Este documento describe la anatomía y técnicas quirúrgicas para el manejo de los 2/3 superiores de la nariz. Explica la anatomía ósea y cartilaginosa de la nariz, así como defectos comunes y sus correcciones quirúrgicas usando técnicas como osteotomías, injertos y las técnicas de Cottle y Joseph para el manejo de gibas. Finalmente, analiza las ventajas e inconvenientes de estas técnicas.

1. Manejo de los 2/3
Superiores de la nariz
DR. ALAN BURGOS PÁEZ
RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO ORL Y CCC

2. Anatomía
2/3 Superiores de la nariz
Tercio Inferior
Dorso Nasal
Subunidades de paredes
laterales
Punta
Columela
Alas nasales
Desde el Nasion a el nivel
de la Ranura alar

3.  Nasión. Punto más posterior a lo largo
de la curva de la glabela al dorso nasal.
 El radix. Región del dorso nasal que
define el contorno de los huesos nasales
unidos con la glabela hacia la punta
nasal.

4. Piel y Tejido Subcutáneo
Piel gruesa en
nasión
(2 a 5 mm)
Delgada y móvil
sobre el dorso
(3,2 mm)
Delgado en
Rinion
(2 a 2,2 mm)
Sebácea en la
punta
(5 mm )
Debajo de la
Piel,se
encuentra el
SMAS

5. SMAS
Superficial Musculoaponeurotic System
 El SMAS nasal abarca la
musculatura nasal
 Se encuentra inmediatamente
superficial al periostio y pericondrio
 La disección justo debajo del SMAS
nasal proporciona un plano de
disección menos traumática y más
fácil durante la rinoplastia.

6. Huesos nasales y cartílagos
laterales superiores
 Los huesos nasales se fusionan con el hueso frontal unos 11 mm
superior a la línea intercantal y miden en promedio de 2,5 cm de
longitud.
Apertura piriforme
Margen caudal de los huesos
nasales
Margen anterior de los
procesos ascendentes del
maxilar

7. Válvula
Margen caudal
del cartílago
lateral superior
Cabeza
anterior del
cornete inferior
Septum
Proximal
Piso nasal
Valvula nasal Interna

8. Bóveda ósea y cartilaginosa
 Bóveda ósea: Los huesos nasales y los procesos ascendentes del maxilar
 Bóveda cartilaginosa: Cartílagos laterales superiores y el septum dorsal
cartilaginoso.
Rinion
Convergencia de:
Margen de caudal de los huesos nasales,
Lámina perpendicular del etmoides,
Borde cefálico de los cartílagos laterales superiores,
Tabique cartilaginoso

10. Análisis nasal
 El objetivo del análisis facial
es proporcionar un marco
coherente para comparar los
resultados pre y
postoperatorios.
 Cada candidato a
rinoplastia debe tener 6
fotografias de alta calidad
para facilitar el análisis.

11. Ángulos estéticos
Nasofacial Nasofrontal Nasomental
Intersección del plano
facial (glabela a
pogonion) y una línea
tangente al dorso nasal.
Ideal es de 36 a 40 grados
Intersección de la línea
que conecta el punto a
pogonion y la tangente
del dorso nasal a la
punta. Ideal 120-130º
Intersección de la línea que
conecta el nasión y glabela
y la tangente del dorso
nasal idealmente 115-130º

12. Longitud nasal
 División de la cara en
tres partes verticales
iguales y quintas
horizontales para el
propósito del análisis
facial.
 La longitud nasal (nasión
a punto subnasal) debe
ser tres cuartas partes de
la distancia desde el
punto subnasal a la
mentón.

13. Ancho Nasal y Contorno del radix
 En vista frontal, la anchura nasal debe aumentar a lo
largo de su longitud, con un mínimo en la línea de
intercantal
 Anchura máxima a nivel alar: 1/5 parte de la anchura
de la cara
 Lineas del borde interno de la ceja al punto de
definición de la punta deben ser simétricas se les
conoce como contornos Radix
 Relieves resaltan con la luz

14. Proyección dorsal
 La nariz se proyecta anteriormente desde la cara
 Determinación de la proyección dorsal ideales
utilizando el análisis de proyección de la
punta de Crumley.
 En cualquier punto a lo largo del dorso, la
relación de la proyección dorsal a la distancia
desde el nasión debe ser igual a 3/5

15. Defectos de la bóveda osea
 La mayoría por traumatismo cerrado.
 Los huesos nasales fracturados resultan a menudo en una
desviación, depresión, espolón, o joroba antiestética.
 Las fracturas graves como etmoidal o
nasoorbitaria son a menudo bastante desfigurantes
debido a retrodesplazamiento de los huesos nasales,
deproyeccion y aplanamiento del dorso nasal, y
acortamiento de la nariz.
 El defecto resultante se asocia a menudo con telecanto
por la interrupción de la inserción del tendón cantal
medial en los huesos nasales.

16. Deformidad de la bóveda
cartilaginosa
 Puede ser más compleja que la de la
bóveda ósea, ya que se acompaña
con frecuencia de la deformidad nasal
interna que contribuye a comprometer
la vía aérea.
 Además, Susceptible a patologías de
tejido blando (congénitas, autoinmunes,
infecciosas, inflamatorias, etc)
 Complicaciones postquirúrgicas

17. Técnicas quirúrgicas
Tecnica
de Joseph
Técnica
de Cottle

18. Manejo de la bóveda cartilaginosa
 Factores de riesgo están presentes, tales
como huesos cortos nasales, cartílagos
laterales superiores débiles, piel fina,
pirámide ósea estrecha, o trauma o
cirugía
 La acción preventiva puede ser
necesaria: la utilización de injertos de
cartílago, reajuste estructural precisa, y
la fijación de las estructuras de las
válvulas nasales .

19.  La corrección de la cámara media
comienza con la septoplastia.
 Se eliminan las porciones desviadas del
cartílago cuadrangular y de la lamina
perpendicular, conservando 1 cm dorsal y
caudal.
 Uso de spreaders
 Para los pacientes con depresiones
unilaterales, un solo Spreader puede elevar y
lateralizar el cartílago lateral superior y
restaurar la simetría.

20.  La mayoría de los Spreaders son 1.5 a 2.5 cm de longitud y de 1 a 3
mm de ancho.

22. Deformidad en pollybeak
 Multiples etiologias
 Pollybeak de la punta: Causado por disrrupción o ruptura del
soporte de la punta nasal
 Pollybeak dorsal: Causada por una insuficiente reducción del dorso
nasal

23. Manejo de bóveda osea
 Objetivos
Proyección
dorsal
apropiada
Contorno dorsal
liso y libre de
irregularidad
ósea
corrección de
ancho nasal
Enderezar
laterorrinia

24.  John Orland Roe (1848-1915)
proporcionó la edad moderna de la
rinoplastia con el primer escrito de la
corrección de defectos dorsal en 1891.
 Sobreproyección dorsal se maneja con la
elevación del tejido blando y la eliminación
de parte de los huesos nasales
 Abordaje abierto o cerrado
 Los cartílagos laterales superiores se
insertan profundo al margen caudal de los
huesos nasales. Se debe tener cuidado de
no desarticular esta unión.

25. Osteotomias
 Se realizan despues de que la
giba ha sido removida
 Las paredes laterales nasales
son fracturadas y
medializadas
 Los huesos nasales deben ser
desarticulados de las ramas
del maxilar en ambos lados
para medializarlos

26. Osteotomias Laterales
 Bajas o altas
 Lineales o curvas
 Trasnasal o percutanea
 Abordaje externo, incisión alar
directa o vestibular.
 Incisión de la mucosa hecho justo
lateral a la cara anterior del cornete
inferior. Un 4-mm osteótomo curvo
con guarda se coloca en la incisión
en el margen de la abertura
piriforme

27. Osteotomias medias e intermedias
 Utilizar con cautela
 En caso de apertura piriforme muy gruesa
 Laterorrinia importante
 Nariz muy grande que necesita ser
reducida
 Son cortes oseos a lo largo del hueso
nasal desde el borde caudal hasta su
borde cefálico, lo mas próximo posible a
la union de los huesos nasales con la
lámina perpendicular dele etmoides
 Via intraseptal
 Via intranasal

28. Injertos
 Injertos en Radix sirven para aumentar la proyección del angulo
nasofrontal, corrigiendo un nasión excesivamente profundo.
 Cartilago septal o cartílago auricular, puede ser
utilizado ya sea como una sola pieza o múltiples fragmentos.
 El injerto se coloca ya sea superficial o profunda al periostio del
hueso nasal y mantiene en su lugar por el sobre de la piel
suprayacente.

30. Inconvenientes de la técnica de
Joseph:
 Siempre quedara un espacio, aun cuando se aproximen al
máximo las paredes laterales a la media, poniendo en
contacto la piel del dorso con la mucosa nasal directamente o
con tejido cicatrizal, ocasionando el “Síndrome del dorso
abierto”
 En alto porcentaje, Gibectomia no trata problema septal
 A pesar del uso de limas o legras, pueden quedar
irregularidades en el dorso o que laminas óseas queden
asimétricas, ocasionando imagen de escalón
 Cuando se reseca la giba cartilaginosa, se elimina la porción
donde los cartílagos laterales forman una unidad con el septum
cartilaginoso, alterando la capacidad para regular presiones
aéreas, repercutiendo en la fisiología nasal
 Retracciones cicatrízales. La cicatrización nasa es dinámica
varios años después de cualquier procedimiento quirúrgico.

31.  Surge como opción para manejo de dorso nasal, la
técnica del Dr. Maurice H. Cottle. (década de
1950) Que consiste en Push down, donde se
maneja deformidad septal y estética de
forma integral, sin embargo, tiene el
inconveniente de que pueden resurgir las gibas
parcial o totalmente en el postquirurgico tardío,
para eliminar estos inconvenientes la técnica ha
sido modificada, denominándola Let down.

32. PUSH DOWN
Hundimiento de la piramide
 Consiste en Descender el dorso nasal
empujando la nariz hacia adentro de la
cara, previa liberación de la pirámide
nasal efectuando osteotomias laterales
y transversas, aunadas a una
movilización del septum por medio de
la vía maxila-premaxila.

33. Antecedentes
 Por muchos años se ha intentado resolver el
problema de la giba nasal resecando el dorso
(gibectomia), pudiendo ocasionar secuelas
difíciles de resolver como el “síndrome de dorso
abierto”.
 Estos pacientes sufren con el sol y el frio.
La obstrucción nasal disminuye la
oxigenación, los reflejos nasales se alteran.

34. Síndrome de tensión nasal
Traumatismo nasal
en etapa de
crecimiento
Crecimiento óseo
pero no de tejidos
blandos
Mejoría con
maniobra de
Cottle en caso de
colapso valvular
Mucosa estirada y
de grosor
disminuido
Ocasionando
compresión de
vasos, nervios y
glándulas mucosas

35. Síndrome de tensión nasal
 Modifica la transmisión de impulso nervioso y altera
reflejos nasales y efectos vasculares, asi como la
producción de moco.
 La tensión nasal coincide con desviación septal y
espolones, sin embargo en algunos casos el septum
se encuentra recto.
 Ocasionando sintomatología que puede confundirse con rinitis
alérgica.

36. Exploración física
 Septum muy grande, por lo común
existe giba dorsal.
 Signo de la U
 Se le pide al paciente que diga la vocal “U”,
ocasionando descenso del lóbulo.
 Al pedirle que muestre los dientes, el
labio superior sube mucho y deja al
descubierto gran parte de la encía.

37. TECNICA QUIRURGICA. Push down
Osteotomías
 Incisión vestibular
 Es conveniente hacer túneles a
ambos lados del hueso
 Se realizan las osteotomías con
cincel basales y laterales bilaterales
 Se reseca una tira ósea de cada
lado.
 Queda a criterio del cirujano
realizar la osteotomía transversa.

39.  Para evitar resurgimiento de la giba después del
hundimiento de la pirámide nasal, se debe
verificar si existe la acción de resorte del
septum, (causa mas común de fracaso del push
down)
 Si al hundir la pirámide se nota exceso de
resistencia y al soltarla tiende a elevarse el dorso,
significa que existe resorte del septum nasal.
 Esto se reduce con una incisión vertical de abajo
hacia arriba en el cartílago cuadrangular, el
cartílago septal se cabalga sobre la lámina
perpendicular del etmoides, resecar restante.

40.  Es común que el cartílago septal
gire hacia arras y tire hacia abajo
el dorso cartilaginoso,
ocasionando la formación de una
“silla de montar”.
 Para evitar esto, el cartílago septal
se jala de su borde caudal hasta
colocarlo en el lugar adecuado
fijándolo con un punto transfictivo
mucosa-cartílago septal-mucosa,
esto impide que el cartílago se
deslice hacia atrás

41.  Suturas. Terminada la reconstrucción del septum y la pirámide nasal
se colocan suturas de material absorbible a fin de fijar los tejidos en
el lugar deseado y asegurar una cicatrización correcta.
 Taponamiento, tiene como objetivos el mantener unidos el
mucoperiostio y el esqueleto del septum y evitar formación de
sinequias.
 Revestimiento externo, tiene como objetivos principales la fijación
nasal y disminución del edema.

42. TECNICA QUIRURGICA. Let down
Descenso de la pirámide
 Técnica modificada del push down.
 La ejecución de la técnica se fundamenta en el primer tiempo, en
la técnica de la “via maxila-premaxila”.

43.  Incisión hemitransfictiva, se despega
mucopericondrio y mucoperiostio, se
realizan los 4 túneles propuestos en la
técnica de la vía maxila-premaxila,
se hace de forma conservadora, es
decir no se hacen elevaciones
innecesarias.

44.  Puesto que el septum es el soporte del dorso nasal, se
necesita disminuir las dimensiones septales, de lo contrario nunca
descenderá o se hundirá el dorso nasal.
 Para lograrlo, se desarticula septum cartilaginoso de
premaxila, vómer y lamina perpendicular, excepto una pequeña
porción en lamina (área K)

45.  Una vez desarticulado, se resecan 2 triángulos,
uno en el borde inferior del cartilago septal de
base posterior y otro en la lamina perpendicular
del etmoides de base anterior.
 La base de ambos debe de tener, cuando
menos, la misma dimensión calculada
previamente para descender el dorso.
 Con esto, se concluye el trabajo septal.

46.  Previa colocación de taponamiento transitorio suave, se realizan incisiones
intercartilaginosas, para abordaje de cartilago lateral superior, se realiza
tratamiento de enrollamiento, abombamientos, acortamientos y lo necesario para
corregir válvula.
 Se aprovecha misma vía de abordaje para dorso nasal, se despega piel de dorso
con tijera roma y realiza regularización de líneas de fractura de callos óseos, con un
discreto raspado con lima de dientes pequeños.
 Tambien se pueden realizar osteotomías via dorsal.

47.  Las osteotomías laterales son la clave.
 Si se practican cerca del vértice del ángulo se
llaman basales
 Si se alejan del mismo en dirección medial, se
llaman laterales.
 La vía de acceso de elección es la vestibular.
 na vez despereostizada, se realiza osteotomía
lateral más alta, posteriormente se realiza la
basal. Y se concluye en el borde de la primera
osteotomía. Se reseca triangulo oseo.
EN CIRUGIA NASAL, LO IMPORTANTE
NO ES CUANTO SE RESECA, SINO
CUANTO SE DEJA DEPUES DE HACER
UNA RESECCION.

48.  Osteotomías transversas para dejar la
pirámide completamente libre y
móvil, así se logra el descenso,
movilización, angostamiento y
basculación.
 Se realizan a 2 mm arriba o debajo
de la línea intercantal, según lo que
se desee acortar o alargar.

49. Descenso de la pirámide
 Presionar las paredes óseas hacia la línea
media con dedos índice y pulgar de la mano
izquierda.
 Presionar con el pulgar discretamente hacia
abajo, al descender el dorso, traccionar el
septum cartilaginoso hacia adelante, para
modificar angulo nasolabial.
 Concluido el descenso, suturar incisiones, y
colocación de revestimiento.