2. La aterosclerosis
Principal causa de la cardiopatía
isquémica y la enfermedad cerebro
vascular, primera y tercera causas
de muerte respectivamente
3. Cada 2 segundos muere en el mundo
una persona por causas atribuibles
a la aterosclerosis.
En un año casi se han duplicado los casos
de angina inestable a nivel mundial
4. Es una enfermedad de origen multifactorial
con gran dependencia genética y susceptible
de agravarse según el estilo de vida y la
influencia del ambiente.
Comienza a desarrollarse desde el nacimiento
y acompaña al hombre hasta su muerte, sea o
no responsable de ésta
5. Ataca al hombre en el período en que es
más útil a la sociedad, a su familia y a sí
mismo.
Es la mayor causa de morbilidad prevenible,
discapacidad y muerte prematura en los
países desarrollados y también en los países
en vías de desarrollo.
6. Impacto
Desde el punto de vista social y económico,
la aterosclerosis puede considerarse como
uno de los grandes depredadores de la salud
humana cuyo costo por la muerte o por sus
secuelas está considerado como de los mas
elevados de la humanidad .
13. Bogalusa Heart Study
En niños y jóvenes que murieron de forma
traumática, presentaron una asociación
significativa:
IMC y la presiones sistólica y diastólica
Presencia de estrías adiposas y placa fibrosa
en la aorta y en las arterias coronarias
14. Determinantes patobiológicas de
la aterosclerosis en la juventud
(PBDAY STUDY)
(1986-1996)
n= 1277
958 (m) y
319 (f)
Distribución de la muestra por edades
EDADES (Años)
5 - 14
15 - 24
25 - 34
CANTIDAD
133
509
635
Presencia de estrías adiposas en niños
desde los cinco años de edad
15. Programa Nacional de Educación
sobre el Colesterol (National
Cholesterol Education Program)
Lineamientos del III Panel de Tratamiento en Adultos
(Adult Treatment Panel III, ATP III) Guidelines
16. Nuevos Equivalentes
de Enfermedad Coronaria
>20% de riesgo a 10años de enfermedad coronaria
(Framingham)
Diabetes
Otras formas de enfermedad aterosclerótica clínica:
– Enfermedad arterial Periférica
– Aneurisma aórtico abdominal
– Enfermedad carotídea
17. Tabaco: responsable del 20 % de
la mortalidad en varones entre
45-65 años
• HTA : 2 veces más frecuente
muerte súbita,
angina e infarto miocardio
(Framingham Heart Study)
4 veces riesgo hemorragia
cerebral.
18. Incidencia de IM a 7 años
en una Población Finlandesa
45.0
50
P < 0.001
40
l a a o N ol M aF
t f
a
It
) %
(
30
18.8
20.2
20
P < 0.001
10
3.5
0
IM Previo
Sin IM
Sujetos no diabéticos
(n=1373)
IM Previo
Sin IM
Sujetos diabéticos
(n=1059)
23. Consecuencias Metabólicas de la
Hipertrigliceridemia
Baja Densidad
LDL
Incremento Remanentes
en Quilomicrón
Disminución de HDL
Hipertrigliceridemia
Incremento
de IDL
Grundy, SM., “Cholesterol and Atherosclerosis: Diagnosis and Treatment”
J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1980, página 27
Incremento
Remanentes de VLDL
24. J.A. Castillo, J. E. Fernández-Britto, J. Bacallao,
R. Campos,R. Wong, H. Guski. Atherosclerosis
progression related to Hypertension a pathomorphological and morphometric study using an
atherometric system. Klin. Med. 1991;46(20):
1417-1419
26. Resultados
Placa fibrosa es el tipo de lesión aterosclerótica
presente en los pacientes hipertensos
La arteria circunfleja izquierda mostró una
conducta particular con respecto a las dos
anteriores, no mostrando diferencias entre
hipertensos y controles.
El tiempo de evolución de la hipertensión
correlaciona fuertemente con la magnitud de la
aterosclerosis en las tres coronarias.
27.
Fernández-Britto J.E , J.Bacallao, J.A.
Castillo, R.Campos, R.Wong, H. Guski
Atherosclerosis in diabetes and hypertension.
A comparative morphometric study and their
progression using an atherometric system.
Zentralbl. Pathol 1991;137:487-491
28.
La diabetes y la hipertensión tienen un fuerte
impacto en la magnitud y el lugar en donde se
desarrolla la lesión aterosclerótica.
El impacto de la diabetes es más fuerte
caracterizado por la presencia de placas
severas, mientras que la hta presenta placas
fibrosas
Existe un efecto aditivo en el desarrollo de la
aterosclerosis entre las dos enfermedades
29. Estilo de Vida y Aterosclerosis
Post. Paleolítico
Neolítico
Subsistencia
Casa colectiva
Siglo 19
Siglo 21
Alimentos
procesados
Grasa animales
Fibras dietéticas
Alto nivel de
actividad física
Genotipo estable
Vida sedentaria
Genotipo susceptible
30. El Síndrome Metabólico
Intolerancia a la glucosa
Obesidad visceral
Hiperinsulinemia
Desorden en la
hemostasia
Hipertensión
Desorden en los lípidos
* Trigliceridos elevados
* LDL - colesterol normal o
levemente elevado
* HDL – C disminuido
31. ATP III: El Síndrome Metabólico
El diagnóstico se establece en presencia de ≥ 3 componentes
Factor de Riesgo
Obesidad Abdominal
(Circunferencia de la cintura)
Hombre
Mujer
TG
HDL-C
Hombre
Mujer
Presión Sanguínea
Glucosa en ayuno
Nivel Definido
>102 cm (>40 in)
>88 cm (>35 in)
≥150 mg/dL
<40 mg/dL
<50 mg/dL
≥130/≥85 mm Hg
≥110 mg/dL
32. Otros factores de riesgo de la aterosclerosis
• Herencia
• Edad
• Sedentarismo
• Bajo peso al nacer
• Resistencia a la insulina
• Hiperhomocisteinemia
• Infección e inflamación
• Desórdenes hemostáticos
y de la coagulación
• Infecciones
33. Infección e inflamación
Los agentes infecciosos contribuyen a
la iniciación y formación crónica,
progresión y activación de placas
ateroescleróticas.
Agentes infecciosos puede verse como
desencadenantes
35. Aterosclerosis experimental
López Matilla L, L. López Matilla, A. González
Griego, V. Manuel Sosa, J. A. Castillo Herrera, L.
Falcón Vilaú, A. Montenegro Perdomo,
L.
McCoock Noa. “Desarrollo de un modelo de
aterosclerosis inducida por inmunocomplejos de
forma pasiva en ratones BALB/CBJ transgénicos
al antígeno de superficie de la hepatitis B.
Rev
Cubana
Invest
Bioméd,
ene.-mar.
2002;21(1):46-53.
36. Aterosclerosis experimental
López Matilla L, L. López Matilla, A. González
Griego, V. Manuel Sosa, J. A. Castillo Herrera,
L. Falcón Vilaú, A. Montenegro Perdomo, L.
McCoock Noa. “Desarrollo de un modelo de
aterosclerosis inducida por inmunocomplejos de
forma activa en ratones BALB/CBJ .
Rev Cub. Invest Bioméd, (abr.- jun.) 2002;21(2):91.
37. Resultados
José Emilio Fernández-Britto Rodríguez,1Aurora Barrius
. La señal aterogénica temprana: estudio
multinacional de 4934 niños y jóvenes y 1 278
autopsias Rev. Cub. Invest. Biomed. 2005:24:3
(digital)
38.
39. Problema Científico
¿Qué señales tempranas
de la enfermedad
aterosclerótica son
posibles de detectar
en la población de
jóvenes de
edades comprendidas
entre 12 y 16 años)?
40. PROPÓSITO:
Investigar las señales tempranas
de la Enfermedad Aterosclerótica,
presentes en los adolescentes,
de edades entre 12-16 años
que puedan existir
“ocultas”
al médico y sus familiares.
41.
42. Distribución de las señales tempranas de
hipertensión , según edad y sexo
Edad Sexo Total
Prehipert.
Hipert. ¿Señal?
M
153
11
5
9,4%
12
F
126
8
2
7,3%
M
177
23
10
16%
13
F
168
23
7
15%
M
148
37
10
24%
14
F
167
3
7
6%
M
33
8
13
15
F
40
1
1
M
8
1
0
16
F
6
1
0
Total 1196 1026
116
55
%
85,6%
9,7% 4,7% 14%
43. Señales Aterogénicas Tempranas
“dependientes” del Peso Corporal
Masculino Femenino
Total
Obeso
57
26
83 7%
Sobrepeso
101
60
161 13,4%
Total
158
86
244 20,4%
Total jóvenes examinados = 1196
44. Dos Señales Aterogénicas Tempranas
“dependientes” del Peso Corporal y la
Tensión Arterial
Sobrepeso
Total
161
Prehipert. 31 / 19%
Hipert.
16 / 10%
Obesos
83
19 / 23%
13 / 16%
Total
244
50 / 20%
29 / 13%
Totales
(TA)
32/39%
79/33%
47/29%
50. Detección de los
Factores de Riesgo
Ateroscleróticos.
Bajo Peso al Nacer,
prefactor temprano
de riesgo Aterogénico.
En Niños y Adolescentes de Panamá y Cuba
Celia Bosch. Rosario Carballo. Víctor Ariosa. José Oliva.
José Castillo. Francisco O. González , José E.
Fernández-Britto.
Población estudiada es 2,486 niños y adolescentes
en escuelas primarias y secundarias :
1,271 cubanos y 1,215 panameños.
51. NIÑOS Y ADOLESCENTES ENCUESTADOS Y EXAMINADOS
ENCUESTA
COMPLETA
INCOMPLETA
TOTAL
CUBA
NRO
PANAMA
%
NRO
%
TOTAL
NRO
1248
98.19
1062
87.41
2310
23
1.81
153
12.59
176
1215 100.00
2486
1271 100.00
52. Madre y padre con antecedentes de BPN
No.
%
Población
1248
Con antecedentes
127
10.1
Promedio Edad
38.3
Sexo
Femenino
86
67.7
Masculino
41
32.2
Factores de riesgo
Angina
14
11
Obesidad
67
52.7
TA
71
55.9
DM 2
20
15.7
Colesterol Alto
9
7
Habito Fumar
53
41.7
Fallecidos
8
6.3
53. Detección precoz de factores de riesgo de
aterosclerosis en niños y adolescentes en una escuela
panameña
n
1215
Edades
6 – 15 años
Hipertensión arterial
25%
Hipercolesterolemia
15.06%
Obesidad
13.5%
Sedentarismo
27.5%
APF Hta
50%
54. Todo niño y adolescente con antecedente de
bajo peso al nacer
debe ser considerado un niño en
mayor riesgo de padecer la enfermedad
aterosclerótica, por lo que se debe
incluir en todos los estudios
relacionados con esta enfermedad.
67. Objetivos Fundamentales de
las Guías
Norteamericanas
Europeas
Consenso Mexicano
OMS
de Lípidos
Control óptimo de los factores mayores de riesgo cardiovascular
Promover estilos de vida saludable
Incidencia de eventos vasculares coronarios, cerebrales y periféricos
__de tipo Isquémico
Prevenir la discapacidad y la muerte prematura
Conocer y utilizar fármacos probados en la prevención y tratamiento de
__las enfermedades cardiovasculares
68. Factores de riesgo de ateroesclerosis
Hipertensión
arterial
Fuerzas mecánicas, respuesta
al stress
Oxidación LDL
Adhesión, permeabilidad,
deposición
Homocisteina[O] LDL, toxina vascular
Cigarrillos
Toxico, productos de la
oxidación glicativa
Hiperglicemia
Retención arterial de
triglicéridos
Infección
vascular
Traumatismo de la pared
69. Las Placas Graves son excepcionales en
los menores de 20 años, muy escasas
antes de los 30 años y su transformación
de Fibrosa a Graves comienzan en
general después de los 40 años,
progresando permanentemente.
70. Tiempo de ocio y obesidad
Obesidad definida como IMC >30kg/m2
↑ con edad
Asociado con ↑ TA,
↑ glucosa, lípidos*
*Walker et al: Am J Epi 1996
71. Chlamydia Pneumoniae
Parásito intracelular obligado infecta
fagocitos mononucleares
Macrófagos derivados de ellos se
localizan en la placa ateroesclerótica
ofreciendo una mecanismo de
entrada para la pared vascular al
microorganismo
72. Helicobacter pylori
Se piensa que es un factor potencial en
la fisiopatología de la ateroesclerosis
Una cepa fue encontrada asociada con
aumento de la expresión de la
citoquina .
73. Enfermedad periodontal
Un mecanismo para inflamación criónica
sistémica por organismos Gram Prevalencia estimada de enfermedad
avanzada:
15% -60-64 años
>45% en >65 años.
Un estudio mostró un ↑ significativo de
riesgo de enfermedad isquémica (RR 2.1)
entre aquellos con periodontitis.
74. Desordenes genéticos
inflamatorios
Mutaciones y polimorfismos genéticos
Asociados con rutas inflamatorias
Puede dar lugar a aumento de susceptibilidad
de desarrollar ateroesclerosis
Tipos particulares de HLA
76. Factores genéticos hemostáticos y
factores de coagulación
Anemia drepanocítica
Desordenes de la coagulación
Desordenes del tejido conectivo
Vasculopatías
Desordenes metabólicos
77. Ingestión de comida chatarra
Aumento de ingesta de ácidos grasos
trans de alimentos fritos en grasas
parcialmente hidrogenadas en
restaurantes de counida rápida.
Ácidos grasos no saturados trans ↑ LDL y
↓ HDL
Principal contribuyente de grasas
hidrogenadas
Forma placa en arterias
78. Hiperhomocisteinemia
es altamente reactiva a aminoácidos
tóxicos para el endotelio vascular
Efecto pro-aterogénico y pro-trombótico
sobre los vasos sanguíneos
puede potenciar la auto-oxidación de LDL
está surgiendo como un factor de riesgo
potencialmente modificable para
ateroesclerosis
The figure depicts the progression of atherosclerosis over many decades.
The left-hand images show the initiation of atherosclerosis where lipid is deposited in intima and promotes endothelial dysfunction and an inflammatory response.
As depicted in the middle images, early atherosclerosis is often accompanied by compensatory enlargement of the artery in an effort to preserve the artery lumen. Although this may not limit blood flow to cause angina, progressive development of the vulnerable plaque may lead to plaque rupture and thrombus formation.
Plaque rupture may lead to artery occlusion and an acute coronary syndrome or healing, and the development of a stenosis.
The key features of endothelial dysfunction, inflammation, and thrombosis are illustrated in the figure.
Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation. 2001;104:365-372.
Figure 28 Atherogenic lipoproteins (e.g. LDL, apo B-rich particles like Lp-B:C-III) penetrate the arterial wall and induce:
expression of adhesion molecules (which capture monocytes which then migrate into the intima);
differentiation of macrophages (which release inflammatory cytokines);
increased lipoprotein capture and penetration.
Atherogenic particles
Not only is LDL-C a risk factor for cardiovascular disease, but triglyceride-rich lipoproteins—very low density lipoprotein (VLDL), VLDL remnants, and intermediate-density lipoprotein (IDL)—may also increase the risk of heart disease. The NCEP ATP III uses non-HDL-C principally as a surrogate for these atherogenic particles.
ATP III: the metabolic syndrome
The NCEP ATP III guidelines define 5 components of the metabolic syndrome; 3 or more risk factors are required for the diagnosis of the metabolic syndrome. The low HDL-C criterion for women is higher than that defined for risk factor counting in the ATP III algorithm for primary prevention, and the blood pressure criterion is lower. A comparison of the ATP III risk factor–counting algorithm and the metabolic syndrome is given in the next two slides.
Reference:
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-2497.
HTN: fuerzas mecánicas cambian y dañan el endotelio, promueven la formación de aterosesclerosis. Activación de elementos de respuesta al stress en células endoteliales, genes reguladores de las moléculas de adhesión leucocitaria (ICAM-1).
Aumento del stress reduce elementos como trombomodulina, esencial para el estado anticoagulante normal del endotelio.
[O] LDLelevación de LDL aumenta aterogenicidad. El aumento de la expresión de las moléculas de adhesión, aumenta la permeabilidad y depósitos de lípidos, los disparadores de la respuesta inflamatoria, causan migración de monocitos a la pared del vaso. Los macrófagos se convierten en células espumosas y línea grasa.
Homocisteína es una aminoácido reactivo tóxico para las células vasculares, potencía la auto oxidación del LDL. Efecto proaterogénico y protrombótico sobre los vasos sanguíneos.
Tabaquismo : productos de oxidación y glicación tóxica son mediadores asociados con condiciones proaterogénicas y protrombóticas. Nicotina y monóxido de carbono tienen efectos adversos sobre la función endotelial, tono, hemostasis, perfil de lípidos y células inflamatorias.
Hiperglucemia promueve la retención en las paredes arteriales de lipoproteínas ricas en triglicéridos, también asociado con un aumento en niveles de ICAM-1, reducidos por insulina. Pacientes con DM no dependiente de insulina tienen aumento en monocitos activados y pro-inflamatorios comparado con no diabéticos.
Trauma infeccioso a la pared del vaso resulta en migración de células inflamatorias y liberación de citoquinas pro-inflamatorias.
Infección puede producir el inicio de placa sin necesidad de progresar crónicamente. Infección crónica puede dar lugar a activación de linfocitos T, fomentando el estado pro-inflamatorio pro-trombótico.
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
Obesidad abdominal está asociada con edad con RR de 2.33 y de 1.75-2.37 para IMC de 27 a 32.
Después de ajuste por otros SRF en un estudio, hay significativo incremento del riesgo de enfermedad isquémica (RR 2.1) entre aquellos con periodontitis.
Ventaja evolutiva para genotipo pro-inflamatorio, alta expresión de citoquina
Ácidos grasos no saturados trans incrementan LDL y reducen HDL, se encuentran en alimentos preparados conteniendo soya parcialmente hidrogenada, semilla de algodón o aceite de palma, tales como galletas, galletas saladas, pan, alimentos fritos comercialmente preparados, margarinas, restaurantes y cadenas de comida rápida.
