1. AETSA
Efectividad de la revisión sistemática de la
medicación en atención primaria
Teresa Molina
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía
Consejería de Salud y Bienestar Social
Junta de Andalucía
2. AETSA
Ayudando a la toma de decisiones
en salud:
1. Evidencias sobre efectividad RSM en
atención primaria:
• resultados de un ensayo clínico
2. Líneas futuras de investigación y
desarrollo
3. Polimedicación: AETSA
Prevalencia en el SSPA
Prevalencia Prevalencia y FRCV
Grupos N % (IC 95%) % (IC 95%)
Hombres 1142 44,5 41,7-47,5 93,1 90,9-95,3
Mujeres 1772 52,8 50,5-55,1 88,7 86,6-90,7
Global 2914 49,6 47,7-51,4 90,2 88,7-91,8
•Emplazamiento: Distritos Sevilla y Bahía de Cádiz
4. Polimedicación: AETSA
Variabilidad intercentro independiente de edad y sexo
Medicamentos/paciente=
8 ( (5-12)
5. AETSA
1. Evidencias sobre la
efectividad de la RSM
Pregunta de investigación
P: En pacientes polimedicados
I: la revisión sistemática de la medicación
C: asistencia sanitariapregunta
Incluir habitual
O: efectividad en términos de resultados en salud: mortalidad,
morbilidad, ingresos hospitalarios, calidad de vida…
6. AETSA
Efectividad de la RSM en atención primaria
Antecedentes: Revisión previa a un ECC
Fecha de búsqueda: hasta enero 2007
Efectividad sobre resultados en salud:
Datos heterogéneos y no concluyentes
Efectividad sobre variables intermedias
Proceso
Mejora los resultados
Adecuación
Ausencia de estudios en nuestro entorno
7. AETSA
Revisión sistemática de la literatura:
Búsqueda bibliográfica:
Fuentes: Medline, Embase, IME;
Búsqueda manual Polifarmacia
Términos de búsqueda: Polypharmacy
Multiple* medication*
Polymedicine*
Fecha: 2007-hasta la fecha; Suboptimal prescribing
Idioma: Inglés, español Medication misuse
Tipos de estudio: Inappropriate prescribing
Systematic review OR
Meta-analysis
Ampliación fuentes: Agencias HTA, web NHS, NPS, Health Canadá, SNS
Términos: Medication review
8. AETSA
Revisión sistemática de la literatura:
Criterios de inclusión: Resultados
Medida de resultados en
salud: •Nº referencias iniciales: 127 + 1
•Tras lectura de título y resumen: 4 +1
Mortalidad •Tras lectura completa : 4 +1
Morbilidad •Calidad: moderada a alta
Calidad de vida de vida •Según fecha de revisión:
relacionada con la salud • 4 RS hasta 2010
• 1 RS hasta abril de 2012: sobre
Resultados intermedios:
resultados en salud
Adecuación de la
prescripción
Variables de proceso
9. AETSA
Efectividad: adecuación de la prescripción
Patterson SM, et al. Interventions to improve the appropriate use of
polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2012
May 16;5:CD008165.
Búsqueda: desde 1975- mayo de 2010 (10 estudios)
Ensayos clínicos relativos a RSM/otras intervenciones < 2009
No aborda medida de resultados en salud
Conclusiones:
Beneficio en la adecuación de los tratamientos
(MAI/Beers)
Nivel de evidencia (GRADE): Muy bajo
10. AETSA
Efectividad: resultados en salud
Clyne B, Bradley MC, Hughes C, Fahey T, Lapane KL. Electronic
prescribing and other forms of technology to reduce inappropriate
medication use and polypharmacy in older people: a review of current
evidence. Clin Geriatr Med. 2012 ;28(2):301-22.
Kucukarslan SN, Hagan AM, Shimp LA, Gaither CA, Lewis NJ.
Integrating medication therapy management in the primary care
medical home: A review of randomized controlled trials. Am J Health
Syst Pharm 2011;68(4):335-45.
Steinman MA, Hanlon JT. Managing medications in clinically
complex elders: "There's got to be a happy medium". JAMA. 2010
13;304(14):1592-601.
11. Efectividad: resultados en salud AETSA
• Lehnbom EC, et al. Australian Institute
of Health Innovation, University of New
South Wales. Sydney, July 2012.
Búsqueda: enero 2000- abril de 2012
Análisis estratificado por ámbito y tipo de
intervención
Datos de ECC recientes
• > 50 pacientes
• AP: 15 estudios
• 14 en mayores polimedicados
12. Efectividad: resultados en salud AETSA
Aceptación de las recomendaciones: 46 %- 79 %
Zermansky 2001
Schinipper 2006
Roughead 2011
Lenaghan 2007
Sorensen 2004
Nazareth 2001
Rouhead 2009
Naunton 2003
Altavela 2008
Sturges 2003
Bnryant 2011
Holland 2005
Kraska 2001
Sellors 2003
Fis 2010
6-12 m
2-6m
12 m
12 m
18 m
12 m
1 m*
3m
6m
Variable
Mortalidad ▲ ▲
Reingreso ▲
Calidad de vida ▲
Visitas a AP
Eventos adversos ?
* RSM al alta
? Cohorte no controlado No analizado
Sin diferencias entre grupos
Diferencias a favor de la RSM
Diferencias a favor del control
13. Revisión sistemática: ECC 2011-2012 AETSA
Búsqueda de ECC: Limitada a 2011-2012
I. Nordin Olsson et al. Drug treatment in the elderly: An
intervention in primary care to enhance prescription quality and
quality of life. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2012; 30:
3–9
Lowrie R, et al. Pharmacist intervention in primary care to
improve outcomes in patients with left ventricular systolic
dysfunction. Eur Heart J. 2012; 33(3):314-24.
Molina et al. : Revisión de la medicación en ancianos
polimedicados en riesgo vascular: ensayo aleatorizado y
controlado. Atención Primaria, 2012; 44(8): 453-462.
14. AETSA
Revisión sistemática: ECC 2011-2012
• Nordin Olsson et al. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2012; 30: 3–9
A B C
RSM RSM + información
control al paciente
médico
Tiempo de seguimiento: 6 meses
15. AETSA
Revisión sistemática: ECC 2011-2012
• Lowrie R, et al. Eur Heart J. 2012; 33(3):314-24 (estudio HOOPS)
– N= 1090 pacientes
– Edad: 70 años; 30 % mujeres; IMC=28
– Con 8 medicamentos de promedio
– HTA bien controlada
– Hospitalización previa por IC: 1,7 %
– Tiempo de seguimiento: 4, 7 años
– Intervención: revisión por un farmacéutico del equipo
– Resultados: Sin cambios en:
Mortalidad
Hospitalización
16. Revisión sistemática: ECC 2011-2012 AETSA
• Sujetos: 323 pacientes/ 14 Centros
Intervención: 164 Control: 159
• Criterios inclusión: • Criterios exclusión:
65 años Pacientes terminales
≥ 5 fcos durante ≥ 6 meses En centros sociosanitarios
Patología vascular o tratamiento de Trastorno salud mental mayor
FRCV
•Tiempo de seguimiento: 10 meses
17. AETSA
Intervención multicomponente:
• Dirigida: mejorar la adecuación a las normas del PAI
Riesgo Vascular
Información personalizada al centro sobre el proyecto
Sesión grupal: presentación de objetivos de adecuación
al PAI riesgo Vascular
mejora global de la adecuación de la prescripción
Entrevista con el paciente y su bolsa de medicamentos
Elaboración de un plan de mejora de la estrategia
terapéutica
Sesión de trabajo individual con el médico responsable
del paciente
18. AETSA
Variables de resultado
Indicadores de proceso:
– Variable principal: Uso adecuado de AAS a dosis bajas
– Variables secundarias:
Presión arterial sistólica
c-LDL
Hb1Ac (en pacientes diabéticos)
Calidad de vida: EQ-5D
Análisis: Regresión logística/lineal múltiple
21. AETSA
Efectividad de la RSM: Adecuación AAS
60
% pacientes
40
51 52,3
20 38,6
35
0
Control Intervención
Basal 10 meses
OR = 1,75 (0,95 a 3,23) Sin diferencias: PAS, PAD,
Colesterol, c-LDL HbA1c
OR ajustada= 2,62 (1,14 a 6,02)
22. AETSA
Efectividad de la RSM: Calidad de vida
70
60
EVA EQ5D
58,8
50 61,2
61,2
40 64,9
30
20
Control Intervención
Basal 10 meses
Diferencia absoluta (ajustada)= 6.05 puntos; p=0.051
23. Calidad de vida AETSA
• Dimensiones EQ5D:
EVA media: 61,2 (escala 0-100)
Sin problemas:
Ansiedad depresión 63,5
Dolor 37,6
Actividades cotidianas 86,5
Cuidados personales 89,4
Movilidad 64,1
0 20 40 60 80 100
% pacientes
24. AETSA
Efectividad de la RSM: Conclusiones
• Alta heterogeneidad entre los estudios:
Calidad/Variables
• La efectividad sobre resultados en salud no es concluyente:
la mayor parte de los estudios están llevados a cabo en Norte
Europa, Australia, Nueva Zelanda y EEUU
• En nuestro entorno, un ECA ha mostrado que la RSM,
mejora la adecuación de los tratamientos y la calidad de vida.
Un farmacéutico forma parte del equipo multidisciplinar
26. Áreas de incertidumbre AETSA
• Componentes de la intervención EFECTIVIDAD
– Identificación/priorización de problemas/pacientes:
• Tipos de revisión?
– Autoevaluación
– intervenciones que incorporan SADT: figura de implantador
– Participación de enfermeras en determinadas fases
• Efectividad a largo plazo: frecuencia de revisión
• Eficiencia: Coste/efectividad
• Papel del paciente: conocimiento/autogestión
• Efectividad sobre otros resultados:
– medida del bienestar/discapacidad
– satisfacción
28. Instituciones y equipo AETSA
Distrito Sevilla: MO Caraballo, JC Domínguez, Daniel Palma
Distrito Jerez: JC Morales, S López-Rubio
Distrito Aljarafe: Carmen Montero
Distrito Báhia de Cádiz: Rosa Ramos
Distrito Condado Campiña: Antonio Benavides
Distrito Granada: Juan Balboa
Distrito Jaén Norte: José Luis Castro
Distrito Sevilla: Mª José León, Marta Requena
Distrito Málaga: Nuria Castillo
Servicios de apoyo SAS: Pilar Vázquez, Teresa Molina
AETSA: Mariló Vega, A. Romero, T. Molina
Servicios de apoyo SAS: E. Hevia, B. García
29. AETSA
Gracias por su atención
mariat.molina.lopez@juntadeandalucia.es
