Este documento describe el tratamiento farmacológico del dolor neuropático. Explica que el dolor neuropático se origina como consecuencia de una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial y afecta al 7-8% de la población europea. Analiza la evidencia de varios fármacos para el tratamiento del dolor neuropático, incluyendo antidepresivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina, duloxetina y venlafaxina. Concluye que a pesar de los numerosos estudios

1. Tratamiento del dolor
neuropático
Itxasne Lekue Alkorta.
FAP Comarca Ezkerraldea-Enkarterri. Osakidetza

2. Dolor neuropático: características
• Dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión
o de una enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.
• Es un síntoma de una enfermedad neurológica, en vez de la
respuesta a una patología.
• Afecta 7-8% de la población en Europa
• Las causas de dolor neuropático son múltiples, e incluyen:
• la diabetes mellitus Ejemplos de dolor neuropático periférico
• la neuralgia postherpética • Síndrome del túnel carpiano
• El accidente cerebrovascular • Síndrome doloroso regional complejo
• Neuropatía sensorial del virus de
Ejemplos de dolor neuropático central inmunodeficiencia humana (VIH)
Puede ser central o periférico • Meralgia parestética
• Dolor central postderrame • Neuropatía diabética dolorosa
• Mielopatía del VIH • Dolor fantasma de un miembro
• Dolor de la esclerosis múltiple • Neuralgia postherpética
• Dolor de la enfermedad de Parkinson • Dolor posttoracotomía
• Dolor por lesión de la médula espinal • Neuralgia del trigémino
• Siringomielia • Radiculopatía

3. Dolor neuropático: características (2)
Clínica: Fisiopatología compleja
Hiperescitabilidad y sensibilización junto
Se manifiesta como dolor espontáneo, que con fenómenos degenerativo de las fibras
puede ser continuo o intermitente, y también en nociceptivas desmielinizadas dañadas
forma de dolor evocado; a menudo se asocia con
sensaciones de quemazón, descargas
eléctricas, hormigueos, calambres o
pinchazos.
• Presentan promedios mayores de dolor
• Menor calidad de vida relacionada con
la salud
• Precisan más medicación, y
• Refieren menos alivio con el tratamiento.
Actualidad en farmacología y Farmacoterapia 2011, vol 7 nº2

4. Limitaciones en el manejo del
dolor neuropático
• El manejo es complejo.
• El dolor es difícil de describir, puede estar producido por
varios mecanismos a la vez…
• Es frecuente la coexistencia de factores psicológicos y
emocionales
• La respuesta a los ttos existentes es a menudo
inadecuado*
• Incluso con los fármacos de referencia la efectividad es
impredecible, (variación individual en la respuesta),
• La dosificación puede ser complicada,
• El efecto analgésicos tarda en llegar, y
• Los efectos adversos son frecuentes y a menudo hacen
intolerable el tto
Actualidad en farmacología y Farmacoterapia 2011, vol 7 nº2

5. Evidencias. Tratamiento farmacológicos en dolor
neuropático
• La mayoría de los estudios son en monoterapia
y se han centrado en una etiología específica
(neuralgia postherpética, o neuropatía periférica diabética dolorosa).
• Hay pocas comparaciones directas entre
fármacos, (las estimaciones de las eficacias relativa se basan en las tasas de
respuesta comparativos entre estudios y son inexactos. Tb los datos de tolerancia).
• Aunque se estudie la misma condición el diseño
de los ECA es distinto: paralelo, cruzado, periodo de prueba o no
para ver cumplimiento, distintas variables de respuesta…
• La duración de los estudio es limitada (seis a ocho
semanas) insuficiente para reflejar la respuesta en el
en una condición crónica.

6. Consecuencias de las limitaciones en las
evidencias
• Dificultad en establecer fármacos de primera
línea en función de eficacia y seguridad
• Importancia de valorar para la selección de
fármacos factores como:
– RAM relacionadas con el fármaco
– Potenciales interacciones
– Comorbilidades (que pueden también aliviarse con
estos fármacos: ttorno sueño, depresión, ansiedad)
– Riesgo de abuso de fármacos
– Riesgo de sobredosis (intencionada o no)
– Costes

7. Guías de práctica clínica sobre dolor
neuropático. Organizaciones.
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) 2007)
European Federation of Neurological Societies
(EFNS). 2010
Desarrolladas a partir de la
guía EFNS
The American Academy of Neurology (AAN), the
American Association of Neuromuscular and
Electrodiagnostic Medicine (AANEM), and the
American Academy of Physical Medicine and
Rehabilitation (AAPMR) – Están centradas en el
tto de dolor por neuropatia diabetica. 2011

8. Guías de práctica clínica sobre dolor
neuropático
Revisa y actualiza las guías de manejo
farmacológico del dolor neuropático de
NeuPSIG 2010
NICE. 2010

9. Áreas de controversia
Áreas de controversia entre las directrices de tratamiento del dolor neuropático recomendadas por el grupo de interés de la
Sociedad Internacional para el estudio del dolor (NeuPSIG), la Sociedad Canadiense del Dolor (CPS), la Federación Europea
de Sociedades de Neurociencias (EFNS) y National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
NeuPSIG CPS EFNS NICE
Clasificación del dolor Neuropático Neuropático Subdivisión por Neuropático periférico único
periférico único periférico único condiciones Salvo si hay evidencia clínica o
(NPH, NT, DC, poliNP) económica valida y robusta
Ordenación por NO SI SI SI: RR, RAR, NNT, NNH, perfil
eficacia según NNT GRADE y costes para el NHS
Tratamiento de 1ª Evidencia grado A Evidencia grado Evidencia grado A / Evidencia de calida moderada-
línea + A / NNT NNT alta, coste-efectividad favorable
Tratamiento de 2ª Evidencia grado A Evidencia grado Evidencia grado A /
línea ¿? A / NNT NNT
Tratamiento de 3ª Evidencia grado Evidencia grado Evidencia grado B
línea B A ¿?
Tratamiento de 4ª Evidencia grado
línea B
NPH: Neuralgia postherpética; NT: Neuralgia del trigémino; DC: Dolor central; PoliNP: Polineuropatía;
NNT: Número de pacientes a tratar para conseguir eficacia en un paciente con un alivio >50% en su dolor.
¿?: reservas en cuanto a su utilización o se precisa seguimiento especial.
Adaptado de Actualidad en farmacologia y Farmacoterapia 2011, vol 7 nº2

10. Áreas de coincidencia
Tratamientos recomendados por las directrices del grupo de interés de la Sociedad Internacional para el estudio del dolor
(NeuPSIG), de la Sociedad Canadiense del Dolor (CPS) y de la Federación Europea de Sociedades de Neurociencias (EFNS) ,
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y orden de elección de los tratamientos establecidos en las mismas.
NeuPSIG CPS EFNS NICE
Antidepresivos triciclicos 1ª línea 1ª línea 1ª línea (PoliNP, 1ª línea
NPH, DC)
Gabapentina/Pregabalina 1ª línea 1ª línea 1ª línea (PoliNP, 1ª línea (Pregabalina)
NPH, DC)
Duloxetina/Venlafaxina 1ª línea 2ª línea 1ª línea (PoliNP) 1ª línea (Duloxetina en PoliNP
diabética)
Lidocaína tópica 1ª línea (periférico 2ª línea (periférico 1ª línea (periférico 3ª línea (periferico localizado e
localizado) localizado) localizado) imposible v.o.)
Opioides 2ª línea¿? 3ª línea 2-3ª línea (PoliNP,
NPH, DC)
Tramadol 2ª línea¿? 3ª línea 2-3ª línea (PoliNP, 3ª línea
NPH, DC)
PoliNP: Polineuropatía; NPH: Neuralgia postherpética; DC: Dolor central.
* 2ª línea NICE: cambiar o combinar con otro Fármaco de primera línea
Adaptado de Actualidad en farmacología y Farmacoterapia 2011, vol 7 nº2

11. • RS actualizada: ECA desde 2005 a 2010, calidad moderada-alta, 68 ECA nuevos
(174 ECA total)
Los fármacos con mas evidencia de eficacia de un efecto clínicamente relevante
son: ATC, IRSN (duloxetina, venlafaxina), los anticonvulsivantes gabapentina y
pregabalina, opioides.
El tratamiento farmacológico sigue siendo la principal opción terapéutica.
A pesar de haberse hecho realizado muchos ECA (66% mas ECA publicados en
5 años) no se observa mayor eficacia de los tratamientos: en un elevado nº de
pacientes el alivio sigue siendo insuficiente

12. Antidepresivos
Los antidepresivos pueden proporcionar alivio del dolor independiente
de su efecto antidepresivo.
LosAmitriptilina analgésicos parecen ocurrir antes (aprox. una semana) y a
ATC: efectos Estudios Resultados
dosis más más estudiado. Indicación los efectos antidepresivos.de 4-12
Amitriptilina es el bajas que para aprobada. Estudios Mejora global:
Ventajas ATC: Estudios en una amplia variedad de condiciones (poli semanas 9 ECA
En11+, NPH: 4+, amputación: 1+/1-, un efecto sobre la depresión subyacente, IC95%:2.9 a
NP:
algunos pacientes, HIV2-, central:2+, Np mixta: 2+). (11 ECA amitriptilina, NNT 3.9, también
pueden
Bajo coste contribuir a aliviar el dolor sintomatología.ECA nortriptyline,
2 ECA desipramina,
1
5.7
>30% reducción dolor
Administración una vez al día. 1 ECA imipramina) 2 ECA
Depresión se asocia a menudo a dolor NP NNT 2.8, IC95%:1.9 a
Inconvenientes: RAM anticolinérgicos (boca seca, estreñimiento, reten urin, NICE califica la 5.5
evidencia de
sedación, hipotensión ortóstática. Graves: toxicidad cardiaca. (arritmias, moderada por
bloqueo cardiaco) NeuPSIG: en cardiopatía limitar dosis a 100mg ):::> Iniciar a limitado nº de
dosis baja y al acostarse, aminas 2ª eventos.
ISRN: Duloxetina Estudios Resultados
Solo se ha estudiado en NP diabética 12 semanas >30% reducción dolor
(NICE basado en análisis coste efectividad lo recomiendan de 1º línea en NPD). 3 ECA evidencia 1 ECA
moderada (NICE) NNT 4.1, IC95%:2.8 a
RAM más frecuente: nausea (titular poco a poco, empezar con 30 mg). Parece 7.6
bastante seguro a nivel CV: no cambios imp en electro y TA, no necesita monitorizar >50% reducción dolor
transaminasas 3 ECA duloxetina
1 ECA venlafaxina
ISRN: Venlafaxina Estudios NNT 4.9, IC95%:3.9 a
6.8
Estudios en NP diabética, polineuropatias dolorosas de distinto origen, dolor 4 a 8 semanas Resultados
postmastectomia (-), PNH (-). 4 ECA
Calidad moderada-
Son de corta duración y en algunos no se ha mostrado eficaz. alta
NICE no lo recomienda por su manejo mas complejo: dosis bajas no se han mostrado
eficaces, debe usarse con precaución en enf CV, se ha asociado a problemas de
conducción. Sd de retirada, bajar poco a poco la dosis
No se encontraron estudios de calidad para dosulepina, doxepina, lofepramina, trimipramine y ISRS

13. Manejo antidepresivos en dolor
neuropático
Discontinuar
de forma
gradual para
evitar RAM
Fármaco Dosis inicio Titulación D max Duración titulación
ATC 6-8 semanas con al
Amitriptilina 25mg al acostarse* Aumentar 25mg/d 150mg/d menos 2 semanas a
Nortriptilina (amina 2ª) 10mg al acostarse cada 3-7 d si se 75 mg/d max D tolerada
tolera
ISRNS 30mg/d Aumentar 60mg/d 60mg, c/12h 4 semanas
Duloxetina tras 1 semana
ISRNS 37,5mg c/12-24h Aumentar 75mg/d 225 mg/d 4-6 semanas
Venlafaxina cada semana
* NICE: 10 mg
Iniciar a dosis baja,
Subir poco a poco la Evaluar eficacia. La
pref. antes de Usar D
dosis analgesia se
acostarse minima eficaz produce en días
Dar información
pero a veces
escrita
requiere semanas
obtener un
beneficio
significativo

14. Antiepilépticos
La gabapentina y la pregabalina - se unen a los canales de calcio voltaje dependientes e inhiben la
liberación de neurotransmisores
Similar eficacia y tolerabilidad
Ambos producen sedación y vértigo dosis dependiente. Deben iniciarse a dosis bajas y titular
cuidadosamente
Presentan pocas interacciones
Se debe reducir dosis en IR
No hay ECA comparativos entre ellos
Pregabalina tiene mas coste de adquisición que gabapentina
Antiepilépticos: Gabapentina Estudios Resultados
Se ha mostrado eficaz en varias situaciones: poliNP: 3+/1-, NPH: 2+, 4–8 semanas >50% reducción dolor (2 ECA)
daño nervio periférico: 1+/2-, HIV: 1-, central: 1+/1-, mixto:1+/1-) 13 ECA NNT 7.3, IC95%:5.0 a 14.2
Calidad moderada-alta Mejora global: (7 ECA,)
Requiere titulación lenta que retrasa el efecto analgésico completo (2 NNT 4.2, IC95%:3.5 a 5.4
>30% reducción dolor (1 ECA)
meses)
NS
Antiepilépticos: Pregabalina Estudios Resultados
Se ha mostrado eficaz en varias situaciones: poliNP: 5+, NPH: 4+, 4–13 semanas >50% reducción dolor (10 ECA)
daño nervio periférico: 1+, HIV: 1-, central: 2+, mixto: 1+). 12 ECA NNT 4.6, IC95%:3.9 a 5.5
Similar eficacia y tolerabilidad. La dosis de inicio se ha mostrado ya Calidad alta Mejora global (5 ECA)
eficaz en algún ECA. NNT 4.6, IC95%:3.7 a 6.1
>30% reducción dolor (6 ECA)
NICE prefiere pregabalina por ser mas coste efectiva tener una
NNT 3.2, IC95%:2.8 a 3.9
dosificación y titulación mas simple y por comparaciones indirectas
(NNT) que indican mejor eficacia y similar RAM. Controvertido.
Revisando de nuevo
NNT: Nº Necesario a Tratar

15. Otros antiepilépticos
• Evidencia insuficiente: fenitoína, lamotrigina, valproato sódico, levetiracetam, zonisamida,
tiagabina, clonazepam…
• Topiramato y Oxcarbazepina: Moderada evidencia (s/t neuropatia diabética). Pero no se
recomienda (NICE), por mayor riesgo de abandonos y ser menos coste efectivo que otros, (ej.
Pregabalina)
Base de datos de ECA no publicados:
1ECA con gabapentina 3600mg NNT: 7 (4.3 a 20)
Pain 150 (2010): 573-581
4 ECA (+) y 3 ECA (–) con pregabalina NNT9.5 (6.8 a 16.0)
• Excepción: carbamazepina es el tratamiento de primera línea en la neuralgia del trigémino
(2). No hay suficiente evidencia para recomendarlo en otros tipos de dolor neuropático, Además
su perfil de efectos adversos hace que no sea un fármaco recomendable. Realizar análisis
completo de sangre y pruebas de función hepática antes de comenzar con carbamazepina.
(1) Lamotrigine for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007
(2) Neurology. 2008;71(15):1183.
(3) Carbamazepine for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;

16. Manejo ligandos α2-δ en dolor
neuropático
Fármaco Dosis inicio Titulación D max Duración
titulación
Gabapentina 100-300 mg al Aumentar 100- 3600mg/d 3-8 semanas para
acostarse o 300 mg 3 (1200 mg c/8h). titulación mas 2
100-300 mg 3 veces al día cada Reducir si IR semanas a dosis
veces al día 1-7 d si tolera máxima
Pregabalina 50mg c/8h o Aumentar 600mg/d, 4 semanas
75 mg c/12h 300mg/d tras 3-7 (200 mg c/8h o
días, luego 300mg c/12h)
150mg/día cada Reducir si IR
3-7 días si tolera
Discontinuar de
Subir poco a poco forma gradual
la dosis si tolera para evitar
Usar Dosis RAM. Min 1
minima eficaz semana

17. Opiáceos: segunda línea
• Tramadol y opiáceos han mostrado eficacia en ECA de
calidad en pacientes con distintos tipos de dolor NP
• Se reservan de 2ª línea por problemas de dependencia
y seguridad a largo plazo, sobredosificación
potencialmente fatal. Producen mas RAM y mas
frecuentemente que los de 1ª línea
• Pueden tener su lugar para dolor NP agudo, NP por
cáncer, exacerbaciones de dolor NP, o mientras se
titula un fármaco de 1ª línea y se requiere alivio rápido
•
Opiáceos: Tramadol puede tener menor riesgo de abuso pero
Estudios Resultados
4-6 semanas (4 ECA tramadol)
Tramadol: evidencia de baja a Tramadol: >50% reducción dolor: 1 ECA, NNT 4.8,
moderada puede interaccionar con los ISRSN y disminuye umbral
IC95%:2,7 a 31,5
4-7 semanas (3 ECA morfina) Morfina: >30% reducción dolor: 1 ECA, NNT 4.6,
convulsiones
Morfina: evidencia moderada
Oxicodona: insuficiente evidencia
IC95%:2,5 a 68,3
>50% reducción dolor: 2 ECA, NNT 5,1, IC95%:2,8 a
44,5
Mejora global: sin diferencias estadísticamente sig

18. Tratamientos tópicos
Lidocaína:
• Los parches al 5% tienen indicación aprobada en NPH
• Eficacia: datos contradictorios entre ECA (+ y -).
• No se absorbe y se tolera bien.
• NEUpSIG y EFNS lo consideran de 1ª línea en dolor neuropático bien localizado
• NICE reconoce ausencia de evidencia y lo recomienda como un analgésico de rescate mientras
se deriva a un servicio especialista en dolor, y en las personas con dolor localizado que no
pueden tomar medicamentos por vía oral.
Capsaicina:
• Existe en parches 8% y crema 0.075%. NHS Wales lo reserva para uso restringido en dolor NP no
diabético y en combinación en pacientes que no se puede usar el tto convencional
• No se recomienda. Numerosas irritaciones cutáneas y abandonos de tto frecuentes (hasta un
tercio)
• Evidencia de calidad moderada : no resulta eficaz en reducción del dolor (reducción de al menos
40-50 %) ni en mejora global

19. Comparaciones entre fármacos
• Pocos ECA con comparaciones directas entre F de 1º línea
• ECA (n=33, 5 sem): No diferencias entre amitriptilina y nortriptilina (en EVA)
• ECA (n=33, 4 sem): No diferencias entre Venlafaxina e imipramina (en mejora global
• 6 ECA: No diferencias entre ATC y gabapentina/pregabalina
Alivio 50% dolor o Abandonos por
alivio moderado dolor efectos adversos
ATC 49% (128/261) 14,3%
Gabapentina/ 43% (110/254) 10.5%
Pregabalina
• Existen ensayos pequeños y de baja calidad que comparan amitriptilina con capsaicina,
pregabalina con oxicodona, pregabalina con lidocaína tópica
Pain 150 (210):573-581
NICE

20. Combinaciones entre fármacos
• La monoterapia presenta una eficacia limitada y con efectos secundarios dosis
dependientes.
• La combinación de dos o más medicamentos diferentes puede mejorar la eficacia
analgésica y, en algunos casos, reducir los efectos secundarios (por ejemplo, con
interacciones sinérgicas y reducción de dosis de los fármacos combinados).
• La combinación de fármacos es un a practica clínica habitual (45%)
Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA, et al. Combination pharmacotherapy for the treatment of
neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7
•21 ECA. La mayoría de los estudios compartían fármacos con similares RAM, que afectan a
nivel del SNC, lo que ha llevado a limitar la utilidad de las combinaciones y a tasas de abandono
similares o superiores
•El metanálisis fue posible sólo para una comparación: gabapentina vs opiáceo+ gabapentina:
•superioridad modesta, pero estadísticamente significativa, de la combinación
•Mas abandonos de tto relacionados con efectos adversos
CONCLUSIONES
• Las combinaciones de fármacos resultan mas eficaces
• El nº de estudios para cada combinación así como otros factores (tamaño ECA, duración)
imposibilita hacer recomendaciones sobre combinaciones especificas.

21. Tratamiento no farmacológico
• Pocos ECA
• Los fármacos eficacia relativa>> se recomienda
combinar con tto no farmacológico
• Reducción del estrés, higiene del sueño y fisioterapia
pueden ayudar en el manejo del dolor