. Bellini, P.A. Rota, Biological feasibility of measles eradication, Virus Research 162 (2011)

24. Clínica
Photos of Measles and People with Measles, CDC, http://www.cdc.gov/measles/about/photos-

25.  En individuos previamente vacunados por virus inactivo (1963-1968
USA)
 Inicio súbito de fiebre alta, dolor abdominal, tos, vómitos y dolor
pleurítico. Enantema infrecuente. Exantema de progresión
reversa, con escaso compromiso cefálico, a veces vesicular.
Conjuntivitis y tos leve. Recuperación en 2 semanas o más.
 En individuos que han recibido Ig EV post exposición
 Mayor período de incubación (14 a 20 días)
 Síntomas atenuados
Long. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases Revised Reprint, 3rd ed
2008
Clínica atípica

26. Complicaciones
 Neumonía.
 Diarrea.
 OMA.
 Croup.
 Ulceras orales.
 Conjuntivitis.
 Invasión del sistema nervioso central:
 Encefalitis.
 Panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE).
Griffin D., Measles virus-induced suppression of immune responses, Immunological Reviews 2010 Vol.
236: 176–189

27. Complicaciones
 Mortalidad: 1-3/1000 casos .
 Causas de muerte: neumonia (60-80%) y encefalitis .
 FR: Mayor en niños pequeños ( <5años), desnutridos y con
inmunodeficiencias .
 3-8 millones de muertes anuales antes de vacunación
universal.
Griffin D., Measles virus-induced suppression of immune responses, Immunological Reviews 2010 Vol.
236: 176–189

28. Panencefalitis esclerosante subaguda
(SSPE)
 1: 1.000 encefalitis postinfecciosa.
 SSPE: 1:10.000- 1: 300.000
 Puede aparecer hasta 8 años post infección
con un rango descrito entre 9 meses a 30
años.
 FR: infección en menor de dos años, H: M
2,5:1.
 Patogenia: desmielinización severa de las
neuronas.: déficit neurológicos severo y
muerte del paciente.Bertus K. Rima , Molecular mechanisms of measles virus persistence, Virus Research 111 (2005) 132–

29. Diagnóstico
Caso sospechoso
 Persona de cualquier edad que presente exantema macular y uno
o mas de los siguientes signos:
 Fiebre > 38º C.
 Conjuntivitis.
 Adenopatias.
 Artralgias .
Caso confirmado
 Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio o por nexo
epidemiológico con un caso de sarampión confirmado por
laboratorio y cuyo exantema es coincidente con un período de
incubación.
Ministerio de Salud. División de Planificación Sanitaria. Departamento de Epidemiología.“Sarampión y Rubéola, en vías de eliminación en la Región de las Américas”. El Vigía
2005; 9(23):40-43.

30. Diagnóstico
 Serología:
 IgM:
 Sensibilidad del 77% si la muestra se toma dentro de 72 horas
después del inicio del exantema y 100% para las muestras tomadas
en 4 o más días.
 (+) hasta 1 mes.
 Incremento título IgG 4 veces
 Detección RNA:
 RT-PCR: Sangre, orina, ANF
 Cultivo
Michaela A. Riddell, Slow clearance of measles virus RNA after acute infection, Journal of Clinical Virology 39 (2007)

31. Ministerio de Salud. División de Planificación Sanitaria. Departamento de Epidemiología.“Sarampión y Rubéola, en vías de eliminación en la Región de las Américas”. El Vigía
2005; 9(23):40-43.

32. Resumen
 La clínica consiste en un pródromo de
síntomas respiratorios con posterior aparición
del exantema.
 Existen cuadros clínicos atípicos.
 Las principales complicaciones son
respiratorias y neurológicas.
 El diagnóstico se hace a través de serología o
PCR princialmente.

33. Tratamiento
 No hay tratamiento viral específico.
 Tratamiento de Soporte :
 Aislamiento respiratorio.
 Antipiréticos.
 Reposo.
 Hidratación.
 Durante la fotofobia protección .
Duke, T. & Mgone, C. S. Measles: not just another viral exanthem. Lancet 361, 763–773 (2003).
Griffin D., Measles virus-induced suppression of immune responses, Immunological Reviews 2010 Vol. 236: 176–

34.  Acción como inmunomodulador.
 Ocho ensayos: 2574 participantes
 No hubo una reducción significativa en el riesgo de mortalidad en el grupo
de la vitamina A. Vitamina A en una dosis única no se asoció con un riesgo
reducido de mortalidad. (RR 0,70; IC del 95%: 0,42 a 1,15).
 Dos dosis de vitamina A (200 000 unidades internacionales (UI) en días
consecutivos) redujeron la mortalidad en niños menores de dos años (RR 0,21;
IC del 95%: 0,07 a 0,66) y la mortalidad específica por neumonía (RR 0,57; 95% CI 0,24 a 1,37).
Yang HM, Vitamin A for treating measles in children (Review), 2011 The Cochrane

35. Christopher R Sudfeld, Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment, International Journal of Epidemiology

36.  Dos dosis:
 200 000 UI para los niños mayores a un año y 100 000 UI para los menores de
un año.
 Reducción de mortalidad (RR 0,38; IC 95% 0,18-0,81)
Christopher R Sudfeld, Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment, Internatio nal Journal of Epidemiology

37. Vacuna
- Lievano F. ; Measles, mumps, and rubella virus vaccine (M–M–RTMII): A review of 32 years of clinical and postmarketing experience, Vaccine 30 (2012)
6918–6926

38. Vacuna
 Virus vivo atenuado
 Efectividad 1 dosis: 93%, dos 97%.
 Los títulos de anticuerpos inducidos por la vacuna son
inferiores a los que aparecen tras la enfermedad natural.
 Protección a largo plazo, posiblemente de por vida.
 CDC:
 1ra dosis 12-15meses.
 2da dosis 4-6años o al menos 28 días post de la primera.
American Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. En: Pickering LK, ed. Red Book; 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases.
29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012: p.1-109.

39.  14,7 millones los niños.
 95% efectivo para prevenir el sarampión.
 Efectos adversos de la vacuna:
 Convulsiones febriles: 12 y 23 meses (RR 4,09; IC del 95%: 3,1
a 5,33).
 PTI y neutropenia: hasta seis semanas después de la
vacunación tresvírica en niños de 12 a 23 meses (RR 6,3; IC del
95%: 1,3 a 30,1)
Bello S, Routine vitamin A supplementation for the prevention of blindness due to measles infection in children (Review), 2014 The Cochrane

40. Vacuna
Bello S, Routine vitamin A supplementation for the prevention of blindness due to measles infection in children (Review), 2014 The Cochrane

41. ¿Es necesaria una segunda dosis?
Committee on Infectious Diseases Vaccine Age for Routine Administration of the Second Dose of Measles−Mumps−Rubella, Pediatrics

42. ¿A quienes vacunar?
 Vacunación programática.
 Caso sospechoso (primeras 72 hrs).
 Evaluar uso de Inmunoglobulina estándar.
 Contactos:
 1-8 años esquema atrasado: SPR
 Adultos hasta 40 años: SR
 6-11m: SR.
 Caso sospechoso con serología (-)
 Viajeros que asistan a eventos internacionales
American Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. En: Pickering LK, ed. Red Book; 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases.
29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012: p.1-109.

43. Contraindicaciones de la vacuna
 Enfermedad febril aguda.
 Embarazo.
 Inmunosuprimidos: inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
significativas.
 Adquirida , pueden recibirla a partir de los 3 meses de finalizada la
terapia.
 VIH pueden y deben recibir la vacuna, con cifras de T CD4 > al 15 % , o
con carga viral indefectible mas de 6 meses.
American Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. En: Pickering LK, ed. Red Book; 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases.
29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012: p.1-109.

44. Vacuna y PTI
 Cohorte retrospectiva 1.036.689 niños USA
 259 PTI de 12 a 23 meses
 76% atribuible a trivírica
 Leve, resuelto en 7 días en promedio
 Por cada 40000 dosis  1 caso de PTI
 Trombocitopenia: No revacunar a los niños que desarrollan
un episodio de PTI en las 6-8 semanas siguientes a la
primera dosis de vacunas del sarampión.
PEDIATRICS Volume 121, Number 3, March
2008

45. ¿Podemos adelantar la
vacunación?
 Comparación: dos dosis tempranas (6-9
meses) vs una dosis a los 12 meses:
 23% menos eficaz que una sola dosis.
 Primera dosis a los 9-12 meses segunda entre
los 15-18 meses: 90% más eficaz que una
dosis de sarampión.
Christopher R Sudfeld, Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment, Internatio nal Journal of Epidemiology

46. E. Leuridan, Measles outbreak in Europe: Susceptibility of infants too young to be immunized, Vaccine 30 (2012)

47. E. Leuridan, Measles outbreak in Europe: Susceptibility of infants too young to be immunized, Vaccine 30 (2012)

48. Kabra SK, Antibiotics for preventing complications in children with measles (Review), 2013 The Cochrane

49. Kabra SK, Antibiotics for preventing complications in children with measles (Review), 2013 The Cochrane

50. Profilaxis
En caso de brote de sarampión o tras contactos con enfermos:
< 6 meses inmunoglobulina 0,50 ml/kg en dosis única, con una dosis total
máxima de 15 ml, en los primeros 6 días .
Entre 6 y 11 meses se les administrará una dosis de la vacuna SRP (dosis no
computable) .
Más de 72 horas y menos de 6 días desde la posible exposición, a los <12 meses
se les administrará inmunoglobulina, 6 meses más tarde, deben recibir la vacuna.
Los > de 1 año con antecedente de contacto con enfermos durante las 72 horas
previas, se les administrará la vacuna .
American Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. En: Pickering LK, ed. Red Book; 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases.
29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012: p.1-109.

51. Profilaxis
En caso de brote de sarampión o tras contactos con enfermos:
> 1 año, adolescentes y adultos sanos con exposición entre las 72 horas y los 6 días previos
sin antecedentes clínicos de sarampión o que no hayan recibido, al menos, una dosis de vacuna
después de los 12 meses de edad, se les debe administrar una dosis de inmunoglobulina
intramuscular, 0,50 ml/kg, con una dosis total máxima de 15 ml.
Los niños, adolescentes y adultos en los que la vacunación esté contraindicada,
inmunoglobulina i.m. antes de los 6 días posteriores a la exposición
Los lactantes de 6 a 11 meses de edad que vayan a emprender un viaje internacional deben
recibir una dosis de SRP, reiniciando la vacunación a partir de los 12 meses, tras un intervalo
mínimo de 1 mes.
Embarazadas y sin evidencia de inmunidad: inmunoglobulina i.v.
American Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. En: Pickering LK, ed. Red Book; 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases.
29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012: p.1-109.

52. Resumen
 El tratamiento es principalmente de soporte.
 Otras evidencias:
 Vitamina A: disminución de mortalidad con dos dosis.
 Ribavirina: sin evidencia.
 Vacuna: altamente efectiva, depende de la edad de vacunación.
Vacunación en casos puntales.
 Antibióticos: disminuyen morbilidad, pero no mortalidad.
 Profilaxis
 Vacuna o inmunoglobulina en grupos expuestos según edad y
estado de vacunación.

53. Chile
Ministerio de Salud de Chile. División de Planificación Sanitaria. Departamento de Epidemiología. “Estrategias de Eliminación de la Rubéola en Chile”. El Vigía 2011; 10(24): 46-

54. Ministerio de Salud de Chile. División de Planificación Sanitaria. Departamento de Epidemiología. “Estrategias de Eliminación de la Rubéola en Chile”. El Vigía 2011; 10(24): 46-

55. *REPORTE DE BROTE DE SARAMPIÓN, REGIÓN METROPOLITANA, MAYO – JUNIO 2015 (actualizado al 17 de junio

56. ¿Qué debemos hacer?
Ministerio de Salud de Chile. División de Planificación Sanitaria. Departamento de Epidemiología. “Estrategias de Eliminación de la Rubéola en Chile”. El Vigía 2011; 10(24): 46-

57. ¿Qué debemos hacer?
 Identificación fuente de infección.
 Identificación contactos (7 días pre y post exantema):
 Contacto: Persona que viva en la misma casa o expuesta a secreciones
respiratorias de un caso sospechoso, durante el período de transmisión
del virus (4 días pre y post inicio exantema) y que no puede acreditar
vacunación.
 Aislamiento en hogar hasta 7 días post inicio exantema o lab (-).
Vacunación de contactos debe ser certificada.
Ministerio de Salud de Chile. División de Planificación Sanitaria. Departamento de Epidemiología. “Estrategias de Eliminación de la Rubéola en Chile”. El Vigía 2011; 10(24): 46-

58. ¿Qué debemos hacer?
Ministerio de Salud. División de Planificación Sanitaria. Departamento de Epidemiología.“Sarampión y Rubéola, en vías de eliminación en la Región de las Américas”. El Vigía
2005; 9(23):40-43.

59. Chile
Ministerio de Salud. División de Planificación Sanitaria. Departamento de Epidemiología.“Sarampión y Rubéola, en vías de eliminación en la Región de las Américas”. El Vigía
2005; 9(23):40-43.

60. Chile
Ministerio de Salud. División de Planificación Sanitaria. Departamento de Epidemiología.“Sarampión y Rubéola, en vías de eliminación en la Región de las Américas”. El Vigía
2005; 9(23):40-43.

61. Resumen
 Existe un resurgimiento de esta patología en Chile.
 Notificación obligatoria INMEDIATA
 Brote: investigar de acuerdo a período de incubación
casos sospechosos
 Enviar muestras confirmación ISP
 Nuevas indicaciones de vacunación 2015

62. Conclusiones
 El sarampión es una enfermedad reemergente en
nuestro país y el mundo.
 En decadas pasadas fue causa importante de
morbimortalidad.
 Tiene una clínica clásica que debemos ser
capaces de reconocer.
 El diagnóstico se realiza con Serología, PCR-RT,
cultivo viral entre otros.

63. Conclusiones
 El manejos es sintomático.
 Medidas efectivas son: vitamina A,
vacunación, inmunoglobulina.
 Debemos conocer el manejo en periodos de
brote.
 Finalmente es nuestro deber como
profesionales informar y tranquilizar a la
población.

64. Gracias