GPC-Esquizofrenia-Completa.pdf

Guía de práctica clínica
para el diagnóstico, tratamiento e
inicio de la rehabilitación psicosocial
de los adultos con esquizofrenia
Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia
Libertad y Orden
Libertad y Orden
COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación
2014 - Guía No. 29
Centro Nacional de Investigación en Evidencia
y Tecnologías en Salud CINETS

2 | Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
© Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento
e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con
esquizofrenia - 2014 Guía No. 29
ISBN: 978-958-8361-XXXXX
Bogotá. Colombia
Junio de 2014
Nota legal
Con relación a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo
dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y
la cláusula DÉCIMO TERCERA-PROPIEDAD INTELECTUAL “En
el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad
intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran
obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato
de financiamiento resultante de ella, estos serán de COLCIENCIAS
y del Ministerio de Salud y Protección Social” y de conformidad con
el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 3
Ministerio de Salud y Protección Social
Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Protección Social
Fernando Ruiz Gómez
Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios
Norman Julio Muñoz Muñoz
Viceministro de Protección Social
Gerardo Burgos Bernal
Secretario General
José Luis Ortiz Hoyos
Jefe de la Oficina de Calidad
Equipo técnico de apoyo
Leonardo Arregocés
Abel Ernesto González
Indira Tatiana Caicedo Revelo
Óscar Ariel Barragán Ríos
Libertad y Orden

Departamento Administrativo de Ciencia,
Tecnología e Innovación - Colciencias
Paula Marcela Arias Pulgarín
Directora General
Héctor Jaime Rendón Osorio
Subdirector General
Liliana María Zapata Bustamante
Secretaria General
Alicia Ríos Hurtado
Directora de Redes de Conocimiento
Lucy Gabriela Delgado Murcia
Directora de Fomento a la Investigación
Jaime Eduardo Castellanos Parra
Gestor del Programa de Salud en Ciencia,
Tecnología e Innovación
Hilda Graciela Pacheco Gaitán
Seguimiento técnico e interventoría
David Arturo Ribón Orozco
Seguimiento técnico e interventoría
Libertad y Orden
COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 5
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
Héctor Eduardo Castro Jaramillo
Director Ejecutivo
Aurelio Mejía Mejía
Subdirector de Evaluación
de Tecnologías en Salud
Iván Darío Flórez Gómez
Subdirector de Producción de Guías de Práctica Clínica
Javier Humberto Guzmán
Subdirección de Implantación y Diseminación
Diana Esperanza Rivera Rodríguez
Subdirectora de Participación y Deliberación
Sandra Lucía Bernal
Subdirección de Difusión y Comunicación
Equipo técnico de apoyo
Laura Catalina Prieto
Ángela Viviana Pérez
Lorena Andrea Cañón
Diana Isabel Osorio

EQUIPO DESARROLLADOR
DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN
Carlos Gómez Restrepo
Médico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra
de enlace, magíster en Epidemiología
Clínica. Profesor titular y Director del
Departamento de Epidemiología Clínica y
Bioestadística
Pontificia Universidad Javeriana
Líder de la guía
Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda
Médica psiquiatra, magístra en
Epidemiología Clínica. Profesora asistente
del departamento de Psiquiatría y Salud
Mental
Coordinadora
EQUIPO METODOLÓGICO
Jenny García Valencia
Médica psiquiatra, Doctora en
Epidemiología Clínica. Profesora asociada
del Departamento de Psiquiatría, Facultad
de Medicina
Universidad de Antioquia
Experto temático y metodológico
Ana María De la Hoz Bradford
Médica cirujana,
Magístra en Epidemiología Clínica
Experto metodológico
Álvaro Enrique Arenas Borrero
Médico psiquiatra,
Magíster en Epidemiología Clínica.
Experto temático y metodológico
ASISTENTES DE INVESTIGACIÓN
Mauricio José Ávila Guerra
Médico Servicio Social Obligatorio
Asistente de Investigación
Nathalie Tamayo Martínez
Médica psiquiatra, candidata
a magístra Epidemiología Clínica.
Asistente de investigación
María Luisa Arenas González
Médica cirujana,
Residente de Psiquiatría
Carolina Vélez Fernández
Médica cirujana,
Sergio Mario Castro Díaz
Médico cirujano,

EQUIPO TEMÁTICO
Luis Eduardo Jaramillo
Médico psiquiatra,
Máster en Farmacología.
Profesor Universidad
Nacional de Colombia
Experto temático
Gabriel Fernando Oviedo Lugo
Médico psiquiatra
Profesor departamento
de Psiquiatría y Salud Mental
Delegado Asociación Colombiana
de Psiquiatría
Experto temático
Ángela Vélez Traslaviña
Médica psiquiatra. Bogotá, D. C.
Delegada Asociación Colombiana
de Psiquiatría
Experta temática
Luisa Fernanda Ahunca
Médica neuropsiquiatra.
Delegada Asociación Colombiana
de Psiquiatría
Experta temática
EQUIPO DE EVALUACIÓN ECONÓMICA
Hoover Quitián
Economista. Magíster en Economía
Coordinador
Jair Arciniegas
Economista
Apoyo económico
Natalia Castaño
Economista
Apoyo económico
EQUIPO DE IMPLEMENTACIÓN
Natalia Sánchez Díaz
Médica y cirujana, especialista
en Psiquiatría, Magíster en Salud
Pública Internacional
Desarrollador
Andrés Duarte Osorio
Médico y cirujano, especialista en Medicina
Familiar. Profesor de Medicina Familiar y
del Departamento de Medicina Preventiva y
Social. Magíster en Epidemiología Clínica.
Desarrollador
EXPERTOS DE LA FUERZA
DE TAREA AMPLIADA
Ana Lindy Moreno López
Docente Escuela Colombiana
de Rehabilitación.
Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional
Terapeuta ocupacional
Edwin Yair Oliveros Ariza
Psicólogo
Sociedad Colombiana de Psicología
Experto temático
Maribel Pinilla Alarcón
Enfermera profesional
Asociación Colombiana de Facultades de
Enfermería
USUARIOS
Gloria Nieto de Cano
Abogada.
Presidenta
Asociación Colombiana de Personas con
Esquizofrenia y sus Familias (ACPEF)
Representante Población Blanco

Marisol Gómez
Bacterióloga
Gloria Pinto Moreno
EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO
Gerencia General
Jenny Severiche Báez
Asistente de Gerencia
Marisol Machetá Rico
Asistente de Gerencia
EQUIPO DE COORDINACIÓN
METODOLÓGICA Y EDITORIAL
Ana María De la Hoz Bradford
EQUIPO DE COMUNICACIONES
Mauricio Ocampo Flórez
Pedro Mejía Salazar
Carlos Prieto Acevedo
Marisol Machetá Rico
Jenny Severiche Báez
Paola Andrea Velasco Escobar
EQUIPO DE COORDINACIÓN GENERAL
ALIANZA CINETS
Rodrigo Pardo Turriago
Universidad Nacional de Colombia
Luz Helena Lugo Agudelo
REVISORES EXTERNOS
Pendiente
Universidad Pendiente
OTROS COLABORADORES
Agradecemos la contribución de las
siguientes personas que, en carácter de
representantes de expertos temáticos,
usuarios, población blanco o grupos de
interés, participaron o asistieron a las
diferentes reuniones de socialización
realizadas durante el proceso de desarrollo
de la presente guía.
Agradecemos la colaboración o apoyo en
diferentes procesos del desarrollo de la guía a:
Carlos Alberto Palacio Acosta
Médico psiquiatra,
Magíster en Epidemiología Clínica, Profesor
Universidad de Antioquia, Director Editor de
la Revista
Colombiana de Psiquiatría.
Alexander Pinzón
Médico psiquiatra.
Magíster Epidemiología.
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Omar Felipe Umaña

9
Fuente de financiación
El desarrollo de la presente guía fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección social, y el
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (COLCIENCIAS), mediante contrato
467 de 2012, suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana.
Derechos de autor
De acuerdo con el artículo 20 de la Ley 23 de 1982, los derechos patrimoniales de esta obra pertenecen
al Departamento de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), institución que otorgó el apoyo
económico y efectuó la supervisión de su ejecución, y al Ministerio de Salud y Protección Social
(institución que diseñó los lineamientos generales para la elaboración de guías de práctica clínica en el
país), sin perjuicio de los derechos morales a los que haya lugar, de acuerdo con el artículo 30 de la
misma ley.
Esta guía hace parte de un grupo de guías de práctica clínica basadas en evidencia que incorporan
consideraciones económicas y de implementabilidad en el contexto del Sistema General de Seguridad
Social en Salud colombiano, que se desarrollaron por iniciativa del Ministerio de la Salud y Protección
Social en temas prioritarios y de alta prevalencia en el país.
Declaración de independencia editorial
El trabajo científico de investigación y la elaboración de las recomendaciones incluidas en el presente
documento fue realizado de manera independiente por el grupo desarrollador de la guía (GDG) de la
Pontificia Universidad Javeriana. Las entidades financiadoras realizaron un seguimiento a la
elaboración del presente documento, garantizando la libertad no condicionada de los contenidos de la
guía.
Todos los miembros del GDG, los participantes directos de los procesos de desarrollo y las personas
que participaron en la revisión externa hicieron una declaración de conflictos de interés.

10
Plan de actualización
Se recomienda a las entidades financiadoras ejecutar procesos formales de revisión y actualización de
la presente GPC, según sea requerido. A pesar de que no existe consenso sobre el tiempo que debe
transcurrir para la actualización de una GPC, y de que este depende de la evidencia o información en
que base sus recomendaciones, el GDG recomienda que el proceso de actualización no se realice en un
tiempo mayor de tres años a partir de la fecha de publicación del presente documento y circunscribir la
metodología a la versión vigente de la Guía metodológica, cuando el ente gestor lo considere.

11
Contenido
Fuente de financiación.............................................................................................................................................9
Derechos de autor.....................................................................................................................................................9
Declaración de independencia editorial............................................................................................................9
Plan de actualización............................................................................................................................................. 10
Contenido.................................................................................................................................................................. 11
Siglas y acrónimos.................................................................................................................................................. 18
Presentación general de las guías de práctica clínica ................................................................................ 21
SECCIÓN I
Resumen ejecutivo................................................................................................................................................. 27
1. Preguntas clínicas y recomendaciones................................................................................................... 27
1.1. Evaluación diagnóstica complementaria del paciente adulto con esquizofrenia
en tratamiento con antipsicóticos.......................................................................................................................................27
1.2. Tratamiento de la fase aguda del adulto con esquizofrenia con antipsicóticos...............................30
1.3. Tratamiento farmacológico del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia
que presenta conducta violenta o agitación....................................................................................................................33
1.4. Estrategias para la prevención y tratamiento de los efectos adversos agudos
más frecuentes por el uso de antipsicóticos...................................................................................................................34
1.5. Tratamiento psicofarmacológico de mantenimiento para el paciente adulto
con esquizofrenia........................................................................................................................................................................36
1.6. Tratamiento psicofarmacológico de pacientes adultos con esquizofrenia en fase de
mantenimiento con antipsicóticos de depósito.............................................................................................................38
1.7. Tratamientos psicoterapéuticos y psicosociales en fase aguda y de mantenimiento
de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia...........................................................................................................39
1.8. Modalidades de atención para el adulto con esquizofrenia......................................................................40
1.9. Seguimiento clínico del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia.......................................42
Introducción............................................................................................................................................................. 48
1. Antecedentes.......................................................................................................................................................................48
2. Marco conceptual..............................................................................................................................................................49
2.1. Definición de esquizofrenia ......................................................................................................................................49
2.2. Epidemiologia.................................................................................................................................................................49

12
2.3. Factores de riesgo.........................................................................................................................................................49
2.4. Historia natural, curso y pronóstico de la enfermedad ...............................................................................50
2.5. Diagnóstico......................................................................................................................................................................52
2.6. Comorbilidades psiquiátricas..................................................................................................................................53
2.7. Tratamiento ....................................................................................................................................................................56
2.8. Costos de la enfermedad ............................................................................................................................................56
3. Justificación de la Guía....................................................................................................................................................58
3.1. Política de salud mental de Colombia..................................................................................................................58
Referencias ....................................................................................................................................................................................59
Alcances y objetivos............................................................................................................................................... 65
1. Objetivos ...............................................................................................................................................................................65
1.1. General...............................................................................................................................................................................65
1.2. Específicos ........................................................................................................................................................................65
2. Alcances.................................................................................................................................................................................65
2.1. Población ..........................................................................................................................................................................66
2.2. Ámbito asistencial.........................................................................................................................................................66
2.3. Aspectos clínicos centrales........................................................................................................................................67
Metodología.............................................................................................................................................................. 68
1. Marco conceptual..............................................................................................................................................................68
2. Aspectos generales...........................................................................................................................................................69
2.1. Diseño.................................................................................................................................................................................69
3. Etapa preparatoria ...........................................................................................................................................................70
3.1. Conformación y funcionamiento del grupo desarrollador.........................................................................70
3.2. Declaración de conflictos de interés.....................................................................................................................72
3.3. Desarrollo de actividades en la etapa preparatoria.....................................................................................73
4. Etapa 1: Formulación de una guía de práctica clínica.......................................................................................74
4.1. Definición de alcances y objetivos de la guía de práctica clínica............................................................74
4.2. Formulación de preguntas clínicas.......................................................................................................................75
4.3. Socialización de la guía de práctica clínica propuesta................................................................................77
5. Etapa 2: Desarrollo de una guía de práctica clínica...........................................................................................78
5.1. Evaluación y diagnóstico metodológico y de contenidos de las guías de práctica
clínica relevantes.........................................................................................................................................................................78
5.2. Construcción del conjunto de la evidencia y desarrollo de recomendaciones...................................79
6. Etapa 3: Redacción y preparación de los documentos de la guía de práctica clínica .........................85
7. Etapa 4: Validación de la guía de práctica clínica ...............................................................................................85

13
7.1. Socialización ...................................................................................................................................................................85
7.2. Revisión externa ............................................................................................................................................................86
8. Participación de los implicados..................................................................................................................................86
8.1. Incorporación de las perspectivas de los pacientes o sus representantes durante
el desarrollo de la guía de práctica clínica.......................................................................................................................86
8.2. Grupos de interés y otros actores interesados externos al grupo desarrollador..............................87
Referencias ....................................................................................................................................................................................88
Recomendaciones .................................................................................................................................................. 89
1. Evaluación diagnóstica complementaria del paciente adulto con esquizofrenia
en tratamiento con antipsicóticos.......................................................................................................................................89
1.1. Formulación del problema........................................................................................................................................89
1.2. Formulación de las recomendaciones................................................................................................................127
Referencias....................................................................................................................................................................................133
Apéndice 1.1..................................................................................................................................................................................142
2. Tratamiento de la fase aguda del adulto con esquizofrenia con antipsicóticos (AP) ...................... 143
2.1. Formulación del problema......................................................................................................................................143
2.2. Formulación de las recomendaciones................................................................................................................220
Referencias....................................................................................................................................................................................234
Apéndice 2.1..................................................................................................................................................................................241
3. Tratamiento farmacológico del paciente adulto con diagnóstico de
esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación....................................................................243
Formulación del problema ..................................................................................................................................................243
Fundamentación.......................................................................................................................................................................243
Resumen de hallazgos y calidad del conjunto de la evidencia.............................................................................248
Formulación de las recomendaciones ............................................................................................................................254
Recomendaciones....................................................................................................................................................................255
Requisitos estructurales.......................................................................................................................................................256
Referencias .................................................................................................................................................................................257
Apéndice 3.1...............................................................................................................................................................................259
Apéndice 3.2...............................................................................................................................................................................259
Estrategias para la prevención y tratamiento de los efectos adversos agudos
más frecuentes por el uso de antipsicóticos................................................................................................263
Fundamentación.......................................................................................................................................................................263
Protocolo de revisión de la literatura.............................................................................................................................267

14
Referencias .................................................................................................................................................................................284
Tratamiento psicofarmacológico para el mantenimiento del paciente adulto
con esquizofrenia.................................................................................................................................................287
Protocolo de revisión de la literatura.............................................................................................................................289
Referencias .................................................................................................................................................................................316
4. Manejo de pacientes adultos con esquizofrenia en fase de mantenimiento
con antipsicóticos de depósito.........................................................................................................................322
4.1. Formulación del problema....................................................................................................................................322
4.2. Formulación de las recomendaciones..............................................................................................................359
Referencias .................................................................................................................................................................................363
Apéndice 6.1...............................................................................................................................................................................366
7. Tratamientos psicoterapéuticos y psicosociales en fase aguda y de
mantenimiento de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia ........................................................369
a. Formulación del problema.........................................................................................................................................369
Referencias .................................................................................................................................................................................457
8. Modalidades de atención para el adulto con esquizofrenia...............................................................471
Requisitos estructurales.......................................................................................................................................................490
Vigencia de la recomendación............................................................................................................................................490
Recomendaciones de investigación.................................................................................................................................490
Referencias .................................................................................................................................................................................491
Apéndice 8.1...............................................................................................................................................................................495
9. Seguimiento clínico del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia .............................501
9.1. Formulación del problema....................................................................................................................................501

15
9.2. Formulación de las recomendaciones..............................................................................................................503
Referencias .................................................................................................................................................................................507
Anexos......................................................................................................................................................................508
Anexo 1. Descripción del proceso de búsqueda y evaluación de guías............................................................509
Anexo 2. Perfiles de calidad de GRADE..........................................................................................................................518
Referencias .................................................................................................................................................................................816
Anexo 2.1. Tablas de evidencia protocolo de recomendación 1............................................................................822
Anexo 2.2. Forest Plot protocolo 7......................................................................................................................................847
Anexo 3. Reporte y evaluación de conflictos de interés..........................................................................................879
Anexo 3.1........................................................................................................................................................................................890
Anexo 4. Criterios diagnósticos de la clasificación internacional de enfermedades
(CIE-10) de esquizofrenia....................................................................................................................................................897
Anexo 5. Reporte de participación de pacientes en el desarrollo de la GPC.................................................. 901
Anexo 6. Matriz de agregación y calificación de opiniones de los procesos de socialización................ 905
SECCIÓN II
Análisis de costo-efectividad de los antipsicóticos en la prevención de la exacerbación
de los síntomas psicóticos o la recurrencia y el mantenimiento con menos efectos
adversos en Colombia............................................................................................................................................................914
Resumen .........................................................................................................................................................................................914
Lista de siglas y abreviaturas ...............................................................................................................................................915
Introducción...............................................................................................................................................................................916
Priorización de preguntas y recomendaciones.............................................................................................................917
Pregunta de evaluación económica...................................................................................................................................921
Objetivo...........................................................................................................................................................................................921
Revisión de la literatura de evaluaciones económicas..............................................................................................921
Metodología............................................................................................................................................................927
5.1. Tipo de evaluación económica ..................................................................................................................................927
5.2. Población objeto de estudio........................................................................................................................................927
5.3. Comparadores...................................................................................................................................................................927
5.4. Contexto y Lugar..............................................................................................................................................................929
5.5. Perspectiva.........................................................................................................................................................................929
5.6. Horizonte temporal........................................................................................................................................................930
5.7. Efectividad..........................................................................................................................................................................930

16
5.8 Uso de recursos y costos ...............................................................................................................................................937
5.9 Tasa de descuento............................................................................................................................................................945
5.10 Modelamiento .................................................................................................................................................................945
5.11 Supuestos del modelo..................................................................................................................................................946
5.12 Variabilidad e incertidumbre...................................................................................................................................947
6. Análisis de resultados ................................................................................................................................948
6.1 Análisis de costo-efectividad.......................................................................................................................................948
6.2 Resultados del análisis de incertidumbre .............................................................................................................951
6.3 Análisis de sensibilidad probabilístico ...................................................................................................................961
7. Discusión ........................................................................................................................................................968
7.1 Resumen de resultados..................................................................................................................................................968
7.2 Limitaciones del estudio ...............................................................................................................................................968
7.3. Futuras investigaciones................................................................................................................................................969
8. Conclusiones..................................................................................................................................................969
Referencias .................................................................................................................................................................................970
Declaración de conflictos de interés..................................................................................................................................975
Fuentes de financiación...........................................................................................................................................................975
Anexos......................................................................................................................................................................976
Anexo 1. Herramienta 5-E. Revisión de la literatura sobre EE............................................................................976
Anexo 2. Herramienta 6-E. Lista de chequeo del British Medical Journal descrito
por Drummond 1996 .............................................................................................................................................................980
Anexo 3. Herramienta 7-E. Lista de chequeo de Phillips para evaluación de modelos ............................ 986
Anexo 4. Herramienta 11-E. Formato estándar para reportar el marco y la documentación
técnica del modelo...................................................................................................................................................................996
SECCIÓN III
Barreras, facilitadores e indicadores: recomendaciones para la difusión,
diseminación, adopción e implementación de las GPC para el manejo de
adultos con diagnóstico esquizofrenia....................................................................................................... 1001
1. Introducción...................................................................................................................................................................1001
2. Definición de términos utilizados referentes a implementación............................................................1001
3. Objetivos ..........................................................................................................................................................................1002
4. Alcance..............................................................................................................................................................................1003

17
5. Identificación de barreras y facilitadores para la GPC_Esquizofrenia..................................................1003
6. Priorización de las recomendaciones de GPC_Esquizofrenia...................................................................1006
7. Identificación de barreras y facilitadores para la implementación de las recomendaciones
priorizadas................................................................................................................................................................................1009
8. Implementación específica para la GPC_esquizofrenia...............................................................................1012
9. Indicadores de seguimiento de la implementación de la GPC_Esquizofrenia...................................1014
10. Evaluación GLIA..............................................................................................................................................................1017
Referencias ...............................................................................................................................................................................1017
GLOSARIO............................................................................................................................................................. 1020

18
Siglas y acrónimos
ACPEF Asociación Colombiana de Personas con Esquizofrenia y sus Familiares
ADAPTE Colaboración internacional de investigadores, desarrolladores de guías e
implementadores de guías
AGREE Del inglés Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AHRQ Del inglés Agency for Healthcare Research and Quality
AP Antipsicóticos
APA Del inglés American Psychiatric Association
APG Antipsicóticos de primera generación
APS Atención primaria en salud
ASG Antipsicóticos de segunda generación o atípicos
ATP-A-III Adult Treatment Protocol-Adapted III
AVAC Años de vida ajustados con calidad
AVAD Años de vida ajustados por discapacidad
BPRS Brief Psychiatric Rating Scale
BZD Benzodiacepina
CAS Del inglés Community Adaptation Scale
CDC Del inglés Centers for Disease Control and Prevention
CGI-I Del inglés Clinical Global Impression-Improvement
CGI-S Del inglés Clinical Global Impression-Severity
CIE-10 Clasificación internacional de enfermedades, 10.a ed.
CINETS Centro de Investigación y Evaluación de Tecnologías en Salud
COLCIENCIAS Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación
CSQ-8 Del inglés Client Satisfaction Questionnaire (de 8 ítems)
DE Desviación estándar
DECB Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística
DIS Diagnostic Interview Schedule
DM Diferencia de medias
DME Diferencia de medias estandarizada
DMP Diferencia de medias ponderadas (en inlgés WMD: weighted mean difference)
DSM Del inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EA Eventos adversos
ECA Experimento clínico aleatorizado
EE Evaluación económica
EEG Electroencefalograma
EKG Electrocardiograma

19
EPS Entidad prestadora de servicios de salud
ES Error estándar
FDA Del inglés Food and Drug Administration
GDG Grupo desarrollador de la guía
GIN Del inglés Guidelines international network
GPC Guía de práctica clínica
GRADE Del inglés Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation
GRUPO-EE Grupo de evaluaciones económicas
GSDS Del inglés Groningen Social Disabilities Schedule
HR Del inglés hazard ratio, razón de riesgos
IC Intervalo de confianza
IAM Infarto agudo de miocardio
IDF International Diabetes Federation
IM Intramuscular
IMC Índice de masa corporal
INVIMA Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
IPS Institución prestadora de salud
IV Intravenoso
kg Kilogramos
LR Del inglés likelihood ratio, razón de probabilidad
MANSA Del inglés Manchester Short Assessment of Quality of Life
MBE Medicina basada en la evidencia
MD Médico
MSPS Ministerio de Salud y la Protección Social
mg Miligramos
ml Mililitros
N (o n) Tamaño de la población o número de sujetos participantes
NA No se aplica
NCEP National Cholesterol Education Program
NGCH Del inglés National Guidelines Clearinghouse
ND No hay dato
NICE Del inglés National Institute for Health and Clinical Excellence
NMDA N-Metil-D-Aspartato
NNT Número necesario por tratar
OMS Organización Mundial de la Salud

20
OPS Organización Panamericana de la Salud
OR Del inglés odds ratio, riesgo indirecto o razón de suertes
PANSS Positive and Negative Syndrome Scale
PBO Placebo
PECOT-R Participante, exposición, comparación, outcome (desenlace), tiempo, recursos
POS Plan Obligatorio de Salud
PUJAV Pontificia Universidad Javeriana
QLS Del inglés quality of life scale
QTc Segmento QT del electrocardiograma corregido
RME Razón de mortalidad estandarizada
RDI Razón de densidad de incidencia (en inglés rate ratio)
ROR Odds Ratio de Reporte
RR Riesgo relativo
RSL Revisión sistemática de la literatura
SBAS Del inglés Social Behaviour Assessment Schedule
SEP Síntomas extrapiramidales
SF-36 Encuesta de salud SF-36
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
SIGN Del inglés Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SNC Sistema nervioso central
SUCRA Surface Under the Cumulative Ranking curve
TAB Trastorno afectivo bipolar
TAC Tomografía axial computarizada
TCC Terapia cognitivo-conductual
TIC Tecnologías de la información y la comunicación
UA Universidad de Antioquia
UNAL Universidad Nacional de Colombia
VPN Valor predictivo negativo
VPP Valor predictivo positivo
XR Presentación de liberación prolongada

21
Presentación general de las guías de práctica clínica
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano, que ha sido un paso gigantesco y
positivo en busca de la satisfacción apropiada, justa y equitativa de las necesidades en salud de todos
los habitantes del país, enfrenta una grave crisis de sostenibilidad.
La demanda de atención en salud siempre parece exceder la cantidad de recursos disponibles para
satisfacerla. Este postulado es válido en todas las sociedades, aún en los países clasificados como de
altos ingresos. Para intentar hacer que un sistema de prestación de servicios de salud sea viable, es
indispensable asegurar el recaudo y la administración apropiada de los recursos financieros que
soporten la inversión y el funcionamiento de las estructuras y procesos de atención sanitaria. Esta
condición es necesaria, más no suficiente; alcanzar algún punto de equilibrio del sistema implica no
solo que el aporte y flujo de recursos sea suficiente, oportuno y adecuado, sino que, además, el gasto y
la inversión sean razonables, eficientes y proporcionados con los recursos disponibles.
Aun en circunstancias en las cuales se optimice el recaudo y se maximicen las fuentes de financiación,
los recursos disponibles nunca son suficientes para atender todas las demandas y expectativas de salud
de la población, usando todas las alternativas de manejo viables y eventualmente disponibles.
Por lo tanto, en cualquier sociedad es necesario racionalizar el gasto asistencial, priorizar y regular el
acceso a las intervenciones y el uso de estas, empleando no solamente criterios de eficacia y seguridad,
sino de eficiencia, al seleccionar y dispensar intervenciones sanitarias, tanto en cuidados personales de
salud (clínicos) como en intervenciones poblacionales o ambientales. Estos criterios deben aplicarse a
todo el espectro de la atención en salud: tamización y diagnóstico, promoción de la salud y prevención
primaria, prevención secundaria, terciaria y rehabilitación, y deben abarcar todos los niveles de
complejidad de atención, desde el primario hasta los niveles de más alta tecnología.
En el contexto de un sistema administrativo y de financiación de salud sano y racional, la mayor
proporción del gasto en atención sanitaria está representada por el proceso de cuidados individuales
de salud (atención clínica): visitas médicas, atenciones de urgencias y hospitalarias, y ordenamiento y
administración de pruebas paraclínicas e intervenciones profilácticas, terapéuticas, paliativas o de
rehabilitación. El profesional clínico de la salud es quien evalúa la información relacionada con el
demandante del servicio sanitario (el paciente) y con base en dicha información, y en sus
conocimientos y habilidades, toma decisiones de manejo (ordena y realiza exámenes, tratamientos,
intervenciones quirúrgicas, etc.) que implican costos y consumo de recursos.

22
En resumen, el clínico que atiende pacientes es el ordenador y regulador primario de una proporción
muy importante del gasto en salud. Esa condición hace que en momentos de crisis de sostenibilidad del
sistema, controlar al clínico y la actividad clínica se considere como una opción primaria de contención
del gasto en salud.
Así, en Colombia, entre 2008 y 2009 la idea que se ventiló fue disminuir el gasto en salud, limitando el
número y la variedad de intervenciones diagnósticas y terapéuticas que podían ser administradas a los
derechohabientes y beneficiarios del SGSSS, por medio de una normatización, regulación y auditoría de
la actividad del clínico. Se propuso la generación de “pautas de manejo” que restringieran el espectro de
las opciones de manejo clínicas, uniformaran la actividad clínica y contuvieran el gasto, por medio de
un sistema fundamentalmente de penalización (por ejemplo, económica) al clínico que en el libre
ejercicio de su autonomía profesional e intentando ofrecer la mejor alternativa de manejo a su paciente,
se saliera de la “pauta”.
La propuesta generó un amplio debate que llevó a la emergencia de un consenso: controlar el gasto en
salud a expensas de la calidad de la atención no es una opción aceptable para la sociedad colombiana. El
problema de contención de costos, entonces, debe enmarcarse dentro de la necesidad y la exigencia de
asegurar la calidad de la atención en salud.
Pero, entonces, ¿cuáles son las alternativas para enfrentar el problema de racionalizar el gasto,
mantener o mejorar la cobertura y no comprometer, sino por el contrario mantener y mejorar la
calidad de los procesos de atención en salud?
Hay que abordar al menos dos frentes con opciones que no son mutuamente excluyentes, sino
complementarias: definir las intervenciones y alternativas disponibles en el plan de beneficios del
SGSSS (evaluación de tecnología) y hacer aseguramiento de la calidad de los procesos asistenciales
(aseguramiento de calidad, guías de práctica clínica).
En este sentido, no todas las intervenciones y tecnologías disponibles pueden y deben ser puestas a
disposición de profesionales de la salud y pacientes. Sus indicaciones, condiciones de uso y control de
calidad deben estar cuidadosamente evaluadas, descritas y reguladas. Un plan de beneficios (inventario
de intervenciones y tecnologías disponibles, utilizables y financiables por un sistema de salud) debe
tener criterios claros y explícitos para definir qué se incluye, cuándo, cómo, bajo qué circunstancias y
con qué indicaciones y limitaciones. También, debe tener criterios para no incluir o proceder a excluir
tecnologías obsoletas, ineficientes o peligrosas. La evaluación de tecnologías sanitarias es una
herramienta que permite estudiar, describir y comprender las características, efectos, implicaciones y
consumo de recursos asociados con el empleo de intervenciones o tecnologías específicas.

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Un aspecto importante, no solo de la racionalización del gasto en salud, sino del alcance y efectividad de
la atención sanitaria, es la definición, actualización y mantenimiento de un plan de beneficios. Son al
menos dos los tipos de consideraciones que deberían regular la definición y actualización de las
intervenciones incluidas o excluidas de los procesos de atención en salud del SGSSS: eficiencia
productiva y eficiencia distributiva.
Eficiencia productiva: El SGSSS debería privilegiar en su plan de beneficios intervenciones con probada
eficacia y seguridad. En el caso de la existencia de más de una alternativa para el manejo de un
problema determinado, se debe optar la opción más costo-efectiva (eficiencia productiva).
Eficiencia distributiva: Los diferentes problemas de salud contribuyen de manera diferencial a la carga
de enfermedad global, y la vulnerabilidad, además de las necesidades de diferentes grupos etarios o
subpoblaciones definidas por características sociodemográficas o perfiles de riesgo son distintas. Esto
obliga a priorizar y elegir entre problemas de salud a la hora de asignar recursos específicos (eficiencia
distributiva).
En conclusión, la información adecuada para la toma de decisiones sobre inclusiones en el plan de
beneficios, con criterios de eficiencia tanto productiva (la mejor manera de dispensar un cuidado de
salud específico) como distributiva (la asignación racional de recursos a problemas de salud que
compiten entre sí, que maximice el impacto sobre la salud por unidad de recurso invertido), debe venir
primariamente de evaluaciones formales de tecnología, que además de estimar la eficacia, efectividad,
seguridad, factibilidad y sostenibilidad de una intervención o tecnología sanitaria, hagan una
evaluación económica completa de costos y consecuencias.
Las evaluaciones de tecnología permiten comprender y comparar la indicación y conveniencia del uso
de intervenciones o tecnologías específicas, pero no modelan la práctica clínica ni permiten asegurar su
calidad y eficiencia. En contraste, y como se describe más adelante, el ejercicio de desarrollo e
implementación de guías de práctica clínica (GPC) basadas en evidencia sí puede modelar la práctica.
Las GPC son herramientas de mejoramiento de calidad de atención, pero no informan al tomador de
decisiones sobre la conveniencia de incluir intervenciones en un plan de beneficios.
Analizando la historia mundial, la primera reacción de una sociedad frente al incremento exponencial
del gasto en salud es la contención de costos. No obstante, rápidamente se cae en la cuenta de que una
contención indiscriminada de costos usualmente afecta la calidad de los procesos asistenciales,
aumenta el riesgo de desenlaces desfavorables y, eventualmente, el supuesto ahorro se pierde al tener
que gastar para manejar las complicaciones o secuelas no evitadas. Dado que la simple restricción del
gasto no parecía funcionar, la actividad se centró en mejorar la calidad de los procesos asistenciales,

24
para que los buenos desenlaces justificaran el ya incrementado gasto en salud. Esta etapa del
aseguramiento de calidad y mejoría de la eficiencia se centró en “hacer bien las cosas”, es decir,
protocolizar y describir cuidadosamente los procesos asistenciales y procurar que los profesionales de
la salud siguieran dichos procesos estandarizados y protocolos.
“Hacer bien las cosas” probó no ser suficiente. De poco servía que los procesos asistenciales se
apegaran rigurosamente a normas y directrices, si esto no se traducía en mejores desenlaces en salud.
La reacción, que llegó a su máximo en la década de 1980, se centró en “hacer las cosas beneficiosas”. Sin
importar el rigor del proceso, cualquier método que se asocie con buenos resultados debe ser utilizado.
Juzgar la calidad con base en los desenlaces en salud puede producir comparaciones inadecuadas y, de
hecho, disminuir la calidad asistencial. Si, por ejemplo, el hospital A tiene mortalidad más baja en
manejo de revascularización miocárdica que el hospital B, su calidad asistencial no necesariamente es
mejor. Otras explicaciones (por ejemplo, el perfil de riesgo de la población servida por el hospital B es
peor) pueden ser correctas. La forma de evaluar no sesgadamente la efectividad comparativa de
diferentes intervenciones es la experimentación científica empírica. Los resultados de experimentos
aleatorios controlados adecuadamente diseñados y conducidos permiten estimar de forma no sesgada
qué cosas “son más beneficiosas”.
La propuesta contemporánea de evaluación y aseguramiento de calidad se centra, entonces, en “hacer
bien” (respetar cuidadosamente los procesos y procedimientos) las cosas que “hacen bien”
(intervenciones con evidencia científica de que aportan más beneficio que daño). Esta aproximación se
describe como “aseguramiento de calidad basado en evidencia” y una de sus principales herramientas
es la generación e implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia. Las presentes GPC
pertenecen a esta categoría de herramientas poderosas de aseguramiento de calidad asistencial y
autorregulación profesional del personal sanitario. En la medida en que reducen la variabilidad
indeseada en el manejo de condiciones clínicas específicas y promueven la utilización de estrategias
asistenciales e intervenciones con evidencia científica sobre su efectividad y seguridad, no solamente
mejoran la calidad de atención y eventualmente los desenlaces en salud, sino que deben contribuir
significativamente, si no a la reducción del gasto en salud, a la mejoría significativa de la eficiencia
productiva del sistema.
Finalmente, el producto que ahora presentamos requirió el trabajo conjunto de la Pontificia
Universidad Javeriana, la Universidad Nacional de Colombia y la Universidad de Antioquia, que
constituyeron la Alianza CINETS (Centro Nacional de Investigación en Evaluación de Tecnologías en
Salud), y la Asociación Colombiana de Psiquiatría, con el fin de garantizar productos de altísima calidad
y que den respuesta a las necesidades del país.

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Carlos Gómez-Restrepo
Director del Proyecto GPC
Luz Helena Lugo
Directora del Proyecto GPC
Rodrigo Pardo Turriago
Director del Proyecto GPC

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Resumen ejecutivo
La guía brinda estrategias basadas en la evidencia que le permitirán al personal de salud evaluar, tratar
y realizar la rehabilitación psicosocial inicial a pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia.
La guía da recomendaciones sobre los métodos de evaluación diagnóstica complementarios,
intervenciones terapéuticas y estrategias iniciales de rehabilitación psicosocial para la atención clínica
del paciente con diagnóstico de esquizofrenia por parte de equipos y servicios de salud mental (MD
psiquiatras, MD generales o familiares, psicólogos, terapeutas ocupacionales, enfermeras y
trabajadores sociales), usuarios finales de la guía, para el tratamiento ambulatorio y hospitalario. Podrá
ser un documento de consulta para profesionales de la salud ante la sospecha diagnóstica de
esquizofrenia.
Aborda los siguientes aspectos del manejo clínico:
• Aspecto 1. Evaluación diagnóstica complementaria del paciente con diagnóstico de
esquizofrenia.
• Aspecto 2. Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia: incluye el manejo farmacológico
para el control de los síntomas en fase aguda y de mantenimiento (poscrisis y estable).
• Aspecto 3. Rehabilitación psicosocial inicial del paciente con diagnóstico de esquizofrenia:
incluye las intervenciones psicoterapéuticas, psicosociales y modalidades de atención para la
recuperación funcional.
1. Preguntas clínicas y recomendaciones
1.1. Evaluación diagnóstica complementaria del paciente adulto con
esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos
Pregunta 1.1. ¿Cuáles son los exámenes paraclínicos que se les deben practicar a los pacientes con
diagnóstico de esquizofrenia al inicio del tratamiento farmacológico y durante el seguimiento del
tratamiento?

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Recomendación 1.1. Todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia requiere una evaluación
clínica antes de iniciar el tratamiento farmacológico. La evaluación debe incluir como mínimo las
pruebas enumeradas en el cuadro 1.
Recomendación fuerte.
Recomendación 1.2. Los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que reciben tratamiento
con antipsicóticos (AP) deben ser evaluados con los estudios enumerados en el cuadro 1 y en la
periodicidad establecida.
Cuadro 1. Variables fisiológicas o estudios paraclínicos que deben realizarse en el adulto
con diagnóstico de esquizofrenia
Estudio Periodicidad
Perímetro abdominal
Al inicio del tratamiento
Cada tres meses durante el primer año
Del segundo año en adelante dos veces al año
Glicemia en ayunas
A los tres meses si hay cambio en el tratamiento
Cada seis meses para pacientes jóvenes menores de 45 años
Anual para mayores de 45 años
Perfil lipídico (colesterol total
LDL, HDL y triglicéridos)
Cada seis meses para AP atípicos
Control anual para otros AP
EKG
Y una vez al año
Hemograma
* Recomendación específica para clozapina
Transaminasas Según instrucciones de uso de los diferentes fármacos
Punto de buena práctica clínica 1.1. De acuerdo con la clínica del paciente adulto con diagnóstico de
esquizofrenia, el médico (MD) puede solicitar otros estudios paraclínicos.
Punto de buena práctica clínica.

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Recomendación 1.3. Los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que reciben manejo
farmacológico con clozapina deben tener un seguimiento con hemograma así:
• Antes de iniciar el tratamiento (como a todos).
• Semanal durante los tres primeros meses.
• Mensual hasta el año.
• Cada seis meses a partir de un año.
Recomendación 1.3.1. En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina
si se evidencia en tres cuadros hemáticos sucesivos una disminución progresiva de los leucocitos, el
médico debe realizarle un hemograma cada 72 horas hasta que aumente el recuento.
Recomendación 1.3.2. En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina
si se evidencia leucopenia menor de 3.500 células/mm3, suspenda la clozapina.
Recomendación 1.3.3. En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia a los que se les suspendió la
clozapina por leucopenia, el médico debe continuarle el seguimiento hematológico cada 72 horas hasta
que aumente el recuento.
Recomendación 1.3.4. En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina,
remita a un hospital que cuente con especialista en medicina interna si en cualquier hemograma el
recuento de leucocitos es menor de 2.000 células/mm3.

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1.2. Tratamiento de la fase aguda del adulto con esquizofrenia con
antipsicóticos
Pregunta 2.1. ¿Cuál es el antipsicótico más efectivo para obtener mejoría y remisión de los síntomas
para el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la
enfermedad?
Pregunta 2.2. ¿Cuál es el antipsicótico más seguro para el tratamiento de pacientes adultos con
diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la enfermedad?
Recomendación 2.1. Se recomienda prescribir un antipsicótico a todo paciente adulto con
diagnóstico de esquizofrenia para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad, bajo la supervisión
de un MD psiquiatra.
Nota a la recomendación 2.1. La supervisión idealmente debe ser presencial; si no es posible, se puede
realizar de forma virtual o telefónica (telemedicina).
Punto de buena práctica clínica 2.1. Al prescribir un antipsicótico para el tratamiento de la fase
aguda de la esquizofrenia en adultos, el médico debe escoger el tipo de fármaco según el perfil de
efectos adversos, la condición clínica del paciente, el antecedente de respuesta previa a antipsicóticos
y las preferencias del paciente.
Recomendación 2.2. En el momento de prescribir el antipsicótico para el tratamiento de la fase aguda
de la esquizofrenia en adultos, el médico debe considerar los siguientes efectos adversos potenciales
(en orden alfabético):
• Agranulocitosis (clozapina)
• Aumento de peso (olanzapina, clozapina, quetiapina, risperidona)
• Convulsiones (clozapina)
• Disquinesia tardía (haloperidol, risperidona)

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• Hiperprolactinemia (haloperidol, risperidona, paliperidona, amisulprida*)
• Prolongación del QTc (ziprasidona, amisulprida)
• Riesgo de desarrollar diabetes (olanzapina y clozapina)
• Síndrome metabólico (clozapina y olanzapina*)
• Síndrome neuroléptico maligno (principalmente haloperidol*; las manifestaciones para los AP
de segunda generación pueden ser diferentes)
• Síndromes extrapiramidales agudos: distonía aguda, acatisia y parkinsonismo (haloperidol
principalmente, risperidona, paliperidona, ziprasidona)
• Somnolencia o sedación (clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, haloperidol,
risperidona)
Nota a la recomendación 2.2. A pesar de que existen otros efectos adversos potenciales de los
antipsicóticos que fueron tenidos en cuenta durante diferentes etapas del desarrollo de la guía, el GDG
consideró que los anteriores son críticos para la toma de decisiones frente al manejo farmacológico de
los pacientes con esquizofrenia (ver cuadro de seguimiento paraclínico).
* Para estos medicamentos no se encontró evidencia sobre el efecto señalado, pero fueron indicados
por expertos clínicos.
Recomendación 2.3. Se sugiere que el médico escoja para la primera línea de tratamiento
farmacológico de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la enfermedad entre
los siguientes antipsicóticos orales (en orden alfabético): amisulprida, olanzapina, paliperidona o
risperidona.
Recomendación débil.
Recomendación 2.3.1. Solamente el médico psiquiatra puede considerar el uso de la Clozapina entre
las opciones de primera línea de tratamiento para la fase aguda de la esquizofrenia en adultos.

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Recomendación 2.3.2. La prescripción de la Clozapina debe estar condicionada a la posibilidad de
realizar el seguimiento hematológico recomendado que incluye la toma y la lectura del estudio.
Recomendación 2.4. Después de las opciones de primera línea para el adulto con diagnóstico de
esquizofrenia se sugieren como otras opciones farmacológicas los antipsicóticos orales de la siguiente
lista (en orden alfabético): aripiprazol, haloperidol, quetiapina o ziprasidona.
Recomendación 2.5. No se recomienda el uso de olanzapina y clozapina como tratamiento inicial en
pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia y que tengan factores de riesgo como dislipidemia,
hipertensión, sobrepeso o diabetes.
Recomendación 2.6. Aunque todos los antipsicóticos tienen una influencia sobre el intervalo QT del
electrocardiograma, específicamente no se recomienda el uso de Amisulprida o Ziprasidona en
pacientes con antecedente conocidos de arritmia cardiaca o prolongación del QTc.
Recomendación 2.7. No se recomienda el uso de Clozapina en pacientes con antecedentes conocidos
de discrasias sanguíneas o convulsiones.
Puntos de buena práctica clínica adicionales
Sobre la prescripción
• Inicie con la dosis más baja del rango autorizado y titule lentamente aumentando la dosis
dentro del rango terapéutico de acuerdo con las especificaciones para cada medicamento.
• Es deseable la prescripción de la dosis terapéutica efectiva mínima para todos los
antipsicóticos.

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• Antes de cambiar un antipsicótico considere que el tiempo de respuesta es de cuatro a seis
semanas en las dosis máximas toleradas.
Sobre la información al paciente
 Provea información al paciente y su cuidador sobre los beneficios y el perfil de riesgos de cada
medicamento.
 Discuta con el paciente y su cuidador las terapias no prescritas (incluyendo las alternativas)
que él o ellos deseen usar: beneficios, riesgos y posibles interferencias con el efecto
terapéutico de la medicación.
 Discuta sobre la posible interferencia del consumo de: alcohol, tabaco, drogas ilícitas y otras
medicaciones prescritas y no prescritas con el efecto terapéutico del antipsicótico.
Sobre el registro en la historia clínica
El tratamiento con antipsicóticos debe ser registrado en la historia clínica del paciente incluyendo la
siguiente información:
 Indicación del tratamiento
 Justificación de dosis fuera del rango terapéutico establecido
 Cambios en los síntomas y en el comportamiento, los efectos colaterales, la adherencia y la
condición física del paciente
 Justificación para continuar, cambiar o detener la medicación.
1.3. Tratamiento farmacológico del paciente adulto con diagnóstico de
esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación
Pregunta 3.1. ¿Cuál es la intervención farmacológica más efectiva para el manejo de la conducta
violenta o la agitación de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia?
Recomendación 3.1. A Los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que presentan
agitación psicomotora o agresividad y que no respondan a las medidas de persuasión se les debe dar
manejo farmacológico parenteral.

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Recomendación 3.2. Para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que
presenta conducta violenta o agitación, se recomienda cualquiera de las siguientes alternativas de
primera línea: haloperidol más benzodiacepina parenteral, benzodiacepina parenteral sola o
haloperidol solo.
Recomendación 3.3. En instituciones que cuenten con psiquiatra las 24 horas se puede considerar el
uso de Olanzapina IM como medicamento de primera línea para el manejo farmacológico del adulto
con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación.
Recomendación 3.3.1. No se recomienda el uso combinado de Olanzapina IM con benzodiacepinas
para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta
o agitación.
Recomendación 3.4. En instituciones que cuenten con psiquiatra las 24 horas se puede considerar el
uso de Ziprasidona IM como medicamento de segunda línea para el manejo farmacológico del adulto
con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación.
1.4. Estrategias para la prevención y tratamiento de los efectos adversos
agudos más frecuentes por el uso de antipsicóticos
Pregunta 4.1. ¿Cuáles son las estrategias de tratamiento más adecuadas para prevenir los efectos
adversos agudos más frecuentes (acatisia, distonía, parkinsonismo, somnolencia y aumento de peso)
por el uso de los antipsicóticos?

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Pregunta 4.2. ¿Cuáles son las estrategias de tratamiento más adecuadas para tratar los efectos
adversos agudos (acatisia, distonía, parkinsonismo y aumento de peso) más frecuentes de los
antipsicóticos?
Recomendación 4.1. En el adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta un incremento de
peso por encima del límite de IMC de 25 kg/m2 secundario al uso de antipsicóticos, se recomienda
acompañamiento psicoterapéutico y por nutricionista para el manejo del sobrepeso.
Recomendación 4.2. Para pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia con sobrepeso a
quienes se les haya realizado una intervención para manejo de peso y no hayan respondido a esta
terapia, se sugiere considerar el inicio de metformina.
Recomendación 4.3. Para pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia con sobrepeso a los que
las estrategias de 4.1 y 4.2 no hayan dado resultado, se sugiere el cambio en el manejo antipsicótico a
uno de menor riesgo de presentar incremento de peso.
Recomendación 4.5. No se recomienda prescribir betabloqueadores para el manejo de la acatisia
inducida por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia.
Recomendación 4.6. Para el tratamiento de la acatisia inducida por antipsicóticos en pacientes
adultos con diagnóstico de esquizofrenia, considere la disminución de la dosis del antipsicótico e
iniciar manejo con benzodiacepinas tipo lorazepam.

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Recomendación 4.7. Para el tratamiento de la distonía inducida por antipsicóticos en pacientes
adultos con diagnóstico de esquizofrenia, considere la utilización de biperideno 5 mg IM o
trihexifenidilo 5 mg por vía oral en caso de presentar distonía aguda secundaria a antipsicóticos.
Recomendación 4.8. Para el tratamiento del parkinsonismo inducido por antipsicóticos en pacientes
adultos con diagnóstico de esquizofrenia, se recomienda disminuir la dosis del antipsicótico.
Recomendación 4.9. Para el tratamiento del parkinsonismo inducido por antipsicóticos en pacientes
adultos con diagnóstico de esquizofrenia, considere el uso de 2 a 4 mg día de biperideno o el uso de
difenhidramina 50 mg una vez al día.
Recomendación 4.10. Si el paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia presenta efectos
extrapiramidales que no mejoran a pesar las intervenciones recomendadas (4.6 a 4.9), se recomienda
el cambio de antipsicótico.
1.5. Tratamiento psicofarmacológico de mantenimiento para el paciente
adulto con esquizofrenia
Pregunta 5.1. ¿Para los pacientes con esquizofrenia en la fase de mantenimiento (poscrisis o
estabilización y estable) cuál es el antipsicótico que previene mejor la exacerbación de los síntomas
psicóticos o recurrencia?1
1 En el proceso de elaboración del protocolo y formulación de la recomendación, la pregunta original tenía entre los desenlaces:
“…mantiene al paciente con menos síntomas negativos”. Se modificó y se excluyó porque se priorizaron los desenlaces críticos
para la toma de decisiones y este desenlace fue excluido de los prioritarios.

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Recomendación 5.1. Todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia que se encuentre en un
estado posterior a la crisis aguda o con enfermedad estable debe recibir tratamiento de
mantenimiento con antipsicóticos.
Recomendación 5.2. Para el tratamiento en la fase de mantenimiento de los adultos con diagnóstico
de esquizofrenia se recomienda al médico continuar con el antipsicótico seleccionado en la fase aguda,
siempre y cuando el paciente lo tolere y los efectos adversos que hayan surgido en el curso del
tratamiento no sobrepasen los beneficios de este.
Recomendación 5.2.1. Para los adultos con diagnóstico de esquizofrenia que vienen recibiendo
tratamiento farmacológico con alguno de los antipsicóticos a los cuales no se les hizo recomendación
para fase aguda (asenapina, levomepromazina, sulpiride o trifluoperazina) se sugiere continuar con el
tratamiento establecido, siempre y cuando se encuentren estables clínicamente y los efectos adversos
que hayan surgido en el curso del tratamiento no sobrepasen los beneficios de este.
Recomendación 5.3. Se recomienda al médico considerar los siguientes riesgos, en particular en el
momento de definir la continuidad o el cambio de antipsicótico:
• Desarrollo de diabetes
• Desarrollo de disquinesia tardía
• Presencia de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular
• Desarrollo de síndrome metabólico
• Incremento de peso
Recomendación fuerte
Recomendación 5.4. No se recomienda el uso de estrategias de dosificación intermitente de forma
rutinaria para el tratamiento de mantenimiento del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia.

38
Recomendación 5.5. El médico psiquiatra puede considerar bajar la dosis del antipsicótico teniendo
en cuenta consideraciones especiales derivadas del contexto clínico y sociofamiliar del paciente,
siempre y cuando los riesgos no sobrepasen los beneficios.
1.6. Tratamiento psicofarmacológico de pacientes adultos con esquizofrenia
en fase de mantenimiento con antipsicóticos de depósito
Pregunta 6.1. ¿Para los pacientes con esquizofrenia en la fase de mantenimiento (poscrisis o
estabilización y estable) cuándo está indicado emplear un antipsicótico de depósito?
Pregunta 6.1.1. ¿Para los pacientes con esquizofrenia en la fase de mantenimiento (poscrisis o
estabilización y estable) cuál es el antipsicótico de depósito más efectivo y seguro?
Recomendación 6.1. Se recomienda el uso de antipsicóticos de depósito en la fase de mantenimiento
del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia si no hay adherencia al tratamiento con
antipsicóticos orales.
Recomendación 6.2. Se sugiere el uso de los antipsicóticos de depósito para el manejo de
mantenimiento del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia cuando el paciente los prefiera.
Recomendación 6.3. No se recomienda prescribir antipsicóticos de depósito en la fase aguda de la
esquizofrenia en adultos.

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Recomendación 6.4. Si el médico y el paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia han optado
por los antipsicóticos de depósito para la fase de mantenimiento, se sugiere escoger entre los
siguientes antipsicóticos de depósito:
• Paliperidona
• Risperidona
• Flufenazina
• Haloperidol
• Pipotiazina
Recomendación débil
Punto de buena práctica 6.1. Las primeras prescripciones de un antipsicótico de depósito deben ser
realizadas por un MD psiquiatra.
1.7. Tratamientos psicoterapéuticos y psicosociales en fase aguda y de
mantenimiento de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia
Pregunta 7.1. ¿Para las personas mayores de 18 años con diagnóstico de esquizofrenia cuáles son las
estrategias psicoterapéuticas o psicosociales iniciales efectivas para mejorar los desenlaces tanto en la
fase aguda como en la de mantenimiento de la enfermedad?
Recomendación 7.1. A los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia se les debe ofrecer
manejo psicoterapéutico según sus características clínicas y necesidades, las cuales se determinan
mediante la evaluación clínica.

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Recomendación 7.2. Entre las modalidades psicoterapéuticas para el manejo de los adultos con
diagnóstico de esquizofrenia se recomienda ofrecer psicoeducación, terapia cognitivo-conductual,
entrenamiento en habilidades sociales e intervenciones familiares.
Recomendación 7.3. Se sugiere la terapia ocupacional para el manejo del adulto con diagnóstico de
esquizofrenia en el contexto hospitalario o en el ambulatorio en el marco de las modalidades de
atención recomendadas en esta Guía (ver recomendaciones de la pregunta 8.1).
1.8. Modalidades de atención para el adulto con esquizofrenia
Pregunta 8.1. ¿Cuáles son las modalidades de atención efectivas para mejorar los desenlaces en
adultos con diagnóstico de Esquizofrenia tanto en la fase aguda como en la de mantenimiento de la
enfermedad?
Recomendación 8.1. Se recomienda que el manejo de los pacientes con esquizofrenia se haga
primordialmente mediante modalidades de prestación de servicios de salud que tengan una base
comunitaria y que cuenten con un grupo multidisciplinario liderado por el médico psiquiatra, el cual
trabaja de manera coordinada e integrada. El grupo debe estar constituido al menos por:
• Psiquiatra
• Enfermero profesional
• Psicólogo
• Trabajador social
• Terapeuta ocupacional
• Agente comunitario
y debe establecer objetivos de tratamiento específicos basados en las características de cada paciente.

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Recomendación 8.2. Las modalidades de atención que se pueden ofrecer para la atención del adulto
con diagnóstico de esquizofrenia son:
8.2.1. “Atención asertiva comunitaria” (“Assertive community treatment”).
8.2.2. “Equipos de resolución en crisis y tratamiento en casa” si tiene red de apoyo familiar
adecuada.
8.2.3. “Manejo intensivo de caso” para pacientes que presentan múltiples recaídas.
8.2.4. “Equipos de salud mental comunitaria”.
8.2.5. “Hospital día transicional y para crónicos”.
Recomendación 8.3. No se recomienda usar la modalidad hospital día en la fase aguda de la
esquizofrenia en adultos.

42
1.9. Seguimiento clínico del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia
9.1. ¿Cuáles son las recomendaciones de seguimiento clínico del paciente con diagnóstico de
esquizofrenia en tratamiento?
9.1.1. ¿Cada cuánto se debe hacer control clínico del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia
que se encuentra en tratamiento?
9.1.2. ¿Cuándo se debe remitir al paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento a
un nivel superior de complejidad o a un especialista?
9.1.3. ¿Cuándo se debe hospitalizar a un paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia?
Punto de buena práctica 9.1. Tanto en la evaluación inicial como en las de seguimiento clínico del
adulto con esquizofrenia, el médico debe evaluar los siguientes aspectos clínicos adicionales:
• Hábitos tóxicos
• Factores y comportamientos sexuales de riesgo
• IMC (peso y talla)
• Presión arterial y frecuencia cardiaca
• Revisión del tratamiento (efectos adversos, problemas adicionales)
Punto de buena práctica 9.2. Si el paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia se encuentra
hospitalizado, se le debe realizar un control diario por psiquiatría.
Recomendación 9.1. Para el control por psiquiatra del adulto con diagnóstico de esquizofrenia, si se
encuentra en fase aguda y es atendido de forma ambulatoria, se recomienda hacer un control semanal
por seis semanas y luego cada quince días hasta completar dos meses. Posterior a esto el seguimiento
puede ser cada mes hasta completar seis meses (24 semanas).

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Recomendación 9.2. Se recomienda que luego de seis meses de la fase aguda los pacientes adultos
con diagnóstico de esquizofrenia que están estables sean vistos por un psiquiatra por lo menos cada
tres meses.
Punto de buena práctica 9.3. Para las diversas intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales se
determinará la frecuencia de seguimiento del adulto con diagnóstico de esquizofrenia de acuerdo con
el criterio clínico.
Punto de buena práctica 9.4. Las indicaciones de remisión a especialista en psiquiatría cuando el
adulto con diagnóstico de esquizofrenia está en fase de mantenimiento y es manejado por un MD
general son las siguientes: identificación de riesgo suicida –un intento de suicidio reciente–, consumo
activo de sustancias o reactivación de los síntomas psicóticos.
Punto de buena práctica 9.5. Las indicaciones de hospitalización del adulto con diagnóstico de
esquizofrenia son:
• Intento de suicidio de cualquier tipo
• Ideación suicida estructurada que constituya un plan
• Conductas que generen riesgo para otros
• Compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición)
• Conductas de riesgo o de daño autoinfligido en presencia de ideación suicida
• Consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del paciente
• Reactivación de síntomas psicóticos si además cumple con alguno de los anteriores
• Presencia de condiciones (estresores psicosociales) que a juicio del MD psiquiatra dificulten el
manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin red de apoyo, o víctima de violencia
intrafamiliar, abuso, negligencia u otros).
Punto de buena práctica clínica

48
Introducción
1. Antecedentes
Los trastornos psiquiátricos están entre las enfermedades que causan mayor pérdida de años
productivos, deterioro en la calidad de vida, aumento en el uso de los servicios de salud y de costos
asociados (1). De acuerdo con la OMS, la esquizofrenia era la novena causa de años perdidos por
discapacidad para las personas entre 15 y 44 años de edad en el reporte del año 2001 (2). Se han dado
a conocer algunos cambios en la carga de la enfermedad; particularmente, en el reciente reporte del
estudio sobre la carga global de la enfermedad se encontró que la mortalidad de la esquizofrenia
disminuyó en los últimos 20 años (3).
La esquizofrenia es un trastorno mental grave e incapacitante cuyo inicio, en la mayoría de los casos, se
da en la adolescencia o adultez temprana, lo que lleva a que una gran proporción de estos pacientes no
logre desarrollarse personal o profesionalmente, son muchas veces incapaces de vivir independientes y
tener una vida productiva. Aunque en el siglo XX existía la idea de que los pacientes con esquizofrenia
tenían un curso crónico, con un inevitable deterioro o con poca opción de mejorar, desde comienzos de
este siglo el reto ha sido cambiar esta concepción a una que se fundamenta en que esta enfermedad, a
pesar de ser grave, si se diagnostica tempranamente, se trata de forma adecuada con un abordaje
integral y multidisciplinario, podría tener mejores tasas de recuperación (4). Este difícil reto, que
implica un cambio en el estigma que ha tenido la esquizofrenia, ha logrado algunos avances, como los
descritos en reportes como el de Abdel-Baki y colaboradores (5), que intenta dilucidar el mito de la
realidad sobre los desenlaces negativos y positivos de las personas que padecen esta enfermedad.
Otros estudios observacionales prospectivos de cohorte realizados en Europa han mostrado que un
adecuado diagnóstico y tratamiento de la esquizofrenia puede influir en un mejor pronóstico funcional,
permitiendo que entre un 38% y 44% de las personas con la enfermedad puedan alcanzar la remisión
de los síntomas y entre un 4% y 10% una recuperación completa (6). Para alcanzar estos resultados o
unos mejores y modificar el estigma que tiene la esquizofrenia, se requiere la implementación de GPC
que ofrezcan tanto al personal de salud como a los pacientes y sus familiares recomendaciones para el
manejo integral de esta compleja enfermedad.
En Colombia no había GPC para la evaluación, tratamiento y rehabilitación psicosocial de los pacientes
adultos que sufren de esquizofrenia. Se sabe que existen múltiples medicamentos y estrategias de
intervención psicoterapéutica y psicosocial para el manejo de esta entidad patológica y en consecuencia

49
una alta variabilidad en la práctica clínica tanto para la evaluación como para el tratamiento, razón por
la que se elaboró la presente GPC basada en la mejor evidencia disponible.
2. Marco conceptual
2.1. Definición de esquizofrenia
La esquizofrenia es un trastorno mental del neurodesarrollo (7) cuyas manifestaciones clínicas se
inician en la adolescencia o adultez temprana, con anomalías en muchas funciones cerebrales, cuyos
síntomas principales son la alteración en el juicio de realidad, alucinaciones, ideas delirantes,
trastornos cognitivos (memoria ejecutiva, atención) y puede ser altamente discapacitante (8).
Desde el punto de vista neurobiológico, la esquizofrenia se da, entre otros mecanismos, por una
excesiva actividad del circuito dopaminérgico mesolímbico, una desregulación en la función de los
receptores de NMDA, un estado proinflamatorio y una alteración de los factores tróficos cerebrales (9).
Esto se traduce en atrofia cerebral y disfunción cognitiva a largo plazo2.
2.2. Epidemiologia
La esquizofrenia es la decimoséptima causa de años de vida perdidos por discapacidad en todo el
mundo y la decimonovena causa en la región (Latinoamérica) estimada para el año 2011 según el
último reporte de la carga global de la enfermedad (10). Tiene una prevalencia a lo largo de la vida del
1% y anual del 1,4 al 4,6 por 1.000 habitantes y una incidencia entre 0,16 a 0,42 casos por 1.000
habitantes (11). El Estudio Internacional de Esquizofrenia (International Study of Schizophrenia
[ISoS]), realizado por la OMS y publicado en 1998, encontró diferencias significativas en el pronóstico
de los pacientes con esquizofrenia, en relación con su procedencia: los de países en desarrollo tienen un
pronóstico significativamente mejor que en países desarrollados o del Primer Mundo (12).
2.3. Factores de riesgo
La esquizofrenia es un trastorno mental complejo que probablemente surge de una combinación de
factores de riesgo, principalmente en pacientes genéticamente vulnerables.
2 Esta es otra razón que respalda la importancia del diagnóstico y tratamiento adecuado, ya que mientras más tiempo pasa el
paciente sintomático esto se traduce a nivel neurobiológico en deterioro de las células nerviosas y a nivel clínico en síntomas
residuales, secuelas y mayor disfunción.

50
Entre los factores de riesgo asociados a esquizofrenia se incluyen: historia familiar, padre mayor de 60
años (13, 15), microdeleciones del cromosoma 22q11 o síndrome velocardiofacial (16, 17), exposición
prenatal a hambruna (18, 19), exposición prenatal a infecciones como toxoplasmosis, rubeola o
influenza (20-23), estrés materno (24), incompatibilidad Rh (25, 26), complicaciones del embarazo o el
parto (27, 28), infecciones del SNC durante la infancia (29), el consumo de cannabis durante la
adolescencia (30-32) o la migración (33). Nuevos factores de riesgo descritos son: el coeficiente
intelectual bajo (reportándose hasta cinco veces más riesgo de esquizofrenia en personas con
coeficiente intelectual menor de 70) (34), el ser fumador debido a modulación de mecanismos
genéticos (35), el trauma craneoencefálico (36).
Otro concepto relacionado con la etiología de la esquizofrenia son los llamados factores de
vulnerabilidad, factores marcadores o endofenotipos. Estos factores, asociados pero no causales, se
encuentran tanto en la población enferma como en la vulnerable y en los familiares de los enfermos.
Incluyen rasgos biológicos o neuropsicológicos que indican una tendencia genética a desarrollar la
enfermedad (30). En el caso de la esquizofrenia se han descrito varios: déficits neurocognitivos como
alteraciones en la atención o la memoria, disminución de los movimientos oculares sacádicos, déficit de
la identificación olfatoria (30). Estos factores marcadores no son utilizados para realizar tamizaje, pero
sirven para llevar a cabo una evaluación más fina de las personas que presentan hallazgos clínicos o
factores de riesgo para la esquizofrenia.
2.4. Historia natural, curso y pronóstico de la enfermedad
La descripción de la historia natural y curso de la enfermedad se caracteriza por la variabilidad en los
datos, dependiendo de la época en la que se hayan realizado los estudios, debido a que los criterios
diagnósticos de la esquizofrenia han variado en los últimos 50 años; inicialmente era una enfermedad
sobrediagnosticada (probablemente confundida con psicosis afectivas) y la definición de recuperación
y remisión ha cambiado.
Sobre el curso de la esquizofrenia persiste el concepto descrito inicialmente por Krapelin hace más de
100 años de que es una enfermedad progresiva y deteriorante, la cual fue denominada dementia
praecox. Sin embargo, ha habido un avance en cuanto a conocimientos sobre la neurobiología de la
enfermedad y por ende avances en los tratamientos actualmente disponibles, que influyen en que el
curso de la esquizofrenia no sea tan malo como inicialmente se había descrito (4).
Un concepto importante sobre el curso de la esquizofrenia es el de pródromo, el cual se refiere a las
alteraciones que presentan algunas personas previo al desarrollo del episodio psicótico y que por sí
mismas no constituyen una patología ni causan disfunción significativa. Entre ellas se nombran las

51
siguientes: déficit en el funcionamiento social, anormalidades afectivas, ideas y experiencias
perceptivas inusuales, síntomas neuróticos no específicos, síntomas psicóticos atenuados, suspicacia,
cambios en el comportamiento, ilusiones recurrentes, pensamiento mágico y forma extraña de
comunicarse verbalmente (37, 38). Se ha descrito en estudios clínicos que el porcentaje de conversión a
psicosis es de un 40% a 50% de los casos (39). Loebel y colaboradores (40) encontraron que el
intervalo entre el inicio de síntomas prodrómicos y el inicio de síntomas psicóticos era en promedio de
98,5 semanas. Este lapso no tuvo diferencia significativa en los sujetos con esquizofrenia o el trastorno
esquizoafectivo y no se encontraron diferencias de género (40).
Respecto al curso longitudinal de la enfermedad, una vez se ha presentado el primer episodio psicótico
los datos indican diferentes cursos: Ram y colaboradores (41) revisaron siete estudios retrospectivos
(de cinco a 30 años de seguimiento) y trece prospectivos (de uno a cinco años de seguimiento), en los
que encontraron un patrón general de mejoría luego de uno o varios episodios en el 28% de los
pacientes, remisión parcial en el 50% y psicosis crónica con mal pronóstico en el 22% de los casos.
Para efectos de la orientación de las distintas intervenciones y siguiendo las nuevas
conceptualizaciones que van en consenso con la observación de la práctica clínica actual, el curso de la
esquizofrenia se puede dividir en tres fases: la aguda, que hace referencia al episodio psicótico agudo;
una fase de estabilización o poscrisis y una fase estable o de mantenimiento (42-44) cuyas
características de presentan en la tabla 1.
Tabla 1. Curso de la esquizofrenia
Fase Características clínicas
Fase Aguda
Síntomas psicóticos graves, como delirios o alucinaciones, y pensamiento
gravemente desorganizado.
El paciente no es capaz de cuidar de sí mismo de forma apropiada.
Síntomas negativos pasan a ser también más intensos.
Fase de estabilización
o poscrisis
Se reduce la intensidad de los síntomas psicóticos agudos. La duración de la fase
puede ser de seis meses o más tras el inicio de un episodio agudo (o crisis).
Fase estable o de
mantenimiento
La sintomatología puede haber desaparecido o es relativamente estable; en el caso
de que persista, casi siempre es menos grave que en la fase aguda.
Hay síntomas como tensión, ansiedad, depresión o insomnio.
Cuando persisten los síntomas negativos (déficits) o positivos, como delirios,
alucinaciones o trastornos del pensamiento, a menudo están presentes en formas
atenuadas no psicóticas (por ejemplo, ilusiones en vez de alucinaciones o ideas so-
brevaloradas en vez de delirios).
Las características de esta fase recuerdan los pródromos, predominan
síntomas afectivos.
Fuente: adaptado de NICE 82 (43).

52
Desde el punto de vista terapéutico, es relevante conocer las implicaciones del curso de la enfermedad
en los resultados finales de la intervención. Al respecto algunas revisiones sistemáticas abordan el tema
de la duración de la psicosis no tratada (tiempo entre el inicio de los síntomas con PANSS mayor de 4 y
el inicio del tratamiento): afirman que una duración más corta de la psicosis no tratada se asocia con
una mayor respuesta al tratamiento antipsicótico, mejoría en las medidas de psicopatología global,
síntomas positivos, síntomas negativos y desenlaces funcionales. Igualmente, aseguran que los
pacientes con duración de psicosis no tratada más larga tienen menor probabilidad de alcanzar
remisión (45, 46). El tiempo estimado de psicosis no tratada es de 12 a 16 semanas (47, 48).
Otro aspecto relevante es la consideración de que el curso de la enfermedad puede variar según el
momento en que se instaure el tratamiento (de forma precoz o no) y según cual sea la respuesta asistencial que
reciba el paciente con esquizofrenia en sus momentos iniciales (49).
2.5. Diagnóstico
Para hacer el diagnóstico de esquizofrenia hay que tener en cuenta las características del cuadro clínico,
la historia del paciente, evaluar antecedentes y factores de riesgo, así como descartar otras causas de
los síntomas. Hay que recordar que en todas las clasificaciones para el diagnóstico de la esquizofrenia
se enfatiza que los síntomas no deben ser causados por consumo de sustancias, lesiones cerebrales o
enfermedades médicas. Es importante conocer y realizar el diagnóstico diferencial.
Existen dos sistemas de clasificación de enfermedades que proveen criterios para la formulación del
diagnóstico: la CIE-10 –el sistema de referencia vigente y de obligatorio cumplimiento en Colombia para
el registro estadístico– y la clasificación que provee la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM), que
es de amplio uso en la práctica clínica. Durante el proceso de elaboración de la Guía se lanzó su última
edición (DSM-5) y en lo relacionado con el diagnóstico de esquizofrenia hizo modificaciones
significativas: eliminó la tipificación de la esquizofrenia por su limitada estabilidad diagnóstica, baja
confiabilidad y validez y su limitación en términos de utilidad clínica; los síntomas “schneiderianos de
primer orden” son considerados como cualquier otro síntoma positivo y la adición del requerimiento
de por lo menos uno de los dos síntomas requeridos del criterio “A” debe ser: delirios, alucinaciones o
pensamiento, pues son el centro de los “síntomas positivos” y se consideran necesarios para realizar un
diagnóstico confiable (44, 50). Esto enmarca de forma diferente el diagnóstico y puede tener
repercusión en la realización de un diagnóstico apropiado.
En el anexo 4 de la Guía se presentan los criterios diagnósticos de la esquizofrenia de la CIE-10.
Los síntomas que caracterizan este trastorno mental son (8, 9, 50):

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