Pengenalan Kaidah Koding INA CBG & Teknis Audit Klaim @ Bintan Lagoon Resort, Lagoi, 4-6 Nov 2015

1. PEDOMAN KODING
MORBIDITAS
Lily Kresnowati

2. PEDOMAN KODING “MAIN CONDITION”
(KONDISI UTAMA) DAN “OTHER CONDITION”
(KONDISI LAIN)
Prinsip Umum
- Sebaiknya kondisi utama dan kondisi lain
ditentukan oleh praktisi medis yg
bertanggungjawab
- Bila ditemukan ketidaksesuaian atau kesalahan
dan inkonsistensi penulisan diagnosis 
kembalikan pada praktisi medis ybs. utk klarifikasi
- Jika gagal klarifikasi, gunakan aturan reseleksi
MB1-MB5

3. • Kode Opsional Tambahan
- disarankan untuk merekam “kondisi lain”
sebagai kode opsional tambahan untuk
memberikan tambahan informasi.
• Kondisi ”dagger & asterisk”
 sebaiknya kode dagger maupun asterisk
digunakan untuk kondisi utama, mengingat
keduanya menunjukkan dua jalur yang
berbeda dalam suatu ‘kondisi-tunggal’ yang
merujuk pada satu penyakit yang sama.

4. • Contoh 1 :
Kondisi Utama : measles pneumonia  kode
sbg measles complicated by pneumonia
(B05.2) dan pneumonia in viral diseases
classified elsewhere (J17.1*)
• Contoh 2 :
Kondisi Utama : Tuberculous pericarditis
 kode sbg tuberculosis of other specified
organs (A18.8) dan pericarditis in bacterial
diseases classified elsewhere (I32.0*)

5. Bagaimana Implementasi
Koding Ganda dalam DRG ??

10. Koding untuk kondisi-kondisi suspek
(curiga), gejala dan temuan abnormal
serta situasi tidak-sakit
- Bila diagnosis yang lebih spesifik belum dapat
ditegakkan sampai akhir masa perawatan pasien,
atau bila benar-benar tak ada penyakit atau cedera
yang dapat di-kode sampai saat discharge (pulang),
maka pemberian kode dari Bab XVIII dan XXI
diperbolehkan (lihat MB3 & MB5)
- Perhatikan deskripsi catatan Bab XVIII dan XXI dalam
ICD-10

11. Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Symptom, signs and abnormal
clinical and laboratory findings.

12. Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Factors
influencing health status and contact with health services.

13. - Bilamana setelah suatu episode asuhan
kesehatan kondisi utamanya masih terekam
sebagai “suspek (curiga)’, ‘dipertanyakan’, dll,
dan tak ada informasi atau klarifikasi lebih
lanjut, maka diagnosis suspek harus dikode
seakan telah ditegakkan.
- Kategori Z03.- (Medical observation and
evaluation for suspected diseases and
conditions) digunakan untuk diagnosis suspek
yang dapat disingkirkan setelah adanya
pemeriksaan lebih lanjut.

14. Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Factors influencing health status
and contact with health services.

15. • Contoh 3 :
- Kondisi utama : suspected acute cholecystitis
- Kondisi lain : -
Beri kode sebagai acute cholecystitis (K81.0)
• Contoh 4 :
- Kondisi utama : severe epistaksis
- Kondisi lain : -
Pasien dirawat di RS 1 hari. Tak ada laporan
tentang tindakan / pemeriksaan lain.
Beri kode epistaksis (R04.0), tampaknya pasien
masuk untuk mendapat pertolongan gawat
darurat saja.

16. • Koding untuk kondisi multipel
- Bilamana kondisi multipel terekam dalam
kategori yang berjudul “multiple ...” dan
tak ada satu kondisi tunggal yang
predominan, kode untuk kategori
“multiple....” harus digunakan sebagai
kode pilihan, dan kode opsional tambahan
dapat disertakan untuk merinci kondisi
individual.
- Koding jenis ini banyak digunakan untuk
kondisi-kondisi yang terkait penyakit HIV,
cedera dan gejala sisa.

17. • Koding untuk kategori kombinasi
- ICD menyediakan kategori tertentu
dimana dua kondisi atau satu kondisi
yang disertai proses sekunder terkait
dapat diwakili oleh kode tunggal.
- Kategori kombinasi tersebut sebaiknya
digunakan sebagai kondisi utama
- Dua atau lebih kondisi yang terekam sbg
“kondisi utama” dapat saling terkait bila
salah satu dari mereka dianggap sebagai
adjectival modifier dari kondisi yang lain.

18. • Contoh 5 :
- Kondisi utama : Renal failure
- Kondisi lain : Hypertensive renal disease
Beri kode sebagai hypertensive renal disease
with renal failure (I12.0) sbg kond utama.
• Contoh 6 :
- Kondisi utama : Intestinal obstruction
- Kondisi lain : Left inguinal hernia
Beri kode sebagai unilateral or unspecified
inguinal hernia, with obstruction, without
gangrene (K40.3).

19. • Koding untuk sebab luar dari morbiditas
- Untuk cedera dan kondisi lain yang
diakibatkan oleh sebab luar, baik kondisi
cedera maupun keadaan dari sebab
luarnya harus di-kode.
- Kode kondisi utama yang terpilih
haruslah menggambarkan kondisi cedera
- Biasanya, namun tidak selalu, kondisi
utama terklasifikasi dalam Bab XIX.
Adapun sebab luar dari Bab XX sbg kode
tambahan opsional.

20. • Contoh 7 :
- Kondisi utama : Fracture of neck of femur caused
by fall due to tripping on uneven pavement
- Kondisi lain : contusion to elbow & upper arm
Kode KU : fracture of neck of femur (S72.0)
Kode sebab luar : fall on the same level from
tripping on street (W01.4).
• Contoh 8 :
- Kondisi utama : severe hypothermia – patient fell
in her garden in cold weather
- Kondisi lain : senility
Beri kode KU : hypothermia (T68)
Kode sebab luar : exposure to excessive natural cold
at home (X31.0)

21. • Koding untuk sequelae dari kondisi
tertentu
- kode untuk kondisi utama, di mana kondisi
primer penyakit tersebut sudah tidak ada lagi.
- untuk “kondisi utama” adalah kondisi
sequelae itu sendiri, sedangkan kode untuk
“sequelae of ....” yang mengacu pada penyakit
primernya dapat ditambahkan sbg kode
opsional.
- Bilamana terdapat sejumlah sequelae yg
berbeda dan tak ada yang predominan, maka
diperbolehkan untuk menggunakan istilah
“sequelae of ...” untuk direkam sebagai
“kondisi utama” untuk kemudian ditambahkan
kode-kode rinci dengan kategori yang sesuai.

22. • Contoh 9 :
- Kondisi utama : dysphasia from old cerebral infarction
- Kondisi lain : -
Beri kode dysphasia (R47.0) sebagai “kondisi utama”. Kode
untuk sequelae of cerebral infarction (I69.3) dapat
digunakan sebagai kode tambahan opsional.
• Contoh 10 :
- Kondisi utama : Osteoarthritis of hip joint due to old hip
fracture from motor vehicle accident 10 years ago
- Kondisi lain : -
Beri kode sebagai other post-traumatic coxarthrosis
(M16.5) sebagai “kondisi utama”. Sedang kode untuk
sequelae of fracture of femur (T93.1) dan sequelae of motor
vehicle accident (Y85.0) dapat digunakan sebagai kode
tambahan opsional.

23. • Koding untuk kondisi akut dan kronis
- Bilamana kondisi utama yang terekam
sebagai akut (atau subakut) maupun kronik
terdapat secara bersamaan, sedang ICD
menyediakan kategori atau subkategori
terpisah untuk masing-masing, namun tdk
untuk kombinasinya,
- kecuali kategori kombinasi, kategori untuk
kondisi akut harus digunakan sebagai kondisi
utama terpilih.

24. • Contoh 11 :
- Kondisi utama : Acute and chronic cholecystitis
- Kondisi lain : -
Kode untuk acute cholecystitis (K81.0) sebagai
“kondisi utama”, sdg chronic cholecystitis (K81.1)
utk kode tmbh opsional.
• Contoh 12 :
- Kondisi utama : acute exacerbation of chronic
obstructive bronchitis
- Kondisi lain : -
Kode chronic obstructive pulmonary disease with
acute exacerbation (J44.1) sbg “kondisi utama”
karena sesuai kategori kombinasi

25. • Koding untuk kondisi pasca-prosedural dan
komplikasi
- Kategori yang tersedia dalam Bab XIX (T80 –
T88) untuk komplikasi tertentu yang terkait
prosedur operasi dan lainnya
- Sebagian besar bab body-systems juga berisi
kategori utk kondisi yg mrpk akibat dari
prosedur khusus atau teknik tertentu atau
sebagai hasil dari operasi
- Beberapa kondisi pasca prosedur di-kode
seperti biasa tapi Y83 – Y84 dapat
ditambahkan untuk mengidentifikasi
hubungannya terhadap prosedur.

26. • Contoh 13 :
- Kondisi utama : hypothyroidism since
thyroidectomy 1 year ago
- Spesialisasi : Umum
Beri kode postsurgical hypothyroidism (E89.0)
sebagai “kondisi utama”.
• Contoh 14 :
- Kondisi utama : Post-operative psychosis after
plastic surgery
- Spesialisasi : psychiatry
Beri kode psychosis (F09) sebagai “kondisi utama”
dan Y83.8 (other specified surgical procedures [as
the cause of abnormal reaction of the patient])
untuk menunjukkan hubungan pasca prosedural.