Este documento proporciona recomendaciones sobre el manejo perioperatorio de la anticoagulación y la antiagregación. Resume los riesgos de tromboembolismo y sangrado en diferentes escenarios quirúrgicos y ofrece pautas sobre la interrupción y reinicio de warfarina, terapia puente, y el manejo de la aspirina y el clopidogrel antes y después de procedimientos. En general, recomienda evaluar el riesgo individual de cada paciente y basar las decisiones sobre la evidencia disponible, aunque reconoce que a men

1. ANTICOAGULACION Y
ANTIAGREGACION
MANEJO PERIOPERATORIO
ADALBERTO PACHECO PACHECO
RESIDENTE NIVEL III
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UDC
2013

3. •
• CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT

4. PROBLEMA
• 250000 personas/año solo en E.E.U.U
• Internistas, anestesiologos, cirujanos, intensivi
stas y odontologos.
• Poca evidencia de peso y guias claras para
toma de decisiones.
• Recomendaciones basadas en Pico
(population intervention comparator
outcome) no siempre posible.

5. ANTICOGULACION PUENTE.
• Definicion
• Indicacion: minimizar posibilidad de
tromboembolismo en grupos de riesgo
• Valvula cardiaca protesica, fibrilacion
atrial, VTE previo.

6. DOSIS
• Regimen anticoagulacion (dosis alta):
• Enoxaparina1 mg/k c/12 horas o 1.5 c/24 hrs.
• Dalteparina 100 UI/k c/ 12 horas 0 200 UI/24
• Tinzaparina 175 UI/k c/ 24 hrs
• HNF para aPTT 1.5 – 2 veces control

7. • Regimen intermedio
• Enoxaparina 40 mgs
cada 12 hrs.
• RECOMENDACIONES
TODAS REFERENTES A
WARFARINA

8. ASPECTOS PRACTICOS
• RIESGO DE SANGRADO VS RIESGO DE
TROMBOEMBOLISMO
• No esquema validado para medición
• Recomendaciones mayormente basadas en
evidencia indirecta y experiencia clínica
• INDIVIDUALIZAR

10. CHADS2

12. RIESGO TROMBOEMBOLISMO
• Riesgo alto. R 10% anual
• Riesgo intermedio. 5% anual
• Riesgo bajo < 5% anual

13. RIESGO DE SANGRADO
• Riesgo inherente a Tipo de cirugia
• Riesgo de cirugia con anticoagulacion
• Riesgo de sangrado con profilaxis.
• No validacion prospectiva

14. CIRUGIAS CON RIESGO
INCREMENTADO
• Nefrectomias, biopsias renales y resecciones
transuretrales.
• Implantacion de marcapasos y desfibriladores
implantables.
• Reseccion de polipos colorectales

15. • Resecciones de colon y organos altamente
vascularizados.
• Cirugias mayor.
• Cirugia cardiaca y neurologica.

16. Protocolos estandarizados
• No existencia de estudios randomizados
• Estudios observacionales
• Se recomiendan protocolos institucionales con
los siguientes componentes

17. • Evaluar paciente al menos 7 días antes para
instauración de terapia puente
• Realizar calendario con metas y esquema terapeutico
• Educar sobre tecnica de inyeccion
• Evaluar INR dia previo con el fin de corregir (vit k 1- 2.5
mgs) y evitar posponer cx.
• Vigilar hemostasia post operatoria.

18. RECOMENDACIONES
• Terapia puente solo en pacientes de alto
riesgo
• Paciente de bajo riesgo de sangrado continuar
terapia
• Terapia puente ambulatoria con HBPM es mas
costo efectiva que HNF.

19. INTERRUPCIÓN DE AVK (WARFARINA)
• Vida media de warfarina 36 – 42 hrs
• Necesidad de al menos 5 días de suspensión para
eliminar anticoagulación
• Paciente ancianos pueden requerir mayor tiempo
• Procedimientos de riesgo de sangrado moderado
menor tiempo con intención de INR 1.5 a 1.8
• NO ESTUDIOS RANDOMIZADOS PARA EVALUAR LO
ANTERIOR

21. • Cohorte prospectiva 224 pacientes
• Interrupción tardía (3 días)
• No INR en rango deseado

22. RECOMENDACION
• EN PACIENTES QUE REQUIERAN
INTERRUPCION TEMPORAL DE AVK SE
RECOMIENDA SU SUSPENSION
APROXIMADAMENTE 5 DIAS ANTES DEL
PROCEDIMIENTO EN LUGAR DE UN PERIODO
MAS CORTO( GRADO 1C)

23. REINICIO DE ANTAGONISTA DE
VITAMINA K

24. • EN PACIENTE CON INTERRUPCION TEMPORAL
DE WARFARINA SE RECOMIENDA SU REINICIO
12 A 24 HORAS POSTERIOR A CIRUGIA (EN LA
NOCHE O A LA MAÑANA SIGUIENTE) Y
CUANDO LA HEMOSTASIA ES ADECUADA, EN
LUGAR DE UN REINICIO MAS TARDIO (GRADO 2C)

25. MONITOREO DE LABORATORIO
• 7% INR >1.5 ( >2 riegos de sangrado alto)
• 91% corrigió con vit k 1 mgo.

26. NECESIDAD DE TERAPIA PUENTE
• Riesgo de trombo embolismo
• alto >10%
• Moderado 10 – 5%
• Bajo < 5%
• Terapia puente con HBPM se asocia con baja tasa
de tromboembolismo arterial (1- 2 %)
• Terapia puente con HNF tienes tasas entre 0.5 y
5%

27. • 73 pacientes con HNF y 172 HBPM
• No mayor diferencia en desenlaces
• Sangrado (4.2% vs 8.8%, p 0.17)
• Tromboembolismo (5.5% vs 10.3%, p 0.23)

28. GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO
• No evidencia para recomendación
• Individualizar cada caso
• Considere terapia puente en los siguientes
casos.
• Aorta bi valva y factores de riesgo adicionales
(stroke, embolismo sistemico o AIT previo
, diabetes, ICC o mayor de 75 años)

29. • Fibrilación atrial y chads2 score 3-4 o
embolismo previo durante suspension de
warfarina.
• Paciente con VTE entre 3 y 12 meses, cancer
activo o VTE recurrente

30. • En paciente con riesgo intermedio y cirugia
cardiaca mayor o endarterectomia carotidea
(alto riesgo de sangrado), considere suspender
warfarina sin terapia puente.
• Considere dosis bajas en pacientes con VTE
previo

31. RECOMENDACIONES
• EN PACIENTES CON VALVULA CARDIACA
MECANICA, FIBRILACION ATRIAL O VTE, SE
RECOMIENDA TERAPIA PUENTE DURANTE LA
INTERRUPCION DE WARFARINA (grado 2 c)
• (pacientes en que pese mas el riesgo de
sangrado que de embolismo se podria
declinar la terapia puente)

32. • EN PACIENTES CON VALVULA CARDIACA
MECANICA, FIBRILACION ATRIAL O VTE, CON
MODERADO RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO
LA DECISIÓN DE TERAPIA PUENTE SE DEBE
BASAR EN EVALUACION INDIVIDUAL DE
RIESGOS DEL PACIENTE Y FACTORES
RELACIONADOS CON LA CIRUGIA (no
gradacion)

33. • EN PACIENTE CON VALVULA CARDIACA
MECANICA, FIBILACION ATRIAL O VTE, Y BAJO
RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO
RECOMENDAMOS NO REALIZAR TERAPIA
PUENTE (GRADO 2C)

34. PROCEDIMINETOS MENORES
• EN PACIENTES QUE REQUIEREN
PROCEDIMINETOS DENTALES MENORES SE
SUGIERE CONTINUAR VKAs Y
COADMINSTRACION DE DE UN AGENTE
PROHEMOSTATICO ORAL O DETENER
WARFARINA 3 A 3 DIAS ANTES DE
PROCEDIMINETOEN LUGAR DE ESTRATEGIAS
ALTERNATIVAS (GRADO 2C)

35. • EN PACIENTES QUE REQUIEREN
PROCEDIMIENTOS DERMATOLOGICOS
MENORES Y CIRUGIA DE CATARATAS SE
RECOMIENDA CONTINUAR CON AVKs
ALREDEDOR DE PROCEDIMIENTO EN LUGAR
DE OTRAS ESTRATEGIAS (GRADO 2C)

36. • EN PACIENTES QUE RECIBEN TERAPIA PUENTE
CON HBPM SUGERIMOS APLICAR LA ULTIMA
DOSIS 24 HORAS EN LUGAR DE 12 HORAS
ANTES DEL PROCEDIMIENTO (GRADO 2 C)

37. • EN PACIENTES CON TERAPIA PUENTE CON
HBPM Y CIRUGIA DE ALTO RIESGO DE
SANGRADO SE RECOMIENDA REINICIAR HBPM
48 A 72 HORAS POSTERIOR A CIRUGIA EN
LUGAR DE REINICIO A LAS 24 HRS (GRADO 2 C)

38. • EN PACIENTES CON TERAPIA PUENTE CON
HBPM Y SIN ALTO RIESGO DE SANGRADO
RECOMENDAMOS REINICIAR HBPM 24 HORAS
POSTERIOR A CIRUGIA EN LUGAR DE INICO
MAS TARDIO .

39. • EN PACIENTE CON TERAPIA PUENTE CON HNF
IV SE RECOMIENDA DETENR HNF 4 A 6 HORAS
ANTES DEL PROCEDIMINETO EN LUGAR DE
INICIO MAS TARDIO (GRADO 2C)

40. ANTIAGREGACION

41. • INHIBIDORES IRREVERSIBLES
• ASA clopidogrel, ticlopidina y prasugrel
• Vida media irrelevante desde punto de vista
clinico
• Recuperación de actividad plaquetaria 10% por
cada día de suspensión
• ANTIAGREGACION RESTAURADA ENTRE 7 A 10
DIAS
• AUSENCIA DE ESTUDIOS RANDOMIZADOS

42. REINICIO DESPUES DE CIRUGIA
• ASA inicio de antiagregacion maxima en
minutos
• Clopidogrel a dosis de mantenimiento toma 5
a 10 dias para efecto maximo
• Clopidogrel a dosis de carga (300 – 600 mgs)
efecto maximo en 12 a 15 hrs.

43. Recomendación CIRUGIA NO
CARDIACA
• EN PACIENTES CON RIESGO MODERADO A
ELEVADO PARA EVENTOS CARDIOVASCULARES
QUE RECIBEN ASA Y REQUIEREN CIRUGIA NO
CARDIACA SE RECOMIENDA CONTINUAR ASA
EN LUGAR DE SU SUPRESION POR 7 A 10 DIAS
(GRADO 2 C)

44. • EN PACIENTES CON BAJO RIESGO PARA
EVENTOS CARDIOVASCULARES QUE RECIBEN
ASA SE SUGIERE SUSPENDER ASA 7 A 10 DIAS
ANTES DE CIRUGIA EN LUGAR DE CONTINUAR
ASA (GRADO 2C)

45. PACIENTES CON STENT CORONARIOS
• Evidencia muestra que suspensión de ASA
presenta trombosis de stent entre 2 y 5% con
mortalidad de casos mayor a 50%
• No estudios randomizados comparando
diferentes aproximaciones terapéuticas
• Estudios observacionales no diferencia entre
continuación de terapia dual suspensión de un
agente o de los dos

46. • Evidencia indirecta muestra que suspensión
de terapia dual antes de seis semanas en stent
no medicados y entre 3 a 6 meses de stent
medicados es el mayor predictor de
trombosis del stent
• Pacientes que van a by pass con injerto
continuación de terapia dual es el mayor
predictor de sangrado mayor

47. • En escenario de ciruga no cardiaca, la
evidencia de riesgo de sangrado no es clara.
• El papel de terapia puente con agentes como
el ticaglerol, necesita estudios para su
evaluacion por lo tanto esta conducta no es
aconsejable.

48. RECOMENDACION
• EN PACIENTES CON STENT CORONARIO QUE
RECIBEN ANTIAGREGACION DUAL Y
REQUIEREN CIRUGIA SE RECOMIENDA
POSPONER CIRUGIA AL MENOS 6 SEMANAS
DESPUES DE LA COLOCACION DEL STENT. Y AL
MENOS 6 MESES SI ES STENT MEDICADO
(GRADO 1C)

49. • EN PACIENTES QUE REQUIEREN CIRUGIA EN
LAS 6 SEMANSS DE COLOCACION DE STENT
NO MEDICADO Y EN LOS 6 MESES DE STENT
MEDICADO SE SUGIERE CONTINUAR CON
TERAPIA DUAL EN EL TIEMPO DE CIRUGIA EN
LUGAR DE SUSPENDER ANTIAGREGACION
DUAL (GRADO 2 C)

50. NOTA
• EN PACIENTES EN QUE LA MAYOR
PREOCUPACION SEA POR EL RIESGO DEL
SANGRADO QUE EL RIESGO DE TROMBOSIS
DE STENT ES IMPROBABLE LA CONTINUACION
DE LA TERAPIA DUAL

51. • LA VIDA MEDIA DEL CLOPIDOGREL
CIRCULANTE ES 8 HORAS OR LO TANTO NO SE
PUEDEN INFUNDIR PLAQUETAS ANTES DE
ESTE INTERVALO YA QUE SERIA
INMEDIATAMENTE INACTIVADAS.

59. GRACIAS